אבחון וטיפול בשברים

מָבוֹא

שברים של הבריח נפוצים יחסית ובדרך כלל נובעים מטראומה ישירה או עקיפה לאזור הכתפיים. המחקרים בתחילת שנות השישים דיווחו כי שיעור אי -האיחוד של שברים בעט. עם ההתפתחות האחרונה של הרפואה, הטיפול הכירורגי השיג יעילות משמעותית; לפיכך, קלינאים העובדים במחלקת החירום או במרפאת החוץ הכללית צריכים להכיר את הביטויים והסיבוכים הנפוצים של פגיעה זו וניהולו הבסיסי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שברים של הבריח מהווים 2.6% -5% מכל השברים הבוגרים [1,2]. מחקר אירופי שכלל 1,000 מקרי שברים ברציף רצופים נמצא [3,4] כי למעלה מ- 66% משברים של הבריח התרחשו באמצע 1/3 מהצבע העריכה, כ- 25% היו 1/3 שברים לרוחב, ו -3% היו 1/3 שברים מדיאליים. שכיחות שברים של הבריח הראתה התפלגות בימודלית, המתרחשת בעיקר אצל גברים מתחת לגיל 30, ואחריהם אלה מעל גיל 70.

אנטומיה קלינית

המוקדם ביותר בשלד האנושי שמתחיל אוספיקציה הוא הבריח, הקשר הגרמי היחיד בין הזרוע העליונה לתא המטען, המתנסח באופן דיסטלי עם האקרומיון, המפרק Acromioclavicular (AC), ובאופן סמיך עם הסטרן, המפרק Sternoclavicular (SC). מפרקים אלה נקראים מפרקים סינוביאליים לא טיפוסיים מכיוון שהם מרופדים בפיברוקרטילאז 'ולא בסחוס היאלי. עצם הבריח מעוגן לשכבי השכמה על ידי הרצועות האקרומיקו -קלאוולריות והרוסטרוקלאביות ומחובר לחזה החזה על ידי הרצועה הסטרנוקלאבית.

הבריח מעוצב בצורת 'S '. חצי הקשת הפרוקסימאלית מקרינה קדמית, ומותירה מקום לצרור הנוירווסקולרי של הגפיים העליונה. המחצית הדיסטלית של ה- ARC מקרינה לאחור (קעור) ואז מצטרפת לשכרת השכמה (תהליך רוסטרל ואקרומיון). שברים של עצם הבריח מתרחשים בדרך כלל בצומת שני הקשתות (אמצע קשת), ככל הנראה בגלל היעדר הרצועות המצורפות לעצמות שכנות באזור זה ומכיוון שהוא החלק החלש ביותר של הבריח. כאשר עקירת שבר בעיצוב הבריח, הקטע הפרוקסימלי נמשך כמעט תמיד כלפי מעלה (קפלד) על ידי שריר הסטרנוקלידומסטואיד (המחובר לקצה הפרוקסימלי של הציפורן) והקטע הדיסטלי נעקר כלפי מטה (caudad) על ידי ציפוי אחר, ובאופן אחר של הצליחה של הקצרה. של המייג'ור Subcapularis ו- Pectoralis (המסתובב באופן פנימי את הזרוע העליונה). זה נובע בעיקר מהתכווצות השרירים העיקריים של תת -סאפולריס ופקטורליס (המסתובבים באופן פנימי את הזרוע העליונה ומושכים אותה לכיוון החזה).

תכונות

מטרת הטיפול בשברים בעריח היא למזער את הכאב ולהחזיר את תפקוד המפרקים. מרבית השברים של הבריח עדיין מטופלים בעיקר בשמרנות (בדרך כלל מקוצרים על ידי לא יותר מ- 15 מ'מ); טיפולים שמרניים כמו תחבושות של שמונה שמונה, מיתרי הזרוע, תחבושות סייר, חליפות אי-ניוון של Velpeau, והפסקת ניוון. אי-התנעה להשעיה מתבצעת בשלב החריף, וטווח מוקדם של אימוני תנועה ותרגילי חוזק מתבצעים בדרך כלל 2-6 שבועות לאחר השבר כאשר הכאב נפתר. השימוש בנתון של 8 תחבושות אינו מומלץ מכיוון שהוא יכול להוביל לפצעי לחץ צירים ולא איחוד יותר של השבר [5,6].

היסטוריה ובדיקה גופנית

שברים של הבריח נגרמים כתוצאה מהשפעה ישירה על הכתף בעקבות נפילה ונראים לרוב בספורט חיצוני אצל הצעירים ובנפילות שלא בכוונה בקשישים. חשוב להגדיר את מנגנון הפציעה. פגיעות בעלות אנרגיה גבוהה עלולות להשתלב עם פגיעות ראש וחזה, ואילו שברים הנובעים מטראומה קלה עשויים להיות פתולוגיים. פגיעות הסחת דעת דורשות התחלה מוקדמת והדרה מדוקדקת של הפרדת דופן החזה השקרית, פגיעות נוירולוגיות וכלי דם. מבחינה קלינית, יש נפיחות ואקכימוזה באתר השבר, בשילוב עם עיוות ורוך. יש להקדיש תשומת לב לרקמות הרכות בגין התלהבות, מה שעלול לגרום לנמק עור וכיב.

הַדמָיָה

ניתן לאבחן את מרבית השברים על ידי רדיוגרפים פשוטים אנטרופוסטוריים. רדיוגרפי הטיה של 20 מעלות ראש מבטלים את ההשפעה של חללי בית החזה החופפים. יש לרדיוגרף בחולים במצב התומך בעצמו כדי להמחיש טוב יותר את תזוזת השברים. נושאת משקל לרדיוגרפים מועילה להערכת שלמות הרצועה המובנית הרוסטרלית ברציף דיסטלי או פגיעות מפרקים אקרומיוקלאביות. CT עוזר להמחיש פגיעות קשקולות מורכבות ומספק הדמיה טובה יותר של פגיעות אפשריות של הבריח האפשרי במפרק המפרק. נטילת רדיוגרפיה של חזה מסייעת לשלול פגיעה בבית החזה הנלווה, וניתן להעריך את הקיצור על ידי השוואה של עצם הבריח הניגודי, כמו גם לשלול הפרדת קיר סקפולוטורצי.

סוגים

AO/OTA שבר ניתוק שבר: קוד השבר של הבריח 15 מורכב משלושה אתרים: 15.1 פרוקסימלי (מדיאלי), 15.2 דיאפיזה ו -15.3 דיסטלי (לרוחב). שברים פרוקסימליים (מדיאליים) ודיסטליים (לרוחב) מסווגים כסוג A (חוץ-מפרקי), סוג B (חלקית תוך מפרק) וסוג C (תוך מפרקי לחלוטין). שברים בתא המטען מסווגים כסוג A (פשוט), סוג B (טריז) וסוג C (מועבר). סיווג ה- AO/OTA של שברים וניתוחים אינו לוקח בחשבון את מידת העקירה של השבר, וכיום הוא בעל שימוש מוגבל בטיפול בשברים של השיט ובקביעת הפרוגנוזה.

הקלדת Allman מבוססת על מיקום השבר (i: מדיאלי, קדנט 1/3, II: לרוחב 1/3, III: מדיאלי 1/3) (איור 7.2.1).

קרייג זיקק את הסיווג הזה שוב על בסיס אלמן, כאשר אני נמצא האמצע 1/3 של הבריח; סוג II הוא ה- 1/3 החיצוני של עצם הבריח, שחולק אז ל -5 סוגים המבוססים על תזוזת שבר וקשר לרצועה הקלביקולרית הרוסטרלית; וסוג III הוא שבר של 1/3 הפנימי של הבריח, שהיה מחולק ל -5 סוגים על בסיס מידת תזוזת השבר והאם השבר היה תוך מפרקי או לא.

ההקלדה של Neer של שברים לרוחב 1/3 מדגישה את חשיבות הרצועה הרוסטרלית-קלאביקולרית: סוג I מתרחש דיסטלי לרצועה הרוסטרלית-קלוויקולרית, כאשר בלוק השבר המדיאלי נעקר בצורה מעולה; סוג II כרוך ברצועה הרוסטרלית-קלוויקולרית ומביא לכך שגוש השבר המדיאלי נעקר בצורה מעולה; וסוג III משתרע על המפרק האקרומיוקלאוויקולרי, כאשר הרצועה הרוסטרלית-קלוויקולרית נותרה על כנה.

הקלדת אדינבורו היא מערכת של סיווג של שברים בדיאפיזה בהתאם למידת העקירה והקומבייה. שברים של הדיאפיזה מסווגים על פי נוכחות או היעדר מגע קליפת המוח בין שברי השבר לסוגים A ו- B. שברים מסוג 2A מסווגים עוד יותר כבלתי ממוקמים (סוג 2A1) ומזוגיות (סוג 2A2), 2B שברים מסוגים. וסוג 3 הוא הקצה הרוחבי של הדיאפיזה. שברים קצה מדיאליים ורוחביים מחולקים לתת -קבוצות 1 ו -2 בהתאם לשאלה האם המפרק הסמוך מעורב.

באופן דומה יש הקלדת רוקווד, הקלדת ג'אגר והקלדת ברייטנר.

אינדיקציות כירורגיות

שברים ספציפיים

1, שבר פתוח; 

2, תזוזה> 2 ס'מ; 

3, קיצור> 2 ס'מ; 

4, עמידה של שברי שבר (> 3); 

5, שבר רב קטעים; 

6, שבסיס שבר פתוח עם פגיעה ברקמות רכות; 

7, עיוות משמעותי (תזוזה וקיצור); 

8, פציעה סקפואידית.

פגיעות מורכבות

1, משולב פגיעה בקצה העליון האפסילטרלי;

2, פציעה בכתף ​​צפה;

3, פציעות מרובות;

4, שבר בשילוב עם פגיעה נוירווסקולרית;

5, שברים בצלעות מרובות ipsilateral בשילוב עם עיוות בקיר החזה;

6, קיצור הבריח ליצירת כתף מכונפת;

7, שברים דו צדדיים.

גורמים מטופלים

1, חולים עם פגיעות מרובות דורשים מיסב משקל גפיים עליון מוקדם;

2, חולים הזקוקים להחזרה מהירה לתפקוד (למשל, עילית וספורט תחרותי).

תזמון הניתוח

יש לבצע ניתוח ללא דיחוי כאשר קיימים אינדיקציות מוחלטות לניתוח.

עיכוב בניתוח מעבר ל 2-3 שבועות באינדיקציות יחסית עשוי להגביר את הקושי בהפחתת שברים, במיוחד בעת הכנה לקיבוע פנימי להפחתה סגורה על ידי טכניקות פרוקיות.

גישה כירורגית

המטופל ממוקם בעמדת כסא החוף או במיקום יושב למחצה. הכתף הנגועה מרופדת מתחת כדי להעלות את עצם הבריח לצורך קלות הניתוח, והזרוע מגבת כדי לאפשר גיוס תוך ניתוחי. ניתן לבחור חתך רוחבי לאורך הציר הארוך של הבריח או חתך סאבר המקביל לדפוס הנגר.

הערה: חתך רוחבי מספק הרחבה גדולה יותר, ואילו חתך אורכי מפחית את הסיכון לפגיעה עצבית -על -מוחית והוא נעים יותר מבחינה אסתטית.

קיבוע פנימי

3.5 ניתן להשתמש בוחות דחיסה שיטתיים, צלחות שחזור או LCPs מפלסטיק לתיקון שברים של הבריח. צלחות ממוקמות בצורה חלקה מעל או קדמית אל הבריח. צלחות חזקות יותר בפציעות ביומכניות כשהן ממוקמות בצורה מעולה, במיוחד אם יש שבר משולב מתחת, ופשוט יותר להמחיש. יש צורך בקיבוע דו -צדדי של הברגים, ויש לקדוח את החורים בזהירות רבה, מכיוון שיש סיכון לפגיעה בעצבים ובכלי הדם שמתחת. יתרונות: קידוחים בטוחים של ערוץ הבורג של הצלחת הקדמית, פיקוח צלחת, קווי מתאר קלים.

הערה: בדרך כלל השתלת עצם אינה נדרשת להליך הראשוני; לאחר קיבוע פנימי, חשוב לתפור כראוי את השכבה myofascial לכיסוי הצלחת ולמנוע זיהום.

קיבוע intramedullary

מכשירי קיבוע תוך -שרירים נוכחיים כוללים סיכות קירשנר, סיכות רוקווד, סיכות האגי, סיכות אלסטיות אלסטיות אלסטיות, ברגים חלולים, וציפורניים אלסטיות לנעילה פנימית; למשל, ציפורניים אלסטיות של טיטניום אינן מאפשרות נעילה סטטית, אינן מאפשרות שליטה באורך וסיבוב, ועלולות לגרום לקיצור משני כאשר משתמשים בו לשברים מועילים. ניתן ליישם את הטכניקה המסמרת תוך -שרירית רק על שברים פשוטים, רוחביים או אלכסוניים.

יתרונות

חתך קטן יותר, אסתטי יותר, הפשטת רקמות רכות פחות, סיכון נמוך יותר לבליטת אנדופיטים ויציבות הקשורה להיווצרות גרד.

חסרונות

גירוי בעור או פגמים בנקודת הכניסה.

הערה: הפחתה סגורה של שברים של הבריח היא לעיתים קשה ונמנע חשיפה יתר של ידו של המפעיל לקרינה במהלך תמרונים כירורגיים.

קיבוע צלחות פולשניות באופן מינימלי

אוסטאוסינתזה של צלחת פולשנית מינימלית של הבריח נחשבת לספק חוזק ביו -מכני גדול יותר תוך הימנעות מחסרונות של קיבוע צלחת פתוחה או קיבוע intramedullary.

מיקום תוך -ניתוחי של 3.5 מערכת LCP קדמית לקדמת הבריח, רצוי קדמית מתחת לריחן, מאפשר התייחסות לריחן הבריא, מה שמקל על עיצוב הצלחת מראש ולקבל צמצם בורג ארוך יותר.

יישום מוקדם של אוסטאוסינתזה של צלחת זעיר פולשנית עשוי להיות קשור לפגיעה עצבית סופר -סקלאית, יישור לקוי או קיצור של זוגות חוטים המשפיעים על התפקוד, וכיפוף או שבר של צלחות.

קיבוע צלחת של שברים בקצה הרוחבי של עצם עצם

הבחירה בשתלי צלחות תלויה בגודל גוש העצם הרוחבי. נדרשים מינימום 3 ברגים דו -צדדיים לבלוק העצם לרוחב. באופן אידיאלי, יש להשתמש בברגי מתח לשברים אלכסוניים. אם בלוק העצם קטן מדי לקיבוע, ניתן להשתמש בצלחת וו של הבריח.

טיפול בניתוק מפרקים Acromioclavicular

פגיעות מפרקים אקרומיוקלאוויקולריות מהוות 12% מפגיעות הרצועה הגברית ולעתים קרובות מתרחשות אצל ספורטאי מגע מלאים.

מערכת הבימוי הנפוצה ביותר היא הביצוע של רוקווד. סוג I הוא נקע של הרצועה Acromioclavicular כאשר הרצועה הרוסטרוקלאית שלמה; סוג II הוא דמעה של הרצועה האקרומיו -קלאוולרית עם הרצועה הרוסטרוקלאבית שלמה; סוג III הוא דמעה הן של הרצועה Acromioclavicular והן של הרצועה rostroclavicular; סוג IV הוא תזוזה אחורית של עצם הבריח הדיסטלי המפנה את הטרפזיוס; סוג V הוא קרע מוחלט הן של המפרק האקרומיוקלאווילי והן רצועה רוסטרוקלאבית, עם יותר ממאה אחוז תזוזה של המפרק; ופציעות מסוג VI נדירות מאוד, כאשר עצם הבריח הדיסטלי נעקר כלפי מטה מתחת לתהליך הרוסטרל.

טיפול שמרני עם בלימה לטווח קצר עם קלע שלוחה מומלץ לפציעות מסוג I וסוג II. ניהול פגיעות מסוג III שנוי במחלוקת, כאשר ספרות מסוימת מצביעה על כך שטיפול שמרני מיועד למבוגרים פעילים. התאוששות פונקציונלית טובה למרות שיש דרגות שונות של עיוות במראה. פגיעות מסוג IV - VI הן חמורות יותר ומומלץ להתערבות כירורגית.

נכון לעכשיו, הנהלים הכירורגיים הנפוצים הם: טכניקת בורג נעילה של בוסוורת 'רוסטרל עם תיקון אחד של שלב או ללא תיקון של הרצועה;, קיבוע צלחת הוו של הבריח, בדומה לקצה הרוחבי של שבר הבריח; קיבוע צלחת הלשוניות של Tightrope או תפר הצמדת עוגן דרך ארתרוסקופ או חתך קטן; ותפר רצועה של רוסטרל או מתלה מחוזק, עם חומר מלאכותי או גיד בין רוסטרלי בולטת לבין עצם הבריח.

לא ברור איזו טכניקה כירורגית יתרון יותר, ולמרות שיש מידה מסוימת של אובדן של שטח מחדש, היעילות האולטימטיבית של כל הטכניקות הללו מספקת.

טיפול בשברים של עצם הבריח המדיאלי וניתוק מפרקים סטרנוקליקולרי

פגיעות אלה הן נדירות יחסית, ושוב יש היעדר הנחיות טיפול המבוססות על רפואה מבוססת ראיות.

שברים במדינות הבריח המדיאלי הם לרוב שברים חוץ-מפרקיים עם תזוזה לא משמעותית וניתן לטפל בהם בשמרנות. האפיפיזה של הקצה המדיאלי של עצם הבריח נסגרת בדרך כלל בגיל 23-25 ​​והיא האפיפיזה האחרונה לסגירה בגוף. לפיכך, פגיעות מדיאליות רבות הן למעשה שברים בצלחת אפיפיזאלית של סלטר-האריס סוג I או II. קשה לאבחן צילומי רנטגן קונבנציונליים, עם היתרון כי רדיוגרפיה של 40 מעלות הטה והשוואה לצד הבריא עשויה לחשוף תזוזה של הקצה המדיאלי של הבריח, ו- CT מספק את ההדמיה האבחונית הטובה ביותר.

שברים או ניתוקם העקורים קדמיים בדרך כלל יכולים להיות סגורים ולמקם אותם מחדש, אך לרוב אינם יציבים ולובוטומטים לצורך עקירה מחודשת. טיפול פליאטיבי מומלץ לניתוק או תזוזות מתמשכות מכיוון שלעתים קרובות הם אינם גורמים ליקוי תפקודי. ניתוק הקצה המדיאלי של הבריח לאחור לעיתים רחוקות מביא לפגיעה במדיסטינל העליון, כולל פגיעה בכלי הדם או אפילו חסימת קנה הנשימה ודחיסת דרכי הנשימה. לצורך ניתוק ושברים שבהם השבר המדיאלי קטן מדי, ניתן לגשר על צלחות על פני המפרק לצורך קיבוע עד עצם החזה.

שיטות קיבוע אחרות

למשל קיבוע חיצוני עם סטנט, קיבוע חיצוני עם צלחת עצם הבריח וכו '.

ניהול לאחר הניתוח

יש להפעיל את הזרוע העליונה באימוני מטוטלת קלע וכתף יש להתחיל מייד. כעבור שבועיים יש לעקוב אחר המטופל כדי לבדוק את הפצע ולסקור את צילומי הרנטגן, ואילו ניתן להסיר את קלע הזרוע ולהתחיל אימוני ניידות משותפים בלתי מוגבלים, אך יש לומר למטופל לא להרים משקולות עם הגפה הפגועה. ניתן להתחיל אימוני כוח לאחר 6 שבועות לאחר הניתוח כאשר מופיעים סימנים של ריפוי גרמי. יש להימנע מספורט קשר או ספורט קיצוני למשך 3 חודשים לאחר הניתוח עד שהשבר נרפא לחלוטין.

סיבוכים.

סיבוכים מוקדמים

זיהומים בפצעים לאחר הניתוח יכולים להופיע בעד 4.8% מהמקרים;

חוסר תחושה באזור התת -קלאבי הוא הסיבוך השכיח ביותר, עם מחקר בהיסטוריה טבעית של עד 83% מהמטופלים עם סימפטום זה, אשר פוחת לאורך זמן ואינו מוביל לתפקוד משמעותי, אם כי הוא עשוי להתמיד עד שנתיים לאחר הניתוח;

בליטת אנדופיט ותסיסת עור, הנפוצה עם שימוש בצלחות נפח או זנבות ציפורניים ללא כיסוי רקמות רכות טובות;

שבר מחדש, העלול להתרחש לאחר טיפול כירורגי ושמרני כאחד; פגיעה מחודשת פוסט-כירורגי עלולה לגרום לכיפוף או לשבירה של האנדופרוסטזה, או לשבר סביב האנדופרוסטזה;

אי -איחוד, עם שיעור אי -איחוד של 15% עם טיפול שמרני ושיעור אי -איחוד של 2% עם טיפול כירורגי בשברים דיאפיזיים עקורים לחלוטין; תזוזה מלאה של השבר, קיצור של יותר מ -2 ס'מ, עישון, הגדלת הגיל, פגיעות בעלות אנרגיה גבוהה, שבר מחדש (חוסר יציבות מכנית), ניתוק דיאפיזאלי מחדש, איכות עצם ירודה ואובדן עצם מוגזם.

סיבוכים מאוחרים

דלקת מפרקים ניוונית של המפרק האקרומוקלאוויאלי מתרחש בתדירות גבוהה יותר עם שברים תוך מפרקיים (אדינבורו סוג 3B2); כאשר הטיפול הסימפטומטי והשמרני אינו יעיל, העריכה הדיסטלית עלולה להיבזר ארתרוסקופית או על ידי ניתוח פתוח;

ריפוי עיוות, המתרחש בדרגות שונות בכל השברים העקורים שטופלו בשמרנות; קיצור של חגורת השער המלווה בסיבוב של גוש השבר הדיסטלי עלול לגרום לירידה בחוזק הכתפיים האולטימטיבי, במיוחד בחטיפת הכתפיים; צמצום השקע החזה עלול לגרום לתסמינים של דחיסת מקלעת ברכיאלית; והתאמת מידה של מפרקי הקיר הסאפולוטורצי יכולים לגרום להטיה קדמית של עצם השכמה ולייצר כאבי כתפיים ומיאלגיאס, אם ברור כי התסמינים הם מעיוות כאשר מתרחש ריפוי, תיקון אוסטאוטומיה וקיבוע צלחות ניתנים להשכלה, תלוי בצרכיו של המטופל.

פרוגנוזה ותוצאה

מחקר קשור באירופה דיווח כי הטיפול הכירורגי בשברים עקורים עקורים היה יעיל, והמטה-אנליזה שלו הראה כי שכיחותו של מלוניון שהובילה לשבר אי-איחוד ולמלאוניון המייצר סימפטומים הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה הכירורגית מאשר בקבוצה שטופלה בשמרנות כאשר הושווה ניתוח לטיפול שמרני; בנוסף, הקבוצה הניתוחית הפחיתה את הכאב בשלב מוקדם, והשיפור בציונים התפקודיים הקבועים והקופתיים היה בולט יותר.

לְסַכֵּם

מרבית השברים של הבריח נגרמים כתוצאה מאלימות ישירה או עקיפה, וניתן לסווג את הטיפול כטיפול שמרני או כירורגי. מבחינת הטיפול, למרות שניתן לטפל בשמרנות ברוב השברים של הבריח ללא תזוזה משמעותית, אפשרות הטיפול הכירורגי לשברים עם תזוזה משמעותית שנויה במחלוקת. בשברים עקורים של עקירת הבריח, לטיפול כירורגי יש שיעור גבוה יותר של ריפוי עצמות ותוצאות תפקודיות מוקדמות בהשוואה לטיפול שמרני.

הפניות

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. אפידמיולוגיה של שברים בשרטש. J Surg מרפק כתף 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. שברים של עצם עצם עצם השכמה. בתוך: ניהול שברים לטיפול ראשוני, מהדורה שנייה, WB Saunders, פילדלפיה 2002. P.198.

[3] רובינסון ס'מ. שברים של הבריח במבוגר. אפידמיולוגיה וסיווג. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer Cs 2nd. שברים בשליש הדיסטלי של עצם הבריח. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. טיפול בשברים מלבניים. תחבושת איור משמונה לעומת קלע פשוט. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. השוואה בין קלע זרוע פשוטים ודמות של שמונה תחבושת מלבנתית לשברים מלבניים בינונית: מחקר מבוקר אקראי. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.