Diagnose og behandling af kravebensbrud

Indledning

Kravbensbrud er relativt almindelige og skyldes normalt direkte eller indirekte traumer i skulderregionen. Undersøgelser i begyndelsen af ​​1960'erne rapporterede, at den manglende foreningsrate af kravebensfrakturer var mindre end 1 %, og konservativ behandling resulterede i høj patienttilfredshed; med den seneste udvikling af medicin har kirurgisk behandling opnået betydelig effektivitet; Derfor bør klinikere, der arbejder på akutmodtagelsen eller den almindelige ambulatorium, være bekendt med de almindelige manifestationer og komplikationer af denne skade og dens grundlæggende behandling.

Epidemiologi

Kravebensfrakturer udgør 2,6%-5% af alle voksne frakturer [1,2]. En europæisk undersøgelse, der omfattede 1.000 på hinanden følgende tilfælde af kravebensbrud fandt [3,4] at mere end 66 % af nøglebensfrakturer forekom i den midterste 1/3 af kravebenet, ca. 25 % var laterale 1/3 frakturer, og 3 % var mediale 1/3 frakturer. Forekomsten af ​​kravebensbrud viste en bimodal fordeling, der primært forekommer hos mænd under 30 år, efterfulgt af dem over 70 år.

Klinisk anatomi

Det tidligste af det menneskelige skelet til at begynde forbening er kravebenet, den eneste knogleforbindelse mellem overarmen og stammen, som artikulerer distalt med acromion, acromioklavikulærleddet (AC) og proksimalt med sternum, sternoklavikulærleddet (SC). Disse led kaldes atypiske synoviale led, fordi de er foret med fibrobrusk snarere end hyalinbrusk. Nøglebenet er forankret til scapula af de acromioklavikulære og rostroclavikulære ledbånd og er fastgjort til brystbenet af sternoclavikulære ledbånd.

Nøglebenet er 'S'-formet. Den proksimale halvbue rager fremad og efterlader plads til det neurovaskulære bundt i den øvre ekstremitet. Den distale halvdel af buen rager bagud (konkav) og forbinder sig derefter med scapula (rostral proces og acromion). Frakturer af kravebenet forekommer normalt ved krydset mellem de to buer (midtbuen), højst sandsynligt på grund af manglen på ledbånd, der fæstner til naboknogler i denne region, og fordi det er den svageste del af nøglebenet. Når et kravebensbrud forskydes, trækkes det proksimale segment næsten altid opad (cephalad) af sternocleidomastoidmuskelen (fastgjort til den proksimale ende af kravebenet), og det distale segment forskydes nedad (caudad) af vægten af overarmen, og nøglebenet har en tendens til at 'afkorte bruddet primært' (dvs. kontraktion af subscapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen). Dette skyldes hovedsageligt sammentrækningen af ​​musklerne subscapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen og trækker den mod brystet).

Funktioner

Målet med behandling af kravebensbrud er at minimere smerter og genoprette ledfunktionen. De fleste kravebensbrud behandles stadig primært konservativt (normalt forkortet med ikke mere end 15 mm); konservative behandlinger såsom ottetalsbandager, underarmsslynger, Sayre-bandager, Velpeau immobiliseringsdragter og immobilisering. Suspensionsimmobilisering udføres i den akutte fase, og tidlig vifte af bevægelighedstræning og styrkeøvelser udføres normalt 2-6 uger efter bruddet, når smerten forsvinder. Det anbefales ikke at bruge bandager på figur 8, da det kan føre til aksillære tryksår og mere manglende forening af frakturen [5,6].

Historie og fysisk undersøgelse

Nøglebensbrud er forårsaget af direkte påvirkning af skulderen efter et fald og ses almindeligvis i udendørs sport hos unge og ved utilsigtede fald hos ældre. Det er vigtigt at definere skadesmekanismen. Højenergiskader kan kombineres med hoved- og brystskader, hvorimod frakturer som følge af mindre traumer kan være patologiske. Distraktionsskader kræver tidlig initiering og omhyggelig udelukkelse af scapular brystvægsadskillelse, neurologiske og vaskulære skader. Klinisk er der hævelse og ekkymose på brudstedet kombineret med deformitet og ømhed. Man skal være opmærksom på det bløde væv for at løfte sig op, hvilket kan forårsage hudnekrose og sårdannelse.

Billedbehandling

De fleste frakturer kan diagnosticeres ved simple anteroposterior røntgenbilleder. Røntgenbilleder med 20° hovedhældning eliminerer virkningen af ​​overlappende thoraxhuler. Patienter bør røntgenfotograferes i selvbærende stilling for bedre at visualisere frakturforskydning. Vægtbærende til røntgenbilleder er nyttig til at vurdere integriteten af ​​det rostrale klavikulære ligament i distale kravebens- eller akromioklavikulære ledskader. CT hjælper med at visualisere komplekse skulderbladsbælteskader og giver bedre visualisering af mulige proksimale kravebensskader ved sternoclavikulære led. At tage et røntgenbillede af thorax hjælper med at udelukke en associeret thoraxskade, og afkortning kan vurderes ved at sammenligne den med den kontralaterale kraveben, samt udelukke adskillelse af scapulothoracal væg.

Typer

AO/OTA frakturdislokationstypebestemmelse: Kravbensfrakturkode 15 består af tre steder: 15,1 proksimalt (medialt), 15,2 diafyse og 15,3 distalt (lateralt). Proksimale (mediale) og distale (laterale) frakturer er kategoriseret som type A (ekstraartikulær), type B (delvis intraartikulær) og type C (helt intraartikulær). Trunkfrakturer er kategoriseret som type A (simpel), type B (kile) og type C (sønderdelt). AO/OTA-klassifikationen af ​​frakturer og dislokationer tager ikke højde for graden af ​​forskydning af bruddet, og er i øjeblikket af begrænset brug ved behandling af kravebensbrud og ved fastlæggelse af prognose.

Allman-typning er baseret på bruddets placering (I: medial, kadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig forfinede denne klassifikation igen på basis af Allman, hvor I var den midterste 1/3 af nøglebenet; type II er den yderste 1/3 af kravebenet, som derefter blev opdelt i 5 typer baseret på frakturforskydning og forhold til det rostrale clavicular ligament; og type III er bruddet på den indre 1/3 af kravebenet, som blev opdelt i 5 typer baseret på graden af ​​frakturforskydning og hvorvidt bruddet var intraartikulært.

Neers typning af laterale 1/3 frakturer understreger vigtigheden af ​​det rostral-clavikulære ligament: type I optræder distalt for det rostral-clavikulære ligament, med den mediale frakturblok forskudt overordnet; type II involverer det rostral-clavikulære ligament og resulterer i, at den mediale frakturblok forskydes overlegent; og type III strækker sig til det akromioklavikulære led med det rostral-klavikulære ligament forbliver intakt.

Edinburgh-typning er et system til klassificering af diafysefrakturer i henhold til graden af ​​forskydning og findeling.1 Type 1 frakturer involverer den mediale ende, type 2 er diafysefrakturer og type 3 er laterale endefrakturer. Diafysens frakturer klassificeres efter tilstedeværelse eller fravær af kortikal kontakt mellem frakturfragmenterne i type A og B. Type 2A frakturer klassificeres yderligere som ikke-forskudte (type 2A1) og vinklede (type 2A2), 2B frakturer er klassificeret som simple eller kileformede (type 2B1 frakturer, type 2B1 og 1 type 2B2). mediale ende af diafysen og type 3 er den laterale ende af diafysen. Mediale og laterale endefrakturer opdeles i undergruppe 1 og 2 alt efter om det tilstødende led er involveret.

På samme måde er der Rockwood-tastning, Jager-tastning og Breitner-tastning.

Kirurgiske indikationer

Specifikke brud

1, åben fraktur; 

2, forskydning >2 cm; 

3, afkortning >2 cm; 

4, findeling af frakturfragmenter (>3); 

5, multi-segment fraktur; 

6, underliggende åben fraktur med bløddelsskade; 

7, betydelig deformitet (forskydning og afkortning); 

8, scaphoid skade.

Sammensatte skader

1, kombineret ipsilateral overekstremitetsskade;

2, flydende skulder skade;

3, flere skader;

4, fraktur kombineret med neurovaskulær skade;

5, ipsilaterale multiple ribbensbrud kombineret med brystvægsdeformitet;

6, kravebenet afkortes til at danne en bevinget skulder;

7, Bilaterale kravebensbrud.

Patientfaktorer

1, Patienter med flere skader kræver tidlig vægtbæring af øvre ekstremiteter;

2, Patienter, der kræver hurtig tilbagevenden til funktion (f.eks. elite- og konkurrencesport).

Timing af operation

Kirurgi bør udføres uden forsinkelse, når absolutte indikationer for operation er til stede.

En forsinkelse af operationen ud over 2-3 uger i relative indikationer kan øge sværhedsgraden af ​​frakturreduktion, især når man forbereder lukket reduktion intern fiksering ved perkutan teknik.

Kirurgisk adgang

Patienten placeres i strandstolsposition eller halvsiddende stilling. Den berørte skulder er polstret nedenunder for at hæve kravebenet for at lette operationen, og armen er håndklædet for at tillade intraoperativ mobilisering. Et tværgående snit langs nøglebenets lange akse eller et sabelsnit parallelt med det langere mønster kan vælges.

Bemærk: Et tværgående snit giver større forlængelse, mens et langsgående snit reducerer risikoen for supraklavikulær nerveskade og er mere æstetisk tiltalende.

Intern fiksering

3.5 Systematiske kompressionsplader, rekonstruktionsplader eller plastik-LCP'er kan bruges til at fikse kravebensbrud. Pladerne er jævnt placeret over eller foran kravebenet. Plader er stærkere i biomekaniske skader, når de placeres overlegent, især hvis der er et findelt brud nedenfor, og er nemmere at visualisere. Bikortikal fiksering af skruerne er nødvendig, og hullerne bør bores med stor omhu, da der er risiko for skader på nerver og blodkar nedenunder. Fordele: sikker boring af den forreste pladeskruekanal, pladeanbringelse, nem konturering.

Bemærk: Knogletransplantation er normalt ikke påkrævet til den indledende procedure; efter intern fiksering er det afgørende at suturere det myofasciale lag tilstrækkeligt for at dække pladen og forhindre infektion.

Intramedullær fiksering

Nuværende intramedullære fikseringsanordninger omfatter Kirschner-stifter, Rockwood-stifter, Hagie-stifter, titanium elastiske intramedullære stifter, hule skruer og elastiske låsende intramedullære søm; f.eks. tillader elastiske titanium negle ikke statisk låsning, tillader ikke kontrol af længde og rotation og kan resultere i sekundær afkortning, når de bruges til findelte brud. Den intramedullære sømteknik kan kun anvendes på simple, tværgående eller skrå kravebensbrud.

Fordele

mindre snit, mere æstetisk, mindre stripning af blødt væv, lavere risiko for endofytfremspring og stabilitet forbundet med dannelse af skorpe.

Ulemper

hudirritation eller defekter ved indgangspunktet.

Bemærk: Lukket reduktion af kravebensbrud er nogle gange vanskelig, og overeksponering af operatørens hånd for stråling undgås under kirurgiske manøvrer.

Minimalt invasiv pladefiksering

Minimalt invasiv pladeosteosyntese af kravebenet menes at give større biomekanisk styrke, samtidig med at man undgår ulemperne ved åben pladefiksering eller intramedullær fiksering.

Intraoperativ placering af 3,5-systemets LCP anteriort for kravebenet, fortrinsvis anteriort under kravebenet, muliggør reference til det raske kraveben, hvilket gør det lettere at forme pladen på forhånd og at opnå en længere skrueåbning.

Tidlig anvendelse af minimalt invasiv pladeosteosyntese kan være forbundet med supraclavikulær nerveskade, dårlig justering eller afkortning af ledningspar, der påvirker funktionen, og pladebøjning eller brud.

Pladefiksering af brud på den laterale ende af kravebenet

Valget af pladeimplantater afhænger af størrelsen af ​​den laterale knogleblok. Der kræves minimum 3 bikortikale skruer til den laterale knogleblok. Ideelt set bør spændeskruer bruges til skrå brud. Hvis knogleblokken er for lille til fiksering, kan der anvendes en nøglebenskrogplade.

Behandling af akromioklavikulær ledluksation

Akromioklavikulære ledskader tegner sig for 12% af skulderbladsbælteskader og forekommer ofte hos fyldte kontaktatleter.

Det mest almindeligt anvendte iscenesættelsessystem er Rockwood iscenesættelse. Type I er en forstuvning af det acromioklavikulære ligament med det rostroclavikulære ligament intakt; type II er en overrivning af det acromioklavikulære ligament med det rostroclavikulære ligament intakt; type III er en overrivning af både det akromioklavikulære ligament og det rostroclavikulære ligament; type IV er en posterior forskydning af den distale kraveben, der spidder trapezius; type V er en fuldstændig overrivning af både det akromioklavikulære led og det rostroclavikulære ledbånd med mere end 100 procent forskydning af leddet; og type VI skader er meget sjældne, med den distale kraveben forskudt nedad under den rostrale proces.

Konservativ behandling med kortvarig opbremsning med udhængsslynge anbefales til type I og type II skader. Håndteringen af ​​type III-skader er kontroversiel, og noget litteratur tyder på, at konservativ behandling er indiceret til aktive unge voksne. Funktionel restitution er god, selvom der kan være forskellige grader af deformitet i udseendet. Type IV - VI skader er mere alvorlige, og kirurgisk indgreb anbefales.

I øjeblikket er de almindeligt anvendte kirurgiske procedurer: Bosworth rostral låseskrueteknik med et-trins reparation eller ingen reparation af ledbåndet; fiksering af kravebenets krogplade, svarende til lateral ende af kravebensfraktur; Tightropes fanepladefiksering eller ankerstiftende sutur gennem et artroskop eller et lille snit; og rostral låsende ligament sutur eller forstærket suspension, med kunstigt materiale eller sene mellem rostral eminens og kravebenet.

Det er ikke klart, hvilken kirurgisk teknik der er mest fordelagtig, og selvom der kan være en vis grad af tab af resurfacing, er den ultimative effektivitet af alle disse teknikker tilfredsstillende.

Behandling af mediale endekravebensfrakturer og sternoclavikulære ledluksationer

Disse skader er relativt sjældne, og igen mangler der behandlingsvejledninger baseret på evidensbaseret medicin.

Mediale kravebensbrud er ofte ekstraartikulære frakturer med ubetydelig forskydning og kan behandles konservativt. Epifysen i den mediale ende af kravebenet lukker typisk ved 23-25 ​​års alderen og er den sidste epifyse, der lukker i kroppen. Derfor er mange mediale skader faktisk epifysepladefrakturer af Salter-Harris type I eller II. Konventionelle røntgenbilleder er svære at diagnosticere, med den fordel, at et røntgenbillede med 40° hovedtilt og sammenligning med den raske side kan afsløre forskydning af den mediale ende af kravebenet, og CT giver den bedste diagnostiske billeddannelse.

Frakturer eller dislokationer, der er forskudt anteriort, kan normalt lukkes og omplaceres, men er ofte ustabile og lobotomerede til re-displacement. Palliativ behandling anbefales ved vedvarende dislokationer eller forskydninger, fordi de ofte ikke resulterer i funktionsnedsættelse. Dislokation af den mediale ende af kravebenet posteriort resulterer sjældent i øvre mediastinale skader, herunder vaskulær skade eller endda tracheal obstruktion og luftvejskompression. Ved dislokationer og frakturer, hvor det mediale fragment er for lille, kan plader bygges bro over leddet for fiksering til brystbenet.

Andre fikseringsmetoder

fx udvendig fiksering med stent, udvendig fiksering med kravebensplade mv.

Postoperativ ledelse

Overarmen skal immobiliseres i en slynge, og skulderpendultræning bør startes med det samme. 2 uger senere skal patienten følges op for at tjekke såret og gennemgå røntgenbillederne, mens underarmsslyngen kan fjernes og uindskrænket ledbevægelighedstræning kan påbegyndes, men patienten skal have besked på ikke at løfte vægte med det berørte lem. Styrketræning kan startes 6 uger postoperativt, når tegn på knogleheling viser sig. Kontaktsport eller ekstremsport bør undgås i 3 måneder efter operationen, indtil bruddet er fuldstændig helet.

Komplikationer.

Tidlige komplikationer

Postoperative sårinfektioner kan forekomme i op til 4,8 % af tilfældene;

Følelsesløshed i subclavia-regionen er den mest almindelige komplikation, med en naturhistorie undersøgelse af op til 83 % af patienterne med dette symptom, som aftager over tid og ikke fører til signifikant dysfunktion, selvom det kan vare op til 2 år postoperativt;

Endofytfremspring og hudagitation, almindeligt ved brug af voluminøse plader eller neglehaler uden god dækning af blødt væv;

refraktur, som kan forekomme efter både kirurgisk og konservativ behandling; post-kirurgisk genskade kan resultere i bøjning eller brud af endoprotesen eller brud omkring endoprotesen;

nonunion, med en 15% nonunion rate med konservativ behandling og en 2% nonunion rate med kirurgisk behandling for fuldstændigt forskudte diafysefrakturer; fuldstændig forskydning af bruddet, afkortning større end 2 cm, rygning, stigende alder, højenergiskader, refraktur (mekanisk ustabilitet), genstridige diafysiske dislokationer, dårlig knoglekvalitet og for stort knogletab.

Senkomplikationer

Slidgigt i det akromioklavikulære led forekommer hyppigere med intraartikulære frakturer (Edinburgh type 3B2); når symptomatisk og konservativ behandling er ineffektiv, kan den distale kraveben resekeres artroskopisk eller ved åben kirurgi;

Deformitetsheling, som forekommer i varierende grad i alle konservativt behandlede fordrevne frakturer; afkortning af skulderbladsbæltet ledsaget af rotation af den distale frakturblok kan resultere i nedsat ultimativ skulderstyrke og udholdenhed, især ved skulderabduktion; indsnævring af thoraxudløbet kan resultere i symptomer på plexus brachialis kompression; og fejlstilling af de scapulothoracale vægled kan forårsage forreste vipning af scapula og give skuldersmerter og myalgier, hvis det er tydeligt, at symptomerne skyldes deformitet. Når heling sker, er osteotomikorrektion og pladefiksering mulig afhængig af patientens behov.

Prognose og resultat

En relateret undersøgelse i Europa rapporterede, at kirurgisk behandling af forskudte midclaviculære frakturer var effektiv, og dens meta-analyse viste, at forekomsten af ​​malunion, der førte til frakturudbrud og symptomproducerende malunion, var signifikant lavere i den kirurgiske gruppe end i den konservativt behandlede gruppe, når kirurgi blev sammenlignet med konservativ behandling; desuden havde den kirurgiske gruppe tidligt nedsat smerte, og forbedringen i Constant og DASH funktionelle score var mere udtalt.

Sammenfatte

De fleste kravebensbrud skyldes direkte eller indirekte vold, og behandlingen kan kategoriseres som konservativ eller kirurgisk behandling. Behandlingsmæssigt, selvom de fleste kravebensbrud uden væsentlig forskydning kan behandles konservativt, er den kirurgiske behandlingsmulighed for frakturer med betydelig forskydning kontroversiel. For forskudte kravebensfrakturer har kirurgisk behandling en højere grad af knogleheling og tidlige funktionelle resultater sammenlignet med konservativ behandling.

Referencer

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi af kravebensfrakturer. J Shoulder Albow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Frakturer af kraveben og scapula. I: Fracture Management for Primary Care, 2. udgave, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Brud på nøglebenet hos den voksne. Epidemiologi og klassifikation. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Frakturer af den distale tredjedel af kravebenet. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling af clavikulære frakturer. En ottetals bandage versus en simpel slynge. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Sammenligning af simpel armslynge og figur af otte clavicular bandage for midshaft clavicular frakturer: en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Knogleled J 2015; 97-B:1562.