Técnica de fixación da ungueo intramedular tibial

A fixación intramedular das uñas segue sendo o tratamento de elección para as fracturas de talo tibial inestables e desprazadas en adultos. O obxectivo do tratamento cirúrxico é restaurar a lonxitude, o aliñamento e a rotación da tibia e lograr a curación da fractura. As vantaxes do cravado intramedular son o mínimo trauma cirúrxico e a conservación adecuada do abastecemento de sangue á fractura. Ademais, o cravado intramedular da tibia proporciona unha estabilidade biomecánica adecuada á fractura e actúa como un dispositivo de repartición de carga que permite unha mobilización postoperatoria precoz. Os avances no deseño e as técnicas de redución das uñas intramedulares ampliaron as indicacións para a fixación das uñas intramedulares para incluír fracturas da tibia proximal e do terzo medio inferior.

Ata o día de hoxe, a fixación de uñas intramedulares de redución pechada das fracturas tibiais converteuse nun procedemento común para os cirurxiáns ortopédicos de trauma. A pesar da popularidade da fixación de uñas intramedulares para as fracturas de talo tibial desprazados, segue sendo un reto e ten múltiples complicacións potenciais. As técnicas cirúrxicas seguen evolucionando. O propósito deste artigo é describir os conceptos actuais na fixación intramedular de cravos das fracturas do talo tibial e resumir os avances recentes no campo.

一. Avaliación e inspección inicial

En pacientes máis novos, as fracturas do tronco tibial adoitan ser o resultado de lesións de alta enerxía, e os pacientes deben ser avaliados para o trauma asociado segundo as directrices Advanced Trauma Life Support (ATLS). Avaliar as lesións da pel e dos tecidos brandos circundantes, como burbullas de fractura, abrasións cutáneas, queimaduras, equimosis ou elevacións da pel; aclarar se a fractura está aberta e, se é así, tratar con tétanos e antibióticos; e realizar un exame neurovascular exhaustivo e documentar o anterior. Avaliar a aparición da síndrome do compartimento osteofascial e realizar unha serie de exploracións clínicas nestes pacientes.

Estudos recentes demostraron que a incidencia da síndrome do compartimento osteofascial despois de fracturas da tuberosidade tibial pode chegar ao 11,5 %. En particular, os grupos de pacientes máis novos teñen máis probabilidades de desenvolver a síndrome do compartimento osteofascial. O diagnóstico da síndrome do compartimento osteofascial debe basearse nos achados clínicos, incluíndo dor severa, cambios neurovasculares, inchazo do compartimento miofascial e aumento da dor pola extensión pasiva dos dedos do pé. Polo tanto, a síndrome do compartimento osteofascial segue sendo un diagnóstico clínico e é esencial unha documentación exhaustiva do exame clínico. A presión dentro do compartimento miofascial pódese medir mediante unha agulla de presión (Figura 1) como método de exame complementario ao exame de especialidade.

Figura 1. Medida da presión no tabique interóseo mediante unha agulla de presión

Para obter datos fiables, as presións intrafasciais deben medirse nos catro compartimentos miofasciales e en diferentes lugares dentro de cada compartimento miofascial. Os estudos da literatura suxiren que unha diferenza de presión inferior a 30 mmHg (presión diastólica menos presión do compartimento fascial) indica unha síndrome do compartimento fascial. A presión diastólica normalmente diminúe durante a cirurxía, e a presión diastólica preoperatoria debe terse en conta ao calcular a presión diferencial.

Estudos recentes demostraron que a monitorización da presión intrafascial é unha ferramenta potencialmente útil para o diagnóstico da síndrome compartimental fascial aguda, cunha sensibilidade do 94 % e unha especificidade do 98 %. Non obstante, dadas as consecuencias potencialmente devastadoras da síndrome compartimental, o diagnóstico da síndrome compartimental debe basearse nos achados clínicos e as medicións da presión intraósea do compartimento deben utilizarse en circunstancias especiais, como cando o paciente está ferido ou cando os datos clínicos non están claros.

A avaliación da imaxe debe incluír ortopantomografías estándar e vistas laterales da tibia lesionada e radiografías das articulacións adxacentes do xeonllo e do nocello, que se avalían máis mediante tomografía computarizada (TC). Do mesmo xeito, pode ser necesaria unha tomografía computarizada do nocello para visualizar as liñas de fractura que se estenden ata a meseta tibial e as lesións de nocello non contiguas asociadas.

二. Trampas clínicas

Relatouse unha alta porcentaxe de fracturas do terzo medio inferior da tibia con fracturas de nocello. Usando TC convencionais, o 43 % das fracturas do terzo medio e inferior da tibia foron acompañadas de fracturas de nocello, a maioría das cales requiriron tratamento cirúrxico. O tipo máis común de fractura foi unha fractura en espiral do terzo medio inferior da tibia distal asociada a unha fractura posterior de nocello lixeiramente ou non desprazada (Figura 2). Debido ao pequeno desprazamento da fractura de nocello asociada, só se poden detectar o 45 % das lesións nas radiografías simples de nocello. Polo tanto, as exploracións de TC rutineiras do nocello deben ser moi enfatizadas cando hai unha fractura de tibia media inferior (Fig. 3).

Figura 2.AF Fractura en espiral do terzo medio inferior da tibia dereita (A, B) As radiografías preoperatorias do nocello mostran normal (C). A fluoroscopia intraoperatoria de brazo C mostra unha fractura non desprazada do nocello posterior (D) As radiografías postoperatorias despois da fixación cirúrxica (EF) mostran unha cicatrización suave das fracturas tibial e do nocello.

Figura 3. AF Fractura en espiral do terzo medio e inferior da tibia esquerda (AB) Radiografías preoperatorias; (CD) TAC preoperatoria que mostra unha fractura maleolar posterior non desprazada; (EF) que mostra a curación sen incidentes da tibia e a fractura maleolar

三. Métodos cirúrxicos

01. Punto de entrada da agulla tibial

Establecer un punto de entrada preciso xoga un papel crucial e moitos estudos da literatura proporcionaron información importante sobre a localización anatómica do punto de entrada ideal para o cravado intramedular das fracturas tibiais. Estes estudos demostraron que o punto de fixación ideal está situado na marxe anterior da meseta tibial e xusto medial ao espolón tibial lateral. Tamén se informou dunha zona de seguridade cunha anchura de 22,9 mm ± 8,9 mm, que non provoca danos nas estruturas xuntas adxacentes. Tradicionalmente, o punto de partida para a fixación intramedular da uña das fracturas do talo tibial estableceuse mediante un abordaxe infrapatelar, ben mediante a división do tendón rotuliano (abordo transpatelar) ou mediante a retirada de parte do tope do tendón rotuliano (abordo paratendinoso).

O cravo intramedular de semiextensión atraeu unha atención considerable na literatura ortopédica recente, e Tornetta e Collins suxiren empregar un enfoque parapatelar medial para a fixación interna do prego na posición de semiextensión para evitar a protrusión do ápice do prego intramedular na cortiza tibial anterior. recomendado. Recoméndase o uso dun abordaxe suprapatelar para o cravo intramedular tibial e a inserción do cravo intramedular a través da articulación femoropatelo en posición semi-extendida.

O procedemento realízase co xeonllo flexionado a uns 15-20 graos e unha incisión lonxitudinal de aproximadamente 3 centímetros realízase aproximadamente entre un ou dous dedos por riba da rótula. O tendón do cuádriceps divídese de forma lonxitudinal e realízase unha disección roma na articulación patelofemoral. Insírese unha cavidade roma a través da articulación patelofemoral para crear un punto de entrada na unión da cortiza tibial anterior proximal e a superficie articular (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografías intraoperatorias de (a) dividir o tendón do cuádriceps e inserir o trócar a través da articulación patelofemoral ata o punto de entrada tibial; (b) Vista lateral intraoperatoria do punto de entrada

Utilízase unha broca de 3,2 mm para determinar o punto de partida da agulla baixo a guía do brazo en C. Dispónse dunha toma perforada para axustar os puntos de entrada e saída. Os restantes procedementos cirúrxicos, incluíndo escariado e inserción de cravos tibiais, realízanse a través do zócalo.

VANTAXES POTENCIAIS: A posición da perna semi-extendida pode axudar no reposicionamento da fractura, especialmente nas fracturas cun terzo proximal típico da tibia e inclinado cara adiante. , A posición semi-extendida pode eliminar a tensión no músculo cuádriceps e axudar no reposicionamento da fractura. , O enfoque suprapatellar de posición semi-estendido tamén pode ser unha alternativa ao enfoque infrapatellar tradicional (Figura 5).

Figura 5. Fotografía intraoperatoria que amosa a lesión dos tecidos brandos na rexión infrapatelar como indicación para un abordaxe suprapatelar en posición semi-extendida.

Os estudos demostraron que o abordaxe suprapatelar para cravar intramedular tibial en posición semi-extendida é unha técnica cirúrxica segura e eficaz. Necesítanse futuros ensaios clínicos para investigar aínda máis as vantaxes e desvantaxes do clavado intramedular de abordaxe suprapatelar e para avaliar os resultados a longo prazo asociados con esta técnica.

02. Reiniciar tecnoloxía

A colocación dun cravo intramedular tibial por si só non produce unha redución adecuada da fractura; débese manter unha redución adecuada da fractura durante todo o proceso de escariado e a colocación do prego intramedular. A aplicación da tracción manual por si só pode non sempre conseguir a redución anatómica da fractura por si mesma. Este artigo describirá unha variedade de manobras de redución pechadas, minimamente invasivas e abertas.

-Consellos de técnica de reinicio pechado

As manobras de redución pechadas pódense realizar cunha ferramenta de redución como o redutor de fracturas F, un dispositivo de redución radiográficamente transmisible en forma de F que corrixe os ángulos de inversión/exversión así como a translación medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Redutor de fracturas en forma de F citado en cirurxía

Non obstante, o dispositivo pode supoñer unha tensión significativa nos tecidos brandos e debe evitarse o uso prolongado deste dispositivo de restablecemento. As pinzas de redución tamén se poden colocar de forma percutánea, como no caso das fracturas en espiral e oblicuas. Estas ferramentas pódense aplicar de forma amigable cos tecidos brandos mediante pequenas incisións (Figura 7).

Figura 7. Pinzadura percutánea para reiniciar unha fractura tibial

O tipo de pinza e a localización da incisión cirúrxica deben escollerse en función dunha estratexia para minimizar o dano a longo prazo aos tecidos brandos debido á colocación da pinza (Figura 8).

Fig. 8. Pinzas de reposicionamento puntiagudas para restablecer a fractura tibial

Os retractores tamén son unha das ferramentas de restablecemento comúns utilizadas para restaurar a lonxitude da tibia. Adoitan colocarse medialmente e lonxe do lugar onde hai que colocar o prego intramedular. Pódense colocar pernos de tracción proximais para imitar a posición do parafuso de bloqueo proximal, o que permite unha redución máis sinxela da fractura unha vez que o cravo intramedular está dentro.

Nalgúns casos, as técnicas de redución pechadas e minimamente invasivas son aínda insuficientes para obter a redución anatómica. Nestes casos, as técnicas de redución incisional deben considerarse cun coidado coidadoso dos tecidos brandos circundantes. As desvantaxes potenciais das técnicas de redución aberta inclúen traumas cirúrxicos adicionais, que poden aumentar o risco de infección do sitio cirúrxico. Ademais, a eliminación adicional do abastecemento de sangue ao lugar da fractura pode aumentar o risco de falta de unión da fractura postoperatoria.

-Habilidades técnicas para incisión e reposicionamento

As manobras de redución de incisión permiten non só as pinzas de redución cirúrxica colocadas na posición correcta, senón tamén a aplicación de férulas pequenas ou en miniatura no lugar da fractura para manter a redución da fractura durante os procedementos de cravado intramedular.

As placas fíxanse aos fragmentos da fractura proximal e distal mediante parafusos monocorticais. A férula mantense durante todo o proceso de escariado e colocación do prego intramedular na tibia. Despois da colocación do prego intramedular, a placa foi eliminada ou deixada no lugar para mellorar a estabilidade da estrutura fixa (Figura 9). Ao deixar a placa no seu lugar, o parafuso cortical único debe intercambiarse co parafuso cortical dobre. Debe considerarse o seu uso en casos seleccionados nos que o talo tibial require cirurxía aberta para lograr unha redución aceptable da fractura.

Figura 9. Fractura aberta de tibia con conminución grave e defecto óseo, fixación cortical única cunha pequena férula no extremo roto da fractura despois da redución e retirada da férula despois da fixación da unha intramedular.

O obxectivo do prego de bloqueo é estreitar a cavidade medular na rexión metafisaria. As uñas de bloqueo colócanse dentro do fragmento articular curto e no lado cóncavo da deformidade antes da colocación das uñas intramedulares. Por exemplo, a deformidade típica dunha fractura do terzo proximal da tibia caracterízase por valgo e angulación cara adiante. Para corrixir a deformidade en valgo, pódese colocar un parafuso de bloqueo na parte lateral do fragmento de fractura proximal (é dicir, o lado cóncavo da deformidade) nunha dirección anteroposterior. O prego intramedular é guiado desde o lado medial, evitando así o valgo. Do mesmo xeito, a deformidade da angulación pódese superar colocando un parafuso de bloqueo medial a lateral á parte posterior do bloque proximal (é dicir, o lado cóncavo da deformidade) (Figura 10).

Figura 10. reinicio asistido da fractura tibial mediante a colocación de cravos de bloqueo

- Expansión medular

Despois de completar o reposicionamento da fractura, selecciónase o escariado medular para preparar o óso para a inserción da uña intramedular. O fío guía con extremo esférico insírese na cavidade da medula tibial e a través do lugar da fractura, e a broca de fresado pásase sobre o fío guía con extremo esférico. A posición do fío guía con extremo de bola confirmouse baixo fluoroscopia do brazo C para estar ao nivel da articulación do nocello, e o fío guía estaba ben centrado tanto nas vistas anteroposterior como nas vistas laterales (Figura 11).

A figura 11. mostra a posición do fío guía na cavidade medular na fluoroscopia de brazo C nas posicións frontal e lateral

O tema da medula expandida versus non expandida foi controvertido. Cremos que a maioría dos cirurxiáns de América do Norte prefiren o cravo intramedular medular expandido da tibia ao non expandido. Non obstante, o cravado intramedular tanto expandido como non expandido pódese utilizar como técnicas estándar aceptables e pódense obter bos resultados con ambos os métodos.

- Colocación do parafuso de bloqueo

O uso de parafusos entrelazados nas fracturas do tronco tibial está destinado a evitar o acurtamento e a rotación incorrecta, estendendo as indicacións para o cravado intramedular da tibia ás fracturas máis proximais e distais do tronco tibial que impliquen a metáfise. Nas fracturas que implican a rexión metafisaria, os parafusos entrelazados fixéronse máis importantes para manter o aliñamento axial.

Tres parafusos de bloqueo proximais melloraron significativamente a estabilidade e os parafusos de bloqueo estabilizados por ángulo poden proporcionar unha maior estabilidade que os parafusos de bloqueo convencionais, o que pode permitir obter a mesma estabilidade estrutural cun número menor de parafusos de bloqueo. Os datos clínicos sobre o número e a configuración dos parafusos entrelazados necesarios para a fixación interna da tibia seguen sendo limitados.

A colocación dos parafusos de bloqueo proximal realízase normalmente mediante un endoscopio unido á punta do cravo intramedular. Os parafusos de bloqueo distal insírense a man alzada baixo guía fluoroscópica. Recoméndase o uso dun sistema de guiado electromagnético asistido por ordenador para a inserción de parafusos de bloqueo tibial distal (Figura 12). Esta técnica permite a inserción sen radiación de parafusos de bloqueo distal e demostrouse que é un método factible e preciso.

Figura 12.AB Parafusos de bloqueo mediante perspectiva do brazo en C; CD Parafusos de bloqueo mediante bloqueo electromagnético asistido por ordenador

A colocación de parafusos de bloqueo proximal e distal é un procedemento cirúrxico seguro e os parafusos de bloqueo deben inserirse de forma precisa e amigable para os tecidos brandos.

Os estudos anatómicos demostraron que aínda existe o risco de parálise do nervio peroneo ao colocar parafusos de bloqueo oblicuos proximal medial e lateral. Para minimizar este risco, os cirurxiáns deberían considerar a perforación dos parafusos baixo a guía do brazo en C, co ángulo fluoroscópico do brazo en C perpendicular ao plano da broca. A penetración da perforación no córtex da tibia distal pode ser difícil de percibir mediante a retroalimentación táctil, e a proximidade da cabeza do peroné pode ocultar a impresión táctil e dar ao cirurxián a impresión de estar 'no óso' cando en realidade a cabeza do peroné foi penetrada. A lonxitude do parafuso debe determinarse non só mediante unha broca graduada senón tamén mediante medidas de calibre de profundidade adecuadas. Calquera medida de lonxitude de broca ou parafuso superior a 60 mm debería levantar a sospeita de protrusión posterolateral, que pode poñer en risco de lesión o nervio peroneo común.

Os parafusos de bloqueo distal anterior e posterior colócanse prestando atención á protección do paquete neurovascular anterolateral, do tendón anterior tibial e do extensor longo dos dedos. Aínda que a colocación de parafusos percutáneos adoita ser segura, os cirurxiáns deben ser conscientes dos riscos para as estruturas dos tecidos brandos circundantes. Para a maioría das fracturas do vástago tibial, dous parafusos de bloqueo proximal e dous distais proporcionan unha estabilidade adecuada. As fracturas de tibia proximal e distal poden beneficiarse da colocación de parafusos de bloqueo adicionais en diferentes planos para aumentar a estabilidade desta estrutura (Figura 13).

Figura 13. Múltiples fracturas de tibia, tratadas con cravo intramedular con dous parafusos de bloqueo distais e tres proximais, coas radiografías posteriores que suxiren a cicatrización da fractura.

-Fixación fibular

Os deseños contemporáneos de cravos intramedulares con parafusos de bloqueo distais ampliaron as indicacións para o cravado intramedular da tibia para incluír fracturas proximais e distais que implican a rexión metafisaria.

No estudo utilizáronse diferentes configuracións de parafusos de bloqueo distal (2 parafusos de medial a lateral fronte a 2 parafusos colocados perpendicularmente entre si e un total de 3 parafusos de bloqueo distal fronte a só 1 parafuso de bloqueo distal). Nos pacientes aos que se someteron a fixación fibular e fixación de cravos intramedulares tibial, a taxa de restablecemento perdido foi significativamente menor. Un total do 13 % dos pacientes con fixación da unha intramedular sen fixación do peroné presentaron perda postoperatoria de reinicio, en comparación co 4 % dos pacientes con fixación da unha tibial sen fixación do peroné.

Noutro ensaio que comparou a eficacia da fixación da unlla intramedular tibial versus a fixación do peroné e a fixación da unlla intramedular tibial fronte a ningunha fixación do peroné, os pacientes tratados con fixación do peroné en combinación con un cravo tibial mostraron unha mellora no aliñamento rotacional e de inversión/eversión.

Concluímos que a fixación fibular adxunta consegue e mantén a redución da fractura tibial nas fracturas distais dun terzo da tibia que se someten a fixación intramedular de cravos. Non obstante, o problema das complicacións da ferida por incisións adicionais na zona do tecido traumatizado permanece. Polo tanto, recomendamos precaución no uso da fixación fibular asistida.

03. Resultados

A fixación de cravos intramedulares das fracturas do tronco tibial pode dar bos resultados. As taxas de curación do cravado intramedular da tibia foron reportadas en diferentes estudos. Co uso de implantes modernos e técnicas cirúrxicas adecuadas, espérase que as taxas de curación superen o 90 %. A taxa de cicatrización das fracturas do tronco tibial que non se curaron despois da fixación do prego intramedular mellorou drasticamente despois da fixación interna cun segundo prego intramedular expandido.

A avaliación do resultado un ano despois da cirurxía mostrou que ata o 44 % dos pacientes seguían tendo limitacións funcionais na extremidade inferior lesionada e ata o 47 % seguía informando de discapacidade laboral un ano despois da cirurxía. O estudo suxire que os pacientes tratados con cravado intramedular da tibia seguen tendo limitacións funcionais significativas a longo prazo. Os cirurxiáns deben ser conscientes destes problemas e aconsellar aos pacientes en consecuencia.

四. Complicacións postoperatorias

01. Dor pre-rotuliana

A dor patelofemoral anterior é unha complicación común despois da fixación intramedular das fracturas do vástago tibial. Os estudos demostraron que aproximadamente o 47 % dos pacientes despois do cravado intramedular poden desenvolver dor prepatelar, cuxa etioloxía non se comprende completamente. Os posibles factores que inflúen poden incluír lesións traumáticas e médicas nas estruturas intraarticulares, lesións na rama infrapatelar do nervio safeno, debilidade dos músculos da coxa secundaria á supresión dos reflexos neuromusculares relacionados coa dor, fibrose da almofada de graxa que conduce ao choque, tendinite patelar reactiva, flexión da proximidade na tibia, tendinite patelar reactiva. e protuberancia do extremo proximal da unha.

Ao estudar a etioloxía da dor prepatelar despois do cravado intramedular, comparouse a abordaxe do tendón transpatelar coa abordaxe parapatelar. O abordaxe do tendón transpatelar pode estar asociado cunha maior incidencia de dor de xeonllos postoperatorio. Non obstante, os datos clínicos aleatorizados prospectivos non mostraron diferenzas significativas entre o enfoque do tendón transpatelar e o enfoque parapatelar.

A eficacia da eliminación selectiva da fixación interna para tratar a dor prepatelar despois do cravado tibial intramedular é incerta. Recomendamos que se considere a eliminación do prego tibial intramedular se se pode identificar unha etioloxía mecánica, como a protuberancia do prego ou un parafuso de bloqueo que sobresae. Non obstante, o beneficio da eliminación da uña intramedular tibial en pacientes sintomáticos segue sendo cuestionable.

No que respecta á dor prepatelar postoperatoria, a causa da dor non puido demostrarse claramente no estudo clínico inicial da fixación intramedular da uña do prego tibial na rótula en posición semi-extendida. Polo tanto, son necesarios grandes estudos clínicos con seguimento a longo prazo para confirmar o efecto da fixación intramedular da uña no enfoque suprapatelar na dor prepatelar postoperatoria.

02.Mala aliñación postoperatoria

A artrose postraumática segue sendo un problema importante despois do tratamento das fracturas do tronco tibial con cravado intramedular. Os estudos biomecánicos demostraron que o mal aliñamento tibial pode producir cambios significativos nas presións de contacto nas articulacións adxacentes do nocello e do xeonllo.

Os estudos clínicos que avalían os resultados clínicos e de imaxe a longo prazo despois da fractura do talo tibial proporcionaron datos contradictorios sobre as secuelas do mal aliñamento tibial, sen conclusións claras ata o momento.

Os informes de malalineación postoperatoria despois do cravado intramedular da tibia seguen sendo limitados, con un pequeno número de casos. A malrotación postoperatoria segue sendo un problema común no cravado intramedular tibial e a avaliación intraoperatoria da rotación tibial segue sendo un reto. Ata a data, non se estableceu ningún exame clínico ou método de imaxe como o estándar de ouro para a determinación intraoperatoria da rotación tibial. A avaliación do exame por TC demostrou que a taxa de malrotación despois do cravado intramedular da tibia pode ser tan alta como entre o 19 % e o 41 %. En particular, as deformidades de rotación externa parecen ser máis comúns que as deformidades de rotación interna. O exame clínico para avaliar a malrotación postoperatoria foi inexacto e mostrou unha baixa correlación coa avaliación da TC.

Cremos que o mal aliñamento segue sendo un problema a longo prazo nas fracturas do talo tibial tratadas con cravado intramedular da tibia. A pesar dos datos contradictorios sobre a relación entre a mala aliñación e os resultados clínicos e de imaxe, suxerimos que os cirurxiáns deben esforzarse por conseguir o aliñamento anatómico das fracturas para controlar esta variable e obter resultados óptimos.

五. Conclusión

O cravo intramedular medular expandido de bloqueo estático segue sendo o tratamento estándar para as fracturas de talo tibial desprazados. O punto de entrada correcto segue sendo unha parte crítica do procedemento cirúrxico. O enfoque suprapatelar en posición semi-estendida considérase un procedemento seguro e eficaz, e os estudos futuros deben avaliar aínda máis os riscos e beneficios deste procedemento. O cirurxián asistente debe estar familiarizado coas técnicas de reposicionamento contemporáneas. Se non se pode conseguir o aliñamento da fractura anatómica a través dunha aproximación pechada, débense considerar técnicas de redución da incisión. Pódense acadar boas taxas de cicatrización de máis do 90 % con cravos intramedulares tanto expandidos como non expandidos. A pesar das boas taxas de curación, os pacientes aínda teñen limitacións funcionais a longo prazo. En particular, a dor prepatelar segue sendo unha queixa común despois do cravado intramedular tibial. Ademais, a mala rotación despois da fixación tibial interna segue sendo un problema común.

Referencias

1.Estudo para avaliar prospectivamente as uñas intramedulares escariadas en pacientes con investigadores de fracturas de tibia. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Ensaio aleatorio de cravados intramedulares escariados e sen frear de fracturas da diáfisis tibial. Cirugía articular ósea J. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictores da síndrome compartimental despois da fractura tibial. J Orthop Trauma. 2015. [Epub antes da impresión].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome compartimental nas fracturas de tibia. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorización compartimental en fracturas de tibia. Limiar de presión para a descompresión. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. A sensibilidade e especificidade estimadas da monitorización da presión compartimental para a síndrome compartimental aguda. Cirugía articular ósea J. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Medidas de presión tisular como determinante da necesidade de fasciotomía. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3ª Presión arterial diastólica en pacientes con fracturas de tibia baixo anestesia: implicacións para o diagnóstico da síndrome compartimental. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultados dun protocolo de tomografía computarizada que avalía as fracturas distales da diáfisis do terceiro tibial para avaliar as fracturas maleolares non contiguas. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Unha técnica para o cravado intramedular das fracturas do terceiro proximal da tibia. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Colocación do portal tibial: o correlato radiográfico da zona segura anatómica. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......