Diagnoaze en behanneling fan klavikelfraktueren

Ynlieding

Clavicle-fraktueren binne relatyf gewoan en binne meastentiids út direkte of yndirekte trauma oan 'e skouderregio. Stúdzjes yn 'e iere jierren 1960 rapportearren dat de nonunion rate fan clavicle fraktueren wie minder as 1%, en konservative behanneling resultearre yn hege pasjint tefredenheid; mei de resinte ûntwikkeling fan medisinen hat sjirurgyske behanneling wichtige effektiviteit berikt; dêrom, clinicjouwers wurkje yn de emergency ôfdieling of algemiene ambulante klinyk moatte wêze bekend mei de mienskiplike manifestaasjes en komplikaasjes fan dizze blessuere en syn basis behear.

Epidemiology

Clavicle-fraktueren jouwe 2,6% -5% fan alle folwoeksen fraktueren [1,2]. In Jeropeeske stúdzje dy't 1,000 opienfolgjende klavikelfraktuergefallen omfette, fûn [3,4] dat mear as 66% fan klavikelfraktueren yn 'e midden 1/3 fan' e klavikel foarkommen, sawat 25% wiene laterale 1/3 fraktueren, en 3% wiene mediale 1/3 fraktueren. De ynsidinsje fan klavikelfraktueren liet in bimodale ferdieling sjen, dy't primêr foarkomt yn manlju ûnder 30 jier âld, folge troch dy oer 70 jier.

Klinyske anatomy

De ierste fan it minsklik skelet om ossifikaasje te begjinnen is de klavikel, de ienige bonke ferbining tusken de boppeearm en de romp, dy't distaal artikulearret mei it acromion, it acromioklavikulêre (AC) gewricht, en proximaal mei it sternum, it sternoclavicular (SC) gewricht. Dizze gewrichten wurde atypyske synoviale gewrichten neamd, om't se mei fibrocartilage pleatst binne ynstee fan hyaline kraakbeen. De klavikel wurdt ferankere oan 'e scapula troch de akromioklavikulêre en rostroklavikulêre ligaminten en wurdt oan' e sternum ferbûn troch it sternoclavikulêre ligamint.

De klavikel is 'S' foarme. De proximale healbôge projektearret anterior, wêrtroch romte is foar de neurovaskulêre bondel fan 'e boppeste extremiteit. De distale helte fan 'e bôge projektearret efterút (konkaaf) en komt dan by de scapula (rostral proses en acromion). Fraktueren fan 'e klavikel komme meastentiids foar by it krúspunt fan' e twa bôgen (mid-bôge), nei alle gedachten troch it ûntbrekken fan ligamen dy't hechtsje oan oanbuorjende bonken yn dizze regio en om't it it swakste diel fan 'e klavikel is. As in klavikelfraktuer ferpleatst wurdt, wurdt it proximale segmint hast altyd nei boppen lutsen (cephalad) troch de sternocleidomastoidmuskel (taheakke oan it proximale ein fan 'e klavikel) en it distale segmint wurdt nei ûnderen ferpleatst (caudad) troch it gewicht fan' e boppeearm, en it klavikel hat de neiging om 'de breuk te ferkoartjen' (bgl. krimp fan 'e subscapularis en pectoralis major (dy't de boppeearm yntern draait). Dit komt benammen troch de kontraktearring fan 'e subscapularis en pectoralis major spieren (dy't de boppeearm yntern draaie en nei de boarst lûke).

Features

It doel fan behanneling fan klavikelfraktuer is om pine te minimalisearjen en mienskiplike funksje te herstellen. De measte klavikelfraktueren wurde noch foaral konservatyf behannele (meastentiids ynkoarte mei net mear as 15 mm); konservative behannelingen lykas figuer-fan-acht bandages, ûnderearm slingers, Sayre bandages, Velpeau immobilization suits, en immobilization. Suspension-immobilisaasje wurdt útfierd yn 'e akute faze, en iere berik fan bewegingstraining en krêft-oefeningen wurde meastentiids 2-6 wiken nei de fraktuer útfierd as de pine oplost. It gebrûk fan figuer fan 8-ferbannen wurdt net oanrikkemandearre, om't it kin liede ta axillêre drukferwûnen en mear net-feriening fan 'e fraktuer [5,6].

Skiednis en fysyk ûndersyk

Claviclefraktueren wurde feroarsake troch direkte ynfloed op 'e skouder nei in fal en wurde faak sjoen yn iepenloftsporten by jongerein en by ûnbedoelde falten by âlderein. It is wichtich om it meganisme fan blessuere te definiearjen. Hege enerzjy blessueres kinne kombinearje mei holle en boarst blessueres, wylst fraktueren as gefolch fan lytse trauma kin wêze patologysk. Oflieding blessueres fereaskje betiid inisjatyf en soarchfâldich útsluting fan scapular boarst muorre skieding, neurologyske en vascular blessueres. Klinysk is d'r swelling en ecchymosis op 'e fraktuerplak, kombineare mei misfoarming en sêftens. Oandacht moat wurde betelle oan de sêfte weefsels foar jacking up, dat kin feroarsaakje hûd nekrose en ulceration.

Imaging

De measte fraktueren kinne diagnostearre wurde troch ienfâldige anteroposterior radiografyen. 20 ° holle tilt radiography elimineren it effekt fan oerlappende boarstholten. Pasjinten moatte radiografearre wurde yn 'e sels-stypjende posysje om fraktuerferpleatsing better te visualisearjen. Gewichtdraging foar radiografyen is nuttich by it beoardieljen fan 'e yntegriteit fan' e rostral klavikulêre ligamint yn distale klavikel of akromioklavikulêre gewrichtsblessures.CT helpt om komplekse skapulêre gurdleferwûningen te visualisearjen en soarget foar bettere fisualisaasje fan mooglike proximale klavikulêre blessueres by it sternoclavikulêre gewricht. It nimmen fan in boarströntgenfoto helpt om in assosjearre thoracale blessuere út te sluten, en ferkoarting kin wurde beoardiele troch it te fergelykjen mei it kontralaterale klavikel, en ek it útsluten fan scapulothoracale muorreskieding.

Soarten

AO / OTA Fracture Dislocation Typing: De klavikelfraktuerkoade 15 bestiet út trije plakken: 15.1 proximaal (mediaal), 15.2 diaphysis, en 15.3 distaal (lateraal). Proximale (mediale) en distale (laterale) fraktueren wurde kategorisearre as type A (ekstra-artikulêr), type B (foar in part intra-artikulêr), en type C (folslein intra-artikulêr). Trunkfraktueren wurde kategorisearre as type A (ienfâldich), type B (wig) en type C (comminuted). De AO/OTA-klassifikaasje fan fraktueren en dislokaasjes hâldt gjin rekken mei de mjitte fan ferpleatsing fan 'e fraktuer, en is op it stuit fan beheind gebrûk yn' e behanneling fan klavikelfraktueren en by it bepalen fan prognose.

Allman typen is basearre op de lokaasje fan de fraktuer (I: medial, cadent 1/3, II: lateraal 1/3, III: medial 1/3) (fig. 7.2.1).

Craig ferfine dizze klassifikaasje wer op basis fan Allman, mei't ik de middelste 1/3 fan 'e klavikel wie; type II is de bûtenste 1/3 fan 'e klavikel, dy't doe ferdield waard yn 5 soarten basearre op fraktuerferpleatsing en relaasje mei it rostrale clavicular ligament; en type III is de breuk fan 'e binnenste 1/3 fan' e klavikel, dy't ferdield waard yn 5 soarten basearre op 'e mjitte fan fraktuerferpleatsing en oft de fraktuer intra-artikulêr wie of net.

Neer's typen fan laterale 1/3-fraktueren beklammet it belang fan it rostral-klavikulêre ligamint: type I komt distaal foar it rostral-klavikulêre ligamint foar, mei it mediale fraktuerblok superior ferpleatst; type II giet it om de rostral-klavikulêre ligamint en resultearret yn it mediale fraktuerblok wurdt superior ferpleatst; en type III wreidet út nei it akromioklavikulêre gewricht mei de rostral-klavikulêre ligamint yntakt.

Edinburgh-typen is in systeem fan klassifikaasje fan diaphysisfraktueren neffens de graad fan ferpleatsing en fergrutting.1 Type 1-fraktueren befetsje it mediale ein, type 2 binne diaphysisfraktueren en type 3 binne laterale einfraktueren. De fraktueren fan de diaphysis wurde klassifisearre neffens de oanwêzigens of ôfwêzigens fan kortikaal kontakt tusken de fraktuer fragminten yn typen A en B. Type 2A fraktueren wurde fierder klassifisearre as nondisplaced (type 2A1) en angulated (type 2A2), 2B fraktueren wurde klassifisearre as ienfâldich of wedge-foarmige (type 2B1 breuk (type 2B1) en type 2 com minút (3 type 2B1) en 2 type com-fractured (type 2B1). mediale ein fan 'e diaphysis en type 3 is it laterale ein fan' e diaphysis. Mediale en laterale einfraktueren wurde ûnderferdield yn subgroepen 1 en 2 neffens oft it neistlizzende gewricht belutsen is.

Likegoed is d'r Rockwood-typen, Jager-typen en Breitner-typen.

Chirurgyske oantsjuttings

Spesifike fraktueren

1, iepen fraktuer; 

2, ferpleatsing> 2 sm; 

3, ôfkoarting> 2 sm; 

4, fergrutting fan fraktuerfragminten (> 3); 

5, multi-segment fraktuer; 

6, ûnderlizzende iepen fraktuer mei sêfte weefsel blessuere; 

7, signifikante deformiteit (ferpleatsing en ferkoarting); 

8, scaphoid blessuere.

Compound blessueres

1, Kombinearre ipsilaterale blessuere fan 'e boppeste extremiteit;

2, Floating skouder blessuere;

3, meardere blessueres;

4, fraktuer kombinearre mei neurovaskulêre ferwûning;

5, ipsilaterale meardere ribfraktueren kombineare mei boarstmuorrefoarming;

6, klavikel ferkoarting om in fleugele skouder te foarmjen;

7, Bilaterale klavikelfraktueren.

Patient Factors

1, pasjinten mei meardere blessueres fereaskje betiid boppeste extremity gewicht bearing;

2, Pasjinten dy't rap werom nei funksje nedich binne (bygelyks elite en kompetitive sporten).

Timing fan sjirurgy

Surgery moat sûnder fertraging útfierd wurde as absolute oanwizings foar sjirurgy oanwêzich binne.

In fertraging yn sjirurgy foarby 2-3 wiken yn relative oantsjuttings kin fergrutsje de swierrichheid fan fraktuer reduksje, benammen by it tarieden fan sletten reduksje ynterne fixaasje troch perkutane techniken.

Chirurgyske tagong

De pasjint wurdt pleatst yn de strân stoel posysje of semi-sittende posysje. De troffen skouder is ûnderoan opknapt om it klavikel te ferheegjen foar it gemak fan sjirurgy, en de earm is túch om intraoperative mobilisaasje mooglik te meitsjen. In transversale ynsnijing lâns de lange as fan 'e klavikel of in sabelsnijing parallel oan it langere patroan kin keazen wurde.

Taljochting: In transversale ynsnijing soarget foar gruttere útwreiding, wylst in longitudinale ynsnijing it risiko fan supraclavicular nerve-ferwûning ferminderet en estetysk nofliker is.

Ynterne fixaasje

3.5 Systematyske kompresjeplaten, rekonstruksjeplaten of plestik LCP's kinne brûkt wurde om klavikelfraktueren te reparearjen. Platen wurde soepel pleatst boppe of anterior oan 'e klavikel. Platen binne sterker yn biomechanyske blessueres as se superieur pleatst wurde, benammen as d'r ûnder in ferdielde fraktuer is, en binne ienfâldiger om te visualisearjen. Bikortikale fixaasje fan 'e skroeven is nedich, en de gatten moatte mei grutte soarch boarre wurde, om't d'r in risiko is fan ferwûning oan 'e senuwen en bloedfetten hjirûnder. Foardielen: feilich boarjen fan it anterior plaat skroef kanaal, plaat apposition, maklik contouring.

Opmerking: Bone-grafting is normaal net nedich foar de earste proseduere; nei ynterne fixaasje is it kritysk om de myofasjale laach adekwaat te suturearjen om de plaat te dekken en ynfeksje te foarkommen.

Intramedullary fixaasje

Aktuele intramedullary fixation apparaten befetsje Kirschner pins, Rockwood pins, Hagie pins, titanium elastyske intramedullary pins, holle screws, en elastyske locking intramedullary spikers; bgl, titanium elastyske nagels net tastean foar statyske skoatteltoets, net tastean foar kontrôle fan lingte en rotaasje, en kin resultearje yn sekundêre ferkoarting as brûkt foar comminuted fraktueren. De intramedullary nailing technyk kin allinnich tapast wurde op ienfâldige, transversale of oblique clavicle fraktueren.

Foardielen

lytsere incision, mear estetyske, minder sêft weefsel stripping, legere risiko fan endophyte protrusion, en stabiliteit ferbûn mei scab formaasje.

Neidielen

hûdirritaasje of defekten op it punt fan yngong.

Opmerking: sluten reduksje fan klavikelfraktueren is soms lestich en tefolle bleatstelling fan 'e hân fan' e operator oan strieling wurdt foarkommen tidens sjirurgyske manoeuvres.

Minimaal invasive plaatfixaasje

Minimaal invasive plaat-osteosynthese fan 'e klavikel wurdt tocht om gruttere biomeganyske krêft te leverjen, wylst de neidielen fan iepen plaatfixaasje of intramedullêre fixaasje foarkomme.

Yntraoperative pleatsing fan 'e 3.5 systeem LCP foarôfgeand oan' e klavikel, leafst anteriorly ûnder de klavikel, lit ferwizing nei de sûne klavikel, wêrtroch it makliker is om de plaat foarôf te foarmjen en in langere skroefaperture te krijen.

Iere tapassing fan minimaal invasive plaat osteosynthesis kin wurde assosjearre mei supraclavicular nerve blessuere, minne ôfstimming of koartsjen fan pearen fan triedden beynfloedzje funksje, en plaat bûgen of fraktuer.

Plate fixaasje fan fraktueren fan 'e laterale ein fan' e klavikel

De kar fan plaat-ymplantaten hinget ôf fan de grutte fan it laterale bonkeblok. In minimum fan 3 bikortikale skroeven binne nedich foar it laterale bonkeblok. Ideal moatte spanning skroeven brûkt wurde foar skuorre fraktueren. As it bonkeblok te lyts is foar fixaasje, kin in klavikelhaakplaat brûkt wurde.

Behanneling fan acromioklavikulêre mienskiplike dislokaasje

Acromioclavicular gewrichtsblessures binne goed foar 12% fan scapular gurdle blessueres en komme faak foar yn folle kontakt atleten.

It meast brûkte stagingsysteem is de Rockwood-staging. Type I is in sprain fan 'e acromioklavikulêre ligamint mei it rostroclavikulêre ligamint yntakt; type II is in tear fan 'e acromioklavikulêre ligamint mei de rostroclavicular ligamint yntakt; type III is in tear fan sawol it acromioklavikulêre ligamint as it rostroclavikulêre ligamint; type IV is in posterior ferpleatsing fan 'e distale klavikel dy't de trapezius impalearret; type V is in folsleine tear fan sawol de akromioklavikulêre gewricht en rostroklavikulêre ligamint, mei mear as 100 prosint ferpleatsing fan 'e mienskip; en type VI blessueres binne tige seldsum, mei de distale klavikel ferpleatst nei ûnderen ûnder it rostrale proses.

Konservative behanneling mei koarte termyn remmen mei in cantilever sling wurdt oanrikkemandearre foar type I en type II blessueres. It behear fan type III-ferwûnings is kontroversjeel, mei guon literatuer suggerearret dat konservative behanneling oanjûn is foar aktive jonge folwoeksenen. Funksjoneel herstel is goed, hoewol d'r ferskate graden fan misfoarming yn uterlik wêze kinne. Type IV - VI blessueres binne slimmer en sjirurgyske yntervinsje wurdt oanrikkemandearre.

Op it stuit, de meast brûkte sjirurgyske prosedueres binne: Bosworth rostral locking screw technyk mei ien-poadium reparaasje of gjin reparaasje fan it ligament;, clavicle hook plaat fixation, fergelykber mei laterale ein fan clavicle fraktuer; Tightrope syn ljepper plaat fixaasje of anker pinning suture troch in arthroscope of in lyts ynsidint; en rostral locking ligament suture of fersterke suspension, mei keunstmjittich materiaal of tendon tusken rostral eminence en de clavicle.

It is net dúdlik hokker sjirurgyske technyk foardieliger is, en hoewol d'r in mate fan ferlies fan resurfacing kin wêze, is de ultime effektiviteit fan al dizze techniken befredigjend.

Behanneling fan mediale ein klavikelfraktueren en sternoclavicular joint dislocations

Dizze blessueres binne relatyf seldsum, en wer is d'r in gebrek oan behannelingsrjochtlinen basearre op evidinsje-basearre medisinen.

Mediale klavikelfraktueren binne faak ekstra-artikulêre fraktueren mei ûnbedoelde ferpleatsing en kinne konservatyf behannele wurde. De epifyse fan 'e mediale ein fan' e klavikel slút typysk op 23-25 ​​jier âld en is de lêste epifyse om te sluten yn it lichem. Dêrom binne in protte mediale ferwûnings eins epiphyseale plaatfraktueren fan Salter-Harris type I of II. Konvinsjonele röntgenfoto's binne lestich te diagnostearjen, mei it foardiel dat in 40 ° holle tilt radiografy en ferliking mei de sûne kant ferpleatsing fan 'e mediale ein fan' e klavikel kin iepenbierje, en CT leveret de bêste diagnostyske ôfbylding.

Fraktueren of dislokaasjes dy't nei foaren ferpleatst wurde kinne meastentiids sletten en ferpleatst wurde, mar binne faak ynstabyl en lobotomisearre foar opnij ferpleatsing. Palliative soarch wurdt oanrikkemandearre foar oanhâldende dislokaasjes of ferpleatsing, om't se faak net resultearje yn funksjonele beheining. Dislokaasje fan 'e mediale ein fan' e klavikel posterior komselden resultearret yn boppeste mediastinale blessuere, ynklusyf vaskulêre blessuere of sels tracheale obstruksje en luchtwei kompresje. Foar dislokaasjes en fraktueren wêr't it mediale fragmint te lyts is, kinne platen oer it gewricht brêge wurde foar fixaasje oan 'e sternum.

Oare fixaasjemetoaden

bgl eksterne fixaasje mei stent, eksterne fixaasje mei klavikelplaat, ensfh.

Postoperative behear

De boppeearm moat ymmobilisearre wurde yn in slinger en skouderspenduletraining moat fuortendaliks begjinne. 2 wiken letter moat de pasjint folge wurde om de wûne te kontrolearjen en de röntgenfoto's te besjen, wylst de foarearmsling kin wurde fuortsmiten en ûnbeheinde mienskiplike mobiliteitstraining kin wurde begon, mar de pasjint moat wurde ferteld om gewichten net op te heffen mei de bekrêftige limb. Krêfttraining kin op 6 wiken nei de operaasje begon wurde as tekens fan bonke genêzing ferskine. Kontaktsporten of ekstreme sporten moatte foar 3 moannen nei operaasje foarkommen wurde oant de fraktuer folslein genêzen is.

Komplikaasjes.

Iere komplikaasjes

Postoperative wûne ynfeksjes kinne foarkomme yn oant 4,8% fan gefallen;

Numbness yn 'e subklaviaanske regio is de meast foarkommende komplikaasje, mei in natuerhistoaryske stúdzje fan oant 83% fan pasjinten mei dit symptoom, dy't mei de tiid ferminderet en net liedt ta signifikante dysfunksje, hoewol it kin oant 2 jier postoperative oanhâlde;

Endophyte protrusion en hûd agitation, mienskiplik mei it brûken fan voluminous platen of nagel sturten sûnder goede sêft weefsel dekking;

re-fracture, dat kin foarkomme nei sawol sjirurgyske en konservative behanneling; post-chirurgyske re-injury kin resultearje yn bûgen of brekken fan 'e endoprothese, of fraktuer om' e endoprothese;

nonunion, mei in 15% nonunion rate mei konservative behanneling en in 2% nonunion rate mei sjirurgyske behanneling foar folslein ferpleatst diaphyseal fraktueren; folsleine ferpleatsing fan 'e fraktuer, ferkoarting grutter as 2 sm, smoken, tanimmende leeftyd, hege enerzjy blessueres, re-fracture (meganyske ynstabiliteit), recalcitrant diaphyseal dislocations, minne bonken kwaliteit, en oermjittich bonken ferlies.

Lette komplikaasjes

Osteoarthritis fan 'e acromioklavikulêre gewricht komt faker foar by intra-artikulêre fraktueren (Edinburgh type 3B2); as symptomatyske en konservative behanneling net effektyf is, kin de distale klavikel arthroskopysk of troch iepen sjirurgy wurde resektearre;

Deformity genêzing, dy't optreedt yn ferskillende graden yn alle konservatyf behannele ferpleatst fraktueren; ferkoarting fan 'e scapular gurdle begelaat troch rotaasje fan' e distale fraktuerblok kin resultearje yn fermindere ultimate skouderskrêft en úthâldingsfermogen, benammen yn skoudersabduksje; fersmelling fan de thoracale outlet kin resultearje yn symptomen fan brachial plexus kompresje; en malalignment fan 'e scapulothoracic muorre gewrichten kinne feroarsaakje anterior tilting fan' e scapula en produsearje skouders pine en myalgias, as it is dúdlik dat de symptomen binne fan deformity As genêzing optreedt, osteotomy korreksje en plaat fixation binne mooglik ôfhinklik fan de pasjint syn behoeften.

Prognoaze en útkomst

In besibbe stúdzje yn Europa rapportearre dat sjirurgyske behanneling fan ferpleatst midclavicular fraktueren wie effektyf, en syn meta-analyze die bliken dat de ynsidinsje fan malunion liedt ta fraktuer nonunion en symptoom-produsearjen malunion wie gâns leger yn de sjirurgyske groep as yn de konservatyf behannele groep doe't sjirurgy waard fergelike mei konservative behanneling; dêrnjonken hie de sjirurgyske groep betiid pine fermindere, en de ferbettering fan Konstante en DASH funksjonele skoares wie mear útsprutsen.

Gearfetsje

De measte klavikelfraktueren wurde feroarsake troch direkte of yndirekte geweld, en de behanneling kin wurde kategorisearre as konservative of sjirurgyske behanneling. Yn termen fan behanneling, hoewol de measte klavikelfraktueren sûnder signifikante ferpleatsing konservatyf behannele wurde kinne, is de sjirurgyske behannelingopsje foar fraktueren mei signifikante ferpleatsing kontroversjeel. Foar ferpleatst klavikelfraktueren hat sjirurgyske behanneling in hegere taryf fan bonkenhealing en iere funksjonele resultaten yn ferliking mei konservative behanneling.

Referinsjes

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fraktueren fan de klavikel en scapula. Yn: Fracture Management foar Primary Care, 2e edysje, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fraktueren fan 'e klavikel by folwoeksenen. Epidemiology en klassifikaasje. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Fraktueren fan 'e distale tredde fan' e klavikel. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behanneling fan clavicular fraktueren. Figure-of-acht bandage tsjin in ienfâldige slinger. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Fergeliking fan ienfâldige earmsling en figuer fan acht klavikulêre bandage foar midshaft clavicular fraktueren: in randomisearre kontrolearre stúdzje. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.