Тибијална интрамедуларна техника на фиксација на ноктите

Интрамедуларната фиксација на ноктите останува третман на избор за нестабилни и поместени фрактури на тибијално стебло кај возрасни. Целта на хируршкиот третман е да се врати должината, усогласувањето и ротацијата на тибијата и да се постигне заздравување на фрактурата. Предностите на интрамедуларното заковување се минимална хируршка траума и соодветно зачувување на снабдувањето со крв до фрактурата. Дополнително, интрамедуларното заковување на тибијата обезбедува соодветна биомеханичка стабилност на фрактурата и делува како уред за споделување оптоварување што овозможува рана постоперативна мобилизација. Напредокот во техниките за дизајнирање и намалување на интрамедуларните нокти ги проширија индикациите за интрамедуларна фиксација на ноктите за да ги вклучат проксималните тибија и фрактурите на долната средна третина.

До денес, затворената редукција на интрамедуларната фиксација на ноктите на фрактурите на тибијата стана вообичаена процедура за трауматските ортопедски хирурзи. И покрај популарноста на интрамедуларната фиксација на ноктите за поместени фрактури на стеблото на тибијата, таа останува предизвик и има повеќекратни потенцијални компликации. Хируршките техники продолжуваат да се развиваат. Целта на овој напис е да ги опише актуелните концепти во интрамедуларната фиксација на ноктите на фрактурите на стеблото на тибијата и да ги сумира неодамнешните достигнувања во оваа област.

一. Првична проценка и проверка

Кај помладите пациенти, фрактурите на стеблото на тибијата често се резултат на повреди со висока енергија и пациентите мора да се проценат за поврзана траума според упатствата за напредна траума животна поддршка (ATLS). Оценете ги повредите на околната кожа и меките ткива како што се меурчиња со фрактура, абразии на кожата, изгореници, екхимоза или издигнувања на кожата; разјаснете дали фрактурата е отворена и ако е така лекувајте со тетанус и антибиотици; и направете темелно невроваскуларно испитување и документирајте го горенаведеното. Оценете ја појавата на синдром на остеофасцијален компартман и направете серија клинички испитувања кај овие пациенти.

Неодамнешните студии покажаа дека инциденцата на синдром на остеофасцијален компартман по фрактури на тибијална тубероза може да биде висока до 11,5%. Особено, помладите групи на пациенти имаат поголема веројатност да развијат синдром на остеофасцијален компартман. Дијагнозата на синдромот на остеофасцијален компартман треба да се заснова на клиничките наоди, вклучувајќи силна болка, невроваскуларни промени, отекување на миофасцијалниот компартман и зголемена болка од пасивно проширување на палецот. Затоа, остеофасцијалниот компартман синдром останува клиничка дијагноза и темелна документација на клиничкиот преглед е од суштинско значење. Притисокот во миофасцијалниот оддел може да се мери со помош на игла за притисок (слика 1) како комплементарен метод на испитување на специјалистичкиот испит.

Слика 1. Мерење на притисокот во меѓукоскената преграда со помош на игла за притисок

За да се добијат сигурни податоци, интрафасцијалните притисоци треба да се мерат во четирите миофасцијални компартмани и на различни локации во секој миофасцијален оддел. Студиите во литературата сугерираат дека разликата во притисокот помала од 30 mmHg (дијастолен притисок минус притисок во фасцијалниот компартман) укажува на синдром на фасцијален компартман. Дијастолниот притисок обично се намалува за време на операцијата, а предоперативниот дијастолен притисок треба да се земе предвид при пресметување на диференцијалниот притисок.

Неодамнешните студии покажаа дека мониторирањето на интрафасцијалниот притисок е потенцијално корисна алатка за дијагностицирање на синдромот на акутен фасцијален компартман, со чувствителност од 94% и специфичност од 98%. Сепак, имајќи ги предвид потенцијалните разорни последици од компартманскиот синдром, дијагнозата на компартманскиот синдром треба да се заснова на клиничките наоди, а мерењата на притисокот во компартманот треба да се користат во посебни околности, како на пример кога пациентот е повреден или кога точките на клинички податоци се нејасни.

Имиџинг евалуацијата треба да вклучува стандардни ортопантомограми и странични погледи на повредената тибија и радиографија на соседните зглобови на коленото и глуждот, кои понатаму се евалуираат со помош на компјутерска томографија (КТ). Слично на тоа, КТ скен на глуждот може да биде неопходен за да се визуелизираат линиите на фрактура кои се протегаат до тибијалната плато и придружните неповрзани повреди на глуждот

二. Клинички стапици

Пријавен е висок процент на фрактури на долната средна третина на тибијата со фрактури на глуждот. Со користење на конвенционалните КТ скенови, 43% од фрактурите на средната и долната третина од тибијата биле придружени со фрактури на глуждот, од кои повеќето барале хируршки третман. Најчестиот тип на фрактура беше спирална фрактура на долната средна третина од дисталната тибија поврзана со малку или не-поместена фрактура на задниот глужд (Слика 2). Поради малото поместување на придружната фрактура на глуждот, само 45 % од повредите може да се детектираат на обични радиографија на глуждот. Затоа, рутинските КТ скенови на глуждот треба да бидат многу нагласени кога е присутна фрактура на долната средна тибија (сл. 3).

Слика 2. AF Спирална фрактура на долната средна третина од десната тибија (А, Б) Преоперативните радиографија на глуждот покажуваат нормално (C). Интраоперативна флуороскопија со C-arm покажува неизместен фрактура на задниот глужд (D) Постоперативните радиографија по хируршка фиксација (EF) покажуваат непречено заздравување на фрактурите на тибијата и глуждот

Слика 3. AF Спирална фрактура на средната и долната третина од предоперативните радиографија на левата тибија (AB); (ЦД) предоперативни КТ скенови кои покажуваат непоместена задна малеоларна фрактура; (EF) покажува непречено заздравување на тибијата и малеоларната фрактура

三. Хируршки методи

01. Влезна точка на тибијална игла

Воспоставувањето точна влезна точка игра клучна улога и многу студии во литературата дадоа важни информации за анатомската локација на идеалната влезна точка за интрамедуларно заковување на тибијалните фрактури. Овие студии покажаа дека идеалната точка на прицврстување се наоѓа на предната маргина на тибијалната висорамнина и само медијално на латералниот тибијален поттик. Пријавена е и безбедносна зона со ширина од 22,9 mm ± 8,9 mm, која не предизвикува оштетување на соседните зглобни конструкции. Традиционално, почетната точка за интрамедуларна фиксација на ноктите на фрактурите на стеблото на тибијата е воспоставена преку инфрапателарен пристап, или со расцепување на пателарната тетива (транспателарен пристап) или со соголување на дел од застанувањето на пателарната тетива (паратендинозен пристап).

Полупродолженото интрамедуларно заковување привлече значително внимание во неодамнешната ортопедска литература, а Торнета и Колинс предлагаат да се користи медијален парапателарен пристап за внатрешна фиксација на ноктот во полупродолжителна положба за да се избегне испакнување на врвот на интрамедуларниот нокт во предниот тибијален парателарен приод3. се препорачува и заковање во полупродолжителна положба. Се препорачува употреба на супрапателарен пристап за тибијално интрамедуларно заковување и вметнување на интрамедуларниот нокт низ пателофеморалниот зглоб во полупродолжена положба.

Постапката се изведува со свиткување на коленото на приближно 15-20 степени, а се прави надолжен засек од приближно 3 сантиметри во ширина на приближно еден до два прст над пателата. Тетивата на квадрицепсот е поделена на надолжен начин и се врши тапа дисекција во пателофеморалниот зглоб. Низ пателофеморалниот зглоб се вметнува тап штекер за да се создаде влезна точка на спојот на проксималниот преден тибијален кортекс и артикуларната површина (Слика 4).

Слика 4. аб. (б) интраоперативен страничен поглед на влезната точка

Се користи дупчалка од 3,2 mm за одредување на почетната точка на иглата под водство на C-рака. Обезбеден е перфориран штекер за фино подесување на влезните и излезните точки. Останатите хируршки процедури, вклучително и откопчување и вметнување на тибијален нокт се изведуваат преку штекерот.

ПОТЕНЦИЈАЛНИ ПРЕДНОСТИ: Полупродолжената положба на ногата може да помогне во репозиционирање на фрактурата, особено кај фрактури со типична проксимална третина од тибијата и под агол напред. , Полупродолжената положба може да ја елиминира напнатоста на квадрицепсниот мускул и да помогне во репозиционирањето на фрактурата. , Супрапателарниот пристап со полупроширена положба, исто така, може да биде алтернатива на традиционалниот инфрапателарен пристап (Слика 5).

Слика 5. Интраоперативна фотографија која покажува повреда на меките ткива во инфрапателарната регија како индикација за супрапателарен пристап во полупродолжена положба.

Студиите покажаа дека супрапателарниот пристап кон тибијално интрамедуларно заковување во полупродолжена положба е безбедна и ефикасна хируршка техника. Потребни се идни клинички испитувања за понатамошно испитување на предностите и недостатоците на интрамедуларното заковување со супрапателарен пристап и за евалуација на долгорочните резултати поврзани со оваа техника.

02. Ресетирајте ја технологијата

Самото поставување на тибијален интрамедуларен нокт не резултира со соодветно намалување на фрактурата; соодветно намалување на фрактурата мора да се одржува во текот на процесот на отсекување и интрамедуларно поставување на ноктите. Примената на рачно влечење сама по себе не секогаш може сама да постигне анатомска редукција на фрактурата. Оваа статија ќе опише различни затворени, минимално инвазивни и отворени маневри за намалување.

-Совети за техника за затворено ресетирање

Затворени маневри за намалување може да се постигнат со алатка за намалување како што е редуктор на фрактура F, радиографски пренослив уред за намалување во форма на F што ги корегира аглите на инверзија/екверзија, како и медијално/странично преведување (сл. 6).

Сл. 6. Редуктор на фрактури во форма на F, цитиран во операцијата

Сепак, уредот може да направи значителен стрес на меките ткива и треба да се избегнува долготрајна употреба на овој уред за ресетирање. Редукционите форцепси може да се постават и перкутано, како во случај на спирални и коси фрактури. Овие алатки може да се применат на начин пријателски за меките ткива преку мали засеци (Слика 7).

Слика 7. Перкутано стегање за ресетирање на тибијална фрактура

Типот на стегачот и локацијата на хируршкиот рез треба да се изберат врз основа на стратегија за минимизирање на долгорочното оштетување на меките ткива од поставувањето на стегачот (Слика 8).

Сл. 8. Зашилен репозиционирачки форцепс за ресетирање на тибијална фрактура

Повлекувачите се исто така една од вообичаените алатки за ресетирање што се користат за враќање на должината на тибијата. Тие обично се поставуваат медијално и подалеку од локацијата каде што треба да се постави интрамедуларниот нокт. Може да се постават проксимални влечни иглички за да ја имитираат положбата на проксималната блокирачка завртка, што овозможува полесно намалување на фрактурата штом ќе влезе интрамедуларниот нокт.

Во некои случаи, затворените и минимално инвазивните техники на редукција се сè уште недоволни за да се добие анатомска редукција. Во такви случаи, треба да се земат предвид техниките за намалување на инцизијата со внимателно управување со околните меки ткива. Потенцијалните недостатоци на техниките за отворена редукција вклучуваат дополнителна хируршка траума, која може да го зголеми ризикот од инфекција на хируршкото место. Дополнително, дополнителното соголување на снабдувањето со крв до местото на фрактурата може да го зголеми ризикот од несоединување на постоперативната фрактура.

-Технички вештини за инцизија и репозиционирање

Маневрите за намалување на засекот дозволуваат не само хируршки редукциски форцепс поставени во правилна положба, туку и примена на мали или минијатурни шини на местото на фрактурата за да се одржи редукцијата на фрактурата за време на процедурите за интрамедуларно заковање.

Плочите се прицврстени на проксималните и дисталните фрагменти на фрактура со помош на монокортикални завртки. Нашината се задржува во текот на процесот на отсекување и поставување на интрамедуларниот нокт во тибијата. По поставувањето на интрамедуларниот нокт, плочата беше отстранета или оставена на место за да се подобри стабилноста на фиксираната структура (Слика 9). Со оставање на плочата на место, единечната кортикална завртка треба да се замени со двојната кортикална завртка. Треба да се земе предвид за употреба во одредени случаи каде што на тибијалното стебло му е потребна отворена операција за да се постигне прифатливо намалување на фрактурата.

Слика 9. Отворена фрактура на тибија со сериозно косење и дефект на коските, единечна кортикална фиксација со мала шина на скршениот крај на фрактурата по редукција и отстранување на шината по интрамедуларна фиксација на ноктите

Целта на блокирачкиот нокт е да ја стесни медуларната празнина во метафизеалниот регион. Блокувачките нокти се поставуваат во краткиот зглобен фрагмент и на конкавната страна на деформитетот пред интрамедуларното поставување на ноктите. На пример, типичниот деформитет на фрактура на проксималната третина од тибијата се карактеризира со валгус и напред ангулација. За да се поправи валгусниот деформитет, може да се постави завртка за заклучување во страничниот дел од проксималниот фрагмент на фрактура (т.е. конкавната страна на деформитетот) во антеропостериорна насока. Интрамедуларниот нокт се води од медијалната страна, со што се спречува валгус. Слично на тоа, ангулациониот деформитет може да се надмине со поставување на завртка за заклучување медијално на странично на задниот дел од проксималниот блок (т.е. конкавната страна на деформитетот) (Слика 10).

Слика 10. потпомогнато ресетирање на фрактура на тибијата со поставување на блокирачки клинци

- Медуларна експанзија

По завршувањето на репозиционирањето на фрактурата, се избира медуларното преобложување за да се подготви коската за интрамедуларно вметнување на ноктите. Водечката жица со топчеста завршница се вметнува во шуплината на тибијалната срцевина и низ местото на фрактурата, а дупчалката за премачкување се пренесува преку жицата со топчести краеви. Положбата на водичката жица со краеви на топката беше потврдена со флуороскопија со C-рака дека е на ниво на зглобот на глуждот, а водичката жица беше добро центрирана и на антеропостериорниот и на страничниот поглед (Слика 11).

Слика 11. ја покажува положбата на водичката жица во медуларната празнина на флуороскопија со C-arm во фронталната и страничната положба

Прашањето за проширена наспроти непроширена медула е контроверзно. Ние веруваме дека повеќето хирурзи во Северна Америка претпочитаат проширено медуларно интрамедуларно заковување на тибијата отколку непроширено. Сепак, и проширено и непроширено интрамедуларно заковување може да се користат како прифатливи стандардни техники и може да се добијат добри резултати со двата методи.

-Поставување на завртката за заклучување

Употребата на испреплетени завртки во фрактури на тибијално стебло е наменета да спречи скратување и малротација, проширувајќи ги индикациите за интрамедуларно заковување на тибијата до попроксималните и дисталните фрактури на стеблото на тибијата кои ја вклучуваат метафизата. Кај фрактурите што го зафаќаат метафизеалниот регион, испреплетените завртки станаа поважни за одржување на аксијално усогласување.

Трите проксимални завртки за испреплетување значително ја подобрија стабилноста, а завртките за испреплетување со стабилизирање на агол може да обезбедат поголема стабилност од конвенционалните завртки за испреплетување, што може да овозможи да се добие истата структурна стабилност со помал број на завртки за испреплетување. Клиничките податоци за бројот и конфигурацијата на испреплетените завртки потребни за внатрешна фиксација на тибијата остануваат ограничени.

Поставувањето на проксималните завртки за испреплетување обично се изведува со помош на опсег прикачен на интрамедуларниот шилец на ноктите. Дисталните завртки за испреплетување се вметнуваат слободна рака под флуороскопско водство. Се препорачува употреба на електромагнетен систем за водење со помош на компјутер за вметнување на дисталните завртки за преклопување на тибијата (Слика 12). Оваа техника овозможува вметнување на дисталните завртки без зрачење и се покажа дека е изводлив и точен метод.

Слика 12.AB Завртки за заклучување преку перспектива на C-arm; ЦД завртки за заклучување преку електромагнетно заклучување со помош на компјутер

Поставувањето на проксималните и дисталните завртки за испреплетување е безбедна хируршка процедура и завртките за испреплетување мора да се вметнат на прецизен и пријателски на меко ткиво.

Анатомските студии покажаа дека сè уште постои ризик од парализа на перонеалниот нерв кога се поставуваат проксимални медијални до странични коси испреплетени завртки. За да се минимизира овој ризик, хирурзите треба да размислат за дупчење за завртките под водство на C-рака, со флуороскопски агол на C-раката нормален на рамнината на дупчалката. Пенетрацијата на дупчењето во кортексот на дисталната тибија може да биде тешко да се согледа со тактилни повратни информации, а блиската близина на фибуларната глава може да го прикрие тактилниот впечаток и да му даде на хирургот впечаток дека е „во коската“ кога всушност е навлезена фибуларната глава. Должината на завртката треба да се определи не само со градуирана вежба, туку и со соодветни мерења на мерачот на длабочина. Секое мерење на должината на дупчалката или завртката поголемо од 60 mm треба да предизвика сомневање за постеролатерално испакнување, што може да го стави заедничкиот перонеален нерв на ризик од повреда.

Дисталните предни и задни испреплетени завртки се поставуваат со внимание на заштитата на антеролатералниот невроваскуларен сноп, предната тибијална тетива и екстензорниот прстен долг. Иако перкутаното поставување на завртките е обично безбедно, хирурзите треба да бидат свесни за ризиците за околните структури на меките ткива. За повеќето фрактури на тибијално стебло, две проксимални и две дистални испреплетени завртки обезбедуваат соодветна стабилност. Проксималните и дисталните фрактури на тибијата може да имаат корист од поставувањето на дополнителни завртки за испреплетување во различни рамнини за да се зголеми стабилноста на оваа структура (Слика 13).

Слика 13. Повеќекратни фрактури на тибијата, третирани со интрамедуларно заковување со две дистални и три проксимални испреплетени завртки, со последователни рендгенски снимки кои сугерираат заздравување на фрактурата.

- Фибуларна фиксација

Современите дизајни на интрамедуларни нокти со дистални испреплетени завртки ги проширија индикациите за интрамедуларно заковување на тибијата за да ги вклучат проксималните и дисталните фрактури кои го вклучуваат метафизеалниот регион.

Во студијата беа користени различни конфигурации на дисталните завртки за испреплетување (2 завртки од медијална кон странична наспроти 2 завртки поставени нормално една на друга и вкупно 3 дистални завртки за испреплетување наспроти само 1 дистална испреплетена завртка). Кај пациенти кои биле подложени на фибуларна фиксација и тибијална интрамедуларна фиксација на ноктите, стапката на изгубено ресетирање била значително помала. Вкупно 13% од пациентите со интрамедуларна фиксација на ноктите без фибуларна фиксација покажале постоперативна загуба на ресетирање, во споредба со 4% од пациентите со фиксација на тибијален нокт без фибуларна фиксација.

Во друго испитување со кое се споредува ефикасноста на тибијална интрамедуларна фиксација на ноктите наспроти фибуларна фиксација и тибијална интрамедуларна фиксација на нокт наспроти без фибуларна фиксација, пациентите третирани со фибуларна фиксација во комбинација со тибијално заковање покажаа подобрување во ротационата и инверзија/верзија порамнување.

Заклучуваме дека дополнителната фибуларна фиксација постигнува и одржува намалување на фрактурата на тибијата кај дисталните една третина фрактури на тибија кои се подложени на интрамедуларна фиксација на ноктите. Сепак, проблемот со компликации на раната од дополнителни засеци во областа на трауматизираното ткиво останува. Затоа препорачуваме претпазливост при користење на асистирана фибуларна фиксација.

03. Резултати

Интрамедуларната фиксација со заковање на фрактурите на стеблото на тибијата може да даде добри резултати. Стапките на заздравување на интрамедуларното заковување на тибијата се пријавени во различни студии. Со употреба на современи импланти и соодветни хируршки техники, стапката на заздравување се очекува да надмине 90%. Стапката на заздравување на фрактурите на тибијално стебло кои не успеаја да заздрават по интрамедуларна фиксација на ноктите беше драматично подобрена по внатрешната фиксација со втор проширен интрамедуларен нокт.

Проценката на исходот една година по операцијата покажа дека до 44% од пациентите продолжиле да имаат функционални ограничувања на повредениот долен екстремитет, а до 47% продолжиле да пријавуваат инвалидност поврзана со работата една година по операцијата. Студијата сугерира дека пациентите третирани со интрамедуларно заковување на тибијата продолжуваат да имаат значителни функционални ограничувања на долг рок. Хирурзите треба да бидат свесни за овие прашања и соодветно да ги советуваат пациентите!

四. Постоперативни компликации

01. Пред-пателарна болка

Предната пателофеморална болка е честа компликација по интрамедуларна фиксација на ноктите на фрактури на стеблото на тибијата. Студиите покажаа дека приближно 47 % од пациентите по интрамедуларно заковување може да развијат препателарна болка, чија етиологија не е целосно разбрана. Потенцијални фактори кои влијаат може да вклучуваат трауматски и медицински повреди на интра-артикуларните структури, повреда на инфрапателарната гранка на сафенозниот нерв, слабост на мускулите на бутот секундарно на сузбивање на невромускулните рефлекси поврзани со болка, фиброза на масното перниче што води до удар, реактивен пателарен тетива. проксимален дел од тибијата и испакнување на проксималниот крај на ноктот.

При проучување на етиологијата на препателарната болка по интрамедуларно заковување, пристапот на транспателарната тетива беше спореден со парапателарниот пристап. Пристапот на транспателарната тетива може да биде поврзан со поголема инциденца на постоперативна болка во коленото. Сепак, потенцијалните рандомизирани клинички податоци не покажаа значајна разлика помеѓу пристапот на транспателарната тетива и парапателарниот пристап.

Ефикасноста на селективното отстранување на внатрешната фиксација за решавање на препателарната болка по тибијално интрамедуларно заковување е неизвесна. Препорачуваме да се земе предвид отстранувањето на интрамедуларниот тибијален нокт доколку може да се идентификува механичка етиологија, како што е испакнување на ноктот или испакната завртка што се заглавува. Сепак, користа од тибијално интрамедуларно отстранување на ноктите кај симптоматските пациенти останува сомнителна.

Во однос на постоперативната предпателарна болка, причината за болката не можеше јасно да се демонстрира во првичната клиничка студија за интрамедуларна фиксација на ноктот на тибијалниот нокт на пателата во полу-продолжена положба. Затоа, потребни се големи клинички студии со долгорочно следење за да се потврди ефектот на интрамедуларната фиксација на ноктите во супрапателарниот пристап врз постоперативната препателарна болка.

02. Лошо постоперативно усогласување

Посттрауматскиот остеоартритис останува значаен проблем по третманот на фрактури на стеблото на тибијата со интрамедуларно заковување. Биомеханичките студии покажаа дека неусогласеноста на тибијата може да резултира со значителни промени во контактните притисоци на соседните зглобови на глуждот и коленото.

Клиничките студии кои ги проценуваат долгорочните клинички и имиџинг исходи по фрактурата на стеблото на тибијата дадоа конфликтни податоци за последиците од неусогласеноста на тибијата, без јасни заклучоци до денес.

Извештаите за постоперативна неусогласеност по интрамедуларно заковување на тибијата остануваат ограничени, со мал број на пријавени случаи. Постоперативната малротација останува чест проблем кај тибијално интрамедуларно заковување, а интраоперативната проценка на тибијалната ротација останува предизвик. До денес, ниту еден клинички преглед или метод на слика не е воспоставен како златен стандард за интраоперативно определување на тибијална ротација. Евалуацијата на КТ испитувањето покажа дека стапката на малротација по интрамедуларно заковање на тибијата може да биде висока од 19% до 41%. Особено, се чини дека деформитетите на надворешната ротација се почести од деформитетите на внатрешната ротација. Клиничкиот преглед за да се процени постоперативната малротација беше пријавен како неточен и покажа ниска корелација со проценката на КТ.

Ние веруваме дека неусогласеноста останува долгорочен проблем кај фрактурите на стеблото на тибијата третирани со интрамедуларно заковување на тибијата. И покрај спротивставените податоци во врска со врската помеѓу неусогласеноста и клиничките резултати и исходите на слики, предлагаме дека хирурзите треба да се стремат да постигнат анатомско усогласување на фрактурите за да ја контролираат оваа променлива и да добијат оптимални резултати.

五. Заклучок

Статичното заклучување проширено медуларно интрамедуларно заковување останува стандарден третман за поместените фрактури на стеблото на тибијата. Точната влезна точка останува критичен дел од хируршката процедура. Супрапателарниот пристап во полупроширена положба се смета за безбедна и ефикасна процедура, а идните студии треба дополнително да ги проценат ризиците и придобивките од оваа процедура. Хирургот што присуствува треба да биде запознаен со современите техники за репозиционирање. Ако не може да се постигне усогласување на анатомската фрактура преку затворен пристап, треба да се земат предвид техниките за намалување на инцизијата. Добрите стапки на заздравување од повеќе од 90% може да се постигнат и со проширено и со непроширено интрамедуларно заковување. И покрај добрите стапки на заздравување, пациентите сè уште имаат долгорочни функционални ограничувања. Особено, препателарната болка останува честа поплака по тибијално интрамедуларно заковување. Покрај тоа, малротацијата по внатрешната фиксација на тибијата останува чест проблем.

Референци

1.Студија за проспективно да се проценат реамираните интрамедуларни нокти кај пациенти со истражувачи на тибијални фрактури. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Рандомизирано испитување на преоблечено и необработено интрамедуларно заковување на фрактури на тибијално вратило. Ј коскениот зглоб Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Предвидувачи на компартман синдром по фрактура на тибијата. Ј Ортоп траума. 2015. [Epub пред печатење].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Компартман синдром кај тибијални фрактури. Ј Ортоп траума. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Следење на компартман при фрактури на тибијата. Прагот на притисок за декомпресија. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Проценетата чувствителност и специфичност на следењето на притисокот во одделот за акутен компартмански синдром. Ј коскениот зглоб Surg Am. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Мерења на притисок во ткивото како детерминанта за потребата од фасциотомија. Клин Ортоп. 1975; 113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Дијастолен крвен притисок кај пациенти со фрактури на тибија под анестезија: импликации за дијагноза на компартман синдром. Ј Ортоп траума. 2007; 21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Резултати од протоколот за компјутерска томографија кој ги проценува фрактурите на дисталната трета тибијална оска за да ги процени неповрзаните малеоларни фрактури. Ј Траума. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Техника за интрамедуларно заковување на фрактури на проксималната трета тибија. Ј Ортоп траума. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Поставување на порталот на тибијата: радиографската корелација на анатомската безбедна зона. Ј Ортоп траума. 20

01; 15:207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .итн......