Diagnoza dhe trajtimi i frakturave të klavikulës

Hyrje

Frakturat e klavikulës janë relativisht të zakonshme dhe zakonisht vijnë nga trauma direkte ose indirekte në rajonin e shpatullave. Studimet në fillim të viteve 1960 raportuan se shkalla e mosbashkimit të frakturave të klavikulës ishte më pak se 1%, dhe trajtimi konservativ rezultoi në kënaqësi të lartë të pacientit; me zhvillimin e fundit të mjekësisë, trajtimi kirurgjik ka arritur një efikasitet të konsiderueshëm; prandaj, klinicistët që punojnë në departamentin e urgjencës ose në klinikën e përgjithshme ambulatore duhet të jenë të njohur me manifestimet dhe komplikimet e zakonshme të këtij dëmtimi dhe menaxhimin bazë të tij.

Epidemiologjia

Frakturat e klavikulës përbëjnë 2.6%-5% të të gjitha frakturave të të rriturve [1,2]. Një studim evropian që përfshiu 1000 raste të njëpasnjëshme të thyerjeve të klavikulës zbuloi [3,4] se më shumë se 66% e frakturave të klavikulës ndodhën në 1/3 e mesme të klavikulës, afërsisht 25% ishin fraktura anësore 1/3 dhe 3% ishin fraktura mediale 1/3. Incidenca e frakturave të klavikulës tregoi një shpërndarje bimodale, që ndodhte kryesisht tek meshkujt nën 30 vjeç, e ndjekur nga ata mbi 70 vjeç.

Anatomia klinike

Më e hershme e skeletit të njeriut për të filluar kockëzimin është klavikula, e vetmja lidhje kockore midis krahut të sipërm dhe trungut, e cila artikulohet distalisht me akromionin, nyjen akromioklavikulare (AC) dhe afër me sternumin, nyjen sternoklavikulare (SC). Këto nyje quhen nyje sinoviale atipike sepse janë të veshura me kërc fibrokërc dhe jo me kërc hialine. Klavikula është e ankoruar në skapulë nga ligamentet akromioklavikulare dhe rostroklavikulare dhe është ngjitur në sternum nga ligamenti sternoklavicular.

Klavikula është në formë 'S'. Gjysmë-harku proksimal projektohet përpara, duke lënë hapësirë ​​për tufën neurovaskulare të ekstremitetit të sipërm. Gjysma distale e harkut projektohet prapa (konkave) dhe më pas bashkohet me skapulën (procesi rostral dhe akromioni). Thyerjet e klavikulës zakonisht ndodhin në kryqëzimin e dy harqeve (mesi i harkut), me shumë gjasa për shkak të mungesës së ligamenteve që lidhen me kockat fqinje në këtë rajon dhe sepse është pjesa më e dobët e klavikulës. Kur një frakturë e klavikulës zhvendoset, segmenti proksimal tërhiqet pothuajse gjithmonë lart (cefalada) nga muskuli sternokleidomastoid (i ngjitur në skajin proksimal të klavikulës) dhe segmenti distal zhvendoset poshtë (kaudad) nga pesha e krahut të sipërm dhe klavikula, kërthiza tendon çdo fund tjetër' kryesisht për shkak të tkurrjes së subscapularis dhe gjoksit të madh (që nga brenda rrotullon pjesën e sipërme të krahut). Kjo është kryesisht për shkak të tkurrjes së muskujve subscapularis dhe pectoralis major (të cilët rrotullojnë nga brenda krahun e sipërm dhe e tërheqin atë drejt gjoksit).

Veçoritë

Qëllimi i trajtimit të frakturës së klavikulës është të minimizojë dhimbjen dhe të rivendosë funksionin e kyçeve. Shumica e frakturave të klavikulës ende trajtohen kryesisht në mënyrë konservative (zakonisht shkurtohen me jo më shumë se 15 mm); trajtime konservatore të tilla si fasha me figura tetë, hobe parakrah, fasha Sayre, kostume imobilizimi Velpeau dhe imobilizimi. Imobilizimi i pezullimit kryhet në fazën akute dhe ushtrimet e hershme të lëvizjes dhe ushtrimet e forcës zakonisht kryhen 2-6 javë pas frakturës kur dhimbja largohet. Përdorimi i fashave të figurës 8 nuk rekomandohet pasi mund të çojë në plagë presioni sqetullore dhe më shumë mosbashkim të frakturës [5,6].

Historia dhe ekzaminimi fizik

Frakturat e klavikulës shkaktohen nga ndikimi i drejtpërdrejtë në shpatull pas një rënieje dhe zakonisht shihen në sportet në natyrë tek të rinjtë dhe në rëniet e paqëllimshme tek të moshuarit. Është e rëndësishme të përcaktohet mekanizmi i dëmtimit. Lëndimet me energji të lartë mund të kombinohen me lëndime në kokë dhe gjoks, ndërsa frakturat që vijnë nga trauma të vogla mund të jenë patologjike. Lëndimet shpërqendruese kërkojnë fillimin e hershëm dhe përjashtimin e kujdesshëm të ndarjes së murit të kraharorit skapular, lëndimeve neurologjike dhe vaskulare. Klinikisht ka ënjtje dhe ekimozë në vendin e frakturës, të kombinuara me deformim dhe ndjeshmëri. Vëmendje duhet t'i kushtohet indeve të buta për ngritje, të cilat mund të shkaktojnë nekrozë të lëkurës dhe ulçerim.

Imazhe

Shumica e frakturave mund të diagnostikohen me radiografi të thjeshta anteroposteriore. Radiografitë me pjerrësi të kokës 20° eliminojnë efektin e mbivendosjes së kaviteteve torakale. Pacientët duhet të radiografi në pozicionin vetë-mbështetës për të vizualizuar më mirë zhvendosjen e frakturës. Mbajtja e peshës për radiografi është e dobishme në vlerësimin e integritetit të ligamentit klavikular rostral në dëmtimet distale të klavikulës ose nyjeve akromioklavikulare. CT ndihmon në vizualizimin e dëmtimeve komplekse të brezit skapular dhe ofron vizualizim më të mirë të dëmtimeve të mundshme të klavikulës proksimale në nyjen sternoklavikulare. Marrja e një radiografie të gjoksit ndihmon për të përjashtuar një dëmtim të shoqëruar të kraharorit dhe shkurtimi mund të vlerësohet duke e krahasuar atë me klavikulën kontralaterale, si dhe duke përjashtuar ndarjen e murit skapulotorakal.

Llojet

Lloji i dislokimit të frakturës AO/OTA: Kodi i frakturës së klavikulës 15 përbëhet nga tre vende: 15.1 proksimale (mediale), 15.2 diafizë dhe 15.3 distale (laterale). Frakturat proksimale (mediale) dhe distale (laterale) kategorizohen si tipi A (ekstra-artikular), tipi B (pjesërisht intra-artikular) dhe tipi C (plotësisht intra-artikular). Frakturat e trungut kategorizohen si tipi A (i thjeshtë), tipi B (pykë) dhe tipi C (i grimcuar). Klasifikimi AO/OTA i frakturave dhe dislokimeve nuk merr parasysh shkallën e zhvendosjes së frakturës dhe aktualisht përdoret i kufizuar në trajtimin e frakturave të klavikulës dhe në përcaktimin e prognozës.

Tipizimi Allman bazohet në vendndodhjen e frakturës (I: mediale, kadent 1/3, II: anësore 1/3, III: mediale 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig e përsosi këtë klasifikim përsëri në bazë të Allman, me I-në 1/3 e mesme e klavikulës; tipi II është 1/3 e jashtme e klavikulës, e cila më pas u nda në 5 lloje bazuar në zhvendosjen e frakturës dhe lidhjen me ligamentin klavikular rostral; dhe tipi III është fraktura e 1/3 e brendshme të klavikulës, e cila ndahej në 5 lloje në bazë të shkallës së zhvendosjes së frakturës dhe nëse fraktura ishte apo jo intra-artikulare.

Tipi i Neer i frakturave anësore 1/3 thekson rëndësinë e ligamentit rostral-klavikular: tipi I shfaqet distal në ligamentin rostral-klavikular, me bllokun e frakturës mediale të zhvendosur sipër; tipi II përfshin ligamentin rostral-klavikulare dhe rezulton në zhvendosjen e sipërme të bllokut të frakturës mediale; dhe tipi III shtrihet në nyjen akromioklavikulare me ligamentin rostral-klavikular të mbetur i paprekur.

Tipizimi i Edinburgut është një sistem klasifikimi i frakturave të diafizës sipas shkallës së zhvendosjes dhe zbërthimit.1 Thyerjet e tipit 1 përfshijnë skajin medial, tipi 2 janë fraktura të diafizës dhe tipi 3 janë thyerje të skajit anësor. Frakturat e diafizës klasifikohen sipas pranisë ose mungesës së kontaktit kortikal ndërmjet fragmenteve të thyerjes në tipet A dhe B. Thyerjet e tipit 2A klasifikohen më tej si të pa zhvendosura (tipi 2A1) dhe të kënduara (tipi 2A2), frakturat 2B klasifikohen si të thjeshta ose në formë pyke2B1 (tipi 3 dhe com). 1 fraktura përfshijnë skajin medial të diafizës dhe tipi 3 është fundi anësor i diafizës. Frakturat e skajit medial dhe lateral ndahen në nëngrupet 1 dhe 2 sipas faktit nëse kyçi ngjitur është i përfshirë.

Në mënyrë të ngjashme ka shkrimin Rockwood, shtypjen e Jager dhe shtypjen Breitner.

Indikacionet kirurgjikale

Fraktura specifike

1, frakturë e hapur; 

2, zhvendosja >2 cm; 

3, shkurtim >2 cm; 

4, grimcimi i fragmenteve të thyerjes (>3); 

5, frakturë me shumë segmente; 

6, frakturë e hapur themelore me lëndim të indeve të buta; 

7, deformim i rëndësishëm (zhvendosje dhe shkurtim); 

8, lëndim skafoid.

Lëndimet e përbëra

1, Lëndim i kombinuar ipsilateral i ekstremitetit të sipërm;

2, Lëndimi i shpatullave lundruese;

3, lëndime të shumta;

4, frakturë e kombinuar me dëmtim neurovaskular;

5, fraktura të shumta të brinjëve ipsilaterale të kombinuara me deformim të murit të kraharorit;

6, shkurtimi i klavikulës për të formuar një shpatull me krahë;

7, Fraktura dypalëshe të klavikulës.

Faktorët e pacientit

1, Pacientët me lëndime të shumta kërkojnë mbajtje të hershme të peshës së ekstremiteteve të sipërme;

2, Pacientët që kërkojnë rikthim të shpejtë në funksion (p.sh. sporte elitare dhe konkurruese).

Koha e operacionit

Kirurgjia duhet të kryhet pa vonesë kur ka indikacione absolute për kirurgji.

Një vonesë në operacion përtej 2-3 javësh në indikacione relative mund të rrisë vështirësinë e reduktimit të frakturës, veçanërisht kur përgatitet për fiksimin e brendshëm të reduktimit të mbyllur me teknika perkutane.

Qasja kirurgjikale

Pacienti vendoset në pozicionin e karriges së plazhit ose në pozicionin gjysmë ulur. Shpatulla e prekur është e mbushur poshtë për të ngritur klavikulën për lehtësinë e operacionit dhe krahu fshihet për të lejuar mobilizimin intraoperativ. Mund të zgjidhet një prerje tërthore përgjatë boshtit të gjatë të klavikulës ose një prerje saber paralele me modelin langer.

Shënim: Një prerje tërthore siguron shtrirje më të madhe, ndërsa një prerje gjatësore zvogëlon rrezikun e dëmtimit të nervit supraklavikular dhe është më i këndshëm estetikisht.

Fiksimi i brendshëm

3.5 Pllakat sistematike të ngjeshjes, pllakat rindërtuese ose LCP plastike mund të përdoren për të rregulluar frakturat e klavikulës. Pllakat vendosen pa probleme sipër ose përpara klavikulës. Pllakat janë më të forta në dëmtimet biomekanike kur vendosen sipër, veçanërisht nëse ka një frakturë të grimcuar poshtë, dhe janë më të thjeshta për t'u vizualizuar. Fiksimi bikortikal i vidhave është i nevojshëm dhe vrimat duhet të shpohen me shumë kujdes, pasi ekziston rreziku i dëmtimit të nervave dhe enëve të gjakut poshtë. Përparësitë: shpimi i sigurt i kanalit të vidhos së pllakës së përparme, vendosja e pllakës, konturimi i lehtë.

Shënim: Shartimi i kockave zakonisht nuk kërkohet për procedurën fillestare; pas fiksimit të brendshëm, është kritike që të qepet në mënyrë adekuate shtresa miofasciale për të mbuluar pllakën dhe për të parandaluar infeksionin.

Fiksimi intramedular

Pajisjet aktuale të fiksimit intramedular përfshijnë kunjat Kirschner, kunjat Rockwood, kunjat Hagie, kunjat intramedulare elastike prej titani, vida të zbrazëta dhe gozhdë elastike mbyllëse intramedulare; p.sh., gozhdat elastike të titanit nuk lejojnë mbyllje statike, nuk lejojnë kontrollin e gjatësisë dhe rrotullimit dhe mund të rezultojnë në shkurtim dytësor kur përdoren për fraktura të grimcuara. Teknika e gozhdimit intramedular mund të aplikohet vetëm për fraktura të thjeshta, tërthore ose të pjerrëta të klavikulës.

Avantazhet

prerje më e vogël, më estetike, më pak zhveshje e indeve të buta, rrezik më i ulët i zgjatjes së endofiteve dhe stabilitet i lidhur me formimin e zgjebeve.

Disavantazhet

acarim ose defekte të lëkurës në pikën e hyrjes.

Shënim: Reduktimi i mbyllur i frakturave të klavikulës ndonjëherë është i vështirë dhe ekspozimi i tepërt i dorës së operatorit ndaj rrezatimit shmanget gjatë manovrave kirurgjikale.

Fiksimi i pllakave minimalisht invazive

Mendohet se osteosinteza e pllakës minimale invazive e klavikulës siguron forcë më të madhe biomekanike duke shmangur disavantazhet e fiksimit të pllakës së hapur ose fiksimit intramedular.

Vendosja intraoperative e LCP të sistemit 3.5 përpara klavikulës, mundësisht përpara nën klavikulën, lejon referencën në klavikulën e shëndetshme, duke e bërë më të lehtë formimin e pllakës paraprakisht dhe marrjen e një hapjeje më të gjatë të vidhos.

Zbatimi i hershëm i osteosintezës së pllakave minimalisht invazive mund të shoqërohet me dëmtim të nervit supraklavikular, shtrirje të dobët ose shkurtim të çifteve të telave që ndikojnë në funksion dhe përkulje ose frakturë të pllakave.

Fiksimi i pllakës së thyerjeve të skajit anësor të klavikulës

Zgjedhja e implanteve të pllakave varet nga madhësia e bllokut kockor anësor. Për bllokun e kockave anësore kërkohen një minimum prej 3 vidhash bikortikale. Në mënyrë ideale, vidhat e tensionit duhet të përdoren për thyerje të zhdrejtë. Nëse blloku i kockës është shumë i vogël për fiksim, mund të përdoret një pllakë me grep klavikulash.

Trajtimi i dislokimit të kyçit akromioklavikular

Lëndimet e kyçeve akromioklavikulare përbëjnë 12% të dëmtimeve të brezit skapular dhe shpesh ndodhin në atletët me kontakt të mbushur.

Sistemi më i përdorur i skenës është skena Rockwood. Tipi I është një ndrydhje e ligamentit akromioklavikular me ligamentin rostroklavikular të paprekur; tipi II është një çarje e ligamentit akromioklavikular me ligamentin rostroklavikular të paprekur; tipi III është një këputje e ligamentit akromioklavikular dhe ligamentit rostroklavikular; tipi IV është një zhvendosje e pasme e klavikulës distale që imponon trapezin; tipi V është një çarje e plotë si e nyjës akromioklavikulare ashtu edhe e ligamentit rostroklavikular, me më shumë se 100 për qind zhvendosje të kyçit; dhe lëndimet e tipit VI janë shumë të rralla, me klavikulën distale të zhvendosur poshtë poshtë procesit rostral.

Trajtimi konservativ me frenim afatshkurtër me hobe konsol rekomandohet për lëndimet e tipit I dhe të tipit II. Menaxhimi i lëndimeve të tipit III është i diskutueshëm, me disa literatura që sugjerojnë se trajtimi konservativ është i indikuar për të rriturit e rinj aktivë. Rimëkëmbja funksionale është e mirë edhe pse mund të ketë shkallë të ndryshme deformimi në pamje. Lëndimet e tipit IV - VI janë më të rënda dhe rekomandohet ndërhyrja kirurgjikale.

Aktualisht, procedurat kirurgjikale të përdorura zakonisht janë: Teknika e vidhos mbyllëse rostrale Bosworth me riparim në një fazë ose pa riparim të ligamentit;, fiksimi i pllakës së grepit të klavikulës, i ngjashëm me skajin anësor të frakturës së klavikulës; Fiksimi i pllakës së fletës së litarit ose sutura e fiksimit të ankorimit përmes një artroskopi ose një prerjeje të vogël; dhe sutura e ligamentit mbyllës rostral ose pezullim i përforcuar, me material artificial ose tendin midis eminencës rostrale dhe klavikulës.

Nuk është e qartë se cila teknikë kirurgjikale është më e favorshme, dhe megjithëse mund të ketë një shkallë të humbjes së rishfaqjes, efikasiteti përfundimtar i të gjitha këtyre teknikave është i kënaqshëm.

Trajtimi i frakturave të klavikulës fundore mediale dhe dislokimeve të kyçeve sternoklavikulare

Këto lëndime janë relativisht të rralla, dhe përsëri ka mungesë të udhëzimeve të trajtimit të bazuara në mjekësinë e bazuar në prova.

Frakturat mediale të klavikulës janë shpesh fraktura ekstra-artikulare me zhvendosje të parëndësishme dhe mund të trajtohen në mënyrë konservative. Epifiza e skajit medial të klavikulës zakonisht mbyllet në moshën 23-25 ​​vjeç dhe është epifiza e fundit që mbyllet në trup. Prandaj, shumë dëmtime mediale janë në fakt fraktura të pllakave epifizare të tipit I ose II të Salter-Harris. Rrezet X konvencionale janë të vështira për t'u diagnostikuar, me avantazhin që një radiografi me pjerrësi 40° dhe krahasimi me anën e shëndetshme mund të zbulojë zhvendosjen e skajit medial të klavikulës dhe CT ofron imazhin më të mirë diagnostik.

Frakturat ose dislokimet që zhvendosen përpara zakonisht mund të mbyllen dhe të ripozicionohen, por shpesh janë të paqëndrueshme dhe të lobotomizuara për ri-zhvendosje. Kujdesi paliativ rekomandohet për dislokime ose zhvendosje të vazhdueshme, sepse ato shpesh nuk rezultojnë në dëmtim funksional. Zhvendosja e skajit medial të klavikulës posterior rrallë rezulton në dëmtim të sipërm mediastinal, duke përfshirë dëmtimin e enëve të gjakut apo edhe obstruksionin e trakesë dhe kompresimin e rrugëve të frymëmarrjes. Për dislokimet dhe frakturat ku fragmenti medial është shumë i vogël, pllakat mund të kalohen nëpër nyje për fiksim në sternum.

Metoda të tjera të fiksimit

p.sh fiksimi i jashtëm me stent, fiksimi i jashtëm me pllakë klavikulare etj.

Menaxhimi postoperativ

Krahu i sipërm duhet të imobilizohet në një hobe dhe duhet të fillohet menjëherë trajnimi me lavjerrësin e shpatullave. 2 javë më vonë, pacienti duhet të ndiqet për të kontrolluar plagën dhe për të rishikuar rrezet X, ndërsa hobeja e parakrahut mund të hiqet dhe mund të fillohet trajnimi i pakufizuar i lëvizjes së kyçit, por pacientit duhet t'i thuhet të mos ngrejë pesha me gjymtyrën e prekur. Trajnimi i forcës mund të fillohet në 6 javë pas operacionit kur shfaqen shenjat e shërimit të kockave. Sportet e kontaktit ose sportet ekstreme duhet të shmangen për 3 muaj pas operacionit derisa fraktura të jetë shëruar plotësisht.

Komplikimet.

Komplikimet e hershme

Infeksionet postoperative të plagëve mund të ndodhin deri në 4.8% të rasteve;

Mpirja në rajonin subklavian është ndërlikimi më i zakonshëm, me një studim të historisë natyrore deri në 83% të pacientëve me këtë simptomë, e cila zvogëlohet me kalimin e kohës dhe nuk çon në mosfunksionim të konsiderueshëm, megjithëse mund të vazhdojë deri në 2 vjet pas operacionit;

Zgjatja e endofiteve dhe agjitacioni i lëkurës, i zakonshëm me përdorimin e pllakave voluminoze ose bishtave të thonjve pa mbulim të mirë të indeve të buta;

frakturë e përsëritur, e cila mund të ndodhë pas trajtimit kirurgjik dhe konservativ; Ridëmtimi pas operacionit mund të rezultojë në përkulje ose thyerje të endoprotezës, ose frakturë rreth endoprotezës;

mosbashkim, me një përqindje mosbashkimi 15% me trajtim konservativ dhe një përqindje mosbashkimi 2% me trajtim kirurgjik për frakturat diafizare plotësisht të zhvendosura; zhvendosja e plotë e frakturës, shkurtimi më i madh se 2 cm, pirja e duhanit, rritja e moshës, lëndimet me energji të lartë, fraktura e përsëritur (paqëndrueshmëria mekanike), dislokimet diafizare rezistente, cilësia e dobët e kockave dhe humbja e tepërt e kockave.

Komplikime të vonshme

Osteoartriti i nyjës akromioklavikulare shfaqet më shpesh me fraktura intra-artikulare (Edinburgh tip 3B2); kur trajtimi simptomatik dhe konservativ është joefektiv, klavikula distale mund të resektohet në mënyrë artroskopike ose me operacion të hapur;

Shërimi i deformimit, i cili ndodh në shkallë të ndryshme në të gjitha frakturat e zhvendosura të trajtuara në mënyrë konservative; shkurtimi i brezit skapular i shoqëruar nga rrotullimi i bllokut të frakturës distale mund të rezultojë në uljen e forcës dhe qëndrueshmërisë përfundimtare të shpatullave, veçanërisht në rrëmbimin e shpatullave; ngushtimi i daljes së kraharorit mund të rezultojë në simptoma të ngjeshjes së pleksusit brachial; dhe keqrregullimi i nyjeve të murit skapulotorakal mund të shkaktojë anim të përparmë të skapulës dhe të prodhojë dhimbje në shpatull dhe mialgji, nëse është e qartë se simptomat janë nga deformimi Kur shërimi ndodh, korrigjimi i osteotomisë dhe fiksimi i pllakës janë të realizueshme në varësi të nevojave të pacientit.

Prognoza dhe rezultati

Një studim i lidhur në Evropë raportoi se trajtimi kirurgjik i frakturave të zhvendosura midklavikulare ishte efektiv dhe meta-analiza e tij tregoi se incidenca e bashkimit të keq që çonte në mosbashkim të frakturës dhe keqbashkim që prodhonte simptoma ishte dukshëm më i ulët në grupin kirurgjik sesa në grupin e trajtuar në mënyrë konservative kur operacioni u krahasua me trajtimin konservativ; përveç kësaj, grupi kirurgjik kishte reduktuar dhimbjen që herët dhe përmirësimi i rezultateve funksionale Constant dhe DASH ishte më i theksuar.

Përmblidhni

Shumica e frakturave të klavikulës shkaktohen nga dhuna direkte ose indirekte dhe trajtimi mund të kategorizohet si trajtim konservativ ose kirurgjik. Për sa i përket trajtimit, megjithëse shumica e frakturave të klavikulës pa zhvendosje të konsiderueshme mund të trajtohen në mënyrë konservative, opsioni i trajtimit kirurgjik për frakturat me zhvendosje të konsiderueshme është i diskutueshëm. Për frakturat e zhvendosura të klavikulës, trajtimi kirurgjik ka një shkallë më të lartë të shërimit të kockave dhe rezultate të hershme funksionale krahasuar me trajtimin konservativ.

Referencat

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologjia e frakturave të klavikulës. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, etj. Frakturat e klavikulës dhe skapulës. Në: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. f.198.

[3] Robinson CM. Frakturat e klavikulës tek të rriturit. Epidemiologjia dhe klasifikimi. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Frakturat e të tretës distale të klavikulës. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Trajtimi i frakturave klavikulare. Fashë me figura tetëshe kundrejt një hobe të thjeshtë. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Krahasimi i hobesë së thjeshtë të krahut dhe figurës së tetë fashës klavikulare për frakturat klavikulare të boshtit të mesit: një studim i kontrolluar i rastësishëm. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.