Tibiale intramedullaire nagelfixatietechniek

Intramedullaire nagelfixatie blijft de voorkeursbehandeling voor onstabiele en verplaatste tibiale steelfracturen bij volwassenen. Het doel van een chirurgische behandeling is het herstellen van de lengte, uitlijning en rotatie van het scheenbeen en het bereiken van fractuurgenezing. De voordelen van intramedullair nagelen zijn minimaal chirurgisch trauma en het juiste behoud van de bloedtoevoer naar de fractuur. Bovendien zorgt het intramedullair vastspijkeren van het scheenbeen voor de juiste biomechanische breukstabiliteit en fungeert het als een lastverdelingsapparaat dat vroege postoperatieve mobilisatie mogelijk maakt. Vooruitgang in het ontwerp van intramedullaire nagels en technieken voor reductie hebben de indicaties voor intramedullaire nagelfixatie uitgebreid naar fracturen van het proximale scheenbeen en het onderste middelste derde deel.

Tot op de dag van vandaag is intramedullaire nagelfixatie met gesloten reductie van tibiale fracturen een gebruikelijke procedure geworden voor trauma-orthopedisch chirurgen. Ondanks de populariteit van intramedullaire nagelfixatie voor verplaatste tibiale stamfracturen blijft het een uitdaging en kent het meerdere potentiële complicaties. Chirurgische technieken blijven evolueren. Het doel van dit artikel is het beschrijven van de huidige concepten op het gebied van intramedullaire nagelfixatie van tibiale stamfracturen en het samenvatten van recente ontwikkelingen op dit gebied.

一. Eerste beoordeling en inspectie

Bij jongere patiënten zijn fracturen van de scheenbeenstengel vaak het gevolg van hoogenergetische verwondingen, en patiënten moeten worden beoordeeld op daarmee samenhangend trauma volgens de richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evalueer omliggende huid- en weke delenletsels, zoals breukblaren, schaafwonden, brandwonden, ecchymose of huidverhogingen; verduidelijk of de fractuur open is, en zo ja, behandel met tetanus en antibiotica; en voer een grondig neurovasculair onderzoek uit en documenteer het bovenstaande. Evalueer het optreden van osteofasciaal compartimentsyndroom en voer een reeks klinische onderzoeken uit bij deze patiënten.

Recente onderzoeken hebben aangetoond dat de incidentie van het osteofasciaal compartimentsyndroom na tuberositasfracturen van het scheenbeen wel 11,5% kan bedragen. Met name jongere patiëntengroepen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van het osteofasciaal compartimentsyndroom. De diagnose osteofasciaal compartimentsyndroom moet gebaseerd zijn op klinische bevindingen, waaronder ernstige pijn, neurovasculaire veranderingen, zwelling van het myofasciale compartiment en verhoogde pijn door passieve teenextensie. Daarom blijft het osteofasciaal compartimentsyndroom een ​​klinische diagnose en is een grondige documentatie van het klinische onderzoek essentieel. De druk in het myofasciale compartiment kan worden gemeten door middel van een druknaald (Figuur 1) als aanvullende onderzoeksmethode voor het specialistische examen.

Figuur 1. Meting van de druk in het interossale septum met behulp van een druknaald

Om betrouwbare gegevens te verkrijgen, moet de intrafasciale druk worden gemeten in de vier myofasciale compartimenten en op verschillende locaties binnen elk myofasciale compartiment. Studies in de literatuur suggereren dat een drukverschil van minder dan 30 mmHg (diastolische druk minus fasciale compartimentdruk) duidt op een fasciaal compartimentsyndroom. De diastolische druk neemt gewoonlijk af tijdens de operatie en bij de berekening van het drukverschil moet rekening worden gehouden met de preoperatieve diastolische druk.

Recente onderzoeken hebben aangetoond dat intrafasciale drukmonitoring een potentieel nuttig hulpmiddel is voor de diagnose van acuut fasciaal compartimentsyndroom, met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 98%. Gezien de potentieel verwoestende gevolgen van het compartimentsyndroom moet de diagnose van het compartimentsyndroom echter gebaseerd zijn op klinische bevindingen, en moeten interosseuze compartimentdrukmetingen worden gebruikt in bijzondere omstandigheden, zoals wanneer de patiënt gewond raakt of wanneer klinische gegevenspunten onduidelijk zijn.

Beeldvormende evaluatie moet standaard orthopantomogrammen en laterale beelden van het gewonde scheenbeen en röntgenfoto's van de aangrenzende knie- en enkelgewrichten omvatten, die verder worden geëvalueerd met behulp van computertomografie (CT). Op dezelfde manier kan een CT-scan van de enkel nodig zijn om breuklijnen zichtbaar te maken die zich uitstrekken tot het tibiaplateau en de bijbehorende niet-aaneengesloten enkelblessures.

二. Klinische valkuilen

Er is een hoog percentage fracturen van het onderste middelste derde deel van het scheenbeen met enkelfracturen gemeld. Bij conventionele CT-scans ging 43% van de fracturen van het middelste en onderste derde deel van het scheenbeen gepaard met enkelfracturen, waarvan het merendeel een chirurgische behandeling vereiste. Het meest voorkomende type fractuur was een spiraalfractuur van het onderste middelste derde deel van het distale scheenbeen, geassocieerd met een licht of niet-verplaatste posterieure enkelfractuur (Figuur 2). Vanwege de kleine verplaatsing van de bijbehorende enkelfractuur kan slechts 45% van de verwondingen op gewone enkelröntgenfoto's worden gedetecteerd. Daarom moeten routinematige CT-scans van de enkel sterk worden benadrukt als er sprake is van een fractuur van het onderste middelste scheenbeen (figuur 3).

Figuur 2.AF Spiraalfractuur van het onderste middelste derde deel van het rechter scheenbeen (A, B) Preoperatieve röntgenfoto's van de enkel tonen normaal (C). Intraoperatieve C-arm fluoroscopie toont een niet-gedisloceerde fractuur van de achterste enkel (D) Postoperatieve röntgenfoto's na chirurgische fixatie (EF) tonen een soepele genezing van de tibiale en enkelfracturen

Figuur 3. AF-spiraalfractuur van het middelste en onderste derde deel van de preoperatieve röntgenfoto's van het linker scheenbeen (AB); (CD) preoperatieve CT-scans die een niet-gedisloceerde posterieure malleolaire fractuur tonen; (EF) toont een rustige genezing van de tibia- en malleolaire fractuur

三. Chirurgische methoden

01. Ingangspunt van de tibiale naald

Het vaststellen van een nauwkeurig toegangspunt speelt een cruciale rol en veel studies in de literatuur hebben belangrijke informatie opgeleverd over de anatomische locatie van het ideale toegangspunt voor intramedullaire spijkering van tibiale fracturen. Deze onderzoeken hebben aangetoond dat het ideale pinpunt zich bevindt aan de voorste rand van het tibiale plateau en net mediaal ten opzichte van de laterale tibiale uitloper. Er werd ook een veiligheidszone gerapporteerd met een breedte van 22,9 mm ± 8,9 mm, die geen schade veroorzaakt aan aangrenzende voegconstructies. Traditioneel wordt het uitgangspunt voor intramedullaire nagelfixatie van tibiale steelfracturen vastgesteld via een infrapatellaire benadering, hetzij door het splijten van de patellapees (transpatellaire benadering), hetzij door het strippen van een deel van de patellapeesstop (paratendineuze benadering).

Het semi-extensie intramedullair nagelen heeft aanzienlijke aandacht getrokken in de recente orthopedische literatuur, en Tornetta en Collins stellen voor om een ​​mediale parapatellaire benadering te gebruiken voor interne fixatie van de nagel in de semi-extensie positie om te voorkomen dat de top van de intramedullaire nagel in de voorste tibiale cortex steekt.3 Het gebruik van een mediale parapatellaire benadering voor intramedullair nagelen in de semi-extensie positie wordt ook aanbevolen. Het gebruik van een suprapatellaire benadering voor het tibiale intramedullaire nagelen en het inbrengen van de intramedullaire nagel door het patellofemorale gewricht in de semi-gestrekte positie wordt aanbevolen.

De procedure wordt uitgevoerd met de knie ongeveer 15-20 graden gebogen, en er wordt een longitudinale incisie van ongeveer 3 centimeter gemaakt, ongeveer één tot twee vingerbreedtes boven de patella. De quadricepspees wordt in de lengterichting gespleten en stompe dissectie wordt uitgevoerd in het patellofemorale gewricht. Er wordt een stompe koker door het patellofemorale gewricht ingebracht om een ​​ingangspunt te creëren op de kruising van de proximale voorste tibiale cortex en het gewrichtsoppervlak (Figuur 4).

Figuur 4. ab Intraoperatieve foto's van (a) het splitsen van de quadricepspees en het inbrengen van de trocar door het patellofemorale gewricht naar het tibiale ingangspunt; (b) intraoperatief zijaanzicht van het toegangspunt

Voor het bepalen van het startpunt van de naald onder C-armgeleiding wordt een boor van 3,2 mm gebruikt. Er is een geperforeerde mof meegeleverd om de in- en uitgangen nauwkeurig af te stemmen. De resterende chirurgische ingrepen, waaronder het ruimen en het inbrengen van de tibiale nagel, worden via de koker uitgevoerd.

POTENTIËLE VOORDELEN: De semi-gestrekte beenpositie kan helpen bij het herpositioneren van de fractuur, vooral bij fracturen met een typisch proximaal derde deel van het scheenbeen en naar voren gericht. De semi-uitgestrekte positie kan de spanning op de quadriceps-spier wegnemen en helpen bij het herpositioneren van de fractuur. De suprapatellaire benadering met semi-uitgestrekte positie kan ook een alternatief zijn voor de traditionele infrapatellaire benadering (Figuur 5).

Figuur 5. Intraoperatieve foto van zacht weefselletsel in het infrapatellaire gebied als indicatie voor een suprapatellaire benadering in semi-uitgestrekte positie.

Studies hebben aangetoond dat de suprapatellaire benadering van tibiale intramedullaire nageling in de semi-uitgestrekte positie een veilige en effectieve chirurgische techniek is. Toekomstige klinische onderzoeken zijn nodig om de voor- en nadelen van intramedullaire nageling via de suprapatellaire benadering verder te onderzoeken en om de langetermijnresultaten van deze techniek te evalueren.

02. Technologie resetten

Het plaatsen van een tibiale intramedullaire nagel alleen resulteert niet in een adequate fractuurreductie; Tijdens het gehele ruimproces en het plaatsen van de intramedullaire nagel moet een goede fractuurreductie worden gehandhaafd. Het toepassen van handmatige tractie alleen kan niet altijd op zichzelf een anatomische reductie van de fractuur bewerkstelligen. Dit artikel beschrijft een verscheidenheid aan gesloten, minimaal invasieve en open reductiemanoeuvres.

- Gesloten reset-techniektips

Gesloten reductiemanoeuvres kunnen worden uitgevoerd met een reductiegereedschap zoals de F-fracture reducer, een F-vormig radiografisch overdraagbaar reductieapparaat dat zowel inversie-/exversiehoeken als mediale/laterale translatie corrigeert (Fig. 6).

Fig. 6. F-vormig fractuurreductiemiddel gebruikt tijdens operaties

Het apparaat kan echter aanzienlijke druk uitoefenen op de zachte weefsels en langdurig gebruik van dit resetapparaat moet worden vermeden. Reductietangen kunnen ook percutaan worden geplaatst, zoals bij spiraal- en schuine fracturen. Deze hulpmiddelen kunnen op een zachte weefselvriendelijke manier worden aangebracht via kleine incisies (Figuur 7).

Figuur 7. Percutane klemming om een ​​tibiale fractuur te resetten

Het type klem en de locatie van de chirurgische incisie moeten worden gekozen op basis van een strategie om langdurige schade aan zachte weefsels als gevolg van plaatsing van de klem te minimaliseren (Figuur 8).

Fig. 8. Puntige herpositioneringspincet om de tibiale fractuur te resetten

Retractors zijn ook een van de meest gebruikte hulpmiddelen om de lengte van het scheenbeen te herstellen. Ze worden meestal mediaal geplaatst en weg van de locatie waar de intramedullaire nagel moet worden geplaatst. Er kunnen proximale trekpennen worden geplaatst om de positie van de proximale blokkeerschroef na te bootsen, waardoor de fractuur gemakkelijker kan worden verkleind zodra de intramedullaire nagel erin zit.

In sommige gevallen zijn gesloten en minimaal invasieve reductietechnieken nog steeds onvoldoende om anatomische reductie te verkrijgen. In dergelijke gevallen moeten technieken voor incisiereductie worden overwogen met zorgvuldige behandeling van de omliggende zachte weefsels. Mogelijke nadelen van open reductietechnieken zijn onder meer extra chirurgisch trauma, waardoor het risico op infectie op de operatieplaats kan toenemen. Bovendien kan het extra strippen van de bloedtoevoer naar de fractuurplaats het risico op het niet-consolideren van de fractuur na de operatie vergroten.

-Technische vaardigheden voor incisie en herpositionering

Met incisiereductiemanoeuvres kunnen niet alleen chirurgische reductietangen in de juiste positie worden geplaatst, maar ook de toepassing van kleine of miniatuurspalkjes op de plaats van de fractuur om de fractuurreductie tijdens intramedullaire spijkerprocedures te behouden.

Platen worden met behulp van monocorticale schroeven aan de proximale en distale fractuurfragmenten bevestigd. De spalk wordt vastgehouden tijdens het hele proces van ruimen en plaatsen van de intramedullaire nagel in het scheenbeen. Na plaatsing van de intramedullaire nagel werd de plaat verwijderd of op zijn plaats gelaten om de stabiliteit van de vaste structuur te vergroten (Figuur 9). Door de plaat op zijn plaats te laten, moet de enkele corticale schroef worden vervangen door de dubbele corticale schroef. Het moet worden overwogen voor gebruik in bepaalde gevallen waarin de tibiale steel een open operatie vereist om een ​​aanvaardbare fractuurreductie te bereiken.

Figuur 9. Open tibiafractuur met ernstige verbrijzeling en botdefect, enkele corticale fixatie met een kleine spalk aan het gebroken uiteinde van de fractuur na verkleining en verwijdering van de spalk na intramedullaire nagelfixatie

Het doel van de blokkeerspijker is het verkleinen van de mergholte in het metafysaire gebied. Blokkeernagels worden in het korte gewrichtsfragment en op de concave zijde van de misvorming geplaatst voordat de intramedullaire nagel wordt geplaatst. De typische misvorming van een fractuur van het proximale derde deel van het scheenbeen wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door valgus en voorwaartse hoeking. Om de valgusvervorming te corrigeren, kan een borgschroef in het laterale gedeelte van het proximale fractuurfragment (dwz de concave zijde van de misvorming) in anteroposterieure richting worden geplaatst. De intramedullaire nagel wordt vanaf de mediale zijde geleid, waardoor valgus wordt voorkomen. Op soortgelijke wijze kan hoekvervorming worden overwonnen door een borgschroef mediaal naar lateraal van het achterste deel van het proximale blok (dwz de concave zijde van de vervorming) te plaatsen (Afbeelding 10).

Figuur 10. Geassisteerde reset van tibiale fractuur door plaatsing van blokkerende nagels

-Medullaire expansie

Na voltooiing van de herpositionering van de fractuur wordt gekozen voor medullair ruimen om het bot voor te bereiden op het inbrengen van de intramedullaire nagel. De voerdraad met kogeluiteinde wordt in de holte van het scheenbeenmerg en door de fractuurplaats ingebracht, en de ruimboor wordt over de voerdraad met kogeluiteinde gevoerd. Onder fluoroscopie met de C-arm werd bevestigd dat de positie van de voerdraad met het kogeluiteinde zich ter hoogte van het enkelgewricht bevond, en de voerdraad was goed gecentreerd op zowel anteroposterieure als laterale beelden (Figuur 11).

Figuur 11 toont de positie van de voerdraad in de mergholte op C-arm fluoroscopie in de frontale en laterale posities

De kwestie van uitgebreide versus niet-geëxpandeerde medulla is controversieel. Wij zijn van mening dat de meeste chirurgen in Noord-Amerika de voorkeur geven aan geëxpandeerde medullaire intramedullaire spijkers van het scheenbeen boven niet-geëxpandeerde. Zowel geëxpandeerde als niet-geëxpandeerde intramedullaire nagelbehandeling kan echter worden gebruikt als aanvaardbare standaardtechnieken, en met beide methoden kunnen goede resultaten worden verkregen.

-Vergrendelingsschroef plaatsing

Het gebruik van in elkaar grijpende schroeven bij tibiale steelfracturen is bedoeld om verkorting en malrotatie te voorkomen, waardoor de indicaties voor intramedullaire spijkering van het scheenbeen worden uitgebreid tot meer proximale en distale tibiale steelfracturen waarbij de metafyse betrokken is. Bij fracturen waarbij het metafysaire gebied betrokken was, werden in elkaar grijpende schroeven belangrijker bij het handhaven van de axiale uitlijning.

Drie proximale in elkaar grijpende schroeven verbeterden de stabiliteit aanzienlijk, en hoekgestabiliseerde in elkaar grijpende schroeven kunnen een grotere stabiliteit bieden dan conventionele in elkaar grijpende schroeven, waardoor dezelfde structurele stabiliteit kan worden verkregen met een kleiner aantal in elkaar grijpende schroeven. Klinische gegevens over het aantal en de configuratie van in elkaar grijpende schroeven die nodig zijn voor interne fixatie van het scheenbeen blijven beperkt.

Het plaatsen van proximale in elkaar grijpende schroeven wordt meestal uitgevoerd met behulp van een scoop die aan de intramedullaire nagelspijker is bevestigd. Distale in elkaar grijpende schroeven worden uit de vrije hand onder fluoroscopische begeleiding ingebracht. Het gebruik van een elektromagnetisch computerondersteund geleidingssysteem wordt aanbevolen voor het inbrengen van distale tibiale vergrendelingsschroeven (Figuur 12). Deze techniek maakt het stralingsvrij inbrengen van distale in elkaar grijpende schroeven mogelijk en is een haalbare en nauwkeurige methode gebleken.

Figuur 12.AB Borgschroeven vanuit C-armperspectief; CD Borgschroeven via elektromagnetische computerondersteunde vergrendeling

Het plaatsen van proximale en distale in elkaar grijpende schroeven is een veilige chirurgische procedure en de in elkaar grijpende schroeven moeten op een nauwkeurige en zachte weefselvriendelijke manier worden ingebracht.

Anatomische onderzoeken hebben aangetoond dat er nog steeds een risico bestaat op verlamming van de peroneuszenuw bij het plaatsen van proximale mediale tot laterale schuine in elkaar grijpende schroeven. Om dit risico te minimaliseren, moeten chirurgen overwegen om de schroeven te boren onder C-armgeleiding, waarbij de fluoroscopische hoek van de C-arm loodrecht staat op het vlak van de boor. Het kan moeilijk zijn om de boorpenetratie in de cortex van het distale scheenbeen waar te nemen door middel van tactiele feedback, en de nabijheid van de fibulakop kan de tastbare indruk verdoezelen en de chirurg de indruk geven dat hij zich 'in het bot' bevindt, terwijl de fibulakop in feite is gepenetreerd. De schroeflengte moet niet alleen worden bepaald door een gegradueerde boor, maar ook door geschikte dieptemetingen. Elke boor- of schroeflengtemaat groter dan 60 mm zou het vermoeden van posterolateraal uitsteeksel moeten doen rijzen, waardoor de gemeenschappelijke peroneuszenuw het risico op letsel kan lopen.

Distale anterieure en posterieure in elkaar grijpende schroeven worden geplaatst met aandacht voor de bescherming van de anterolaterale neurovasculaire bundel, de tibialis anterieure pees en de extensor digitorum longus. Hoewel het plaatsen van percutane schroeven doorgaans veilig is, moeten chirurgen zich bewust zijn van de risico's voor de omringende structuren van zacht weefsel. Voor de meeste tibiale steelfracturen zorgen twee proximale en twee distale in elkaar grijpende schroeven voor voldoende stabiliteit. Proximale en distale tibiale fracturen kunnen baat hebben bij de plaatsing van extra in elkaar grijpende schroeven in verschillende vlakken om de stabiliteit van deze structuur te vergroten (Figuur 13).

Figuur 13. Meerdere fracturen van het scheenbeen, behandeld met intramedullaire spijkers met twee distale en drie proximale in elkaar grijpende schroeven, met daaropvolgende röntgenfoto's die genezing van de fractuur suggereren.

-Fibulaire fixatie

Hedendaagse intramedullaire nagelontwerpen met distale in elkaar grijpende schroeven hebben de indicaties voor intramedullaire nageling van het scheenbeen uitgebreid met proximale en distale fracturen waarbij het metafysaire gebied betrokken is.

In het onderzoek werden verschillende distale in elkaar grijpende schroefconfiguraties gebruikt (2 schroeven van mediaal naar lateraal versus 2 loodrecht op elkaar geplaatste schroeven en in totaal 3 distale in elkaar grijpende schroeven versus slechts 1 distale in elkaar grijpende schroef). Bij patiënten die fibulaire fixatie en tibiale intramedullaire nagelfixatie ondergingen, was het percentage verloren resets significant lager. In totaal vertoonde 13% van de patiënten met intramedullaire nagelfixatie zonder fibulaire fixatie postoperatief verlies van reset, vergeleken met 4% van de patiënten met tibiale nagelfixatie zonder fibulaire fixatie.

In een ander onderzoek waarin de werkzaamheid van tibiale intramedullaire nagelfixatie versus fibulaire fixatie en tibiale intramedullaire nagelfixatie versus geen fibulaire fixatie werd vergeleken, vertoonden patiënten die werden behandeld met fibulaire fixatie in combinatie met tibiale spijkeren verbetering in de rotatie- en inversie/eversie-uitlijning.

We concluderen dat adjuvante fibulaire fixatie een reductie van tibiale fracturen bereikt en handhaaft bij distale eenderde tibiafracturen die intramedullaire nagelfixatie ondergaan. Het probleem van wondcomplicaties door extra incisies in het gebied van getraumatiseerd weefsel blijft echter bestaan. Daarom raden wij voorzichtigheid aan bij het gebruik van geassisteerde fibulaire fixatie.

03. Resultaten

Intramedullaire spijkerfixatie van tibiale steelfracturen kan goede resultaten opleveren. In verschillende onderzoeken zijn de genezingspercentages van intramedullaire spijkers van het scheenbeen gerapporteerd. Met het gebruik van moderne implantaten en geschikte chirurgische technieken wordt verwacht dat het genezingspercentage de 90% zal overschrijden. De genezingssnelheid van fracturen van de scheenbeensteel die niet genezen na intramedullaire nagelfixatie was dramatisch verbeterd na interne fixatie met een tweede geëxpandeerde intramedullaire nagel.

Uit de uitkomstbeoordeling één jaar na de operatie bleek dat tot 44% van de patiënten nog steeds functionele beperkingen had in de gewonde onderste extremiteit, en dat tot 47% een jaar na de operatie nog steeds melding maakte van werkgerelateerde invaliditeit. De studie suggereert dat patiënten die worden behandeld met intramedullaire nagelverankering van het scheenbeen op de lange termijn nog steeds aanzienlijke functionele beperkingen hebben. Chirurgen moeten zich bewust zijn van deze problemen en patiënten dienovereenkomstig adviseren!

四. Postoperatieve complicaties

01. Pre-patellaire pijn

Anterieure patellofemorale pijn is een veel voorkomende complicatie na intramedullaire nagelfixatie van tibiale steelfracturen. Studies hebben aangetoond dat ongeveer 47% van de patiënten na intramedullaire nageling prepatellaire pijn kan ontwikkelen, waarvan de etiologie niet volledig wordt begrepen. Mogelijke beïnvloedende factoren zijn onder meer traumatisch en medisch letsel aan intra-articulaire structuren, letsel aan de infrapatellaire tak van de saphenous zenuw, zwakte van de dijspieren secundair aan onderdrukking van pijngerelateerde neuromusculaire reflexen, fibrose van het vetkussentje leidend tot impingement, reactieve patellapeesontsteking, buigbelasting door intramedullaire spijkers over het proximale deel van het scheenbeen, en uitsteeksel van het proximale uiteinde van de nagel.

Bij het bestuderen van de etiologie van prepatellaire pijn na intramedullaire nageling werd de transpatellaire peesbenadering vergeleken met de parapatellaire benadering. De transpatellaire peesbenadering kan in verband worden gebracht met een hogere incidentie van postoperatieve kniepijn. Prospectieve gerandomiseerde klinische gegevens lieten echter geen enkel significant verschil zien tussen de transpatellaire peesbenadering en de parapatellarbenadering.

De effectiviteit van selectieve verwijdering van interne fixatie om prepatellaire pijn aan te pakken na intramedullaire tibiale nageling is onzeker. Wij raden aan om verwijdering van de intramedullaire tibiale nagel te overwegen als er een mechanische etiologie kan worden vastgesteld, zoals een uitsteeksel van de nagel of een uitstekende in elkaar grijpende schroef. Het voordeel van intramedullaire tibiale nagelverwijdering bij symptomatische patiënten blijft echter twijfelachtig.

Wat betreft postoperatieve prepatellaire pijn kon de oorzaak van de pijn niet duidelijk worden aangetoond in het initiële klinische onderzoek naar intramedullaire nagelfixatie van de tibiale nagel op de patella in de semi-gestrekte positie. Daarom zijn grote klinische onderzoeken met langdurige follow-up noodzakelijk om het effect van intramedullaire nagelfixatie bij de suprapatellaire benadering op postoperatieve prepatellaire pijn te bevestigen.

02.Slechte postoperatieve uitlijning

Posttraumatische artrose blijft een groot probleem na de behandeling van tibiale stengelfracturen met intramedullaire nageling. Biomechanische onderzoeken hebben aangetoond dat een slechte uitlijning van het scheenbeen kan resulteren in significante veranderingen in de contactdruk bij de aangrenzende enkel- en kniegewrichten.

Klinische onderzoeken waarin de klinische en beeldvormende resultaten op de lange termijn na een tibiale steelfractuur worden geëvalueerd, hebben tegenstrijdige gegevens opgeleverd over de gevolgen van een slechte uitlijning van het scheenbeen, zonder dat er tot nu toe duidelijke conclusies zijn getrokken.

Meldingen van postoperatieve slechte uitlijning na intramedullaire spijkering van het scheenbeen blijven beperkt, met een klein aantal gemelde gevallen. Postoperatieve malrotatie blijft een veel voorkomend probleem bij intramedullaire tibiale spijkers, en intraoperatieve beoordeling van tibiale rotatie blijft een uitdaging. Tot op heden is er geen klinisch onderzoek of beeldvormingsmethode vastgesteld als de gouden standaard voor intraoperatieve bepaling van tibiale rotatie. CT-onderzoeksevaluatie heeft aangetoond dat het percentage malrotatie na intramedullaire spijkering van het scheenbeen wel 19% tot 41% kan bedragen. Met name externe rotatiemisvormingen lijken vaker voor te komen dan interne rotatiemisvormingen. Klinisch onderzoek om de postoperatieve malrotatie te beoordelen was naar verluidt onnauwkeurig en vertoonde een lage correlatie met CT-beoordeling.

Wij zijn van mening dat een slechte uitlijning een langetermijnprobleem blijft bij fracturen van de scheenbeensteel die worden behandeld met intramedullaire spijkering van het scheenbeen. Ondanks tegenstrijdige gegevens over de relatie tussen slechte uitlijning en klinische en beeldvormende uitkomsten, suggereren wij dat chirurgen moeten streven naar anatomische uitlijning van fracturen om deze variabele onder controle te houden en optimale resultaten te verkrijgen.

五. Conclusie

Statische vergrendeling van geëxpandeerde medullaire intramedullaire spijkers blijft de standaardbehandeling voor verplaatste tibiale stengelfracturen. Het juiste toegangspunt blijft een cruciaal onderdeel van de chirurgische procedure. De suprapatellaire benadering in semi-uitgestrekte positie wordt als een veilige en effectieve procedure beschouwd, en toekomstige studies moeten de risico's en voordelen van deze procedure verder evalueren. De behandelend chirurg moet bekend zijn met hedendaagse herpositioneringstechnieken. Als anatomische uitlijning van de fractuur niet kan worden bereikt via een gesloten benadering, moeten technieken voor incisiereductie worden overwogen. Goede genezingspercentages van meer dan 90% kunnen worden bereikt met zowel geëxpandeerde als niet-geëxpandeerde intramedullaire spijkers. Ondanks goede genezingspercentages hebben patiënten nog steeds langdurige functionele beperkingen. Met name prepatellaire pijn blijft een veel voorkomende klacht na intramedullaire tibiale nageling. Bovendien blijft malrotatie na interne tibiale fixatie een veel voorkomend probleem.

Referenties

1. Onderzoek naar prospectieve evaluatie van uitgeboorde intramedullaire nagels bij patiënten met tibiale fracturen. Onderzoekers. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Gerandomiseerd onderzoek naar geruimd en ongeruimd intramedullair vastspijkeren van tibiale schachtfracturen. J Botgewrichtchirurgie Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Voorspellers van het compartimentsyndroom na een tibiale fractuur. J Orthop-trauma. 2015. [Epub vóór afdrukken].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Compartimentsyndroom bij tibiale fracturen. J Orthop-trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Hofbruin CM. Compartimentmonitoring bij tibiale fracturen. De drukdrempel voor decompressie. J Botgewrichtchirurgie (Br) 1996; 78: 99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. De geschatte gevoeligheid en specificiteit van compartimentdrukmonitoring voor acuut compartimentsyndroom. J Botgewrichtchirurgie Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Weefseldrukmetingen als bepalende factor voor de noodzaak van fasciotomie. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3e Diastolische bloeddruk bij patiënten met tibiafracturen onder anesthesie: implicaties voor de diagnose van het compartimentsyndroom. J Orthop-trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glas ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultaten van een computertomografieprotocol ter evaluatie van distale derde tibiale schachtfracturen om niet-aaneengesloten malleolaire fracturen te beoordelen. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Een techniek voor het intramedullair vastspijkeren van proximale derde tibiafracturen. J Orthop-trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Plaatsing van het tibiale portaal: het radiografische correlaat van de anatomische veilige zone. J Orthop-trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......