Técnica de fixación de uñas intramedulares tibial

A fixación intramedular das uñas segue sendo o tratamento da elección para fracturas de talo tibial inestables e desprazadas en adultos. O obxectivo do tratamento cirúrxico é restaurar a lonxitude, o aliñamento e a rotación da tibia e lograr a curación de fracturas. As vantaxes do cravo intramedular son un trauma cirúrxico mínimo e a preservación adecuada do subministro de sangue á fractura. Ademais, o cravo intramedular da tibia proporciona unha estabilidade de fractura biomecánica adecuada e actúa como un dispositivo de reparto de carga que permite a mobilización postoperatoria precoz. Os avances nas técnicas de deseño e redución das uñas intramedulares ampliaron as indicacións para a fixación de uñas intramedular para incluír tibia proximal e terceiras medias inferiores.

A día de hoxe, a redución pechada a fixación de uñas intramedulares de fracturas tibiais converteuse nun procedemento común para os cirurxiáns ortopédicos de trauma. A pesar da popularidade da fixación de uñas intramedular para fracturas de talo tibial desprazadas, segue sendo un reto e ten múltiples complicacións potenciais. As técnicas cirúrxicas seguen evolucionando. O propósito deste artigo é describir conceptos actuais na fixación de uñas intramedulares de fracturas de talo tibial e resumir os avances recentes no campo.

一. Avaliación e inspección inicial

En pacientes máis novos, as fracturas do talo tibial son a miúdo o resultado de lesións de alta enerxía e os pacientes deben ser avaliados por un trauma asociado segundo as directrices avanzadas de soporte de vida do trauma (ATLS). Avaliar as lesións da pel e dos tecidos brandos como as burbullas de fractura, abrasións na pel, queimaduras, ecquimosis ou elevacións da pel; Aclarar se a fractura está aberta e, se é así, trata con tétano e antibióticos; e realice un exame neurovascular completo e documenta o anterior. Avaliar a aparición de síndrome de compartimento osteofascial e realizar unha serie de exames clínicos nestes pacientes.

Estudos recentes demostraron que a incidencia da síndrome do compartimento osteofascial tras as fracturas de tuberosidade tibial pode ser ata un 11,5 %. En particular, os grupos de pacientes máis novos son máis propensos a desenvolver a síndrome do compartimento osteofascial. O diagnóstico da síndrome do compartimento osteofascial debería basearse en achados clínicos, incluíndo dor grave, cambios neurovasculares, inchazo do compartimento miofascial e aumento da dor por extensión pasiva dos pés. Polo tanto, a síndrome do compartimento osteofascial segue sendo un diagnóstico clínico e é esencial a documentación completa do exame clínico. A presión dentro do compartimento miofascial pódese medir mediante unha agulla de presión (figura 1) como método de exame complementario para o exame especializado.

Figura 1. Medición da presión no septo interosseo mediante unha agulla de presión

Para obter datos fiables, as presións intrafasciais deben medirse nos catro compartimentos miofasciais e en diferentes lugares dentro de cada compartimento miofascial. Os estudos na literatura suxiren que unha diferenza de presión inferior a 30 mmHg (presión diastólica menos a presión do compartimento fascial) indica unha síndrome do compartimento do compartimento. A presión diastólica normalmente diminúe durante a cirurxía e débese ter en conta a presión diastólica preoperatoria ao calcular a presión diferencial.

Estudos recentes demostraron que o control da presión intrafascial é unha ferramenta potencialmente útil para o diagnóstico da síndrome do compartimento fascial agudo, cunha sensibilidade do 94 % e unha especificidade do 98 %. Non obstante, dadas as consecuencias potencialmente devastadoras da síndrome do compartimento, o diagnóstico da síndrome do compartimento debería basearse en achados clínicos e as medicións de presión interososa do compartimento deben usarse en circunstancias especiais, como cando o paciente está ferido ou cando os puntos de datos clínicos non están claros.

A avaliación da imaxe debe incluír ortopantomogramas estándar e vistas laterais da tibia ferida e radiografías das articulacións do xeonllo e do nocello adxacentes, que se avalían aínda máis mediante tomografía computarizada (CT). Do mesmo xeito, pode ser necesaria unha tomografía TC do nocello para visualizar as liñas de fractura que se estenden á meseta tibial e as lesións do nocello non contiguas asociadas

二. Trampas clínicas

Informouse dunha alta porcentaxe de fracturas do terzo medio inferior da tibia con fracturas do nocello. Usando tomografías convencionais, o 43 % das fracturas do terzo medio e inferior da tibia foron acompañadas de fracturas do nocello, a maioría das cales requirían tratamento cirúrxico. O tipo de fractura máis común foi unha fractura en espiral do terzo medio inferior da tibia distal asociada a unha fractura de nocello posterior lixeiramente ou non desprazada (figura 2). Debido ao pequeno desprazamento da fractura do nocello asociado, só o 45 % das lesións pódense detectar en radiografías de nocello simple. Polo tanto, as tomografías rutineiras do nocello deberían ser moi enfatizadas cando existe unha fractura de tibia media inferior (Fig. 3).

Figura 2.AF Fractura en espiral do terzo medio inferior da tibia dereita (A, B) radiografías preoperatorias do espectáculo de nocello normal (C). A fluoroscopia intraoperatoria do brazo C mostra unha fractura non aparecida do nocello posterior (D) radiografías postoperatorias despois da fixación cirúrxica (EF) mostran unha curación suave das fracturas tibiais e do nocello

Figura 3. AF fractura en espiral do terzo medio e inferior da tibia esquerda (AB) radiografías preoperatorias; (CD) tomografías preoperatorias que mostran unha fractura malleolar posterior non aparecida; (EF) mostrando unha curación inequívoca da tibia e a fractura malleolar

三. Métodos cirúrxicos

01. Punto de entrada da agulla tibial

Establecer un punto de entrada preciso xoga un papel crucial e moitos estudos na literatura proporcionaron información importante sobre a situación anatómica do punto de entrada ideal para o cravo intramedular de fracturas tibiais. Estes estudos demostraron que o punto de fixación ideal está situado na marxe anterior da meseta tibial e só medial ao espolón tibial lateral. Tamén se informou dunha zona de seguridade cun ancho de 22,9 mm ± 8,9 mm, que non causa danos nas estruturas articulares adxacentes. Tradicionalmente, estableceuse o punto de partida para a fixación de uñas intramedulares de fracturas de talo tibial mediante un enfoque infrapatelar, xa sexa dividindo o tendón patelar (enfoque transpatelar) ou desposuíndo parte da parada paratendinosa paratendinosa).

A utilización intramedular de semi-extensión atraeu unha atención considerable na recente literatura ortopédica, e Tornetta e Collins suxiren usar un enfoque parapatelar medial para a fixación interna da uña na posición de semi-extensión para evitar a protuberancia do ápice do enfoque intramedular para o Único Introdario para o paralelo inquiparado en tibial no partelo medial. tamén se recomenda a posición. Recoméndase o uso dun enfoque suprapatelar para o cravo intramedular tibial e a inserción da uña intramedular a través da articulación patellofemoral na posición semi-estendida.

O procedemento realízase co xeonllo flexionado a aproximadamente 15-20 graos, e unha incisión lonxitudinal de aproximadamente 3 centímetros faise aproximadamente un a dous anchos de dedo por encima da rótula. O tendón do cuádriceps divídese de xeito lonxitudinal e a disección contundente realízase na articulación patellofemoral. Un zócalo contundente insírese a través da articulación patellofemoral para crear un punto de entrada na unión da córtex tibial anterior proximal e da superficie articular (figura 4).

Figura 4. AB fotografías intraoperatorias de (a) dividir o tendón do cuádriceps e inserir o trocar a través da articulación patellofemoral ao punto de entrada tibial; (b) Vista lateral intraoperatoria do punto de entrada

Utilízase unha broca de 3,2 mm para determinar o punto de agulla inicial baixo a guía do brazo C. Ofrécese unha toma perforada para afinar os puntos de entrada e saída. Os restantes procedementos cirúrxicos, incluída a reaming e a inserción de uñas tibiais, realízanse a través do zócalo.

Vantaxes potenciais: a posición de perna semi-estendida pode axudar a reposicionamento de fracturas, especialmente en fracturas cun terzo proximal típico da tibia e cara adiante. , A posición semi-estendida pode eliminar a tensión no músculo do cuádriceps e axudar ao reposicionamento de fracturas. , O enfoque suprapatelar de posición semi-estendida tamén pode ser unha alternativa ao enfoque infrapatelar tradicional (figura 5).

Figura 5. Fotografía intraoperatoria que mostra lesións nos tecidos brandos na rexión infrapatelar como indicación para un enfoque suprapatelar nunha posición semi-estendida.

Os estudos demostraron que o enfoque suprapatelar do cravo intramedular tibial na posición semi-estendida é unha técnica cirúrxica segura e eficaz. Son necesarios futuros ensaios clínicos para investigar aínda máis as vantaxes e os inconvenientes do enfoque suprapatelar o cravo intramedular e para avaliar os resultados a longo prazo asociados a esta técnica.

02. Tecnoloxía de restablecemento

A colocación dunha uña intramedular tibial por si soa non produce unha redución adecuada da fractura; Debe manterse unha redución adecuada da fractura durante todo o proceso de reaming e colocación de uñas intramedulares. A aplicación de tracción manual por si soa non sempre pode lograr a redución anatómica da fractura por si mesma. Este artigo describirá unha variedade de manobras de redución pechadas, mínimamente invasivas e abertas.

-Sets de técnica de restablecemento

As manobras de redución pechadas pódense realizar cunha ferramenta de redución como o reductor de fractura F, un dispositivo de redución transmisible radiográfica en forma de F que corrixe para os ángulos de inversión/exversión, así como a tradución medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractura en forma de F citado na cirurxía

Non obstante, o dispositivo pode poñer unha tensión significativa nos tecidos brandos e debería evitarse un uso prolongado deste dispositivo de restablecemento. Os fórceps de redución tamén se poden colocar percutaneamente, como no caso de fracturas en espiral e oblicuas. Estas ferramentas pódense aplicar de xeito amigable de tecidos brandos mediante pequenas incisións (Figura 7).

Figura 7. A suxeición percutánea para restablecer unha fractura tibial

O tipo de abrazadeira e a localización da incisión cirúrxica deberían ser escollidos en función dunha estratexia para minimizar os danos a longo prazo aos tecidos brandos da colocación de pinzas (figura 8).

Fig. 8. Fortes de reposición apuntados para restablecer a fractura tibial

Os retractores son tamén unha das ferramentas de restablecemento comúns utilizadas para restaurar a lonxitude á tibia. Normalmente colócanse medialmente e afástanse do lugar onde hai que colocar a uña intramedular. Pódense colocar pines de tracción proximais para imitar a posición do parafuso de bloqueo proximal, o que permite unha redución máis sinxela da fractura unha vez que estea a uña intramedular.

Nalgúns casos, as técnicas de redución pechadas e mínimamente invasivas aínda son insuficientes para obter a redución anatómica. Nestes casos, as técnicas de redución incisional deben considerarse con un coidado manexo dos tecidos brandos circundantes. As posibles desvantaxes das técnicas de redución aberta inclúen un trauma cirúrxico adicional, o que pode aumentar o risco de infección do sitio cirúrxico. Ademais, a eliminación adicional do subministro de sangue ao lugar da fractura pode aumentar o risco de non unión de fractura postoperatoria.

-As habilidades técnicas para incisión e reposicionamento

As manobras de redución incisional non permiten non só os fórceps de redución cirúrxica colocados na posición adecuada, senón tamén a aplicación de férulas pequenas ou en miniatura no lugar da fractura para manter a redución da fractura durante os procedementos de cravo intramedular.

As placas están protexidas aos fragmentos de fractura proximais e distales usando parafusos monocorticais. A férula mantense durante todo o proceso de reaminamento e colocación da uña intramedular na tibia. Despois da colocación da uña intramedular, a placa foi eliminada ou deixada no seu lugar para mellorar a estabilidade da estrutura fixa (figura 9). Ao saír da placa no seu lugar, o parafuso cortical único debe intercambiarse co parafuso dobre cortical. Debe considerarse para o seu uso en casos selectos en que o talo tibial require unha cirurxía aberta para conseguir unha redución de fractura aceptable.

Figura 9. Fractura de tibia aberta con comisión grave e defecto óseo, fixación cortical única cunha pequena férula no extremo roto da fractura despois da redución e eliminación da férula despois da fixación de uñas intramedular

O propósito da uña bloqueante é restrinxir a cavidade medular na rexión metafise. As uñas bloqueando colócanse dentro do fragmento articular curto e no lado cóncavo da deformidade antes da colocación de uñas intramedular. Por exemplo, a deformidade típica dunha fractura do terzo proximal da tibia caracterízase por valgus e angulación adiante. Para corrixir a deformidade do valgus, pódese colocar un parafuso na parte lateral do fragmento de fractura proximal (é dicir, o lado cóncavo da deformidade) nunha dirección anteroposterior. A uña intramedular está guiada desde o lado medial, evitando así o valgus. Do mesmo xeito, pódese superar a deformidade da angulación colocando un parafuso medial a lateral á porción posterior do bloque proximal (é dicir, o lado cóncavo da deformidade) (Figura 10).

Figura 10. Restablecemento asistido da fractura tibial mediante a colocación de bloqueo de uñas

-Expansión medular

Despois de completar o reposicionamento de fracturas, a reaming medular é seleccionada para preparar o óso para a inserción de uñas intramedular. A guía de guía de bólas insírese na cavidade da médula tibial e polo lugar da fractura, e a broca de enriquecemento pasa sobre a guía de bola. A posición da guía de guía de bola confirmouse baixo a fluoroscopia do brazo C para estar ao nivel da articulación do nocello, e o hidromasaxe estaba ben centrado tanto en vistas anteroposteriores como laterais (figura 11).

A figura 11. Mostra a posición do fío guía na cavidade medular sobre a fluoroscopia do brazo C nas posicións frontais e laterais

A cuestión da medula expandida fronte á medula non expandida foi controvertida. Cremos que a maioría dos cirurxiáns en América do Norte prefiren un cravo intramedular medular ampliado da tibia a non expandido. Non obstante, pódense empregar tanto a cravación intramedular expandida como non expandida como técnicas estándar aceptables, e pódense obter bos resultados con ambos métodos.

-Llocking Placement

O uso de parafusos entrelazados en fracturas de talo tibial está destinado a evitar o acurtamento e a malrotación, estendendo as indicacións para o cravo intramedular da tibia a fracturas de talo tibial máis proximais e distales que implican a metafise. Nas fracturas que implican a rexión metafísica, os parafusos entrelazados fixéronse máis importantes para manter o aliñamento axial.

Tres parafusos de interconexión proximais melloraron significativamente a estabilidade e os parafusos de interconexión estabilizados por ángulo poden proporcionar unha maior estabilidade que os parafusos convencionais, o que pode permitir que se obteña a mesma estabilidade estrutural cun menor número de parafusos. Os datos clínicos sobre o número e a configuración de parafusos de interconexión necesarios para a fixación interna da tibia seguen sendo limitados.

A colocación de parafusos de interconexión proximal normalmente realízase usando un alcance unido á espiga intramedular das uñas. Os parafusos distalizados son inseridos a man libre baixo orientación fluoroscópica. Recoméndase o uso dun sistema de orientación electromagnética asistido por computadora para a inserción de parafusos de interconclobio tibial distal (Figura 12). Esta técnica permite a inserción sen radiación de parafusos de interconexión distal e demostrouse que é un método factible e preciso.

Figura 12. parafusos de bloqueo a través da perspectiva do brazo C; Tornillos de bloqueo de CD mediante bloqueo electromagnético asistido por ordenador

A colocación de parafusos proximais e distales é un procedemento cirúrxico seguro e os parafusos de enlace deben inserirse dun xeito preciso e amigable dos tecidos brandos.

Estudos anatómicos demostraron que aínda existe un risco de parálise do nervio peroneal ao colocar os parafusos de interconexión oblicuos laterais. Para minimizar este risco, os cirurxiáns deben considerar a perforación dos parafusos baixo a guía do brazo C, co ángulo fluoroscópico do brazo C perpendicular ao plano da broca. A penetración de perforación no córtex da tibia distal pode ser difícil de percibir por retroalimentación táctil, e a proximidade da cabeza fibular pode escurecer a impresión táctil e darlle ao cirurxián a impresión de estar 'no óso ' cando en realidade a cabeza fibular foi penetrada. A lonxitude do parafuso debe determinarse non só por un simulacro graduado, senón tamén por medidas de calibre de profundidade apropiadas. Calquera medición de lonxitude de perforación ou parafuso superior a 60 mm debe elevar a sospeita de protuberancia posterolateral, o que pode situar o nervio peroneal común en risco de lesión.

Os parafusos anteriores e posteriores posteriores colócanse con atención á protección do feixe neurovascular anterolateral, ao tendón anterior tibialis e ao extensor digitorum longus. Aínda que a colocación percutánea de parafuso adoita ser segura, os cirurxiáns deben ter coñecemento dos riscos para as estruturas de tecidos brandos circundantes. Para a maioría das fracturas do talo tibial, dous parafusos proximais e dous distalos proporcionan unha estabilidade adecuada. As fracturas tibiais proximais e distales poden beneficiarse da colocación de parafusos adicionais en diferentes planos para aumentar a estabilidade desta estrutura (Figura 13).

Figura 13. Múltiples fracturas da tibia, tratadas con cravo intramedular con dous parafusos distales e tres proximais, con raios X posteriores que suxiren a curación da fractura.

-Fixación fibular

Os deseños contemporáneos de uñas intramedulares con parafusos de interconexión distal ampliaron as indicacións para que a cravación intramedular da tibia inclúa fracturas proximais e distales que implican a rexión metafísica.

No estudo utilizáronse diferentes configuracións de parafuso distaling distales (2 parafusos de medial a lateral fronte a 2 parafusos colocados perpendiculares entre si e un total de 3 parafusos distales distales fronte a só 1 parafuso distal). En pacientes que sufriron fixación fibular e fixación de uñas intramedulares tibiais, a taxa de restablecemento perdido foi significativamente menor. Un total do 13 % dos pacientes con fixación de uñas intramedulares sen fixación fibular mostraron a perda de restablecemento postoperatorio, en comparación co 4 % dos pacientes con fixación de uñas tibiais sen fixación fibular.

Noutro ensayo comparando a eficacia da fixación de uñas intramedulares tibial fronte á fixación fibular e a fixación de uñas intramedulares tibiais fronte a ningunha fixación fibular, pacientes tratados con fixación fibular en combinación con cravado tibial mostrou melloras en rotación e aliñación de inversión/inversión.

Concluímos que a fixación fibular adxuntiva consegue e mantén a redución da fractura tibial das fracturas distais dun terzo tibia sometidas a unha fixación de uñas intramedular. Non obstante, o problema das complicacións da ferida por incisións adicionais na área de tecido traumatizado permanece. Polo tanto, recomendamos precaución no uso da fixación fibular asistida.

03. Resultados

A fixación de cravos intramedulares de fracturas de talo tibial pode dar bos resultados. En diferentes estudos informáronse taxas de curación de cravo intramedular da tibia. Co uso de implantes modernos e técnicas cirúrxicas apropiadas, espérase que as taxas de curación superen o 90 %. A taxa de curación de fracturas de talo tibial que non se curaron despois da fixación intramedular das uñas foi mellorada drasticamente despois da fixación interna cun segundo uña intramedular expandida.

A avaliación do resultado nun ano despois da cirurxía demostrou que ata o 44 % dos pacientes continuaron a ter limitacións funcionais na extremidade inferior ferida e ata o 47 % continuou reportando discapacidade relacionada co traballo nun ano despois da cirurxía. O estudo suxire que os pacientes tratados con cravo intramedular da tibia seguen tendo limitacións funcionais significativas a longo prazo. Os cirurxiáns deben ser conscientes destes problemas e aconsellar aos pacientes en consecuencia.

四. Complicacións postoperatorias

01. Dor pre-patelar

A dor patellofemoral anterior é unha complicación común despois da fixación intramedular das uñas de fracturas de talo tibial. Os estudos demostraron que aproximadamente o 47 % dos pacientes despois do cravo intramedular poden desenvolver dor prepatelar, cuxa etioloxía non se entende completamente. Os potenciais factores influentes poden incluír lesións traumáticas e médicas a estruturas intra-articulares, lesións na rama infrapatelar do nervio safeno, debilidade dos músculos da coxa secundaria á supresión do reflexo neuromuscular relacionado coa dor, a fibrose da graxa que conduce ao importe sobre o prexuízo, o bendiado da vender o prexuelo, a vantaxe do cravado do prato, retratador, a bendiada do nilario retrative retrative, reactiva, a reacción retratadora, a bendiada, a reacción. tibia e protuberancia do extremo proximal da uña.

Ao estudar a etioloxía da dor prepatelar despois do cravo intramedular, o enfoque do tendón transpatelar foi comparado co enfoque parapatelar. O enfoque do tendón transpatelar pode estar asociado a unha maior incidencia de dor no xeonllo postoperatorio. Non obstante, os datos clínicos aleatorios prospectivos non mostraron ningunha diferenza significativa entre o enfoque do tendón transpatelar e o enfoque parapatelar.

A eficacia da eliminación selectiva da fixación interna para abordar a dor prepatelar despois do cravo intramedular tibial é incerto. Recomendamos que se poida considerar a eliminación da uña tibial intramedular se se pode identificar unha etioloxía mecánica, como a protuberancia das uñas ou un parafuso saínte. Non obstante, o beneficio da eliminación de uñas intramedulares tibial en pacientes sintomáticos segue sendo cuestionable.

En canto á dor prepatelar postoperatoria, a causa da dor non se puido demostrar claramente no estudo clínico inicial da fixación de uñas intramedulares da uña tibial na rótula na posición semi-estendida. Polo tanto, son necesarios grandes estudos clínicos con seguimento a longo prazo para confirmar o efecto da fixación de uñas intramedulares no enfoque suprapatelar sobre a dor prepatelar postoperatoria.

02.Poor Aliñamento postoperatorio

A artrosis postraumática segue sendo un problema significativo despois do tratamento das fracturas de talo tibial con cravado intramedular. Estudos biomecánicos demostraron que a malalignación tibial pode producir cambios significativos nas presións de contacto nas articulacións do nocello e no xeonllo adxacentes.

Estudos clínicos que avalían os resultados clínicos e de imaxe a longo prazo despois da fractura de talo tibial proporcionaron datos conflitivos sobre as secuelas de malalignación tibial, sen conclusións claras ata a data.

Os informes de malalignación postoperatoria despois do cravo intramedular da tibia seguen sendo limitados, cun pequeno número de casos informados. A malrotación postoperatoria segue sendo un problema común na cravación intramedular tibial, e a avaliación intraoperatoria da rotación tibial segue sendo un reto. Ata a data, non se estableceu ningún exame clínico ou método de imaxe como o estándar de ouro para a determinación intraoperatoria da rotación tibial. A avaliación do exame demostrou que a taxa de malrotación despois do cravo intramedular da tibia pode ser de 19 % a 41 %. En particular, as deformidades de rotación externas parecen ser máis comúns que as deformidades da rotación interna. O exame clínico para avaliar a malrotación postoperatoria foi inexacto e mostrou unha baixa correlación coa avaliación da TC.

Cremos que a desalignación segue sendo un problema a longo prazo nas fracturas de talo tibial tratadas con cravo intramedular da tibia. A pesar de datos conflitivos sobre a relación entre malalignación e resultados clínicos e de imaxe, suxerimos que os cirurxiáns deben esforzarse por conseguir un aliñamento anatómico de fracturas para controlar esta variable e obter resultados óptimos.

五. Conclusión

O bloqueo estático ampliado o cravo intramedular medular segue sendo o tratamento estándar para fracturas de talo tibial desprazadas. O punto de entrada correcto segue sendo unha parte crítica do procedemento cirúrxico. O enfoque suprapatelar na posición semi-estendida considérase un procedemento seguro e eficaz, e os futuros estudos necesitan avaliar aínda máis os riscos e beneficios deste procedemento. O cirurxián asistente debería estar familiarizado coas técnicas de reposicionamento contemporáneas. Se non se pode conseguir o aliñamento da fractura anatómica mediante un enfoque pechado, deberían considerarse técnicas de redución incisional. Pódense conseguir boas taxas de curación de máis do 90 % con cravo intramedular expandido e non expandido. A pesar das boas taxas de curación, os pacientes aínda teñen limitacións funcionais a longo prazo. En particular, a dor prepatellar segue sendo unha queixa común despois do cravo intramedular tibial. Ademais, a malrotación despois da fixación tibial interna segue sendo un problema común.

Referencias

1. Estudo para avaliar prospectivamente as uñas intramedulares en pacientes con investigadores de fracturas tibiais. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Ensaio aleatorio de cravado intramedular reaminado e deslumbrado de fracturas do eixe tibial. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.MCQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, CRED-Brown CM. Predictores da síndrome do compartimento despois da fractura tibial. J ortop Trauma. 2015. [Epub antes da impresión].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome do compartimento en fracturas tibiais. J ortop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, CM de cor marrón. Monitorización do compartimento en fracturas tibiais. O limiar de presión para a descompresión. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.MCQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, CM CROW CM. A sensibilidade estimada e especificidade do control da presión do compartimento para a síndrome do compartimento agudo. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Medidas de presión dos tecidos como determinante para a necesidade de fasiotomía. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3ª presión arterial diastólica en pacientes con fracturas de tibia baixo anestesia: implicacións para o diagnóstico da síndrome do compartimento. J ortop Trauma. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultados dun protocolo de tomografía computarizada que avalía as fracturas do eixe tibial distal para avaliar as fracturas malleolares non contiguas. J Trauma. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Unha técnica para o cravo intramedular de fracturas de terceira tibia proximais. J ortop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.MCConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Colocación do portal tibial: o correlato radiográfico da zona segura anatómica. J ortop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......