Et kravebensbrud, almindeligvis kaldet et brækket kraveben, opstår normalt efter et fald, sportsskade, cykelstyrt eller direkte stød mod skulderen. De fleste isolerede kravebenbrud kan behandles uden operation. Imidlertid kan frakturplacering, forskydning, findeling, hudtilstand, tilknyttede skader, patientens alder og aktivitetskrav alle have indflydelse på behandlingsplanen.
Denne evidensbaserede oversigt forklarer symptomerne, diagnosen, klassificeringen, ikke-operativ behandling, kirurgiske muligheder, komplikationer og genopretningsprocessen for kravebensbrud. Den er beregnet til almen uddannelse og erstatter ikke evaluering af en kvalificeret sundhedsperson.
Nøgle takeaways
Den midterste tredjedel, eller skaftet, er det mest almindelige sted for et kravebensbrud.
Typiske symptomer omfatter smerte, hævelse, blå mærker, ømhed og besvær med at bevæge armen.
Almindelige røntgenstråler er den primære billeddiagnostiske test; CT kan bruges til komplekse, mediale eller præoperative tilfælde.
De fleste minimalt forskudte frakturer behandles med en slynge, opfølgende billeddannelse og progressiv rehabilitering.
Åbne frakturer, truet hud, neurovaskulær skade, et ustabilt skulderbælte og udvalgte forskudte eller ustabile frakturer kan kræve operation.
Pladefiksering og intramedullær fiksering kan begge give gode resultater ved udvalgte voksne skaftfrakturer, men hver har forskellige fordele og risici.
Restitution varierer efter alder, brudmønster, behandlingsmetode, rygestatus og tegn på knogleheling.
Hvad er et kravebensbrud?
Nøglebenet er en S-formet knogle, der forbinder brystbenet i midten af brystet med scapula ved skulderen. Det fungerer som en strukturel forbindelse mellem stammen og den øvre lemmer, mens den hjælper med at beskytte nerverne og blodkarrene, der passerer under den.
Clavicula anatomi og typiske frakturforskydningsmønstre.
Et kravebensbrud opstår, når en kraft overstiger knoglens styrke. Almindelige mekanismer omfatter et fald direkte på skulderen, et fald på en strakt arm, en kollision under kontaktsport og højenergi-cykel- eller motorkøretøjstraumer. Hos yngre patienter følger disse skader ofte efter sports- eller trafikulykker. Hos ældre voksne kan et lavere energifald være tilstrækkeligt, især når knoglekvaliteten er nedsat.
Kravebensfrakturer tegner sig for ca. 3% til 5% af voksne frakturer. Fordelingen beskrives ofte som bimodal, med en top blandt unge og unge voksne og en anden blandt ældre voksne.
Symptomer på et kravebensbrud
Symptomer afhænger af placeringen og sværhedsgraden af skaden, men omfatter normalt:
Umiddelbare smerter over kravebenet efter en skade
Hævelse, blå mærker og lokaliseret ømhed
Smerter ved løft eller bevægelse af den berørte arm
Et synligt bump, skridt eller ændring i skulderkontur
En følelse af slibning eller bevægelse på brudstedet
En tendens til at støtte den skadede arm med den modsatte hånd
Advarselsskilte, der kræver hurtig vurdering
Uopsættelig lægevurdering er vigtig, når huden er brækket eller stramt spændt over et skarpt fragment; hånden eller armen bliver bleg, kold, svag eller følelsesløs; vejrtrækning er vanskelig; brystsmerter er til stede; eller skaden fulgte højenergitraume. Disse fund kan indikere en åben fraktur eller en associeret skade, der involverer lunger, brystvæg, nerver eller blodkar.
Klinisk undersøgelse bør omfatte hud, skulderkontur, cirkulation og nervefunktion.
Hvordan diagnosticeres et kravebensbrud?
Diagnosen begynder med skadeshistorien og en fysisk undersøgelse. Klinikeren vurderer placeringen af ømhed, synlig deformitet, hudtilstand, skulderbevægelse og cirkulationen og nervefunktionen i den berørte arm. Ved højenergiskader kræver brystet, nakken, scapula og andre dele af skulderbæltet også omhyggelig evaluering.
Røntgen
Almindelige røntgenbilleder er standard første-line billeddannelsestest. De bekræfter brudstedet og hjælper med at vise forskydning, vinkling, afkortning og findeling. Opretstående røntgenbilleder kan vise mere forskydning end billeder taget med patienten liggende, især i midterskaftets kravebensfrakturer.
CT og anden billeddiagnostik
Computertomografi kan være nyttig, når et brud involverer det mediale kraveben eller sternoclavikulære led, når brudmønsteret er komplekst, når der er mistanke om associerede skulderbælteskader, eller når mere detaljeret præoperativ planlægning er påkrævet. Yderligere billeddannelse vælges i henhold til de formodede associerede skader i stedet for at blive brugt rutinemæssigt for hvert kravebensbrud.
Røntgenbilleder hjælper med at definere frakturplacering, forskydning, afkortning og findeling.
Typer og klassifikationer af kravebensbrud
Det mest praktiske første skridt er at klassificere et kravebensbrud efter lokation:
| Placeringsbeskrivelse | overvejelser | Kliniske |
|---|---|---|
| Mellemskaftbrud | Involverer den midterste tredjedel af kravebenet og er det mest almindelige mønster. | Forskydning, afkortning, findeling, hudtilstand og patientens aktivitetsniveau hjælper med at vejlede behandlingen. |
| Distalt kravebensbrud | Involverer den laterale ende nær det akromioklavikulære led. | Stabilitet afhænger til dels af forholdet mellem bruddet og det coracoklavikulære ligamentkompleks. |
| Medial kravebensbrud | Involverer enden ved siden af sternoklavikulærleddet og er relativt sjælden. | Posterior forskydning kræver omhyggelig vurdering, fordi vigtige strukturer ligger bag den mediale kraveben. |
Fælles klassifikationssystemer
Allman-systemet grupperer nøglebensfrakturer i mellem-tredje, distale-tredje og mediale-tredje skader. Mere detaljerede systemer omfatter Neer-klassifikationen for distale kravebensfrakturer, Robinson- eller Edinburgh-klassifikationen og AO/OTA-klassifikationen. Disse systemer beskriver faktorer som placering, forskydning, findeling, artikulær involvering og ligamentstabilitet.
Et klassifikationsnavn alene bestemmer ikke behandlingen. Klinikeren skal også overveje hud og blødt væv, neurovaskulær status, associerede skader, patientens alder, medicinske tilstand, erhverv, aktivitetsniveau og behandlingspræferencer.
Almindelige kravebensbrudklassifikationssystemer beskriver placering, stabilitet, forskydning og findeling.
Ikke-operativ behandling af kravebensfrakturer
De fleste isolerede kravebensfrakturer klares uden kirurgi, især når tilpasningen er acceptabel, og bruddet forventes at forblive stabilt. En simpel armslynge foretrækkes generelt frem for en ottetalsbøjle, fordi den er lettere at anvende og ofte er mere behagelig.
Ikke-operativ behandling kan omfatte:
Slynge immobilisering for komfort og beskyttelse
Smertebehandling ledet af en sundhedspersonale
Regelmæssig klinisk og radiografisk opfølgning
Tidlig bevægelse af albue, håndled og hånd
Progressiv skulderbevægelse, når smerte og brudstabilitet tillader det
Styrkelse efter kliniske og radiografiske tegn på heling
Fordelene ved ikke-operativ behandling omfatter undgåelse af et snit, bedøvelse, infektionsrisiko og implantatrelaterede problemer. Mulige ulemper omfatter vedvarende deformitet, forsinket forening, nonunion, malunion og en langsommere tidlig tilbagevenden til krævende arbejde eller sport i udvalgte fordrevne frakturer.
En simpel armslynge bruges almindeligvis til komfort og beskyttelse under tidlig ikke-operativ pleje.
Hvornår skal et kravebensbrud opereres?
Kirurgi er ikke påkrævet for hver forskudt kravebensfraktur, og ingen enkelt måling bør anvendes isoleret. Behandlingen bør individualiseres gennem fælles beslutningstagning mellem patienten og den behandlende kirurg.
Kirurgisk behandling kan anbefales eller overvejes kraftigt, når der er:
Et åbent brud
Hudkompromittering eller alvorlig teltning over et frakturfragment
Tilknyttet skade på blodkar eller nerver
Et ustabilt skulderbælte eller udvalgt mønster med flere traumer
Markeret forskydning, afkortning eller findeling i en voksen midterskaftfraktur
En ustabil forskudt distal kravebensfraktur med forstyrrelse af det coracoklavikulære ligamentkompleks
Symptomatisk manglende forening eller fejlforening
Et behov for at genoprette tilpasning og stabilitet efter at have overvejet beskæftigelse, sport, generel sundhed og patientpræferencer
Hos voksne med forskudte midtskaftfrakturer er operativ behandling forbundet med højere foreningsfrekvens og bedre tidlige patientrapporterede resultater end ikke-operativ behandling. Langsigtede resultater og tilfredshed kan dog være ens med begge tilgange. Balancen adskiller sig hos unge, hvis helbredende potentiale er større, og for hvem rutinekirurgi for et isoleret forskudt midtskaftsbrud måske ikke giver nogen klar funktionel fordel.
Brudkarakteristika og tilknyttede skader tages i betragtning sammen, når det besluttes, om operation kan være passende.
Ikke-operativ behandling vs. kirurgisk fikseringsbehandling
| , | der almindeligvis anses for | potentielle fordele | Potentielle begrænsninger |
|---|---|---|---|
| Slynge og genoptræning | Mange ikke-forskudte, minimalt forskudte og stabile frakturer | Undgår kirurgi og implantat-relaterede komplikationer | Udvalgte forskudte frakturer har en større risiko for nonunion, malunion eller langsommere tidlig genopretning |
| Plade og skrue fiksering | Udvalgte forskudte, forkortede, findelte, åbne eller ustabile frakturer | Direkte reduktion, stærk fiksering og høje fagforeningsrater | Ar, infektion, følelsesløshed, hardware fremtrædende og mulig implantatfjernelse |
| Intramedullær fiksering | Udvalgte kravebensskaftbrud med passende mønster | Mindre snit og mindre eksponering for blødt væv i nogle tilfælde | Implantat irritation, migration, fjernelse og mindre egnethed til nogle findelte mønstre |
Kirurgiske behandlingsmuligheder
Plade- og skruefiksering
Åben reduktion og intern fiksering med en plade er en almindelig kirurgisk metode til kravebensbrud. Kirurgen genopretter justeringen og sikrer bruddet med en plade og skruer. Moderne ortopædiske låsepladesystemer giver mulighed for faste vinkler til udvalgte brudmønstre. Pladefiksering kan være særlig nyttig, når bruddet er findelt, eller når det er vigtigt at opretholde længde og rotation.
Præ-konturerede implantater som f.eks S-formet kravebens låseplade er designet til at følge krumningen af kravebenet, selvom det endelige implantatvalg og konturering afhænger af den individuelle anatomi og frakturkonfiguration. Potentielle ulemper omfatter følelsesløshed omkring snittet, implantatfremspring, bløddelsirritation, infektion og muligheden for en senere procedure for at fjerne symptomatisk hardware. Implantatfjernelse er ikke automatisk nødvendig efter hver helet fraktur.
Pladefiksering genopretter justeringen og stabiliserer kravebenet, mens bruddet heler.
Intramedullær fiksering
Intramedullære anordninger indsættes i kanalen i kravebenet for at stabilisere udvalgte skaftfrakturer. Sammenlignet med plettering kan denne teknik bruge mindre snit og reducere en vis eksponering af blødt væv. Imidlertid er ikke alle frakturer egnede til intramedullær fiksering, især når findeling gør længde- eller rotationskontrol vanskelig. Både plader og søm indgår i en bredere ortopædisk traumefikseringssystem.
For voksne kravebensfrakturer kan intramedullær søm og enkeltpladefiksering give lignende langsigtede kliniske resultater og komplikationsrater. Pladefiksering kan give en fordel i tilfælde af findeling.
Intramedullær fiksering kan overvejes for udvalgte kravebensskaftfrakturmønstre.
Minimalt invasiv pladeosteosyntese
Minimalt invasiv pladeosteosyntese bruger mindre snit og begrænset eksponering, mens bruddet stabiliseres med en plade. Teknikken har til formål at bevare blødt væv og frakturbiologi, men nøjagtig reduktion og beskyttelse af de supraclavikulære nerver er fortsat vigtig.
Eksempler på minimalt invasiv pladefiksering ved kravebensbrud.
Distal kravebensfiksering
Distale kravebensfrakturer kræver vurdering af frakturplacering, fragmentstørrelse, artikulær involvering og integritet af det coracoklavikulære ligamentkompleks. Mulighederne kan omfatte en distal kravebens låseplade , coracoklavikulær stabilisering eller andre fikseringsteknikker valgt til det specifikke mønster. Beviser understøtter ikke én teknik for hver distal fraktur.
Distal kravebensfiksering vælges i henhold til fragmentstørrelse og ligamentstabilitet.
Mediale kravebenbrud
De fleste minimalt forskudte mediale kravebensfrakturer kan håndteres uden kirurgi. CT er ofte værdifuld, når forskydning er svær at definere, eller når der er mistanke om posterior forskydning. Fordi luftrøret, spiserøret, større kar og andre mediastinale strukturer ligger i nærheden, kræver posteriort forskudte mediale skader en akut specialistvurdering.
Komplekse kravebensskader kan kræve en fikseringsstrategi, der er skræddersyet til det individuelle frakturmønster.
Genopretning og genoptræning af kravebensbrud
Der er ingen enkelt tidsplan for genopretning for hvert kravebenbrud. Alder, frakturplacering, forskydning, behandlingsmetode, rygestatus, tilknyttede skader og radiografisk heling alle påvirker progressionen. Mange patienter genvinder nyttig funktion inden for 6 til 12 uger, men fuldstændig knogleheling, styrkegendannelse og tilbagevenden til aktivitet med høj efterspørgsel kan tage længere tid.
Beskyttelsesfase: En sejl bruges til komfort og beskyttelse. Hånd-, håndleds- og albuebevægelse tilskyndes normalt, medmindre en anden skade forhindrer det.
Tidlig bevægelsesfase: Blide skulderøvelser kan begynde, når smerten aftager, og den behandlende kliniker bekræfter, at bevægelse er passende.
Styrkelsesfase: Modstandsøvelser introduceres efter tilstrækkelig klinisk og radiografisk heling.
Tilbage til aktivitetsfase: Tunge løft, kontaktsport og aktiviteter med stor risiko for at falde bør vente, indtil bruddet er helet og styrke og bevægelse er kommet sig.
Opfølgning er vigtig, fordi stigende deformitet, vedvarende smerte eller manglende radiografisk progression kan indikere forskydning, forsinket forening eller ikke-forening. Rygning kan forringe helingen af brud og bør behandles som en del af behandlingsplanen.
Mulige komplikationer
Komplikationer efter ikke-operativ behandling
Nonunion: bruddet heler ikke, hvilket kan forårsage vedvarende smerte eller svaghed.
Malunion: bruddet heler i en forkortet, vinklet eller forskudt position.
Synlig fremtræden: Der kan forblive en bump over det helede brud.
Skulderstivhed eller -svaghed: Genoptræning kan være nødvendig for at genoprette funktionen.
Neurovaskulære symptomer: disse er ualmindelige, men kræver hurtig vurdering.
Komplikationer efter operation
Sårinfektion
Følelsesløshed eller ændret fornemmelse omkring snittet
Hardwareirritation eller fremtrædende plads
Implantat løsner, bøjes eller går i stykker
Forsinket forening, nonunion eller malunion
Refraktur, herunder efter implantatfjernelse
Behov for en anden operation, ofte på grund af symptomatisk hardware
Komplikationsrisiko afhænger af bruddet og patienten. En højere radiografisk fagforeningsrate betyder ikke, at operation er det bedste valg for alle, ligesom det at undgå operation ikke eliminerer muligheden for senere indgreb.
Opfølgende billeddannelse kan hjælpe med at identificere helingsproblemer og implantatrelaterede komplikationer.
Ofte stillede spørgsmål
Kan et kravebensbrud heles uden operation?
Ja. De fleste isolerede kravebensbrud behandles uden operation og heles med slyngestøtte, opfølgning og progressiv genoptræning. Sandsynligheden for vellykket ikke-operativ behandling afhænger af frakturstabilitet, forskydning, findeling, placering, patientens alder og andre kliniske faktorer.
Hvor lang tid tager et kravebensbrud at hele?
Mange patienter genvinder normal eller næsten normal funktion inden for cirka 6 til 12 uger, men helingstiden varierer. Voksne, rygere, personer med markant fordrevne eller findelte frakturer og patienter med andre medicinske tilstande kan have brug for længere tid. Tilbage til kontaktsport kræver bekræftet helbredelse og medicinsk tilladelse.
Hvad er den mest almindelige type af kravebensbrud?
Mellemskaft kravebensbrud er de mest almindelige. Distale frakturer er mindre hyppige, og mediale kravebensbrud er relativt sjældne.
Er en synlig bule efter et kravebensbrud normalt?
En synlig fremtræden er almindelig under heling og kan forblive efter knoglen er forenet. Hos børn og unge kan det ændre sig væsentligt over tid. En voksende deformitet, truet hud, forværret smerte, følelsesløshed eller svaghed bør vurderes omgående.
Er pladefiksering bedre end intramedullær fiksering?
Ingen af metoderne er bedst for hver patient. Begge kan give gode langsigtede resultater ved udvalgte voksne skaftfrakturer. Pladefiksering kan være at foretrække til findelte mønstre, mens intramedullær fiksering kan reducere snitstørrelsen i passende frakturer. Beslutningen afhænger af frakturmorfologi, kirurgens erfaring, patientprioriteter og implantatrelaterede risici.
Skal nøglebenets hardware altid fjernes?
Nej. Plader, skruer og intramedullære anordninger fjernes ikke rutinemæssigt, når de er asymptomatiske, og bruddet er helet. Fjernelse kan overvejes på grund af vedvarende irritation, fremtrædende, smerte, implantatproblemer eller andre kliniske årsager efter at have diskuteret risiciene ved en anden operation.
Hvad er tegn på, at et kravebensbrud muligvis ikke heler?
Vedvarende smerter ved frakturstedet, vedvarende bevægelse eller ømhed, begrænset funktionel forbedring og manglende progression ved opfølgende billeddannelse kan tyde på forsinket forening eller ikke-forening. Disse fund kræver vurdering af den behandlende kliniker.
Konklusion
Behandling af kravebensbrud afhænger af mere end udseendet af et enkelt røntgenbillede. De fleste stabile eller minimalt forskudte frakturer kan håndteres uden kirurgi. Udvalgte forskudte, forkortede, findelte, åbne eller ustabile skader kan have gavn af operativ fiksering, især hos voksne. En omhyggelig vurdering af frakturmønster, hud og neurovaskulær status, associerede skader, patientens alder, aktivitetskrav og behandlingsmål er afgørende for fælles beslutningstagning.
