胫骨髓内钉固定技术

髓内钉固定仍然是成人不稳定和移位的胫骨柄骨折的首选治疗方法。手术治疗的目标是恢复胫骨的长度、排列和旋转并实现骨折愈合。髓内钉的优点是手术创伤最小，并且可以适当保留骨折处的血供。此外，胫骨髓内钉提供了适当的生物力学骨折稳定性，并充当负载共享装置，允许术后早期活动。髓内钉设计和复位技术的进步扩大了髓内钉固定的适应症，包括近端胫骨和下中三分之一骨折。

时至今日，闭合复位髓内钉固定胫骨骨折已成为创伤骨科医生的常用手术方法。尽管髓内钉固定治疗移位的胫骨柄骨折很受欢迎，但它仍然具有挑战性并且具有多种潜在的并发症。手术技术不断发展。本文的目的是描述胫骨柄骨折髓内钉固定的当前概念，并总结该领域的最新进展。

一.初步评估和检查

在年轻患者中，胫骨柄骨折通常是高能量损伤的结果，必须根据高级创伤生命支持 (ATLS) 指南对患者进行相关创伤评估​​。评估周围皮肤和软组织损伤，如骨折水泡、皮肤擦伤、烧伤、瘀斑或皮肤隆起；明确骨折是否开放，如果是开放性骨折，则用破伤风和抗生素治疗；并进行彻底的神经血管检查并记录上述内容。评估骨筋膜室综合征的发生情况并对这些患者进行一系列临床检查。

最近的研究表明，胫骨粗隆骨折后骨筋膜室综合征的发生率可能高达11.5%。特别是，年轻的患者群体更有可能出现骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征的诊断应基于临床表现，包括剧烈疼痛、神经血管变化、肌筋膜室肿胀以及被动脚趾伸展引起的疼痛加剧。因此，骨筋膜室综合征仍然是一种临床诊断，完整的临床检查记录至关重要。肌筋膜室内的压力可以通过压力针（图 1）测量，作为专业检查的补充检查方法。

图 1. 使用压力针测量骨间压力

为了获得可靠的数据，应在四个肌筋膜室以及每个肌筋膜室内的不同位置测量筋膜内压力。文献研究表明，压力差小于 30 mmHg（舒张压减去筋膜室压力）表明存在筋膜室综合征。手术期间舒张压通常会降低，计算压差时应考虑术前舒张压。

最近的研究表明，筋膜内压力监测是诊断急性筋膜室综合征的潜在有用工具，其敏感性为 94%，特异性为 98%。然而，考虑到骨筋膜室综合征潜在的破坏性后果，骨筋膜室综合征的诊断应基于临床表现，并且在特殊情况下应使用骨间室压力测量，例如当患者受伤或临床数据点不清楚时。

影像学评估应包括标准的正侧断层扫描和受伤胫骨的侧视图以及邻近膝关节和踝关节的 X 光片，并使用计算机断层扫描 (CT) 进行进一步评估。同样，可能需要对脚踝进行 CT 扫描，以可视化延伸至胫骨平台的骨折线以及相关的非连续脚踝损伤

二.临床陷阱

据报道，胫骨中下三分之一骨折伴踝关节骨折的比例很高。使用常规CT扫描，43%的胫骨中下三分之一骨折伴有踝关节骨折，其中大多数需要手术治疗。最常见的骨折类型是远端胫骨中下三分之一的螺旋骨折，伴有轻微或无移位的后踝骨折（图 2）。由于相关踝关节骨折的移位较小，仅 45% 的损伤可以在踝关节平片上发现。因此，当存在胫骨中下部骨折时，应高度重视踝关节的常规CT扫描（图3）。

图 2.AF 右胫骨中下三分之一螺旋骨折 (A, B) 术前踝关节 X 光片显示正常 (C)。术中 C 形臂透视显示后踝无移位骨折 (D) 手术固定后的术后 X 光片 (EF) 显示胫骨和踝关节骨折顺利愈合

图3.左胫骨中下三分之一AF螺旋骨折（AB）术前X线片； (CD) 术前 CT 扫描显示后踝骨折无移位； (EF) 显示胫骨和踝骨折顺利愈合

三.手术方法

01. 胫骨进针入口点

建立准确的进入点起着至关重要的作用，文献中的许多研究为胫骨骨折髓内钉的理想进入点的解剖位置提供了重要信息。这些研究表明，理想的钉扎点位于胫骨平台的前缘和胫骨外侧骨刺的内侧。还报道了宽度为22.9毫米±8.9毫米的安全区，不会对相邻接缝结构造成损坏。传统上，胫骨柄骨折的髓内钉固定起点是通过髌下入路建立的，可以通过劈开髌腱（经髌入路）或剥离部分髌腱止点（腱旁入路）。

半伸展髓内钉在最近的骨科文献中引起了相当多的关注，Tornetta和Collins建议在半伸展位置使用内侧髌旁入路对髓内钉进行内固定，以避免髓内钉尖端突出到胫骨前皮质中。 3还建议在半伸展位置使用内侧髌旁入路进行髓内钉固定。建议采用髌上入路进行胫骨髓内钉固定，并在半伸展位置通过髌股关节插入髓内钉。

手术时膝盖弯曲约 15-20 度，并在髌骨上方约一到两指宽处切开约 3 厘米的纵向切口。将股四头肌腱以纵向方式分开，并对髌股关节进行钝性解剖。将钝头插座插入髌股关节，在近端胫骨前皮质和关节面的交界处形成入口点（图 4）。

图 4. ab 术中照片：(a) 劈开股四头肌腱并将套管针穿过髌股关节插入胫骨入口点； (b) 术中切入点侧视图

使用 3.2 毫米钻头在 C 形臂引导下确定起始针点。提供一个穿孔插座来微调入口和出口点。其余的外科手术包括扩孔和胫骨钉插入都是通过关节窝进行的。

潜在优势：半伸展腿部位置可能有助于骨折重新定位，特别是在典型的胫骨近端三分之一且向前成角度的骨折中。 , 半伸展位置可以消除股四头肌的张力并有助于骨折重新定位。 , 半伸展位髌上入路也可能是传统髌下入路的替代方案（图 5）。

图 5. 术中照片显示髌下区域的软组织损伤，作为半伸展位置髌上入路的指征。

研究表明，半伸展位髌上入路胫骨髓内钉固定术是一种安全有效的手术技术。未来的临床试验需要进一步研究髌上入路髓内钉的优点和缺点，并评估与该技术相关的长期结果。

02.复位技术

单独放置胫骨髓内钉并不能充分减少骨折；在整个扩孔过程和髓内钉放置过程中必须保持适当的骨折复位。单独应用手动牵引本身并不总能实现骨折的解剖复位。本文将描述各种闭合式、微创式和开放式复位操作。

- 闭合复位技术技巧

闭合复位操作可以使用复位工具来完成，例如 F 骨折复位器，这是一种 F 形射线透射复位装置，可校正内翻/外翻角度以及内侧/外侧平移（图 6）。

图6 手术中引用的F形骨折复位器

然而，该装置会对软组织施加很大的压力，应避免长时间使用该复位装置。复位钳也可以经皮放置，如螺旋骨折和斜骨折。这些工具可以通过小切口以软组织友好的方式应用（图 7）。

图 7. 经皮夹紧复位胫骨骨折

应根据尽量减少夹子放置对软组织造成长期损伤的策略来选择夹子类型和手术切口位置（图 8）。

图 8. 用于复位胫骨骨折的尖头复位钳

牵开器也是用于恢复胫骨长度的常用重置工具之一。它们通常放置在内侧并远离需要放置髓内钉的位置。可以放置近端牵引销来模仿近端阻塞螺钉的位置，这样一旦髓内钉插入就可以更容易地复位骨折。

在某些情况下，闭合和微创复位技术仍然不足以实现解剖复位。在这种情况下，应考虑切口复位技术，并仔细处理周围的软组织。切开复位技术的潜在缺点包括额外的手术创伤，这可能会增加手术部位感染的风险。此外，额外剥离骨折部位的血液供应可能会增加术后骨折不愈合的风险。

-切开和重新定位的技术技能

切口复位操作不仅可以将手术复位钳放置在正确的位置，还可以在骨折部位使用小型或微型夹板，以在髓内钉手术期间维持骨折复位。

使用单皮质螺钉将板固定至近端和远端骨折碎片。在将髓内钉扩孔和放置在胫骨中的整个过程中，夹板都会被保留。放置髓内钉后，将钢板移除或留在原处以增强固定结构的稳定性（图9）。通过将板留在原位，单皮质螺钉应与双皮质螺钉互换。应考虑将其用于胫骨柄需要开放手术以达到可接受的骨折复位的特定病例。

图9 开放性胫骨骨折，伴有严重粉碎和骨缺损，髓内钉固定后复位并拆除夹板后，骨折端用小夹板单层皮质固定

阻钉的目的是缩小干骺端区域的髓腔。在放置髓内钉之前，将阻滞钉放置在短关节碎片内和畸形的凹侧。例如，胫骨近端三分之一骨折的典型畸形特征是外翻和前倾。为了矫正外翻畸形，可以将锁定螺钉沿前后方向放置到近端骨折碎片的外侧部分（即畸形的凹侧）。髓内钉从内侧引导，从而防止外翻。类似地，成角畸形可以通过在近端块后部（即畸形的凹侧）的内侧和外侧放置锁定螺钉来克服（图10）。

图10 放置阻滞钉辅助胫骨骨折复位

- 髓质扩张

完成骨折复位后，选择髓内扩孔，为髓内钉插入做好骨准备。将球头导丝插入胫骨骨髓腔并穿过骨折部位，并将扩孔钻穿过球头导丝。在 C 形臂透视下确认球端导丝的位置位于踝关节水平，并且导丝在前后位和侧位视图上均居中（图 11）。

图 11. 显示正面和侧面 C 形臂透视下导丝在髓腔中的位置

扩张髓质与非扩张髓质的问题一直存在争议。我们相信，北美的大多数外科医生更喜欢胫骨的扩张髓内钉而不是非扩张髓内钉。然而，扩张髓内钉和非扩张髓内钉都可以作为可接受的标准技术，并且两种方法都可以获得良好的结果。

- 锁定螺钉放置

在胫骨柄骨折中使用互锁螺钉的目的是防止缩短和旋转不良，将胫骨髓内钉的适应症扩展到涉及干骺端的更近端和远端的胫骨柄骨折。在涉及干骺端区域的骨折中，互锁螺钉对于保持轴向对齐变得更加重要。

三个近端互锁螺钉显着提高了稳定性，并且角度稳定互锁螺钉可以提供比传统互锁螺钉更大的稳定性，这可以允许用较少数量的互锁螺钉获得相同的结构稳定性。关于胫骨内固定所需的互锁螺钉的数量和配置的临床数据仍然有限。

近端互锁螺钉的放置通常使用连接到髓内钉钉上的观察镜进行。在荧光镜引导下徒手插入远端互锁螺钉。建议使用电磁计算机辅助引导系统插入远端胫骨互锁螺钉（图 12）。该技术允许无辐射插入远端互锁螺钉，并且已被证明是一种可行且准确的方法。

图 12.AB 锁定螺钉，通过 C 形臂透视；通过电磁计算机辅助锁定的 CD 锁定螺钉

放置近端和远端互锁螺钉是一种安全的外科手术，并且互锁螺钉必须以精确且软组织友好的方式插入。

解剖学研究表明，放置近端内侧至外侧斜互锁螺钉时仍然存在腓神经麻痹的风险。为了最大限度地减少这种风险，外科医生应考虑在 C 形臂引导下钻孔螺钉，C 形臂的透视角度垂直于钻头平面。钻头刺入远端胫骨皮质可能很难通过触觉反馈感知，并且腓骨头的紧密接近可能会掩盖触觉印象，并给外科医生一种“在骨头中”的印象，而实际上腓骨头已被刺穿。螺钉长度不仅应通过刻度钻来确定，还应通过适当的深度计测量来确定。任何大于 60 毫米的钻头或螺钉长度测量值都应引起后外侧突出的怀疑，这可能会使腓总神经面临受伤的风险。

置入远端前后互锁螺钉​​，注意保护前外侧神经血管束、胫骨前肌腱和趾长伸肌。尽管经皮螺钉置入通常是安全的，但外科医生需要意识到周围软组织结构的风险。对于大多数胫骨柄骨折，两个近端和两个远端互锁螺钉可提供足够的稳定性。在不同平面放置额外的互锁螺钉可能会有益于近端和远端胫骨骨折，以提高该结构的稳定性（图 13）。

图 13. 胫骨多处骨折，采用带有两个远端和三个近端互锁螺钉的髓内钉治疗，随后的 X 射线显示骨折愈合。

-腓骨固定

带有远端互锁螺钉的当代髓内钉设计已扩大了胫骨髓内钉固定的适应症，包括涉及干骺端区域的近端和远端骨折。

研究中使用了不同的远端联锁螺钉配置（从内侧到外侧 2 个螺钉与 2 个彼此垂直放置的螺钉以及总共 3 个远端联锁螺钉与仅 1 个远端联锁螺钉）。接受腓骨固定和胫骨髓内钉固定的患者，复位丢失率明显较低。髓内钉固定但未固定腓骨的患者中，共有 13% 的患者出现术后复位丢失，而采用胫骨钉固定但未固定腓骨的患者中，这一比例为 4%。

在另一项比较胫骨髓内钉固定与腓骨固定以及胫骨髓内钉固定与未腓骨固定的疗效的试验中，采用腓骨固定结合胫骨钉治疗的患者在旋转和内翻/外翻对齐方面表现出改善。

我们的结论是，对于接受髓内钉固定的远端三分之一胫骨骨折，辅助腓骨固定可以实现并维持胫骨骨折复位。然而，由于受伤组织区域的额外切口而导致伤口并发症的问题仍然存在。因此，我们建议谨慎使用辅助腓骨固定。

03. 结果

髓内钉固定胫骨柄骨折可取得良好的效果。不同的研究报告了胫骨髓内钉的愈合率。通过使用现代植入物和适当的手术技术，治愈率预计将超过 90%。髓内钉固定后未能愈合的胫骨柄骨折，采用第二枚扩张髓内钉内固定后，愈合率明显提高。

术后一年的结果评估显示，高达 44% 的患者受伤下肢仍存在功能限制，高达 47% 的患者在术后一年仍报告与工作相关的残疾。该研究表明，接受胫骨髓内钉治疗的患者从长远来看仍然存在明显的功能限制。外科医生应该意识到这些问题并相应地为患者提供建议！

四.术后并发症

01.髌前疼痛

髌股关节前痛是胫骨柄骨折髓内钉内固定术后常见的并发症。研究表明，大约 47% 的髓内钉固定术后患者可能会出现髌前疼痛，其病因尚不完全清楚。潜在的影响因素可能包括关节内结构的外伤和内科损伤、隐神经髌下分支损伤、疼痛相关神经肌肉反射抑制继发的大腿肌肉无力、导致撞击的脂肪垫纤维化、反应性髌腱炎、胫骨近端髓内钉的弯曲应变以及髓内钉近端突出。

在研究髓内钉固定术后髌前疼痛的病因时，将经髌腱入路与髌旁入路进行了比较。经髌腱入路可能会导致术后膝关节疼痛的发生率较高。然而，前瞻性随机临床数据并未显示经髌腱入路和髌旁入路之间存在任何显着差异。

选择性移除内固定物来解决胫骨髓内钉固定术后髌前疼痛的效果尚不确定。如果可以确定机械病因，例如髓内钉突出或互锁螺钉突出，我们建议考虑去除胫骨髓内钉。然而，对于有症状的患者，去除胫骨髓内钉的益处仍然存在疑问。

关于术后髌前疼痛，在半伸展位胫骨钉髓内钉固定于髌骨的初步临床研究中，无法明确疼痛的原因。因此，需要进行长期随访的大型临床研究来证实髌上入路髓内钉固定对术后髌前疼痛的影响。

02.术后对线不良

用髓内钉治疗胫骨柄骨折后，创伤后骨关节炎仍然是一个重要问题。生物力学研究表明，胫骨排列不良可能会导致邻近踝关节和膝关节的接触压力发生显着变化。

评估胫骨柄骨折后长期临床和影像学结果的临床研究提供了有关胫骨排列不良后遗症的相互矛盾的数据，迄今为止尚无明确的结论。

关于胫骨髓内钉术后畸形的报道仍然有限，报道的病例数量很少。术后旋转不良仍然是胫骨髓内钉固定的常见问题，术中评估胫骨旋转仍然具有挑战性。迄今为止，尚无临床检查或影像学方法作为术中判断胫骨旋转的金标准。CT检查评估显示，胫骨髓内钉固定术后旋转不良率可能高达19%～41%。特别是，外旋畸形似乎比内旋畸形更常见。据报道，评估术后旋转不良的临床检查不准确，并且与 CT 评估的相关性较低。

我们认为，对线不正仍然是采用胫骨髓内钉治疗的胫骨柄骨折的一个长期问题。尽管关于排列不齐与临床和影像结果之间的关系存在相互矛盾的数据，但我们建议外科医生应努力实现骨折的解剖排列，以控制这一变量并获得最佳结果。

五.结论

静态锁定扩张髓内钉仍然是移位胫骨柄骨折的标准治疗方法。正确的进入点仍然是外科手术的关键部分。半伸展位的髌上入路被认为是一种安全有效的手术，未来的研究需要进一步评估该手术的风险和益处。主治外科医生应该熟悉当代的重新定位技术。如果通过闭合入路无法实现解剖骨折对齐，则应考虑切口复位技术。扩张髓内钉和非扩张髓内钉均可达到90%以上的良好愈合率。尽管治愈率很高，但患者仍然存在长期的功能限制。特别是，髌前疼痛仍然是胫骨髓内钉固定术后的常见症状。此外，胫骨内固定术后旋转不良仍然是一个常见问题。

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