Diagnosi è Trattamentu di Fratture Clavicle

Introduzione

I fratture di clavicule sò relativamente cumuni è sò generalmente risultatu da traumu direttu o indirettu à a regione di l'spalla. Studi in u principiu di l'anni 1960 anu infurmatu chì a rata di nonunion di fratture di clavicule era menu di 1%, è u trattamentu cunservatore hà risultatu in una alta satisfaczione di i pazienti; cù u sviluppu recente di a medicina, u trattamentu kirurggicu hà ottenutu una efficacità significativa; dunque, i clinichi chì travaglianu in u dipartimentu d'urgenza o ambulatorii generale deve esse familiarizati cù e manifestazioni cumuni è cumplicazioni di sta ferita è a so gestione basica.

Epidemiulugia

I fratture di clavicule cuntenenu 2,6% -5% di tutte e fratture adulte [1,2]. Un studiu europeu chì includeu 1000 casi di frattura di clavicule consecutivi truvaru [3,4] chì più di 66% di e fratture di clavicule si sò accaduti in a mità di 1/3 di a clavicula, circa 25% eranu fratture laterali 1/3, è 3% eranu fratture mediali 1/3. L'incidenza di fratture di clavicule dimustrava una distribuzione bimodale, chì si trova principalmente in l'omi sottu à 30 anni, seguitu da quelli di più di 70 anni.

Anatomia clinica

U primu di u scheletru umanu per inizià l'ossificazione hè a clavicula, l'unica cunnessione ossea trà u bracciu è u troncu, chì s'articule distalmente cù l'acromion, l'articulazione acromioclavicular (AC), è proximally cù u sternu, l'articulazione sternoclavicular (SC). Sti articuli sò chjamati articuli sinoviali atipichi perchè sò rivestiti di fibrocartilage in quantu di cartilagine ialina. La clavicule est ancrée à l'omoplate par les ligaments acromioclaviculaire et rostroclaviculaire et attachée au sternum par le ligament sternoclaviculaire.

A clavicula hè a forma di 'S'. U mezzu arcu proximale prughjetta in avanti, lascendu spaziu per u fasciu neurovascular di l'estremità superiore. A mità distale di l'arcu prughjetta in daretu (concave) è poi si unisce à l'omoplata (processu rostral è acromion). I fratture di a clavicula sò generalmente in a junction of the two arcs (mid-arc), probabilmente per a mancanza di ligamenti attaccati à l'osse vicine in questa regione è perchè hè a parte più debule di a clavicule. Quandu una frattura di clavicule hè spustata, u segmentu proximale hè quasi sempre tiratu in cima (cephalad) da u musculu sternocleidomastoid (attaccatu à l'estremità prossimale di a clavicula) è u segmentu distale hè spustatu in giù (caudad) da u pesu di u bracciu superiore, è a clavicula tende à l'altru, s'intercettà ogni altra frattura. per via di a cuntrazzioni di u subscapularis è u pectoralis major (chì internamente rotate u bracciu superiore). Questu hè principalmente dovutu à a cuntrazzioni di i musculi subscapularis è pectoralis major (chì internamente rotate u bracciu superiore è tiranu versu u pettu).

Features

L'obiettivu di u trattamentu di a frattura di clavicule hè di minimizzà u dulore è restaurà a funzione articular. A maiò parte di e fratture di clavicule sò sempre trattate principarmenti cunservativu (di solitu accurtata da micca più di 15 mm); trattamenti cunsirvatori cum'è figure-di-ottu bandages, avambracci slings, bandages Sayre, Velpeau immobilization suits, è immobilisation. L'immobilizazione di a sospensjoni hè realizata in a fase aguda, è l'esercizii di furmazione di movimentu è di forza sò generalmente realizati 2-6 settimani dopu a frattura quandu u dolore si risolve. L'usu di a figura di 8 bandages ùn hè micca cunsigliatu perchè pò purtà à ferite di pressione axillary è più non-unione di a frattura [5,6].

Storia è esame fisicu

I fratture di clavicule sò causati da un impattu direttu à a spalla dopu à una caduta è sò cumunamenti vistu in sporti all'aperto in i ghjovani è in cadute inadvertite in l'anziani. Hè impurtante di definisce u mecanismu di ferita. E ferite d'alta energia ponu cumminà cù ferite in a testa è in u pettu, mentre chì e fratture risultate da un traumu minore pò esse patologicu. E ferite di distrazione necessitanu l'iniziu precoce è l'esclusione attenta di a separazione di u muru di u pettu scapulare, e ferite neurologiche è vascular. Clinicamente, ci hè inzuccarazione è ecchimosi in u locu di a frattura, cumminata cù deformità è tenerezza. L'attenzione deve esse pagata à i tessuti molli per jacking up, chì ponu causà necrosi di a pelle è ulcerazione.

L'imaghjini

A maiò parte di e fratture ponu esse diagnosticate da radiugrafii anteroposteriori simplici. A radiografia di inclinazione di a testa di 20 ° elimina l'effettu di cavità toraciche sovrapposte. I Pacienti devenu esse radiografiati in a pusizioni autosuportante per visualizà megliu u spustamentu di a frattura. U pesu per a radiografia hè d'utile per evaluà l'integrità di u ligamentu clavicular rostral in a clavicula distale o i feriti di l'articulazione acromioclavicular. CT aiuta à visualizà e ferite scapulari cumplessi è furnisce una visualizazione megliu di e pussibuli ferite di clavicule proximali in l'articulazione sternoclavicular. Piglià una radiografia di u pettu aiuta à escludiri una ferita toracica assuciata, è l'accortamentu pò esse evaluatu paragunendu à a clavicula contralaterale, è ancu escludendu a separazione di u muru scapulothoracic.

Tipi

AO/OTA Fracture Dislocation Typing: U codice di frattura di clavicula 15 hè custituitu di trè siti: 15.1 prossimale (mediale), 15.2 diaphysis è 15.3 distale (lateral). Fratture prossimali (mediali) è distali (laterali) sò categurizzati cum'è tipu A (extra-articular), tipu B (parzialmente intra-articular) è tipu C (completamente intra-articular). I fratture di u troncu sò categurizzati cum'è u tipu A (semplice), u tipu B (cuna) è u tipu C (comminuted). A classificazione AO ​​/ OTA di fratture è dislocazioni ùn piglia micca in contu u gradu di spustamentu di a frattura, è hè attualmente d'usu limitatu in u trattamentu di fratture di clavicule è in a determinazione di prognosi.

Allman typing hè basatu annantu à u locu di a frattura (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig hà rifinitu sta classificazione novu nantu à a basa di Allman, cù I essendu u mediu 1/3 di a clavicula; U tipu II hè a 1/3 esterna di a clavicula, chì hè stata divisa in 5 tippi basati nantu à u spustamentu di a frattura è a relazione cù u ligamentu claviculare rostral; è u tipu III hè a frattura di u 1/3 internu di a clavícula, chì hè stata divisa in 5 tipi basati nantu à u gradu di spustamentu di a frattura è se a frattura era intra-articular o micca.

A tipografia di Neer di e fratture laterali 1/3 enfatiza l'impurtanza di u ligamentu rostral-clavicular: u tipu I si trova distale à u ligament rostral-clavicular, cù u bloccu di frattura mediale spusatu superiore; U tipu II implica u ligamentu rostral-clavicular è risultati in u bloccu di frattura mediale chì hè spustatu superiore; è u tipu III si estende à l'articulazione acromioclavicular cù u ligamentu rostrale-clavicular chì resta intactu.

Edinburgh typing hè un sistema di classificazione di fratture diaphysis secondu u gradu di spustamentu è comminution.1 Type 1 fractures implica l'estremità mediale, u tipu 2 sò fratture diaphysis è u tipu 3 sò fratture laterali. E fratture di a diafisi sò classificate secondu a prisenza o l'assenza di u cuntattu corticale trà i frammenti di frattura in tipi A è B. I fratture di u tipu 2A sò ancu classificate cum'è non displaced (tipu 2A1) è angulate (tipu 2A2), e fratture 2B sò classificate cum'è simplici o cunei (tipu 2B1) è comminuted (tipu 2B1) è comminute (tippu 2B2). diaphysis è u tipu 3 hè l'estremità laterale di a diaphysis. I fratture mediali è laterali sò suddivisi in sottogruppi 1 è 2 secondu chì l'articulazione adiacente hè implicata.

In u listessu modu, ci sò typing Rockwood, typing Jager, è typing Breitner.

Indicazioni chirurgiche

Fratture specifiche

1, frattura aperta; 

2, spustamentu> 2 cm; 

3, shortening> 2 cm; 

4, comminuzione di frammenti di frattura (> 3); 

5, frattura multi-segmentu; 

6, frattura aperta sottostante cù ferita di tissutu molle; 

7, deformità significativa (spostamentu è scurzamentu); 

8, ferita scaphoid.

Feriti cumposti

1, ferita cumminata ipsilaterale di l'estremità superiore;

2, ferita di spalla flottante;

3, ferite multiple;

4, frattura cumminata cù ferita neurovascular;

5, fratture costale multiple ipsilaterali cumminate cù deformità di u muru di u pettu;

6, clavicule shortening per furmà una spalla alata;

7, Fratture di clavicule bilaterali.

Fattori di Pacienti

1, I Pacienti cù ferite multiple necessanu u pesu iniziale di l'estremità superiore;

2, Pazienti chì necessitanu un rapidu ritornu à a funzione (per esempiu, sport d'elite è cumpetitivi).

Timing di a cirurgia

A cirurgia deve esse realizatu senza ritardu quandu l'indicazione assoluta per a cirurgia sò prisenti.

Un ritardu in a cirurgia oltre 2-3 settimani in l'indicazioni relative pò aumentà a difficultà di riduzzione di frattura, soprattuttu quandu si preparanu per a fissazione interna di riduzzione chjusa per tecniche percutaneous.

Accessu chirurgicu

U paci hè pusatu in a pusizioni di sedia di spiaggia o semi-seduta. A spalla affettata hè imbottita sottu per elevà a clavicula per facilità a cirurgia, è u bracciu hè toweled per permette a mobilizazione intraoperatoria. Una incisione trasversale nantu à l'assi longu di a clavícula o una incisione sabre parallela à u mudellu di langer pò esse sceltu.

Nota: Una incisione transversale furnisce una estensione più grande, mentre chì una incisione longitudinale reduce u risicu di ferita di u nervu supraclavicular è hè più piacevule esteticu.

Fixazione interna

3.5 I platti di compressione sistematica, i platti di ricustruzzione, o LCP plastichi ponu esse usatu per riparà e fratture di clavicule. I platti sò liscimente posti sopra o davanti à a clavicula. I platti sò più forti in e ferite biomeccaniche quandu si trovanu suprana, soprattuttu s'ellu ci hè una frattura comminuted sottu, è sò più simplici per visualizà. A fissazione bicorticale di i viti hè necessariu, è i buchi deve esse perforati cun grande cura, postu chì ci hè un risicu di ferita à i nervi è i vini sanguini sottu. Vantaghji: perforazione sicura di u canali di viti di a piastra anteriore, apposizione di piastra, contouring faciule.

Nota: L'injertu di l'osse ùn hè micca necessariu per a prucedura iniziale; dopu à a fissazione interna, hè criticu per suture adeguatamente a capa miofasciale per copre a piastra è prevene l'infezzione.

Fissazione intramedulare

I dispositi di fissazione intramedullari attuali includenu pins Kirschner, pins Rockwood, pins Hagie, pins intramedullari elastici di titaniu, viti cava, è unghie intramedullari elastiche di serratura; p.e., unghie elastiche di titaniu ùn permettenu micca u bloccu staticu, ùn permettenu micca u cuntrollu di a lunghezza è a rotazione, è pò esse risultatu in un accorciamentu secundariu quandu s'utilice per fratture comminuted. A tecnica di nailing intramedulare pò esse appiicata solu à fratture di clavicule simplici, trasversali o oblique.

Vantaghji

incisione più chjuca, più estetica, menu stripping di i tessuti molli, risicu più bassu di protrusione endofita, è stabilità assuciata à a furmazione di scab.

Disvantages

irritazione di a pelle o difetti à u puntu di entrata.

Nota: A riduzione chjusa di e fratture di clavicule hè qualchì volta difficiule è l'esposizione eccessiva di a manu di l'operatore à a radiazione hè evitata durante a manuvra chirurgica.

Fissazione minimamente invasiva di a placca

L'osteosintesi di a placca minimamente invasiva di a clavícula hè pensata per furnisce una forza biomeccanica più grande mentre evitendu i svantaghji di a fissazione di a placca aperta o a fissazione intramedulare.

A piazzamentu intraoperatoriu di u sistema 3.5 LCP anterior à a clavicula, preferibbilmente anteriore sottu à a clavicula, permette riferimentu à a clavicula sana, facendu più faciule per furmà a piastra in anticipu è per ottene una apertura di vite più longa.

L'applicazione iniziale di l'osteosintesi di a placca minimamente invasiva pò esse assuciata à una ferita di u nervu supraclavicular, un allinamentu poveru o un accorciamentu di coppie di fili chì afectanu a funzione, è a curvatura o frattura di a placa.

Fixation Plate di fratture di l'estremità laterale di a clavícula

L'scelta di l'impianti di u platu dipende da a dimensione di u blocu di l'ossu laterale. Un minimu di 3 viti bicorticali sò necessarii per u bloccu di l'osse laterale. Ideale, i viti di tensione deve esse usatu per fratture oblique. Se u blocu di l'ossu hè troppu chjucu per a fissazione, una placa di ganciu di clavicule pò esse usata.

Trattamentu di a dislocazione di l'articulazione acromioclavicular

I feriti di l'articuli acromioclaviculari cuntenenu u 12% di e ferite di a cintura scapulare è spessu accade in atleti di cuntattu pienu.

U sistema di messa in scena più cumunimenti utilizatu hè a messa in scena Rockwood. U tipu I hè un sprain di u ligamentu acromioclavicular cù u ligamentu rostroclavicular intactu; U tipu II hè una lacrima di u ligamentu acromioclavicular cù u ligamentu rostroclavicular intactu; U tipu III hè una lacrima di u ligamentu acromioclavicular è u ligamentu rostroclavicular; U tipu IV hè un spustamentu posteriore di a clavicula distale impalendu u trapeziu; U tipu V hè una lacrima cumpleta di l'articulazione acromioclavicular è di u ligamentu rostroclavicular, cù più di 100 per centu di spustamentu di l'articulazione; è i feriti di u tipu VI sò assai rari, cù a clavicula distale spustata sottu à u prucessu rostral.

Trattamentu cunservatore cù frenu di corta durazione cù una sling cantilever hè cunsigliatu per e ferite di tipu I è di tipu II. A gestione di e ferite di tipu III hè cuntruversu, cù una certa literatura chì suggerenu chì u trattamentu cunservatore hè indicatu per i ghjovani adulti attivi. A ricuperazione funzionale hè bona ancu s'ellu ci pò esse varii gradi di deformità in l'apparenza. I feriti di Type IV - VI sò più severi è l'intervenzione chirurgica hè cunsigliatu.

Attualmente, i prucessi chirurgici cumunimenti usati sò: Tecnica di viti di serratura rostral Bosworth cù riparazione in una sola tappa o senza riparazione di u ligamentu ;, fissazione di piastra di ganciu di clavicule, simile à l'estremità laterale di a frattura di clavicule; Fixation de la plaque de la corde raide ou suture d'ancrage à travers un artroscope ou une petite incision; è sutura di ligamenti chjusi rostrali o suspensii rinfurzati, cù materiale artificiale o tendinu trà eminenza rostrale è a clavicula.

Ùn hè micca chjaru chì a tecnica cirurgica hè più vantaghju, è ancu s'ellu ci pò esse un certu gradu di perdita di resurfacing, l'efficacità finale di tutte queste tecniche hè satisfactoria.

Trattamentu di fratture di l'estremità mediale di clavicule è dislocazioni di l'articulazione sternoclavicular

Queste ferite sò relativamente rari, è dinò ci hè una mancanza di linee di trattamentu basatu nantu à a medicina basata in evidenza.

I fratture di clavicule mediali sò spessu fratture extra-articular cù spustamenti insignificanti è ponu esse trattatu cunservatori. L'epifisi di l'estremità mediale di a clavícula tipicamente chjude à 23-25 ​​anni di età è hè l'ultima epifisi per chjude in u corpu. Dunque, assai ferite mediali sò in realtà fratture di placca epifisaria di Salter-Harris tipu I o II. I raghji X cunvinziunali sò difficiuli di diagnosticà, cù u vantaghju chì una radiografia di inclinazione di a testa di 40 ° è a paraguna cù u latu sanu pò revelà u spustamentu di l'estremità mediale di a clavicule, è a CT furnisce a megliu imaging di diagnostica.

Fratture o dislocazioni chì sò spustate in avanti pò esse generalmente chjusu è riposizionati, ma sò spessu inestabile è lobotomized per re-splacement. A cura palliativa hè cunsigliatu per dislocazioni persistenti o spustamenti perchè spessu ùn anu micca risultatu in disfunzioni funziunali. A dislocazione di l'estremità mediale di a clavicula posteriore raramenti risultati in ferita mediastina superiore, cumpresa a ferita vascular o ancu l'obstruczione tracheale è a compressione di a via aerea. Per dislocazioni è fratture induve u frammentu mediale hè troppu chjucu, i platti ponu esse bridged through the joint for fixing to the sternum.

Altri metudi di fissazione

per esempiu, fissazione esterna cù stent, fissazione esterna cù placca di clavicule, etc.

Gestione postoperatoria

U bracciu superiore deve esse immobilizzatu in una sling è l'addestramentu di pendulu di spalla deve esse cuminciatu immediatamente. 2 settimani dopu, u paci deve esse seguitu per verificà a ferita è rivisione i raghji X, mentre chì a sling di l'avantbrazzu pò esse sguassata è a furmazione di mobilità di l'articulazione senza restrizzioni pò esse cuminciata, ma u paci ùn deve esse dettu di ùn alzà pesi cù u membru affettatu. L'entrenamentu di forza pò esse cuminciatu à 6 simane postoperatori quandu i segni di guariscenza ossea appariscenu. L'sport di cuntattu o l'sport estremu deve esse evitata per 3 mesi dopu a cirurgia finu à chì a frattura hè guarita completamente.

Cumplicità.

I primi cumplicazioni

L'infizzioni di ferite postoperatorie ponu accade in u 4,8% di i casi;

Numbness in a regione subclavia hè a cumplicazione più cumuna, cù un studiu di storia naturale di finu à u 83% di i malati cù stu sintumu, chì diminuisce cù u tempu è ùn porta micca à una disfunzione significativa, ancu s'ellu pò persiste finu à 2 anni postoperatori;

A protrusione endofita è l'agitazione di a pelle, cumuni cù l'usu di platti voluminosi o coda di unghie senza una bona cobertura di tissutu molle;

re-fracture, chì pò accade dopu à u trattamentu kirurggicu è cunservatore; A re-injury post-chirurgia pò esse risultatu in curvatura o rottura di l'endoprosthesis, o frattura intornu à l'endoprosthesis;

nonunion, cù un 15% nonunion rate cù trattamentu conservadoru è un 2% nonunion rate with quirurgical per fratture diaphyseal completamente spustate; spustamentu cumpletu di a frattura, accurtà più di 2 cm, fume, età crescente, ferite d'alta energia, refracture (instabilità meccanica), dislocazioni diaphyseal recalcitrant, mala qualità di l'ossu, è perdita di osse eccessiva.

Cumplicità tardi

L'artrosi di l'articulazione acromioclavicular hè più frequente cù fratture intra-articular (Edinburgh type 3B2); quandu u trattamentu sintomaticu è cunsirvatore hè inefficace, a clavícula distale pò esse resected artroscòpica o per cirurgia aperta;

A guariscenza di deformità, chì si trova à varii gradi in tutte e fratture spustate trattate conservativamente; L'accortamentu di a cintura scapulare accumpagnata da a rotazione di u blocu di frattura distale pò esse risultatu in a diminuzione di a forza è a resistenza di l'ultime spalle, in particulare in l'abduction di spalla; u narrowing of the thoracic outlet pò risultatu in sintomi di compressione di u plexus brachial; è u malalignamentu di l'articuli di u muru scapulothoracic pò causà inclinazione anteriore di l'scapula è pruduce u dulore di spalla è myalgias, s'ellu hè chjaru chì i sintomi sò da a deformità Quandu a guariscenza si trova, a correzione di l'osteotomia è a fissazione di u platu sò fattibili sicondu i bisogni di u paci.

Prognosi è risultatu

Un studiu cunnessu in Europa hà dettu chì u trattamentu kirurggicu di e fratture midclavicular spustate era efficau, è a so meta-analisi hà dimustratu chì l'incidenza di malunion chì porta à a frattura nonunion è a malunion chì producenu sintomi era significativamente più bassu in u gruppu kirurggicu chì in u gruppu trattatu cunservativu quandu a cirurgia era paragunata cù trattamentu conservadoru; in più, u gruppu kirurggicu hà riduciutu u dulore prima, è a migliione in i punteghji funziunali Constant è DASH era più pronunzianu.

Riassume

A maiò parte di e fratture di clavicule sò causate da a viulenza diretta o indiretta, è u trattamentu pò esse categurizatu cum'è trattamentu conservadoru o kirurggicu. In quantu à u trattamentu, ancu s'è a maiò parte di e fratture di clavicule senza spustamentu significativu pò esse trattatu cunservativamente, l'opzione di trattamentu kirurggicu per e fratture cù un spustamentu significativu hè cuntruversu. Per e fratture di clavicule spustate, u trattamentu kirurggicu hà un ritmu più altu di guariscenza di l'osse è risultati funzionali precoci cumparatu cù u trattamentu cunservatore.

Referenze

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