Diagnosis sareng Pengobatan Fraktur Klavikula

Bubuka

Fractures clavicle nu kawilang umum tur biasana hasil tina trauma langsung atawa teu langsung kana wewengkon taktak. Studi di awal 1960s ngalaporkeun yén laju nonunion of fractures clavicle éta kirang ti 1%, sarta perlakuan konservatif nyababkeun kapuasan sabar tinggi; kalawan ngembangkeun panganyarna ubar, perlakuan bedah geus kahontal efficacy signifikan; kituna, clinicians gawe di departemén darurat atawa klinik outpatient umum kedah wawuh jeung manifestasi umum sarta komplikasi tatu ieu sarta manajemén dasar na.

Épidemiologi

Fractures Clavicle akun pikeun 2.6% -5% tina sakabéh fractures sawawa [1,2]. Hiji studi Éropa nu ngawengku 1,000 kasus narekahan clavicle padeukeut kapanggih [3,4] yén leuwih ti 66% tina fractures clavicle lumangsung dina 1/3 tengah clavicle, kurang leuwih 25% éta gurat 1/3 fractures, sarta 3% éta medial 1/3 fractures. The incidence of fractures clavicle némbongkeun distribusi bimodal, lumangsung utamana di lalaki di handapeun 30 taun umur, dituturkeun ku jalma leuwih 70 taun umur.

Anatomi Klinis

Rorongkong manusa anu pangheubeulna mimiti osifikasi nyaéta klavikula, hiji-hijina sambungan tulang antara panangan luhur sareng batang, anu artikulasi distal sareng acromion, gabungan acromioclavicular (AC), sareng proksimal sareng sternum, gabungan sternoclavicular (SC). Sendi ieu disebut sendi sinovial atypical sabab dijejeran ku fibrocartilage tinimbang kartilage hyaline. Clavicle ieu anchored kana scapula nu ku acromioclavicular na rostroclavicular ligamén sarta napel sternum ku ligamén sternoclavicular.

Klavikulana bentukna 'S'. Proksimal satengah busur proksimal anteriorly, ninggalkeun rohangan pikeun kebat neurovascular sahiji tungtung luhur. Satengah distal tina busur proyék mundur (concave) lajeng ngagabung scapula (prosés rostral na acromion). Papatah clavicula biasana lumangsung dina simpang dua busur (tengah busur), paling dipikaresep alatan kurangna ligamén ngalampirkeun kana tulang tatangga di wewengkon ieu sarta alatan éta bagian weakest tina clavicle nu. Nalika narekahan klavikula dipindahkeun, ruas proksimal ampir sok ditarik ka luhur (cephalad) ku otot sternokleidomastoid (napel dina tungtung proksimal klavikula) jeung ruas distal digeser ka handap (caudad) ku beurat panangan luhur, jeung klavikula condong 'nyepetkeun tungtung' (ie, tungtung na tungtung nu séjén). kontraksi subscapularis sareng pectoralis major (anu sacara internal muterkeun panangan luhur). Ieu utamana alatan kontraksi tina subscapularis jeung otot utama pectoralis (anu internal muterkeun panangan luhur jeung narik ka arah dada).

Fitur

Tujuan tina perlakuan narekahan clavicle nyaéta pikeun ngaleutikan nyeri tur malikkeun fungsi gabungan. Paling fractures clavicle masih dirawat utamana konservatif (biasana disingget teu leuwih ti 15 mm); perlakuan konservatif kayaning inohong-of-dalapan perban, slings leungeun, perban Sayre, Velpeau immobilization jas, sarta immobilization. immobilization gantung dipigawé dina fase akut, sarta rentang mimiti latihan gerak jeung latihan kakuatan biasana dipigawé 2-6 minggu sanggeus narekahan nalika nyeri resolves. Pamakéan inohong 8 bandages teu dianjurkeun sabab bisa ngakibatkeun sores tekanan axillary sarta leuwih non-union tina narekahan [5,6].

Sajarah sarta Ujian Fisik

Narekahan clavicle disababkeun ku dampak langsung kana taktak saatos ragrag sareng biasana ditingali dina olahraga luar di barudak ngora sareng dina ragrag anu teu kahaja di manula. Kadé nangtukeun mékanisme tatu. Tatu énergi tinggi tiasa digabungkeun sareng tatu sirah sareng dada, sedengkeun narekahan anu disababkeun ku trauma minor tiasa janten patologis. Tatu gangguan merlukeun inisiasi awal jeung pangaluaran ati separation témbok dada scapular, neurologic jeung tatu vascular. Sacara klinis, aya bareuh jeung ecchymosis di situs narekahan, digabungkeun jeung deformity na tenderness. Perhatian kudu dibayar ka jaringan lemes keur jacking up, nu bisa ngabalukarkeun necrosis kulit jeung borok.

Pencitraan

Paling fractures bisa didiagnosis ku radiographs anteroposterior basajan. 20° radiographs sirah Dengdekkeun ngaleungitkeun efek tumpang tindihna rongga thoracic. Pasén kudu radiographed dina posisi timer ngarojong kana hadé visualize kapindahan narekahan. Beurat-bearing pikeun radiographs mantuan dina assessing integritas ligamén clavicular rostral dina clavicle distal atanapi acromioclavicular joint injuries.CT mantuan pikeun visualize tatu girdle scapular kompléks jeung nyadiakeun visualisasi hadé tina mungkin tatu clavicle proksimal dina gabungan sternoclavicular. Nyokot radiograph dada mantuan pikeun ngaluarkeun tatu thoracic pakait, sarta pondok bisa ditaksir ku ngabandingkeun kana clavicle contralateral, kitu ogé kaputusan kaluar separation témbok scapulothoracic.

Jenis

AO / OTA Fraktur Dislokasi Ngetik: Kodeu narekahan clavicle 15 diwangun ku tilu situs: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diaphysis, jeung 15.3 distal (lateral). Fraktur proksimal (medial) jeung distal (lateral) digolongkeun kana tipe A (ekstra-artikular), tipe B (sabagian intra-articular), jeung tipe C (lengkep intra-articular). Narekahan batang digolongkeun kana tipe A (basajan), tipe B (ngaganjel), jeung tipe C (comminuted). Klasifikasi AO / OTA fractures na dislocations teu tumut kana akun darajat kapindahan tina narekahan, sarta ayeuna dipake kawates dina pengobatan fractures clavicle sarta dina nangtukeun prognosis.

Allman ngetikkeun dumasar kana lokasi narekahan (I: medial, cadent 1/3, II: gurat 1/3, III: medial 1/3) (Gbr. 7.2.1).

Craig refined klasifikasi ieu deui dina dasar Allman, kalawan kuring nu tengah 1/3 clavicle nu; Tipe II nyaéta 1/3 luar clavicle, anu teras dibagi kana 5 jinis dumasar kana pamindahan narekahan sareng hubungan sareng ligamén clavicular rostral; sareng tipe III nyaéta narekahan tina 1/3 jero clavicle, anu dibagi kana 5 jinis dumasar kana darajat pamindahan narekahan sareng naha narekahan éta intra-articular atanapi henteu.

Ketak Neer tina gurat 1/3 fractures nekenkeun pentingna ligamén rostral-clavicular: tipe I lumangsung distal ka ligament rostral-clavicular, jeung blok narekahan medial lunta superiorly; tipe II ngalibatkeun ligamén rostral-clavicular sarta hasil dina blok narekahan medial keur lunta superiorly; jeung tipe III ngalegaan ka gabungan acromioclavicular jeung ligament rostral-clavicular sésana gembleng.

Ketik Edinburgh mangrupakeun sistem klasifikasi fraktur diaphysis nurutkeun darajat kapindahan jeung comminution.1 Tipe 1 fractures ngalibatkeun tungtung medial, tipe 2 nyaeta narekahan diaphysis jeung tipe 3 nyaeta fractures tungtung lateral. Narekahan diafisis digolongkeun dumasar kana ayana atawa henteuna kontak kortikal antara fragmen narekahan kana tipe A jeung B. Narekahan Tipe 2A salajengna digolongkeun kana nondisplaced (tipe 2A1) jeung angulated (tipe 2A2), narekahan 2B digolongkeun salaku basajan atawa ngaganjel-ngalibatkeun (tipe 2B1 menit). tungtung medial diaphysis jeung tipe 3 nyaeta tungtung gurat diaphysis. Narekahan tungtung medial sareng gurat dibagi kana subgrup 1 sareng 2 dumasar kana naha gabungan anu caket.

Nya kitu aya Rockwood ketikan, Jager ketikan, sareng Breitner ketikan.

Indikasi bedah

narekahan husus

1, narekahan kabuka; 

2, kapindahan> 2 cm; 

3, pondok > 2 cm; 

4, comminution fragmen narekahan (> 3); 

5, narekahan multi-bagian; 

6, kaayaan narekahan kabuka kalayan tatu jaringan lemes; 

7, deformity signifikan (kapindahan jeung pondok); 

8, tatu scaphoid.

tatu sanyawa

1, Gabungan tatu tungtungna luhur ipsilateral;

2, Ngambang tatu taktak;

3, sababaraha tatu;

4, narekahan digabungkeun jeung tatu neurovascular;

5, ipsilateral fractures sababaraha iga digabungkeun jeung deformity témbok dada;

6, clavicle pondok pikeun ngabentuk taktak jangjang;

7, fractures clavicle bilateral.

Faktor Pasien

1, Pasén kalawan sababaraha tatu merlukeun awal bearing beurat tungtungna luhur;

2, Pasén merlukeun balik gancang ka fungsi (misalna olahraga elit jeung kalapa).

Timing bedah

Bedah kudu dilaksanakeun tanpa reureuh lamun aya indikasi mutlak pikeun bedah.

A reureuh di bedah leuwih 2-3 minggu dina indikasi relatif bisa ngaronjatkeun kasusah réduksi narekahan, utamana lamun Nyiapkeun pikeun réduksi katutup fiksasi internal ku téhnik percutaneous.

aksés bedah

Pasén ditempatkeun dina posisi korsi pantai atanapi posisi semi-diuk. Taktak nu kapangaruhan ieu padded underneath mun elevate clavicle pikeun betah dioperasi, sarta panangan ieu toweled pikeun ngidinan mobilisasi intraoperative. A incision transverse sapanjang sumbu panjang clavicle atawa incision saber sajajar jeung pola langer bisa dipilih.

Catetan: A incision transverse nyadiakeun extension gede, bari incision longitudinal ngurangan résiko tatu saraf supraclavicular sarta leuwih aesthetically pleasing.

Fiksasi internal

3.5 Pelat komprési sistematis, pelat rekonstruksi, atanapi LCP plastik tiasa dianggo pikeun ngalereskeun patah tulang clavicle. Lempeng anu mulus disimpen di luhur atawa anterior clavicle nu. Lempeng leuwih kuat dina tatu biomechanical lamun disimpen superiorly, utamana lamun aya narekahan comminuted handap, sarta leuwih basajan pikeun visualize. Fiksasi bicortical tina screws perlu, sarta liang kudu dibor kalayan perawatan hébat, sakumaha aya résiko tatu kana saraf sarta pembuluh darah handap. Kaunggulan: pangeboran aman tina saluran screw plat anterior, apposition plat, contouring gampang.

Catetan: grafting tulang biasana henteu diperlukeun pikeun prosedur awal; sanggeus fiksasi internal, éta kritis kana adequately suture lapisan myofascial nutupan piring jeung nyegah inféksi.

Fiksasi intramedullary

Alat fiksasi intramedullary ayeuna kalebet pin Kirschner, pin Rockwood, pin Hagie, pin intramedullary elastis titanium, screws kerung, sareng kuku intramedullary elastis ngonci; misalna, paku elastis titanium teu ngidinan pikeun ngonci statik, teu ngidinan pikeun kadali panjang sarta rotasi, sarta bisa ngakibatkeun pondok sekundér lamun dipaké pikeun fractured comminuted. Téhnik nailing intramedullary ngan bisa dilarapkeun ka fractures clavicle basajan, transverse atawa serong.

Kaunggulan

incision leutik, leuwih estetika, stripping jaringan lemes kirang, résiko handap protrusion endophyte, sarta stabilitas pakait sareng formasi budug.

Kakurangan

iritasi kulit atanapi cacad dina titik asupna.

Catetan: Pangurangan ditutup tina fraktur clavicle kadang hese sareng overexposure leungeun operator kana radiasi dihindari nalika manuver bedah.

Fiksasi plat invasif minimal

Osteosintésis pelat invasif minimal tina clavicle diduga nyadiakeun kakuatan biomekanis nu leuwih gede bari Ngahindarkeun kalemahan fiksasi plat kabuka atawa fiksasi intramedullary.

panempatan Intraoperative tina 3.5 Sistim LCP anterior ka clavicle nu, preferably anteriorly handap clavicle nu, ngamungkinkeun rujukan ka clavicle cageur, sahingga leuwih gampang pikeun ngawangun piring sateuacanna sarta pikeun ménta aperture screw panjang.

Aplikasi awal osteosintésis pelat minimally invasif tiasa dikaitkeun sareng tatu saraf supraclavicular, alignment goréng atanapi pondokna pasang kabel anu mangaruhan fungsi, sareng bending atanapi narekahan pelat.

Fiksasi lempeng tina narekahan tungtung gurat clavicula

Pilihan implants plat gumantung kana ukuran blok tulang gurat. Minimal 3 screws bicortical diperlukeun pikeun blok tulang gurat. Ideally, screws tegangan kudu dipaké pikeun fractures serong. Lamun blok tulang leutik teuing pikeun fiksasi, plat hook clavicle bisa dipaké.

Pangobatan dislokasi gabungan acromioclavicular

tatu gabungan acromioclavicular akun pikeun 12% tina tatu girdle scapular sarta mindeng lumangsung dina atlit kontak kaeusi.

Sistem pementasan anu paling sering dianggo nyaéta pementasan Rockwood. Tipe I nyaéta tijalikeuh tina ligamén acromioclavicular kalawan ligamén rostroclavicular gembleng; tipe II nyaéta cimata tina ligamén acromioclavicular kalawan ligamén rostroclavicular gembleng; tipe III nyaéta cimata duanana ligamén acromioclavicular jeung ligament rostroclavicular; tipe IV nyaéta kapindahan posterior tina clavicle distal impaling trapezius nu; tipe V nyaéta cimata lengkep duanana acromioclavicular joint jeung rostroclavicular ligament, kalawan leuwih ti 100 persen kapindahan tina gabungan teh; sarta tipe VI tatu pisan jarang, kalawan clavicle distal lunta ka handap handap prosés rostral.

Perlakuan konservatif kalayan ngerem jangka pondok sareng aisan cantilever disarankeun pikeun tatu tipe I sareng tipe II. Manajemén tatu tipe III mangrupa kontroversial, kalawan sababaraha literatur suggesting yén perlakuan konservatif dituduhkeun pikeun sawawa ngora aktif. Pamulihan fungsina saé sanaos aya rupa-rupa derajat deformitas dina penampilan. Tipe IV - VI tatu anu leuwih parna sarta campur bedah dianjurkeun.

Ayeuna, prosedur bedah ilahar dipaké nyaéta: Téhnik screw Ngonci rostral Bosworth kalayan perbaikan hiji-tahap atawa euweuh perbaikan ligament;, fiksasi plat hook clavicle, sarupa jeung tungtung gurat narekahan clavicle; Fiksasi pelat tab Tightrope atanapi jahitan pinning jangkar ngaliwatan arthroscope atanapi incision leutik; sarta rostral locking ligament suture atawa gantung bertulang, kalawan bahan jieunan atawa urat antara eminence rostral na clavicle nu.

Henteu écés téknik bedah mana anu langkung nguntungkeun, sareng sanaos aya sababaraha darajat kaleungitan resurfacing, efficacy pamungkas sadaya téknik ieu nyugemakeun.

Perlakuan fractures tungtung medial clavicle sarta dislocations gabungan sternoclavicular

tatu ieu kawilang jarang, jeung deui aya kurangna tungtunan perlakuan dumasar kana ubar dumasar-bukti.

Narekahan clavicle medial sering narekahan extra-articular kalayan kapindahan anu teu penting sareng tiasa dirawat sacara konservatif. Epiphysis tungtung medial clavicula ilaharna nutup dina umur 23-25 ​​taun sarta mangrupa epiphysis panungtungan nutup dina awak. Ku alatan éta, loba tatu medial sabenerna fractures plat epiphyseal of Salter-Harris tipe I atawa II. Sinar-X konvensional hese didiagnosis, kalayan kauntungan anu radiograph Dengdekkeun sirah 40 ° jeung ngabandingkeun kana sisi cageur bisa nembongkeun kapindahan tina tungtung medial tina clavicle, sarta CT nyadiakeun Imaging diagnostik pangalusna.

Narekahan atawa dislocations nu lunta anteriorly biasana bisa ditutup sarta repositioned, tapi mindeng teu stabil sarta lobotomized pikeun ulang kapindahan. perawatan paliatif disarankeun pikeun dislocations pengkuh atawa displacements sabab mindeng teu ngakibatkeun impairment fungsi. Dislokasi tungtung medial clavicle posterior jarang ngakibatkeun tatu mediastinal luhur, kaasup tatu vascular atawa malah halangan tracheal jeung komprési airway. Pikeun dislocations na fractures dimana fragmen medial teuing leutik, pelat bisa bridged sakuliah gabungan pikeun fiksasi kana sternum nu.

Métode fiksasi séjén

misalna fiksasi éksternal kalawan stent, fiksasi éksternal kalawan plat clavicle, jsb.

manajemén postoperative

Panangan luhur kudu immobilized dina aisan jeung latihan pendulum taktak kudu dimimitian langsung. 2 minggu saterusna, sabar kudu dituturkeun nepi ka mariksa tatu jeung marios X-ray, bari aisan leungeun bisa dihapus sarta latihan mobilitas gabungan unrestricted bisa dimimitian, tapi sabar kudu ngawartoskeun teu ngangkat beurat kalawan dahan kapangaruhan. Latihan kakuatan tiasa dimimitian dina 6 minggu saatos operasi nalika tanda-tanda penyembuhan tulang muncul. Olahraga kontak atanapi olahraga ekstrim kedah dihindari salami 3 bulan saatos dioperasi dugi ka narekahan parantos pulih.

Komplikasi.

Komplikasi awal

inféksi tatu postoperative bisa lumangsung nepi ka 4,8% kasus;

Numbness di daérah subclavian mangrupikeun komplikasi anu paling umum, kalayan kajian sajarah alam dugi ka 83% pasien kalayan gejala ieu, anu ngirangan kana waktosna sareng henteu ngakibatkeun disfungsi anu signifikan, sanaos tiasa bertahan dugi ka 2 taun saatos operasi;

Tonjolan endophyte sarta agitation kulit, ilahar kalawan pamakéan pelat voluminous atawa buntut kuku tanpa sinyalna jaringan lemes alus;

ulang narekahan, nu bisa lumangsung sanggeus duanana perlakuan bedah jeung konservatif; tatu ulang sanggeus bedah bisa ngakibatkeun bending atawa megatkeun endoprosthesis, atawa narekahan sabudeureun endoprosthesis nu;

nonunion, kalawan laju nonunion 15% kalayan perlakuan konservatif sarta laju nonunion 2% kalayan perlakuan bedah pikeun fractures diaphyseal lengkep lunta; kapindahan lengkep narekahan, pondok leuwih gede ti 2 cm, ngaroko, ngaronjatna umur, tatu-énergi tinggi, ulang narekahan (instability mékanis), dislocations diaphyseal recalcitrant, kualitas tulang goréng, sarta leungitna tulang kaleuleuwihan.

Komplikasi telat

Osteoarthritis tina gabungan acromioclavicular lumangsung leuwih remen kalawan fractures intra-articular (Edinburgh tipe 3B2); lamun perlakuan symptomatic jeung konservatif teu epektip, clavicle distal bisa resected arthroscopically atawa ku bedah kabuka;

Penyembuhan deformity, anu lumangsung dina rupa-rupa derajat dina sakabéh fractures lunta dirawat konservatif; pondok tina girdle scapular dipirig ku rotasi blok narekahan distal bisa ngakibatkeun turun kakuatan taktak pamungkas sarta daya tahan, utamana dina penculikan taktak; narrowing tina outlet thoracic bisa ngakibatkeun gejala komprési plexus brachial; sarta malalignment tina mendi témbok scapulothoracic bisa ngabalukarkeun cara ngadengdekkeun anterior of scapula sarta ngahasilkeun nyeri taktak jeung myalgias, upami eta jelas yén gejala anu ti deformity Nalika penyembuhan lumangsung, koréksi osteotomy sarta fiksasi piring anu meujeuhna gumantung kana kabutuhan sabar urang.

Prognosis sareng hasilna

Hiji studi patali di Éropa ngalaporkeun yén perlakuan bedah tina fractures midclavicular lunta éta éféktif, sarta meta-analysis na némbongkeun yén incidence of malunion ngarah kana narekahan nonunion na gejala-ngahasilkeun malunion éta nyata leuwih handap dina grup bedah ti dina grup konservatif diperlakukeun lamun bedah ieu dibandingkeun kalayan perlakuan konservatif; Sajaba ti éta, grup bedah geus ngurangan nyeri mimiti on, sarta perbaikan dina Constant sarta skor hanca dash ieu leuwih dibaca.

nyimpulkeun

Paling fractures clavicle disababkeun ku kekerasan langsung atawa teu langsung, sarta perlakuan bisa categorized salaku perlakuan konservatif atawa bedah. Dina hal perlakuan, sanajan lolobana fractures clavicle tanpa kapindahan signifikan bisa diolah konservatif, pilihan perlakuan bedah pikeun fractures kalawan kapindahan signifikan nyaeta kontroversial. Pikeun fractures clavicle lunta, perlakuan bedah boga laju luhur penyembuhan tulang jeung hasil fungsional mimiti dibandingkeun kalayan perlakuan konservatif.

Rujukan

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi fractures clavicle. J Taktak Siku Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Klavikula jeung scapula fractures. Dina: Manajemén narekahan pikeun Kamanusaan sarta Studi primér, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fraktur clavicle di déwasa. Epidemiologi sareng klasifikasi. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Fraktur katilu distal clavicula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Perlakuan fractures clavicular. Angka-of-dalapan perban versus hiji aisan basajan. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Babandingan aisan panangan basajan tur inohong dalapan perban clavicular pikeun midshaft fractures clavicular: ulikan dikawasa randomized. Tulang Joint J 2015; 97-B: 1562.