Diagnose og behandling af claviclefrakturer

Indledning

Clavicle -frakturer er relativt almindelige og skyldes normalt direkte eller indirekte traumer til skulderregionen. Undersøgelser i de tidlige 1960'ere rapporterede, at den ikke -unionsfrekvens af claviclefrakturer var mindre end 1%, og konservativ behandling resulterede i høj patienttilfredshed; Med den nylige udvikling af medicin har kirurgisk behandling opnået betydelig effektivitet; Derfor bør klinikere, der arbejder i akuttafdelingen eller generel poliklinik, være bekendt med de almindelige manifestationer og komplikationer af denne skade og dens grundlæggende styring.

Epidemiologi

Clavicle-frakturer tegner sig for 2,6% -5% af alle voksne brud [1,2]. En europæisk undersøgelse, der omfattede 1.000 på hinanden følgende clavicle -brudtilfælde, der blev fundet [3,4], at mere end 66% af claviclefrakturerne forekom i midten af ​​1/3 af clavicle, ca. 25% var laterale 1/3 brud, og 3% var mediale 1/3 frakturer. Forekomsten af ​​claviclefrakturer viste en bimodal fordeling, der primært forekom hos mænd under 30 år, efterfulgt af dem over 70 år.

Klinisk anatomi

Det tidligste af det menneskelige skelet, der begynder ossificering, er clavicle, den eneste benede forbindelse mellem overarmen og bagagerummet, der artikulerer distalt med acromion, acromioclavicular (AC) led og proximalt med brystbenet, sternoclavicular (SC) led. Disse led kaldes atypiske synoviale led, fordi de er foret med fibrocartilage snarere end hyalinbrusk. Klaviklen er forankret til scapulaen af ​​den acromioclavicular og rostroclavicular ledbånd og er fastgjort til brystbenet af det sternoclavikulære ledbånd.

Clavicle er 's ' formet. Den proksimale halvbue projicerer anteriort og efterlader plads til det neurovaskulære bundt i den øvre ekstremitet. Den distale halvdel af lysbuen projicerer bagud (konkav) og tilslutter sig derefter scapula (rostral proces og acromion). Frakturer af clavicle forekommer normalt ved krydset mellem de to buer (midtbue), sandsynligvis på grund af manglen på ledbånd, der er fastgjort til nærliggende knogler i denne region, og fordi det er den svageste del af clavicle. Når en clavicle -brud forskydes, trækkes det proksimale segment næsten altid opad (cephalad) af sternocleidomastoidmuskelen (fastgjort til den proximale ende af klaviklen), og det distale segment er fordrevet nedad (caudad) med vægten af ​​overarmen, og clavicle tendens til at 'Shorten ' (ie, den fragtur) ved vægten af ​​overordnet), og clavicle har en tendens til at '' (i '(i. Primært på grund af sammentrækningen af ​​underkapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen). Dette skyldes hovedsageligt sammentrækningen af ​​underkapularis og pectoralis store muskler (som internt roterer overarmen og trækker den mod brystet).

Funktioner

Målet med clavicle -brudbehandling er at minimere smerter og gendanne fælles funktion. De fleste claviclefrakturer behandles stadig primært konservativt (normalt forkortet med højst 15 mm); Konservative behandlinger som figur-of-otte bandager, underarmslynger, Sayre-bandager, Velpeau-immobiliseringsdragter og immobilisering. Suspensionimmobilisering udføres i den akutte fase, og det tidlige bevægelsesuddannelse og styrkeøvelser udføres normalt 2-6 uger efter bruddet, når smerter løses. Brugen af ​​figur af 8 bandager anbefales ikke, da det kan føre til aksillære tryksår og mere ikke-fagforening af bruddet [5,6].

Historie og fysisk undersøgelse

Clavicle -frakturer er forårsaget af direkte påvirkning af skulderen efter et fald og ses ofte i udendørs sportsgrene hos de unge og i utilsigtet fald hos ældre. Det er vigtigt at definere mekanismen for skade. Højenergi-skader kan kombineres med skader på hoved og bryst, mens brud, der er resultatet af mindre traumer, kan være patologisk. Distraktionsskader kræver tidlig indvielse og omhyggelig udelukkelse af scapular brystvægsseparation, neurologiske og vaskulære skader. Klinisk er der hævelse og ecchymose på brudstedet kombineret med deformitet og ømhed. Der skal rettes opmærksomheden på det bløde væv til at slå op, hvilket kan forårsage hudnekrose og ulceration.

Billeddannelse

De fleste brud kan diagnosticeres ved enkle anteroposterior røntgenbilleder. 20 ° Hovedhældningsradiografer eliminerer effekten af ​​overlappende thoraxhulrum. Patienter skal radiograferes i den selvforsørgende position for bedre at visualisere brudfortrængning. Vægtbærende til røntgenbilleder er nyttigt til at vurdere integriteten af ​​det rostrale clavicular ligament i distal clavicle eller acromioclavicular ledskader. CT hjælper med at visualisere komplekse scapular bælte skader og giver bedre visualisering af mulige proximale clavicle-skader ved den sternoclaviculære led. At tage en røntgenbillede af brystet hjælper med at udelukke en tilknyttet thoraxskade, og forkortelse kan vurderes ved at sammenligne den med den kontralaterale clavicle, samt udelukke scapulothoracic væg adskillelse.

Typer

AO/OTA -brud Dislokation Typning: Klavikelfrakturkoden 15 består af tre steder: 15,1 proximal (medial), 15,2 diaphyse og 15,3 distal (lateral). Proksimale (mediale) og distale (laterale) frakturer er kategoriseret som type A (ekstra-artikulær), type B (delvist intraartikulær) og type C (fuldstændig intraartikulær). Trunkfrakturer er kategoriseret som type A (enkel), type B (kil) og type C (findelet). AO/OTA -klassificeringen af ​​brud og dislokationer tager ikke højde for graden af ​​forskydning af bruddet og er i øjeblikket af begrænset anvendelse i behandlingen af ​​clavicle -frakturer og til at bestemme prognose.

Allman -typning er baseret på placeringen af ​​bruddet (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (fig. 7.2.1).

Craig forfinede denne klassificering igen på grundlag af Allman, hvor jeg var den midterste 1/3 af clavicle; Type II er den ydre 1/3 af clavicle, som derefter blev opdelt i 5 typer baseret på brudfortrængning og forhold til det rostrale clavicular ligament; og type III er bruddet på den indre 1/3 af clavicle, som var opdelt i 5 typer baseret på graden af ​​brudfortrængning, og om bruddet var intraartikulært eller ej.

Neer's skrivning af laterale 1/3 frakturer understreger vigtigheden af ​​det rostral-clavicular ligament: type I forekommer distalt for det rostrale-clavicular ligament, med den mediale brudblok forskudt overlegen; Type II involverer rostral-clavicular ledbånd og resulterer i, at den mediale brudblokken forskydes overlegen; og type III strækker sig til det acromioclavicular led med det rostral-clavicular ligament, der forbliver intakt.

Edinburgh -indtastning er et system til klassificering af diafysefrakturer i henhold til graden af ​​forskydning og findeling.1 Type 1 Frakturer involverer den mediale ende, type 2 er diaphysefrakturer og type 3 er laterale endefrakturer. The fractures of the diaphysis are classified according to the presence or absence of cortical contact between the fracture fragments into types A and B. Type 2A fractures are further classified as nondisplaced (type 2A1) and angulated (type 2A2),2B fractures are classified as simple or wedge-shaped (type 2B1) and comminuted (type 2B2).3 Type 1 fractures involve the medial end of the Diaphyse og type 3 er den laterale ende af diaphysen. Mediale og laterale endefrakturer er opdelt i undergrupper 1 og 2 i henhold til om det tilstødende led er involveret.

Tilsvarende er der rockwood -typning, Jager -typning og Breitner -typning.

Kirurgiske indikationer

Specifikke brud

1, åben brud; 

2, forskydning> 2 cm; 

3, forkortelse> 2 cm; 

4, findeling af brudfragmenter (> 3); 

5, multisegmentbrudd; 

6, underliggende åben brud med blødt vævsskade; 

7, betydelig deformitet (forskydning og forkortelse); 

8, scaphoid skade.

Forbindelsesskader

1, kombineret ipsilateral øvre ekstremitetsskade;

2, flydende skulderskade;

3, flere skader;

4, brud kombineret med neurovaskulær skade;

5, ipsilaterale flere ribbenfrakturer kombineret med deformitet i brystvæg;

6, clavicle -forkortelse for at danne en vinget skulder;

7, bilaterale clavicle -frakturer.

Patientfaktorer

1, patienter med flere skader kræver tidlig vægt på øvre ekstremitet;

2, patienter, der kræver hurtig tilbagevenden til funktion (f.eks. Elite og konkurrencedygtige sportsgrene).

Tidspunkt for kirurgi

Kirurgi skal udføres uden forsinkelse, når der er absolutte indikationer for kirurgi.

En forsinkelse i kirurgi ud over 2-3 uger i relative indikationer kan øge vanskeligheden ved brudreduktion, især når man forbereder sig på lukket reduktions intern fiksering ved perkutane teknikker.

Kirurgisk adgang

Patienten er placeret i strandstolens position eller semi-siddende position. Den berørte skulder er polstret nedenunder for at hæve clavicle for at lette operationen, og armen er håndteret for at muliggøre intraoperativ mobilisering. Et tværgående snit langs den lange akse af clavicle eller et Saber -snit, der er parallelt med Langer -mønsteret, kan vælges.

Bemærk: Et tværgående snit giver større forlængelse, mens et langsgående snit reducerer risikoen for supraklavikulær nerveskade og er mere æstetisk tiltalende.

Intern fiksering

3.5 Systematiske komprimeringsplader, rekonstruktionsplader eller plastiske LCP'er kan bruges til at fikse claviclefrakturer. Plader er glat placeret over eller anterior til clavicle. Plader er stærkere i biomekaniske skader, når de placeres overlegen, især hvis der er et findelet brud nedenfor og er enklere at visualisere. Bicortikal fiksering af skruerne er nødvendig, og hullerne skal bores med stor omhu, da der er risiko for skade på nerver og blodkar nedenfor. Fordele: Sikker boring af den forreste pladeskruekanal, pladesætning, let konturering.

Bemærk: Bentransplantation er normalt ikke påkrævet til den indledende procedure; Efter intern fiksering er det kritisk at tilstrækkeligt suturere myofasciallaget for at dække pladen og forhindre infektion.

Intramedullær fiksering

Aktuelle intramedullære fikseringsenheder inkluderer Kirschner -stifter, rockwood -stifter, hagie -stifter, titanium elastiske intramedullære stifter, hule skruer og elastiske låsningsintramedullære negle; F.eks. Tillager titaniumelastiske negle ikke statisk låsning, tillader ikke kontrol af længde og rotation og kan resultere i sekundær forkortelse, når det bruges til findelede brud. Den intramedullære negleteknik kan kun påføres enkle, tværgående eller skrå claviclefrakturer.

Fordele

Mindre snit, mere æstetisk, mindre blødt vævsstripping, lavere risiko for endofyt fremspring og stabilitet forbundet med skurvedannelse.

Ulemper

hudirritation eller defekter på indgangen.

BEMÆRK: Lukket reduktion af clavicle -brud er undertiden vanskelig, og overeksponering af operatørens hånd til stråling undgås under kirurgiske manøvrer.

Minimalt invasiv pladefiksering

Minimalt invasiv plade -osteosyntese af clavicle menes at give større biomekanisk styrke, samtidig med at man undgår ulemperne ved åben pladefiksering eller intramedullær fiksering.

Intraoperativ placering af 3,5 -systemet LCP anterior til clavicle, fortrinsvis anteriort under clavicle, tillader henvisning til den sunde clavicle, hvilket gør det lettere at forme pladen på forhånd og opnå en længere skrue blænde.

Tidlig påføring af minimalt invasiv plade -osteosyntese kan være forbundet med supraklavikulær nerveskade, dårlig justering eller forkortelse af par ledninger, der påvirker funktionen, og pladebøjning eller brud.

Pladefiksering af brud i den laterale ende af clavicle

Valget af pladeimplantater afhænger af størrelsen på den laterale knogleblok. Der kræves mindst 3 bicortikale skruer til den laterale knogleblok. Ideelt set skal spændingsskruer bruges til skrå brud. Hvis knogleblokken er for lille til fiksering, kan der anvendes en clavicle -krogplade.

Behandling af acromioclavicular leddislokation

Acromioclavicular ledskader tegner sig for 12% af det skulderlige bælte skader og forekommer ofte hos fyldte kontaktatleter.

Det mest almindeligt anvendte iscenesættelsessystem er Rockwood -iscenesættelsen. Type I er en forstuvning af det acromioclavikulære ledbånd med den rostroclavicular ligament intakt; Type II er en tåre af det acromioclavikulære ledbånd med det rostroclavicular ligament intakt; Type III er en tåre af både det acromioclavicular ligament og det rostroclavicular ligament; Type IV er en bageste forskydning af den distale clavicle, der impalerer trapezius; Type V er en komplet tåre af både det acromioclavicular led og rostroclavicular ligament, med mere end 100 procent forskydning af leddet; Og type VI -skader er meget sjældne, med den distale clavicle forskudt nedad under rostralprocessen.

Konservativ behandling med kortvarig bremsning med en cantilever-slynge anbefales til type I og type II-skader. Håndtering af type III -skader er kontroversiel, med en vis litteratur, der antyder, at konservativ behandling er indikeret for aktive unge voksne. Funktionel gendannelse er god, selvom der kan være forskellige grader af deformitet i udseende. Type IV - VI -skader er mere alvorlige, og kirurgisk indgreb anbefales.

I øjeblikket er de almindeligt anvendte kirurgiske procedurer: Bosworth Rostral Locking Skrueteknik med en-trins reparation eller ingen reparation af ledbåndet;, clavicle-krogpladefiksering, svarende til lateral ende af clavicle-brud; Tightrope's fanepladefiksering eller anker, der fastgør sutur gennem et arthroscop eller et lille snit; og rostral låsning ligament sutur eller forstærket suspension med kunstigt materiale eller sen mellem rostral eminens og clavicle.

Det er ikke klart, hvilken kirurgisk teknik der er mere fordelagtig, og selvom der kan være en vis grad af tab af genopståelse, er den ultimative effektivitet af alle disse teknikker tilfredsstillende.

Behandling af mediale ende Clavicle Fractures and Sternoclavicular leddislokationer

Disse skader er relativt sjældne, og igen er der en mangel på behandlingsretningslinjer baseret på evidensbaseret medicin.

Mediale claviclefrakturer er ofte ekstra-artikulære frakturer med ubetydelig forskydning og kan behandles konservativt. Epifysen af ​​den mediale ende af clavicle lukker typisk 23-25 ​​år og er den sidste epifyse, der lukker i kroppen. Derfor er mange mediale skader faktisk epifysiske pladefrakturer af Salter-Harris type I eller II. Konventionelle røntgenstråler er vanskelige at diagnosticere med den fordel, at en 40 ° hoved tilt radiograf og sammenligning med den sunde side kan afsløre forskydning af den mediale ende af clavicle, og CT tilvejebringer den bedste diagnostiske billeddannelse.

Frakturer eller dislokationer, der forskydes anteriort, kan normalt lukkes og omplaceres, men er ofte ustabile og lobotomiseres til genforskydning. Palliativ pleje anbefales til vedvarende dislokationer eller forskydninger, fordi de ofte ikke resulterer i funktionsnedsættelse. Dislokation af den mediale ende af clavicle posteriort resulterer sjældent i øvre mediastinal skade, herunder vaskulær skade eller endda tracheal obstruktion og luftvejskomprimering. For dislokationer og brud, hvor det mediale fragment er for lille, kan plader broes over leddet til fiksering til brystbenet.

Andre fikseringsmetoder

F.eks. Ekstern fiksering med stent, ekstern fiksering med clavicleplade osv.

Postoperativ styring

Overarmen skal immobiliseres i en slynge og skulderpendultræning skal startes med det samme. 2 uger senere skal patienten følges op for at kontrollere såret og gennemgå røntgenstrålerne, mens underarmslyngen kan fjernes, og ubegrænset fælles mobilitetstræning kan startes, men patienten skal få besked om ikke at løfte vægte med den berørte lem. Styrketræning kan startes efter 6 uger postoperativt, når der vises tegn på benheling. Kontaktsport eller ekstremsport bør undgås i 3 måneder efter operationen, indtil bruddet er helt helet.

Komplikationer.

Tidlige komplikationer

Postoperative sårinfektioner kan forekomme i op til 4,8% af tilfældene;

Numbness i den subclaviske region er den mest almindelige komplikation med en naturhistorisk undersøgelse af op til 83% af patienterne med dette symptom, der formindskes over tid og ikke fører til betydelig dysfunktion, skønt det kan fortsætte op til 2 år postoperativt;

Endophyt fremspring og hudområde, almindelig ved brug af voluminøse plader eller neglehaler uden god dækning af blødt væv;

genfraktur, som kan forekomme efter både kirurgisk og konservativ behandling; Postkirurgisk genskadesik kan resultere i bøjning eller brud på endoprotesen eller brud omkring endoprotesen;

nonunion med en 15% nonunion -sats med konservativ behandling og en 2% nonunion -sats med kirurgisk behandling for fuldstændigt forskudte diaphyseale brud; Komplet forskydning af brud, forkortelse større end 2 cm, rygning, stigende alder, højenergi-skader, re-fraktur (mekanisk ustabilitet), tilbagevendende diaphyseale dislokationer, dårlig knoglekvalitet og overdreven knogletab.

Sen komplikationer

Osteoarthritis af det acromioclavicular led forekommer hyppigere med intraartikulære brud (Edinburgh Type 3B2); Når symptomatisk og konservativ behandling er ineffektiv, kan den distale clavicle resekteres arthroskopisk eller ved åben kirurgi;

Deformitetsheling, der forekommer i forskellige grader i alle konservativt behandlede fordrevne brud; Afkortning af den scapulære bælte ledsaget af rotation af den distale brudblok kan resultere i nedsat ultimativ skulderstyrke og udholdenhed, især i skulderbeduktion; indsnævring af thoraxudløbet kan resultere i symptomer på brachial plexus -komprimering; Og malautik af de scapulothoracic vægfuger kan forårsage anterior hældning af scapula og producere skuldersmerter og myalgier, hvis det er klart, at symptomerne er fra deformitet, når heling forekommer, er osteotomikorrektion og pladefiksering muligt afhængigt af patientens behov.

Prognose og resultat

En relateret undersøgelse i Europa rapporterede, at kirurgisk behandling af fordrevne midclavicular-frakturer var effektiv, og dens metaanalyse viste, at forekomsten af ​​malunion, der førte til brud, ikke-union og symptomproducerende malunion, var signifikant lavere i den kirurgiske gruppe end i den konservativt behandlede gruppe, når operationen blev sammenlignet med konservativ behandling; Derudover havde den kirurgiske gruppe reduceret smerter tidligt, og forbedringen i konstant og dash -funktionelle score var mere udtalt.

Sammenfatte

De fleste claviclefrakturer er forårsaget af direkte eller indirekte vold, og behandlingen kan kategoriseres som konservativ eller kirurgisk behandling. Med hensyn til behandling, selvom de fleste clavicle -brud uden signifikant forskydning kan behandles konservativt, er den kirurgiske behandlingsmulighed for brud med betydelig forskydning kontroversiel. For fordrevne claviclefrakturer har kirurgisk behandling en højere hastighed af knoglerheling og tidlige funktionelle resultater sammenlignet med konservativ behandling.

Referencer

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi af claviclefrakturer. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. Clavicle og Scapula Fractures. I: Frakturstyring til primærpleje, 2. udg., WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Frakturer af clavicle hos den voksne. Epidemiologi og klassificering. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2 .. Frakturer af den distale tredjedel af clavicle. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling af clavicular brud. Figur-af-otte bandage versus en simpel slynge. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Sammenligning af enkel armslynge og figur af otte clavicular bandage til midtskaft Clavicular Fractures: En randomiseret kontrolleret undersøgelse. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.