胫骨内内钉固定技术

髓内指甲固定仍然是成人不稳定和移位的胫骨茎骨折的选择。手术治疗的目的是恢复胫骨的长度，比对和旋转并实现断裂愈合。髓内钉的优点是最小的手术创伤，并适当保存骨折的血液供应。此外，胫骨的内内钉子可提供适当的生物力学裂缝稳定性，并充当负载共享装置，允许早期术后动员。髓内指甲设计和还原技术的进步扩大了髓内指甲固定的适应症，包括胫骨近端和下部第三骨折。

直到今天，胫骨骨折的闭合髓内指甲固定已成为创伤骨科医生的常见程序。尽管髓内指甲固定在流离失所的胫骨骨折，但它仍然具有挑战性，并且具有多种潜在的并发症。手术技术继续发展。本文的目的是描述胫骨茎骨折的髓内指甲固定中的当前概念，并总结该领域的最新进展。

一。初步评估和检查

在年轻患者中，胫骨骨折通常是高能损伤的结果，并且必须根据晚期创伤生命支持（ATLS）指南对患者进行相关的创伤进行评估。评估周围的皮肤和软组织损伤，例如断裂水泡，皮肤擦伤，烧伤，癫痫病或皮肤抬高；澄清裂缝是否开放，如果是破伤风和破伤风和抗生素；并进行彻底的神经血管检查并记录上述内容。评估骨软骨室综合征的发生，并在这些患者中进行一系列临床检查。

最近的研究表明，胫骨结节骨折后的骨软骨室综合征的发生率可能高达11.5％。特别是，年轻的患者群体更有可能发展骨软骨室综合征。骨质骨室综合征的诊断应基于临床发现，包括剧烈疼痛，神经血管变化，肌筋膜腔室的肿胀以及被动脚趾扩展的疼痛增加。因此，骨室室综合征仍然是临床诊断，对临床检查的彻底文献是必不可少的。可以通过压针（图1）来测量肌膜内部室内的压力（图1）作为专业检查的补充检查方法。

图1。通过压针对骨间隔的压力测量

为了获得可靠的数据，应在四个肌筋膜隔室和每个肌筋膜隔室内的不同位置测量自然的压力。文献中的研究表明，压力差小于30 mmHg（舒张压减去筋膜隔室压力）表明筋膜室综合征。舒张压通常在手术过程中降低，在计算差异时应考虑术前舒张压。

最近的研究表明，内心压力监测是诊断急性筋膜室综合征的潜在有用工具，灵敏度为94％，特异性为98％。但是，鉴于隔室综合征的潜在毁灭性后果，应根据临床发现的诊断，应在特殊情况下（例如患者受伤或临床数据点尚不清楚）使用骨间隔室压力测量。

影像学评估应包括标准的骨抗抗药抗体图以及刚毛受伤的胫骨和相邻膝盖和脚踝关节的X光片的横向视图，并使用计算机断层扫描（CT）进一步评估它们。同样，可能需要进行脚踝的CT扫描以可视化延伸到胫骨高原和相关的非连续踝关节的断裂线

二。临床陷阱

据报道，胫骨中部三分之一骨折的骨折中有很高的骨折。使用常规的CT扫描，胫骨中部和下三分之一的骨折中有43％伴有脚踝骨折，其中大多数需要手术治疗。最常见的裂缝类型是胫骨远端中部三分之一的螺旋断裂，与稍微或非放置的后脚踝骨折相关（图2）。由于相关的踝关节骨折的位移较小，因此在普通的踝部X光片上只能检测到45％的受伤。因此，当存在下胫骨骨折时，应高度强调脚踝的常规CT扫描（图3）。

图2.右胫骨的下部三分之一（a，b）脚踝X线片的螺旋断裂显示正常（C）。术中C臂荧光镜检查显示手术固定后术后射线照相（EF）的术后射线照片（EF）的非放置骨折显示出胫骨和脚踝骨折的平滑愈合

图3。左胫骨（AB）术前X光片的中间和下三分之一的AF螺旋断裂； （CD）术前CT扫描，显示未放置的后疟疾骨折； （EF）显示胫骨和疟疾骨折的平均愈合

三。手术方法

01。胫骨针入口点

确定准确的入口点起着至关重要的作用，文献中的许多研究都提供了有关胫骨骨折内置理想入口点的解剖位置的重要信息。这些研究表明，理想的固定点位于胫骨高原的前缘，只是胫骨外侧刺。还报道了一个宽度为22.9 mm±8.9 mm的安全区，并不会对相邻关节结构造成损害。传统上，通过分裂tellar肌腱（Transpatellar方法）或剥离the tellar肌腱停止的一部分（隐态方法），可以通过Infrapatellar方法建立胫骨茎骨折的髓内指甲固定的起点。

Semi-extension intramedullary nailing has attracted considerable attention in the recent orthopedic literature, and Tornetta and Collins suggest using a medial parapatellar approach for internal fixation of the nail in the semi-extension position to avoid protrusion of the apex of the intramedullary nail into the anterior tibial cortex.3 The use of a medial parapatellar approach for intramedullary nailing in the semi-extension还建议位置。建议在半扩张位置使用上胸膜上的方法对通过tello股关节插入胸腔内指甲。

该手术是用膝盖在大约15-20度弯曲的情况下进行的，并且在the以上大约3厘米的纵向切口约为3厘米。股四头肌肌腱以纵向方式分开，并将钝性解剖进行到the骨关节中。通过pat骨关节插入钝插座，以在胫骨前胫骨近端和关节表面的连接处形成一个入口点（图4）。

图4。（a）将股四头肌肌腱分开的术中照片，并通过tello骨关节插入to肌到胫骨入口点； （b）入口点的术中侧视图

3.2毫米钻头用于确定在C臂指导下的起始针头。提供了一个穿孔的插座，以微调入口和出口点。剩余的手术程序包括插入和胫骨指甲插入。

潜在的优势：半伸出的腿部位置可能有助于裂缝重新定位，尤其是在典型的胫骨近端和向前倾斜的骨折中。 ，半扩展的位置可能会消除股四头肌的张力，并有助于裂缝重新定位。 ，半延伸的位置上张力的方法也可能是传统的基础式方法的替代方法（图5）。

图5。术中照片，显示了炎症区域的软组织损伤，作为半延伸位置上肩上方法的指示。

研究表明，在半延伸位置，胫骨内内钉钉的上层方法是一种安全有效的手术技术。需要未来的临床试验，以进一步研究上膜上的方法的优势和缺点，并评估与该技术相关的长期结果。

02。重置技术

仅放置胫骨内胸甲指甲并不会导致足够的骨折减少；必须在整个旋转过程和髓内指甲放置过程中保持适当的断裂减少。单独使用手动牵引力的应用本身可能并不总是会减少骨折的解剖学减少。本文将描述各种封闭的，微创和开放的减少动作。

- 公开的重置技术提示

可以使用还原工具（例如F-Fracture还原器）来实现闭合还原操作，这是F形X射线照相传播的还原设备，可校正反转/倒置角以及内侧/横向翻译（图6）。

图6。手术中引用的F形裂缝还原器

但是，该设备可以在软组织上施加重大压力，应避免使用该重置装置的长时间使用。在螺旋和倾斜裂缝的情况下，还可以将还原钳放置。这些工具可以通过小切口以软组织友好的方式应用（图7）。

图7。经皮夹具重置胫骨骨折

应根据一种策略来选择夹具的类型和手术切口的位置，以最大程度地减少对软组织的长期损害（图8）。

图8。尖头重置镊子重置胫骨裂缝

牵开器也是用于恢复胫骨长度的常见重置工具之一。它们通常是在内侧放置的，远离需要放置内内指甲的位置。可以放置近端牵引销以模仿近端固定螺钉位置，一旦进入髓内指甲，它就可以更轻松地减少断裂。

在某些情况下，封闭和微创还原技术仍然不足以获得解剖学还原。在这种情况下，应仔细管理周围软组织的切牙还原技术。开放还原技术的潜在缺点包括其他手术创伤，这可能会增加手术部位感染的风险。此外，向骨折部位额外剥离血液供应可能会增加术后断裂骨不连的风险。

- 切口和重新定位的技术技能

切口还原操纵不仅允许放置在适当位置的外科手术还原钳，还允许在骨折部位施加小或微型夹板，以在髓内钉钉过程中维持骨折减少。

使用单层螺钉将板固定在近端和远端断裂碎片上。夹板在整个胫骨内毛内指甲的整个过程中保留。放置髓内指甲后，将板移开或留在适当的位置以增强固定结构的稳定性（图9）。通过将盘子留在适当的位置，单皮质螺钉应与双皮质螺钉互换。在胫骨茎需要开放手术以减少可接受的骨折的情况下，应考虑在某些情况下使用。

图9。开放的胫骨骨折具有严重的粉刺和骨缺损，单皮质固定，在减少和去除骨骼固定后骨折后断裂末端的夹板较小的夹板

封闭指甲的目的是缩小形而上学区域的髓腔。固定指甲放置在短的关节片段中，并在放置髓内指甲之前的畸形侧面放置。例如，胫骨近端骨折的典型畸形以外向和前角角度为特征。为了纠正外翻畸形，可以将锁紧螺钉置于前后方向的近端断裂片段（即，畸形的凹面侧）的侧面。髓内指甲是从内侧引导的，从而防止了外翻。同样，可以通过将锁定螺钉内侧放置到近端块的后部（即，畸形的凹面）来克服角度畸形（图10）。

图10。通过放置指甲的辅助重置胫骨骨折

- 媒体扩展

完成骨折重新定位后，选择髓样旋转以准备骨内指甲插入的骨骼。球骨的导线被插入胫骨骨髓腔并穿过骨折部位，然后将旋转钻头通过球尾导的导丝。在C型臂荧光镜检查下确认球端导线的位置处于脚踝关节的水平，并且在前后和侧视图上，导丝均以良好的体现为中心（图11）。

图11。显示了导线在髓腔中的位置

扩展与非扩展髓质的问题引起了争议。我们认为，北美的大多数外科医生都喜欢扩大胫骨的髓质髓内钉，而不是非膨胀。但是，扩展和非扩展的内内钉可以用作可接受的标准技术，并且可以通过两种方法获得良好的结果。

- 锁定螺钉放置

在胫骨茎骨折中使用互锁的螺钉旨在防止缩短和畸形，从而扩大了胫骨内内内钉的适应症，以使其更近端和远端的胫骨茎骨折，涉及涉及间疾病。在涉及形而上学区域的裂缝中，互锁螺钉在保持轴向比对方面变得越来越重要。

与传统的互锁螺钉相比，三个近端互锁螺钉可显着提高稳定性，而角度稳定的互锁螺钉可能会提供更大的稳定性，这可能允许使用较小数量的互锁螺钉获得相同的结构稳定性。有关胫骨内固定所需的互锁螺钉的数量和配置的临床数据仍然有限。

通常使用附着在髓内指甲尖峰上的示波器进行近端互锁螺钉的放置。在荧光镜指导下徒手插入远端互锁螺钉。建议使用电磁计算机辅助引导系统来插入胫骨远端互锁螺钉（图12）。该技术允许无辐射插入远端互锁螺钉，并已被证明是一种可行且准确的方法。

图12.通过C臂视角锁定螺钉； CD锁定螺钉通过电磁计算机辅助锁定

近端和远端互锁螺钉的放置是安全的手术程序，必须以精确且软组织友好的方式插入互锁螺钉。

解剖学研究表明，在放置近端内侧至侧向倾斜的互锁螺钉时，仍然存在腓骨瘫痪的风险。为了最大程度地降低这种风险，外科医生应考虑在C臂指导下钻孔，并用垂直于钻头平面的C臂的荧光镜角。在触觉反馈中可能很难感知到胫骨远端的皮层的钻孔，而腓骨头的紧密距离可能会掩盖触觉的印象，并给外科医生带来“骨头”的印象。螺丝长度不仅应通过渐变的钻头确定，还应通过适当的深度计测量来确定。任何大于60毫米的钻或螺钉长度的测量都应引起怀疑后外侧突出，这可能会使普通的腓神经处于受伤的风险。

将远端前后互锁螺钉​​置于前外侧神经血管束，胫骨前肌腱和伸肌长肌的保护。尽管经皮螺钉放置通常是安全的，但外科医生需要意识到周围软组织结构的风险。对于大多数胫骨茎骨折，两个近端和两个远端互锁螺钉提供了足够的稳定性。近端和胫骨远端裂缝可能会受益于在不同平面中的其他互锁螺钉的放置以提高该结构的稳定性（图13）。

图13。胫骨多发性骨折，用两个远端和三个近端互锁螺钉治疗，随后的X射线表明骨折愈合。

- 粉状固定

带有远端互锁螺钉的现代髓内指甲设计扩大了胫骨内鼻腔内钉的适应症，包括涉及形而上学区域的近端和远端断裂。

在研究中使用了不同的远端互锁螺钉构型（从内侧到侧面的2个螺钉彼此垂直的螺钉与2个螺钉相互垂直的螺钉，总计3个远端互锁螺钉，而仅1个远端互锁螺钉）。在接受腓骨固定和胫骨内髓内指甲固定的患者中，丢失的复位率明显降低。总共13％的没有腓骨固定的胸腔内指甲固定患者显示复位术后丧失，而没有肌固定的胫骨指甲固定的患者中有4％。

在另一项试验中，比较了胫骨内部指甲固定与腓骨固定与胫骨内固定指甲固定与无腓骨固定的疗效，用腓骨固定治疗的患者与胫骨钉相结合，显示出旋转和反转/eversion/Evermesion和Emersion Aerignment的改善。

我们得出的结论是，辅助纤维固定可以实现并保持胫骨骨折的三分之一胫骨骨折的胫骨骨折减少。然而，在受伤组织的额外切口造成的伤口并发症问题仍然存在。因此，我们建议在使用辅助纤维固定时谨慎。

03。结果

胫骨茎骨折的髓内钉固定可以产生良好的效果。在不同的研究中，已经报道了胫骨内牙内钉的愈合率。通过使用现代植入物和适当的手术技术，预计愈合率将超过90％。胫骨骨折的愈合率在内部固定后，并在第二次扩展的髓内指甲内固定后无法愈合。

手术后一年的结果评估表明，多达44％的患者继续在受伤的下肢有功能限制，高达47％的患者在手术后一年继续报告与工作有关的残疾。该研究表明，长期以来，用胫骨内部牙内钉治疗的患者继续存在显着的功能限制。外科医生应该意识到这些问题，并向患者提供建议！

四。术后并发症

01。前疼痛

胫骨骨骼骨折骨骨折后，前pat骨疼痛是一种常见的并发症。研究表明，大约47％的患者髓内钉子可能会出现前疼痛，病因尚未完全了解。潜在的影响因素可能包括对关节内结构的创伤和医疗伤害，对隐性神经的脑膜分支的损伤，大腿肌肉的弱点，其继发于抑制疼痛相关的神经肌肉反射的肌肉之后和指甲近端的突出。

在研究髓内钉前疼痛的病因时，将转型肌腱方法与副肌腱方法进行了比较。跨性肌腱方法可能与术后膝盖疼痛的发生率更高有关。但是，前瞻性随机临床数据没有显示转型肌腱方法与副膜方法之间的任何显着差异。

选择性去除内固定以解决胫骨内内置后疼痛的功效尚不确定。我们建议如果可以鉴定机械病因，例如指甲突起或突出的互锁螺钉，请考虑去除髓内胫骨指甲。然而，胫骨内部颈椎指甲在有症状的患者中的益处仍然值得怀疑。

关于术后疼痛，在半伸出的位置的胫骨指甲上胫骨指甲固定的髓内指甲固定的初步临床研究中无法清楚地证明疼痛的原因。因此，必须进行长期随访的大型临床研究，以确认胸膜上次方法对术后疼痛的影响。

02.弯曲术后对准

创伤后的骨关节炎仍然是一个重大问题，并在胫骨骨骼内用髓内钉子治疗。生物力学研究表明，胫骨不对称可能会导致相邻踝关节和膝关节的接触压力发生重大变化。

评估胫骨骨折后的长期临床和成像结果的临床研究提供了有关胫骨恶意期后遗症的矛盾数据，但迄今为止尚无明确的结论。

胫骨内牙内钉钉后术后疾病的报告仍然有限，报告了少量病例。术后畸形仍然是胫骨内牙内钉的一个常见问题，胫骨旋转的术中评估仍然具有挑战性。迄今为止，尚未确定临床检查或成像方法作为胫骨旋转的术中确定的金标准。CT检查评估表明，胫骨内鼻腔内钉后的畸形率可能高达19％至41％。特别是，外部旋转畸形似乎比内部旋转畸形更常见。据报道，评估术后畸形的临床检查是不准确的，并且与CT评估的相关性较低。

我们认为，在用胫骨内部钉钉治疗的胫骨茎骨折中，恶意沉着仍然是一个长期的问题。尽管有关恶意和临床和成像结果之间关系的数据相互矛盾，但我们建议外科医生应努力实现骨折的解剖对齐，以控制该变量并获得最佳结果。

五。结论

静态锁定扩展的髓质髓内钉仍然是胫骨茎骨折的标准治疗方法。正确的入口点仍然是手术程序的关键部分。半扩展职位中的肩部方法被认为是安全有效的程序，未来的研究需要进一步评估该程序的风险和好处。主治医生应该熟悉当代重新定位技术。如果无法通过封闭的方法实现解剖裂缝对准，则应考虑切口减少技术。通过扩展和非扩张肠内钉子，可以实现超过90％的良好愈合率。尽管良好的愈合率，患者仍然存在长期的功能局限性。特别是，在胫骨内内钉钉后，前疼痛仍然是常见的抱怨。此外，内胫骨固定后的畸形仍然是一个常见的问题。

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