锁骨骨折的诊断和治疗

介绍

锁骨骨折相对常见，通常是由肩部区域的直接或间接创伤引起的。 20世纪60年代初的研究报道锁骨骨折不愈合率低于1%，保守治疗患者满意度较高；近年来随着医学的发展，手术治疗取得了显着的疗效；因此，急诊科或普通门诊的临床医生应熟悉该损伤的常见表现、并发症及其基本处理。

流行病学

锁骨骨折占所有成人骨折的2.6%-5%[1,2]。欧洲一项连续纳入1000例锁骨骨折病例的研究发现[3,4]，超过66%的锁骨骨折发生在锁骨中1/3，约25%为外侧1/3骨折，3%为内侧1/3骨折。锁骨骨折的发生率呈双峰分布，主要发生于30岁以下男性，其次是70岁以上男性。

临床解剖学

最早开始骨化的人体骨骼是锁骨，它是上臂和躯干之间唯一的骨性连接，其远端与肩峰（即肩锁（AC）关节）相连，近端与胸骨（即胸锁（SC）关节）相连。这些关节被称为非典型滑膜关节，因为它们衬有纤维软骨而不是透明软骨。锁骨通过肩锁韧带和头锁韧带固定在肩胛骨上，并通过胸锁韧带附着在胸骨上。

锁骨呈“S”形。近端半弧向前突出，为上肢的神经血管束留下空间。弧的远端一半向后突出（凹形），然后连接肩胛骨（喙突和肩峰）。锁骨骨折通常发生在两个弧的交界处（中弧），很可能是由于该区域缺乏附着到邻近骨骼的韧带，并且它是锁骨最薄弱的部分。当锁骨骨折移位时，近端节段几乎总是被胸锁乳突肌（附着在锁骨近端）向上拉动（头侧），远端节段被上臂的重量向下（尾侧）移位，并且锁骨趋于“缩短”（即骨折端彼此相交），这主要是由于肩胛下肌和胸大肌的收缩（使锁骨内旋）。上臂）。这主要是由于肩胛下肌和胸大肌的收缩（使上臂内旋并将其拉向胸部）。

特征

锁骨骨折治疗的目标是最大程度地减少疼痛并恢复关节功能。大多数锁骨骨折仍以保守治疗为主（通常缩短不超过15毫米）；保守治疗，如 8 字形绷带、前臂吊带、Sayre 绷带、Velpeau 固定服和固定。悬吊固定在急性期进行，早期的活动范围训练和力量练习通常在骨折后 2-6 周疼痛缓解时进行。不建议使用 8 字形绷带，因为它可能导致腋窝压疮和更多骨折不愈合 [5,6]。

病史和体格检查

锁骨骨折是由于跌倒后肩部受到直接冲击而引起的，常见于年轻人的户外运动和老年人的意外跌倒。定义损伤机制很重要。高能量损伤可能合并头部和胸部损伤，而轻微外伤导致的骨折可能是病理性的。分心损伤需要尽早开始并仔细排除肩胛胸壁分离、神经和血管损伤。临床上表现为骨折部位肿胀、瘀斑，并伴有畸形和压痛。顶起时应注意软组织，可能造成皮肤坏死、溃疡。

影像学

大多数骨折可以通过简单的前后位X光片来诊断。 20° 头部倾斜射线照片消除了重叠胸腔的影响。患者应以自支撑位进行 X 光检查，以便更好地观察骨折移位情况。 X 光片的负重有助于评估锁骨远端或肩锁关节损伤中锁骨头端韧带的完整性。CT 有助于显示复杂的肩胛带损伤，并更好地显示胸锁关节处可能的近端锁骨损伤。拍摄胸部X光片有助于排除相关的胸部损伤，并且可以通过将其与对侧锁骨进行比较来评估缩短，以及排除肩胛胸壁分离。

类型

AO/OTA 骨折脱位分型：锁骨骨折代码 15 由三个部位组成：15.1 近端（内侧）、15.2 骨干和 15.3 远端（外侧）。近端（内侧）和远端（外侧）骨折分为A型（关节外）、B型（部分关节内）和C型（完全关节内）。躯干骨折分为A型（单纯性）、B型（楔形）和C型（粉碎性）。骨折脱位的AO/OTA分类没有考虑骨折的移位程度，目前在锁骨骨折的治疗和判断预后方面的应用有限。

Allman 分型基于骨折位置（I：内侧、中线 1/3，II：外侧 1/3，III：内侧 1/3）（图 7.2.1）。

Craig在Allman的基础上再次完善了这个分类，I为锁骨中1/3； Ⅱ型为锁骨外侧1/3，根据骨折移位情况及与锁骨头侧韧带的关系分为5型； Ⅲ型为锁骨内1/3骨折，根据骨折移位程度和骨折是否关节内分为5型。

Neer对外侧1/3骨折的分型强调了头锁韧带的重要性：I型发生在头锁韧带远端，内侧骨折块向上移位；I型发生在头锁韧带远端，内侧骨折块向上移位；I型发生在头锁韧带远端。 II型累及头锁韧带，导致内侧骨折块向上移位； III型延伸至肩锁关节，头锁韧带保持完整。

爱丁堡分型是根据移位和粉碎程度对骨干骨折进行分类的系统。1 1 型骨折涉及内侧端，2 型是骨干骨折，3 型是外侧端骨折。骨干骨折根据骨折碎片之间是否存在皮质接触分为 A 型和 B 型。2A 型骨折进一步分为无移位型（2A1 型）和成角型（2A2 型），2B 型骨折分为简单或楔形（2B1 型）和粉碎型（2B2 型）。3 1 型骨折累及骨干内侧端，1 型骨折累及骨干内侧端。 3是骨干的外侧端。根据是否累及邻近关节，内侧端和外侧端骨折又分为亚组1和亚组2。

类似地还有 Rockwood 打字、Jager 打字和 Breitner 打字。

手术指征

特定骨折

1、开放性骨折； 

2、位移>2厘米； 

3、缩短>2厘米； 

4、骨折碎片粉碎（>3）； 

5、多节段骨折； 

6、底层开放性骨折合并软组织损伤； 

7、明显畸形（移位和缩短）； 

8、舟骨损伤。

复合伤

1、同侧上肢合并损伤；

2、浮肩伤；

3、多处损伤；

4、骨折合并神经血管损伤；

5、同侧多发肋骨骨折合并胸壁畸形；

6、锁骨缩短，形成翼肩；

7、双侧锁骨骨折。

患者因素

1、多发伤患者需要早期上肢负重；

2、需要快速恢复功能的患者（例如精英​​运动和竞技运动）。

手术时机

当存在绝对手术指征时，应立即进行手术。

因相关指征延迟手术超过2-3周可能会增加骨折复位的难度，特别是在准备经皮技术闭合复位内固定时。

手术途径

将患者置于沙滩椅位置或半坐位置。受影响的肩膀下方垫有垫子，以抬高锁骨，以便于手术，并用毛巾擦拭手臂，以便术中活动。可选择沿锁骨长轴的横向切口或平行于兰格图案的军刀切口。

注意：横向切口可提供更大的延伸，而纵向切口可降低锁骨上神经损伤的风险并且更美观。

内固定

3.5 锁骨骨折可采用系统加压接骨板、重建接骨板或塑料 LCP 来固定。骨板平稳地放置在锁骨上方或前方。当放置在上方时，钢板在生物力学损伤中更坚固，尤其是在下方存在粉碎性骨折的情况下，并且更容易可视化。螺钉的双皮质固定是必要的，并且钻孔时应非常小心，因为存在损伤下面的神经和血管的风险。优点：前路钢板螺钉通道钻孔安全、钢板对置、轮廓容易。

注意：初始手术通常不需要骨移植；内固定后，充分缝合肌筋膜层以覆盖钢板并防止感染至关重要。

髓内固定

目前的髓内固定装置有克氏针、洛克伍德针、哈吉针、钛弹性髓内钉、空心螺钉、弹性锁定髓内钉等；例如，钛弹性钉不允许静态锁定，不允许控制长度和旋转，并且当用于粉碎性骨折时可能导致二次缩短。髓内钉技术仅适用于锁骨单纯性、横行或斜行骨折。

优点

切口更小，更美观，软组织剥离更少，内生菌突出的风险更低，并且与结痂形成相关的稳定性。

缺点

入口处的皮肤刺激或缺陷。

注意：锁骨骨折的闭合复位有时很困难，并且在手术操作期间避免操作者的手过度暴露于辐射。

微创钢板固定

锁骨的微创钢板接骨术被认为可以提供更大的生物力学强度，同时避免开放钢板固定或髓内固定的缺点。

术中将 3.5 系统 LCP 放置在锁骨前方，最好放置在锁骨下方，可以参考健康锁骨，从而更容易提前成型钢板并获得更长的螺钉孔径。

早期应用微创钢板接骨术可能会导致锁骨上神经损伤、线对对准不良或缩短影响功能以及钢板弯曲或断裂。

钢板固定锁骨外侧端骨折

板种植体的选择取决于侧骨块的大小。侧骨块至少需要 3 个双皮质螺钉。理想情况下，张力螺钉应用于倾斜骨折。如果骨块太小而无法固定，可以使用锁骨钩板。

肩锁关节脱位的治疗

肩锁关节损伤占肩胛带损伤的 12%，常发生在填充接触运动员中。

最常用的舞台系统是Rockwood 舞台。 I型是肩锁韧带扭伤，但头锁韧带完好； II型是肩锁韧带撕裂，但头锁韧带完好； III型是肩锁韧带和头锁韧带同时撕裂； IV型是锁骨远端向后移位刺穿斜方肌； V型是肩锁关节和头锁韧带完全撕裂，关节移位超过100%； VI 型损伤非常罕见，锁骨远端向下移位至喙突下方。

对于 I 型和 II 型损伤，建议采用悬臂吊带短期制动的保守治疗。 III 型损伤的治疗存在争议，一些文献表明保守治疗适用于活跃的年轻人。尽管外观可能存在不同程度的畸形，但功能恢复良好。 IV - VI 型损伤更为严重，建议进行手术干预。

目前常用的手术方式有：Bosworth头侧锁定螺钉技术，一期修复或不修复韧带；锁骨钩钢板固定，类似于锁骨外侧端骨折； Tightrope 的接片板固定或通过关节镜或小切口进行锚钉缝合；吻侧锁定韧带缝合或加固悬吊，在吻侧隆起和锁骨之间使用人造材料或肌腱。

目前尚不清楚哪种手术技术更有利，尽管可能会出现一定程度的表面重修损失，但所有这些技术的最终效果是令人满意的。

锁骨内侧端骨折及胸锁关节脱位的治疗

这些伤害相对罕见，而且也缺乏基于循证医学的治疗指南。

锁骨内侧骨折通常是关节外骨折，移位不明显，可以保守治疗。锁骨内侧端的骨骺通常在23-25岁时闭合，是体内最后闭合的骨骺。因此，许多内侧损伤实际上是Salter-Harris I型或II型骨骺板骨折。传统的X线检查很难诊断，其优点是40°头倾斜X线照片并与健侧比较可以揭示锁骨内侧端的移位，而CT提供了最好的诊断成像。

向前移位的骨折或脱位通常可以闭合并重新定位，但通常不稳定，需要进行脑白质切除术以重新移位。建议对持续性脱位或移位进行姑息治疗，因为它们通常不会导致功能障碍。锁骨内侧端向后脱位很少导致上纵隔损伤，包括血管损伤，甚至气管阻塞和气道受压。对于内侧碎片太小的脱位和骨折，可以将钢板桥接在关节上以固定到胸骨。

其他固定方式

例如支架外固定、锁骨板外固定等。

术后管理

上臂应用吊带固定，并立即开始肩摆训练。 2周后，应随访患者检查伤口并复查X光片，同时可拆除前臂吊带并开始无限制的关节活动训练，但应告知患者不要用患肢举重。术后6周出现骨愈合迹象时即可开始力量训练。术后3个月内应避免接触性运动或极限运动，直至骨折完全愈合。

并发症。

早期并发症

高达 4.8% 的病例可能发生术后伤口感染；

锁骨下区域麻木是最常见的并发症，一项自然史研究显示，高达 83% 的患者出现这种症状，这种症状会随着时间的推移而减轻，并且不会导致明显的功能障碍，尽管这种症状可能会在术后持续 2 年；

内生菌突出和皮肤躁动，常见于使用大量板或指甲尾而没有良好的软组织覆盖；

再次骨折，手术和保守治疗后都可能发生；术后再次受伤可能导致内置假体弯曲或断裂，或内置假体周围断裂；

骨不连，对于完全移位的骨干骨折，保守治疗的骨不连率为 15%，手术治疗的骨不连率为 2%；骨折完全移位、缩短超过2厘米、吸烟、年龄增加、高能量损伤、再骨折（机械不稳定）、顽固性骨干脱位、骨质量差和骨丢失过多。

晚期并发症

肩锁关节骨关节炎更常见于关节内骨折（爱丁堡 3B2 型）；当对症保守治疗无效时，可通过关节镜或开放手术切除锁骨远端。

畸形愈合，在所有保守治疗的移位骨折中都会不同程度地发生；肩胛带缩短伴随远端骨折块的旋转可能会导致肩部极限力量和耐力下降，尤其是肩部外展；胸廓出口变窄可能导致臂丛神经受压症状；而肩胛胸壁关节的错位会引起肩胛骨前倾并产生肩部疼痛和肌痛，如果明确症状是由畸形愈合时，根据患者的需要可行截骨矫正和钢板固定。

预后和结果

欧洲一项相关研究报道，手术治疗移位的锁骨中骨折是有效的，其荟萃分析显示，与保守治疗相比，手术组导致骨折不愈合和症状性畸形愈合的发生率明显低于保守治疗组；此外，手术组早期疼痛减轻，Constant 和 DASH 功能评分的改善更为明显。

总结

大多数锁骨骨折是由直接或间接暴力引起的，治疗方法可分为保守治疗或手术治疗。在治疗方面，虽然大多数无明显移位的锁骨骨折可以保守治疗，但对于有明显移位的骨折，手术治疗选择存在争议。对于移位的锁骨骨折，与保守治疗相比，手术治疗具有更高的骨愈合率和早期功能结果。

参考

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[2] Eiff, MP, Hatch 等人。锁骨和肩胛骨骨折。见：初级保健骨折管理，第二版，WB Saunders，费城 2002 年。第 198 页。

[3]罗宾逊CM。成人锁骨骨折。流行病学和分类。骨关节外科杂志 1998； 80:476。

[4] Neer CS 2nd。锁骨远端三分之一骨折。临床骨科相关研究，1968； 58:43。

[5] Andersen K，Jensen PO，Lauritzen J。锁骨骨折的治疗。八字形绷带与简单吊带的比较。骨科扫描学报 1987； 58:71。

[6] Ersen A、Atalar AC、Birisik F 等。简单手臂吊带与八字形锁骨绷带治疗锁骨中段骨折的比较：一项随机对照研究。骨关节杂志,2015; 97-B：1562。