אבחון וטיפול בשברים בעצם הבריח

מָבוֹא

שברי עצם הבריח שכיחים יחסית ובדרך כלל נובעים מטראומה ישירה או עקיפה לאזור הכתף. מחקרים בתחילת שנות ה-60 דיווחו ששיעור אי-האיחוד של שברי עצם הבריח היה פחות מ-1%, וטיפול שמרני הביא לשביעות רצון גבוהה של המטופלים; עם ההתפתחות האחרונה של הרפואה, הטיפול הכירורגי השיג יעילות משמעותית; לכן, קלינאים העובדים במיון או במרפאת חוץ כללית צריכים להכיר את הביטויים והסיבוכים השכיחים של פציעה זו ואת הניהול הבסיסי שלה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שברי עצם הבריח מהווים 2.6%-5% מכלל השברים במבוגרים [1,2]. מחקר אירופאי שכלל 1,000 מקרים רצופים של שברי עצם הבריח מצא [3,4] שיותר מ-66% משברי עצם הבריח התרחשו באמצע 1/3 של עצם הבריח, כ-25% היו שברים של 1/3 לרוחב, ו-3% היו שברים של 1/3 מדיאלי. השכיחות של שברי עצם הבריח הראתה התפלגות בי-מודאלית, המופיעה בעיקר בגברים מתחת לגיל 30, ואחריהם בגברים מעל גיל 70.

אנטומיה קלינית

המוקדם מבין השלד האנושי שהחל להתבגר הוא עצם הבריח, החיבור הגרמי היחיד בין הזרוע העליונה לגזע, המתפרק באופן דיסטלי עם האקרומיון, מפרק האקרומיוקלביקולרי (AC), ובקרבה עם עצם החזה, מפרק הסטרנוקלביקולרי (SC). מפרקים אלו נקראים מפרקים סינוביאליים לא טיפוסיים מכיוון שהם מצופים בסחוס פיברו ולא בסחוס היאליני. עצם הבריח מעוגנת לעצם השכמה על ידי הרצועות האקרומיוקלביקולריות והרוסטרוקלביקולריות ומחוברת לעצם החזה על ידי הרצועה הסטרנוקלביקולרית.

עצם הבריח הוא בצורת 'S'. חצי הקשת הפרוקסימלית מוקרנת קדמית, ומשאירה מקום לצרור הנוירווסקולרי של הגפה העליונה. החצי המרוחק של הקשת מבצבץ לאחור (קעורה) ואז מצטרף לעצם השכמה (תהליך רוסטרלי ואקרומיון). שברים של עצם הבריח מתרחשים בדרך כלל בחיבור של שתי הקשתות (אמצע הקשת), ככל הנראה בשל היעדר רצועות הנצמדות לעצמות שכנות באזור זה ומכיוון שזהו החלק החלש ביותר של עצם הבריח. כאשר שבר עצם הבריח נעקר, המקטע הפרוקסימלי נמשך כמעט תמיד כלפי מעלה (צפלד) על ידי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (המחובר לקצה הפרוקסימלי של עצם הבריח) והקטע המרוחק נעקר כלפי מטה (קאודד) על ידי משקל הזרוע העליונה, ועצם הבריח נוטה 'לקצר את השבר' (כלומר לקצר את הקצה השני), כלומר כיווץ של subscapularis ו-pectoralis major (המסובב מבפנים את הזרוע העליונה). הדבר נובע בעיקר מהתכווצות שרירי ה-subscapularis ו-pectoralis major (המסובבים מבפנים את הזרוע העליונה ומושכים אותה לכיוון החזה).

תכונות

מטרת הטיפול בשברי עצם הבריח היא למזער את הכאב ולהחזיר את תפקוד המפרקים. רוב שברי עצם הבריח עדיין מטופלים בעיקר באופן שמרני (בדרך כלל מתקצרים ב-15 מ'מ לכל היותר); טיפולים שמרניים כגון תחבושות בדמות שמונה, מתלים לאמות, תחבושות Sayre, חליפות אימוביליזציה של Velpeau, ואימוביליזציה. אימוביליזציה של ההשעיה מתבצעת בשלב החריף, ואימוני טווחי תנועה מוקדמים ותרגילי כוח מבוצעים בדרך כלל 2-6 שבועות לאחר השבר כאשר הכאב חולף. השימוש בתחבושות בדמות 8 אינו מומלץ מכיוון שהוא עלול להוביל לפצעי לחץ בבית השחי ואי-איחוד של השבר [5,6].

היסטוריה ובדיקה גופנית

שברים בעצם הבריח נגרמים כתוצאה מפגיעה ישירה בכתף ​​בעקבות נפילה ונראים בדרך כלל בספורט חוץ אצל צעירים ובנפילות בשוגג אצל קשישים. חשוב להגדיר את מנגנון הפגיעה. פציעות באנרגיה גבוהה עשויות להשתלב עם פציעות ראש וחזה, בעוד שברים הנובעים מטראומה קלה עשויים להיות פתולוגיים. פציעות הסחת דעת מחייבות התחלה מוקדמת והדרה זהירה של הפרדת דופן החזה, פציעות נוירולוגיות וכלי דם. מבחינה קלינית קיימת נפיחות ואכימוזה במקום השבר, בשילוב עם עיוות ורגישות. יש לשים לב לרקמות הרכות לגיבוי, שעלול לגרום לנמק ולכיב בעור.

הַדמָיָה

רוב השברים ניתנים לאבחון על ידי צילומי רנטגן אנטירופוסטריוריים פשוטים. צילומי רנטגן של הטיית ראש ב-20 מעלות מבטלים את ההשפעה של חללי בית החזה החופפים. מטופלים צריכים לעבור צילום רנטגן במצב תמיכה עצמית כדי לדמיין טוב יותר את עקירת השבר. נשיאת משקל עבור צילומי רנטגן מועילה להערכת שלמות רצועת הבריח הרסטרלית בפגיעות במפרק עצם הבריח הדיסטלי או האקרומיוקלביקולרי. CT עוזר לדמיין פציעות מורכבות בחגורת עצם השכמה ומספק הדמיה טובה יותר של פציעות אפשריות של עצם הבריח הפרוקסימלית במפרק הסטרנוקלביקולרי. צילום חזה עוזר לשלול פציעה חזה הקשורה, וניתן להעריך את הקיצור על ידי השוואתו לעצם הבריח הנגדית, כמו גם לשלול הפרדת דופן השכמה.

סוגים

AO/OTA פריקת שבר הקלדת: קוד שבר עצם הבריח 15 מורכב משלושה אתרים: 15.1 פרוקסימלי (מדיאלי), 15.2 דיאפיזה ו-15.3 דיסטלי (לרוחב). שברים פרוקסימליים (מדיאליים) ודיסטליים (צדדיים) מסווגים כסוג A (חוץ מפרקי), סוג B (חלקית תוך מפרקי) וסוג C (תוך מפרקי לחלוטין). שברי תא המטען מסווגים כסוג A (פשוט), סוג B (טריז) וסוג C (מצומצם). סיווג AO/OTA של שברים ונקעים אינו לוקח בחשבון את מידת העקירה של השבר, וכיום הוא בעל שימוש מוגבל בטיפול בשברי עצם הבריח ובקביעת פרוגנוזה.

הקלדת Allman מבוססת על מיקום השבר (I: מדיאלי, קדנט 1/3, II: לרוחב 1/3, III: מדיאלי 1/3) (איור 7.2.1).

קרייג חידד את הסיווג הזה שוב על בסיס Allman, כאשר I הוא ה-1/3 האמצעי של עצם הבריח; סוג II הוא ה-1/3 החיצוני של עצם הבריח, אשר חולק לאחר מכן ל-5 סוגים על סמך תזוזה של שבר ויחס לרצועה הרוסטרלית של הבריח; וסוג III הוא השבר של 1/3 הפנימי של עצם הבריח, אשר חולק ל-5 סוגים על סמך מידת העקירה של השבר והאם השבר היה תוך מפרקי או לא.

ההקלדה של Neer של שברים לרוחב 1/3 מדגישה את חשיבות הרצועה הרוסטרלית-קליביקולרית: סוג I מתרחשת דיסטלית לרצועה הרוסטרלית-קליביקולרית, כאשר בלוק השבר המדיאלי נעקר למעלה; סוג II כרוך ברצועה הרוסטרלית-קליביקולרית ומביא לעקירה של בלוק השבר המדיאלי בצורה עליונה; וסוג III משתרע למפרק האקרומיוקלביקולרי כאשר הרצועה הרוסטרלית-קלביקולרית נותרת שלמה.

הקלדת אדינבורו היא מערכת של סיווג של שברי דיאפיזה לפי מידת העקירה והפירוק.1 שברים מסוג 1 כוללים את הקצה המדיאלי, סוג 2 הם שברי דיאפיזה וסוג 3 הם שברים בקצה לרוחב. השברים של הדיאפיזה מסווגים על פי נוכחות או היעדר מגע קליפת המוח בין שברי השבר לסוגים A ו-B. שברים מסוג 2A מסווגים עוד כבלתי-עקורים (סוג 2A1) ומזוויות (סוג 2A2), שברים 2B מסווגים כפשוטים או בצורת טריז (סוג 2B1 סוג 2B1 וסוג 1 comminute). הקצה המדיאלי של הדיאפיזה וסוג 3 הוא הקצה הרוחבי של הדיאפיזה. שברים בקצה המדיאלי והצדדי מחולקים לתתי קבוצות 1 ו-2 לפי אם מעורב המפרק הסמוך.

באופן דומה יש הקלדת רוקווד, הקלדת ג'אגר והקלדה ברייטנר.

אינדיקציות כירורגיות

שברים ספציפיים

1, שבר פתוח; 

2, תזוזה >2 ס'מ; 

3, קיצור >2 ס'מ; 

4, פירוק של שברי שברים (>3); 

5, שבר רב מקטעים; 

6, שבר פתוח בסיסי עם פגיעה ברקמות רכות; 

7, עיוות משמעותי (עקירה וקיצור); 

8, פציעת סקפואיד.

פציעות מורכבות

1, פגיעה משולבת בגפיים העליונות האיפסילטרלית;

2, פציעה בכתף ​​צפה;

3, פציעות מרובות;

4, שבר בשילוב עם פגיעה נוירווסקולרית;

5, שברים מרובים בצלעות איפסי-צדדיות בשילוב עם עיוות בדופן החזה;

6, קיצור עצם הבריח ליצירת כתף מכונפת;

7, שברים דו צדדיים בעצם הבריח.

גורמים סבלניים

1, חולים עם פציעות מרובות דורשים נשיאת משקל מוקדמת בגפיים העליונות;

2, חולים הדורשים חזרה מהירה לתפקוד (למשל, ספורט עילית ותחרותי).

עיתוי הניתוח

יש לבצע ניתוח ללא דיחוי כאשר קיימות אינדיקציות מוחלטות לניתוח.

עיכוב בניתוח מעבר ל-2-3 שבועות בהתוויות יחסיות עלול להגביר את הקושי בהפחתת השברים, במיוחד בעת הכנה לקיבוע פנימי של הפחתה סגורה בטכניקות מלעור.

גישה כירורגית

המטופל ממוקם בתנוחת כיסא חוף או בתנוחת חצי ישיבה. הכתף הפגועה מרופדת מתחת כדי להעלות את עצם הבריח כדי להקל על הניתוח, והזרוע מגובת כדי לאפשר ניוד תוך ניתוחי. ניתן לבחור חתך רוחבי לאורך הציר הארוך של עצם הבריח או חתך חרב מקביל לתבנית הלאנגר.

הערה: חתך רוחבי מספק הארכה גדולה יותר, בעוד שחתך אורכי מפחית את הסיכון לפגיעה עצבית על-פרקלביקולרית והוא אסתטי יותר.

קיבוע פנימי

3.5 לוחות דחיסה שיטתיים, לוחות שחזור או LCP מפלסטיק יכולים לשמש לתיקון שברים בעצם הבריח. צלחות ממוקמות בצורה חלקה מעל עצם הבריח או לפנים. צלחות חזקות יותר בפציעות ביומכניות כשהן ממוקמות בצורה עליונה, במיוחד אם יש שבר מפורק מתחת, והן פשוטות יותר להמחשה. יש צורך בקיבוע דו-קורטיקלי של הברגים, ויש לקדוח את החורים בזהירות רבה, שכן קיים סיכון לפגיעה בעצבים ובכלי הדם מתחת. יתרונות: קידוח בטוח של תעלת הברגים של הצלחת הקדמית, מיקום הצלחת, עיצוב מתאר קל.

הערה: השתלת עצם אינה נדרשת בדרך כלל עבור ההליך הראשוני; לאחר קיבוע פנימי, חיוני לתפור כראוי את השכבה המיופסיאלית כדי לכסות את הצלחת ולמנוע זיהום.

קיבוע תוך-מדולרי

התקני קיבוע תוך-מדולרי נוכחיים כוללים סיכות קירשנר, סיכות רוקווד, סיכות Hagie, פינים תוך-מדולריים אלסטיים טיטניום, ברגים חלולים ומסמרים תוך-מדולריים ננעלים אלסטיים; למשל, ציפורניים אלסטיות טיטניום אינן מאפשרות נעילה סטטית, אינן מאפשרות שליטה על האורך והסיבוב, ועלולות לגרום לקיצור משני כאשר משתמשים בהן לשברים מפורקים. ניתן ליישם את טכניקת הציפורן התוך-מדולרית רק על שברים פשוטים, רוחביים או אלכסוניים בעצם הבריח.

יתרונות

חתך קטן יותר, יותר אסתטי, פחות הפשטת רקמות רכות, סיכון נמוך יותר לבליטת אנדופיטים ויציבות הקשורה להיווצרות גלד.

חסרונות

גירוי בעור או פגמים בנקודת הכניסה.

הערה: הפחתה סגורה של שברי עצם הבריח היא לפעמים קשה וחשיפת יתר של ידו של המפעיל לקרינה במהלך תמרונים כירורגיים.

קיבוע צלחת זעיר פולשני

אוסטאוסינתזה של צלחת זעיר פולשנית של עצם הבריח נחשבת לספק חוזק ביומכני גדול יותר תוך הימנעות מהחסרונות של קיבוע צלחת פתוחה או קיבוע תוך-מדולרי.

מיקום תוך ניתוחי של מערכת 3.5 LCP קדמית לעצם הבריח, רצוי קדמית מתחת לעצם הבריח, מאפשרת התייחסות לעצם הבריח הבריאה, ומקלה על עיצוב הצלחת מראש וקבלת פתח בורג ארוך יותר.

יישום מוקדם של אוסטאוסינתזה של צלחת זעיר פולשנית עשוי להיות קשור לפגיעה עצבית על-פרקלביקולרית, יישור לקוי או קיצור של זוגות חוטים המשפיעים על התפקוד, וכיפוף או שבר של הצלחת.

קיבוע צלחת של שברים בקצה הצדדי של עצם הבריח

בחירת שתלי הצלחת תלויה בגודל בלוק העצם הצדדית. נדרשים מינימום של 3 ברגים דו-קורטיקליים עבור בלוק העצם לרוחב. באופן אידיאלי, יש להשתמש בברגי מתח לשברים אלכסוניים. אם בלוק העצם קטן מדי לקיבוע, ניתן להשתמש בצלחת וו עצם הבריח.

טיפול בפריקת מפרקים אקרומיוקלביקולרית

פציעות מפרקים אקרומיוקלביקולריות מהוות 12% מהפציעות בחגורת השכמה ומתרחשות לעיתים קרובות אצל ספורטאים מגע מלאים.

מערכת ההיערכות הנפוצה ביותר היא הבמה של רוקווד. סוג I הוא נקע של הרצועה האקרומיוקלביקולרית כשהרצועה הרוסטרוקלוויקולרית שלמה; סוג II הוא קרע של הרצועה האקרומיוקלביקולרית כשהרצועה הרוסטרוקלוויקולרית שלמה; סוג III הוא קרע הן של הרצועה האקרומיוקלביקולרית והן של הרצועה הרוסטרוקלביקולרית; סוג IV הוא עקירה אחורית של עצם הבריח הדיסטלית המשפדת את הטרפז; סוג V הוא קרע שלם של המפרק האקרומיוקלביקולרי וגם של הרצועה הרוסטרוקלוויקולרית, עם יותר מ-100 אחוז עקירה של המפרק; ופציעות מסוג VI נדירות מאוד, כאשר עצם הבריח הדיסטלית נעקרה כלפי מטה מתחת לתהליך הרוסטרלי.

טיפול שמרני בבלימה קצרת טווח עם מתלה שלוחה מומלץ לפציעות מסוג I וסוג II. הטיפול בפציעות מסוג III שנוי במחלוקת, כאשר מספר ספרות מצביע על כך שטיפול שמרני מיועד למבוגרים צעירים פעילים. ההחלמה התפקודית טובה אם כי עשויות להיות דרגות שונות של עיוות במראה. פציעות מסוג IV - VI הן חמורות יותר ומומלצת התערבות כירורגית.

נכון לעכשיו, ההליכים הכירורגיים הנפוצים הם: טכניקת בורג נעילה רוסטרלית של Bosworth עם תיקון חד-שלבי או ללא תיקון של הרצועה;, קיבוע לוחית וו עצם הבריח, בדומה לשבר הקצה הצדדי של עצם הבריח; קיבוע לוחית הלשונית של חבל דק או תפר הצמדת עוגן דרך ארתרוסקופ או חתך קטן; ותפר רצועות נעילה רוסטרלית או השעיה מחוזקת, עם חומר מלאכותי או גיד בין הבלטה הרוסטרלית לבין עצם הבריח.

לא ברור איזו טכניקה כירורגית מועילה יותר, ולמרות שעשויה להיות מידה מסוימת של אובדן משטח מחדש, היעילות האולטימטיבית של כל הטכניקות הללו משביעת רצון.

טיפול בשברים של עצם הבריח המדיאלי ונקעים במפרק סטרנוקלביקולרי

פציעות אלו נדירות יחסית, ושוב חסרות הנחיות טיפול המבוססות על רפואה מבוססת ראיות.

שברי עצם הבריח המדיאלי הם לרוב שברים חוץ מפרקיים עם תזוזה לא משמעותית וניתן לטפל בהם באופן שמרני. האפיפיזה של הקצה המדיאלי של עצם הבריח נסגרת בדרך כלל בגיל 23-25 ​​והיא האפיפיזה האחרונה שנסגרת בגוף. לכן, פציעות מדיאליות רבות הן למעשה שברי צלחת אפיפיזה מסוג Salter-Haris מסוג I או II. צילומי רנטגן קונבנציונליים קשים לאבחון, עם היתרון שצילום רנטגן של הטיית ראש ב-40° והשוואה לצד הבריא עשויים לחשוף תזוזה של הקצה המדיאלי של עצם הבריח, ו-CT מספק את ההדמיה האבחנתית הטובה ביותר.

שברים או נקעים שנעקרו מלפנים ניתנים בדרך כלל לסגירה ולמקם מחדש, אך לעיתים קרובות הם לא יציבים ועוברים לובוטום לצורך עקירה מחדש. טיפול פליאטיבי מומלץ לתזוזות או עקירות מתמשכות מכיוון שלעתים קרובות הן אינן גורמות לפגיעה תפקודית. נקע של הקצה המדיאלי של עצם הבריח באחורי גורם לעיתים רחוקות לפציעה של המדיאסטינלית העליונה, כולל פגיעה בכלי הדם או אפילו חסימת קנה הנשימה ודחיסה של דרכי הנשימה. עבור נקעים ושברים שבהם השבר המדיאלי קטן מדי, ניתן לגשר על לוחות על פני המפרק לצורך קיבוע לעצם החזה.

שיטות קיבוע אחרות

למשל קיבוע חיצוני עם סטנט, קיבוע חיצוני עם לוחית עצם הבריח וכו'.

ניהול לאחר ניתוח

יש לשתק את הזרוע העליונה במתלה ולהתחיל מיד באימוני מטוטלת כתפיים. שבועיים לאחר מכן, יש לעקוב אחר המטופל כדי לבדוק את הפצע ולבחון את צילומי הרנטגן, בעוד שניתן להסיר את מתלה האמה ולהתחיל באימוני ניידות מפרקים ללא הגבלה, אך יש לומר למטופל לא להרים משקולות עם הגפה הפגועה. ניתן להתחיל באימוני כוח ב-6 שבועות לאחר הניתוח כאשר מופיעים סימנים של ריפוי גרמי. יש להימנע מספורט מגע או ספורט אתגרי במשך 3 חודשים לאחר הניתוח עד להחלמה מלאה של השבר.

סיבוכים.

סיבוכים מוקדמים

זיהומים בפצעים לאחר ניתוח יכולים להופיע בעד 4.8% מהמקרים;

חוסר תחושה באזור התת-שפתי הוא הסיבוך השכיח ביותר, עם מחקר טבעי של עד 83% מהחולים עם סימפטום זה, אשר פוחת עם הזמן ואינו מוביל להפרעה משמעותית בתפקוד, אם כי הוא עשוי להימשך עד שנתיים לאחר הניתוח;

בליטת אנדופיטים ותסיסת עור, שכיחה בשימוש בצלחות נפחיות או זנבות ציפורניים ללא כיסוי טוב של רקמות רכות;

שבר חוזר, שעלול להתרחש לאחר טיפול כירורגי ושמרני כאחד; פציעה חוזרת לאחר ניתוח עלולה לגרום לכיפוף או שבירה של האנדופרסטזה, או שבר סביב האנדופרוסטזה;

אי-איחוד, עם שיעור אי-איחוד של 15% עם טיפול שמרני ושיעור אי-איחוד של 2% עם טיפול כירורגי לשברים דיאפיזיים עקורים לחלוטין; עקירה מלאה של השבר, התקצרות מעל 2 ס'מ, עישון, עלייה בגיל, פציעות באנרגיה גבוהה, שבר חוזר (אי יציבות מכנית), נקעים דיאפיזיים סוררים, איכות עצם ירודה ואובדן עצם מופרז.

סיבוכים מאוחרים

דלקת מפרקים ניוונית של מפרק האקרומיוקלביקולרי מתרחשת בתדירות גבוהה יותר עם שברים תוך מפרקיים (אדינבורג מסוג 3B2); כאשר טיפול סימפטומטי ושמרני אינו יעיל, ניתן לכרות את עצם הבריח הדיסטלית באופן ארטרוסקופי או בניתוח פתוח;

ריפוי עיוות, המופיע בדרגות שונות בכל השברים העקורים המטופלים באופן שמרני; קיצור של חגורת השכמה מלווה בסיבוב של בלוק השבר הדיסטלי עלול לגרום לירידה בכוח ובסיבולת הכתפיים האולטימטיביים, במיוחד בחטיפת כתפיים; היצרות של מוצא בית החזה עלולה לגרום לסימפטומים של דחיסת מקלעת זרוע; וחוסר התאמה של מפרקי דופן השכמה עלולים לגרום להטיה קדמית של עצם השכמה ולייצר כאבי כתף וכאבי שרירים, אם ברור שהתסמינים הם מעיוות כאשר מתרחש ריפוי, תיקון אוסטאוטומיה וקיבוע צלחת אפשריים בהתאם לצרכי המטופל.

פרוגנוזה ותוצאה

מחקר קשור באירופה דיווח כי טיפול כירורגי בשברים אמצע-שחלת עקורים היה יעיל, והמטה-אנליזה שלו הראתה כי השכיחות של אי-איחוד שבר המוביל לאי-איחוד של שברים ומיצר-סימפטומים הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה הניתוחית מאשר בקבוצה שטופלה באופן שמרני כאשר הניתוח הושווה לטיפול שמרני; בנוסף, הקבוצה הכירורגית הפחתה את הכאב בשלב מוקדם, והשיפור בתפקודי Constant ו-DASH היה בולט יותר.

לְסַכֵּם

רוב שברי עצם הבריח נגרמים מאלימות ישירה או עקיפה, וניתן לסווג את הטיפול כטיפול שמרני או כירורגי. מבחינת הטיפול, למרות שניתן לטפל ברוב שברי עצם הבריח ללא תזוזה משמעותית באופן שמרני, אופציית הטיפול הניתוחי בשברים עם עקירה משמעותית שנויה במחלוקת. עבור שברים עקורים בעצם הבריח, לטיפול כירורגי יש שיעור גבוה יותר של ריפוי עצם ותוצאות תפקודיות מוקדמות בהשוואה לטיפול שמרני.

הפניות

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. אפידמיולוגיה של שברי עצם הבריח. J Shoulder Bow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. שברים בעצם הבריח ובעצם השכמה. בתוך: ניהול שברים לטיפול ראשוני, מהדורה 2, WB Saunders, פילדלפיה 2002. עמ' 198.

[3] רובינסון CM. שברים של עצם הבריח אצל מבוגר. אפידמיולוגיה וסיווג. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. שברים בשליש הדיסטלי של עצם הבריח. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular שברים. תחבושת דמות שמונה לעומת מנשא פשוט. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. השוואה בין מתלה זרוע פשוטה ודמות של תחבושת שמונה עצם הבריח לשברים עצם הבריח: מחקר אקראי מבוקר. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.