Diagnose en behandeling van sleutelbeenfracturen

Invoering

Sleutelbeenfracturen komen relatief vaak voor en zijn meestal het gevolg van direct of indirect trauma aan het schoudergebied. Uit onderzoeken uit het begin van de jaren zestig bleek dat het percentage sleutelbeenfracturen dat niet vergroeide minder dan 1% bedroeg, en dat conservatieve behandeling resulteerde in een hoge patiënttevredenheid; met de recente ontwikkeling van de geneeskunde heeft chirurgische behandeling een aanzienlijke doeltreffendheid bereikt; daarom moeten artsen die op de afdeling spoedeisende hulp of de algemene polikliniek werken, bekend zijn met de algemene manifestaties en complicaties van dit letsel en de basisbehandeling ervan.

Epidemiologie

Sleutelbeenfracturen zijn verantwoordelijk voor 2,6%-5% van alle fracturen bij volwassenen [1,2]. Uit een Europees onderzoek dat 1.000 opeenvolgende gevallen van sleutelbeenfracturen omvatte, bleek [3,4] dat meer dan 66% van de sleutelbeenfracturen optrad in het middelste 1/3 van het sleutelbeen, ongeveer 25% laterale 1/3 fracturen en 3% mediale 1/3 fracturen. De incidentie van sleutelbeenfracturen vertoonde een bimodale verdeling, die voornamelijk voorkomt bij mannen onder de 30 jaar, gevolgd door mannen ouder dan 70 jaar.

Klinische anatomie

Het vroegste deel van het menselijke skelet dat begint met verbening is het sleutelbeen, de enige benige verbinding tussen de bovenarm en de romp, die distaal articuleert met het acromion, het acromioclaviculaire (AC) gewricht, en proximaal met het borstbeen, het sternoclaviculaire (SC) gewricht. Deze gewrichten worden atypische synoviale gewrichten genoemd omdat ze zijn bekleed met vezelkraakbeen in plaats van met hyalien kraakbeen. Het sleutelbeen is verankerd aan het schouderblad door de acromioclaviculaire en rotroclaviculaire ligamenten en is door het sternoclaviculaire ligament aan het borstbeen bevestigd.

Het sleutelbeen is 'S'-vormig. De proximale halve boog steekt naar voren uit, waardoor er ruimte overblijft voor de neurovasculaire bundel van de bovenste extremiteit. De distale helft van de boog steekt naar achteren uit (concave) en sluit zich vervolgens aan bij het schouderblad (rostraal proces en acromion). Breuken van het sleutelbeen komen meestal voor op de kruising van de twee bogen (middenboog), hoogstwaarschijnlijk als gevolg van het ontbreken van ligamenten die zich hechten aan aangrenzende botten in dit gebied en omdat dit het zwakste deel van het sleutelbeen is. Wanneer een sleutelbeenbreuk wordt verplaatst, wordt het proximale segment bijna altijd naar boven getrokken (cephalad) door de sternocleidomastoïde spier (bevestigd aan het proximale uiteinde van het sleutelbeen) en wordt het distale segment naar beneden verplaatst (caudad) door het gewicht van de bovenarm, en heeft het sleutelbeen de neiging 'in te korten' (dat wil zeggen, de fractuuruiteinden snijden elkaar), voornamelijk als gevolg van de samentrekking van de subscapularis en de pectoralis major. (die de bovenarm intern roteert). Dit komt voornamelijk door de samentrekking van de spieren subscapularis en pectoralis major (die de bovenarm intern draaien en naar de borst trekken).

Functies

Het doel van de behandeling van sleutelbeenfracturen is het minimaliseren van pijn en het herstellen van de gewrichtsfunctie. De meeste sleutelbeenfracturen worden nog steeds primair conservatief behandeld (meestal verkort met niet meer dan 15 mm); conservatieve behandelingen zoals achtvormige verbanden, onderarmbanden, Sayre-verbanden, Velpeau-immobilisatiepakken en immobilisatie. Suspensie-immobilisatie wordt uitgevoerd in de acute fase, en vroege bewegingstraining en krachtoefeningen worden meestal 2-6 weken na de fractuur uitgevoerd, wanneer de pijn verdwijnt. Het gebruik van verbanden in figuur 8 wordt niet aanbevolen, omdat dit kan leiden tot drukzweren in de oksels en meer niet-consolidatie van de fractuur [5,6].

Geschiedenis en lichamelijk onderzoek

Sleutelbeenfracturen worden veroorzaakt door een directe impact op de schouder na een val en worden vaak gezien bij buitensporten bij jongeren en bij onbedoelde valpartijen bij ouderen. Het is belangrijk om het mechanisme van letsel te definiëren. Hoogenergetische verwondingen kunnen gepaard gaan met hoofd- en borstletsel, terwijl fracturen als gevolg van een klein trauma pathologisch kunnen zijn. Distractieverwondingen vereisen een vroege start en zorgvuldige uitsluiting van scheiding van de scapulaire borstwand, neurologische en vasculaire verwondingen. Klinisch gezien is er zwelling en ecchymose op de fractuurplaats, gecombineerd met misvorming en gevoeligheid. Er moet aandacht worden besteed aan het opkrikken van de zachte weefsels, wat huidnecrose en zweren kan veroorzaken.

Beeldvorming

De meeste fracturen kunnen worden gediagnosticeerd met eenvoudige anteroposterieure röntgenfoto's. Röntgenfoto's met een kantelhoek van 20° elimineren het effect van overlappende borstholten. Patiënten moeten in zelfdragende positie een röntgenfoto maken om de verplaatsing van de fractuur beter te kunnen visualiseren. Het dragen van gewicht voor röntgenfoto's is nuttig bij het beoordelen van de integriteit van het rostraal claviculaire ligament bij distale sleutelbeen- of acromioclaviculaire gewrichtsblessures. CT helpt bij het visualiseren van complexe scapulaire gordelletsels en biedt een betere visualisatie van mogelijke proximale sleutelbeenletsel bij het sternoclaviculaire gewricht. Het maken van een thoraxfoto helpt bij het uitsluiten van een hiermee verband houdend thoracaal letsel, en de verkorting kan worden beoordeeld door deze te vergelijken met het contralaterale sleutelbeen, en ook om scheiding van de scapulothoracale wand uit te sluiten.

Soorten

Typering van AO/OTA-fractuurdislocatie: De sleutelbeenfractuurcode 15 bestaat uit drie locaties: 15.1 proximaal (mediaal), 15.2 diafyse en 15.3 distaal (lateraal). Proximale (mediale) en distale (laterale) fracturen worden gecategoriseerd als type A (extra-articulair), type B (gedeeltelijk intra-articulair) en type C (volledig intra-articulair). Rompfracturen worden gecategoriseerd als type A (eenvoudig), type B (wig) en type C (verkleind). De AO/OTA-classificatie van fracturen en dislocaties houdt geen rekening met de mate van verplaatsing van de fractuur en is momenteel van beperkt nut bij de behandeling van sleutelbeenfracturen en bij het bepalen van de prognose.

De Allman-typering is gebaseerd op de locatie van de fractuur (I: mediaal, cadent 1/3, II: lateraal 1/3, III: mediaal 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig verfijnde deze classificatie opnieuw op basis van Allman, waarbij I het middelste 1/3e deel van het sleutelbeen was; type II is het buitenste 1/3 van het sleutelbeen, dat vervolgens in 5 typen werd verdeeld op basis van fractuurverplaatsing en relatie tot het rostrale claviculaire ligament; en type III is de fractuur van het binnenste 1/3 van het sleutelbeen, die in 5 typen werd verdeeld op basis van de mate van fractuurverplaatsing en of de fractuur al dan niet intra-articulair was.

Neer's typering van laterale 1/3 fracturen benadrukt het belang van het rostraal-claviculaire ligament: type I komt distaal van het rostraal-claviculaire ligament voor, waarbij het mediale fractuurblok superieur is verplaatst; type II betreft het rostraal-claviculaire ligament en resulteert in een superieure verplaatsing van het mediale fractuurblok; en type III strekt zich uit tot het acromioclaviculaire gewricht, waarbij het rostraal-claviculaire ligament intact blijft.

Edinburgh-typering is een classificatiesysteem voor diafysefracturen op basis van de mate van verplaatsing en verkleining.1 Type 1-fracturen hebben betrekking op het mediale uiteinde, type 2 zijn diafysefracturen en type 3 zijn laterale uiteindefracturen. De fracturen van de diafyse worden geclassificeerd op basis van de aan- of afwezigheid van corticaal contact tussen de fractuurfragmenten in typen A en B. Type 2A-fracturen worden verder geclassificeerd als niet-verplaatst (type 2A1) en gehoekt (type 2A2), 2B-fracturen worden geclassificeerd als eenvoudig of wigvormig (type 2B1) en verkleind (type 2B2).3 Type 1-fracturen hebben betrekking op het mediale uiteinde van de diafyse en type 3 is het laterale uiteinde. einde van de diafyse. Mediale en laterale eindfracturen worden onderverdeeld in subgroepen 1 en 2, afhankelijk van of het aangrenzende gewricht betrokken is.

Op dezelfde manier is er Rockwood-typen, Jager-typen en Breitner-typen.

Chirurgische indicaties

Specifieke fracturen

1, open breuk; 

2, verplaatsing >2 cm; 

3, verkorting >2 cm; 

4, verkleining van breukfragmenten (>3); 

5, breuk met meerdere segmenten; 

6, onderliggende open fractuur met letsel aan zacht weefsel; 

7, aanzienlijke misvorming (verplaatsing en verkorting); 

8, scafoïdletsel.

Samengestelde verwondingen

1, Gecombineerd ipsilateraal letsel aan de bovenste ledematen;

2, Drijvende schouderblessure;

3, meerdere verwondingen;

4, breuk gecombineerd met neurovasculair letsel;

5, ipsilaterale meervoudige ribfracturen gecombineerd met misvorming van de borstwand;

6, verkorting van het sleutelbeen om een ​​gevleugelde schouder te vormen;

7, Bilaterale sleutelbeenfracturen.

Patiëntfactoren

1. Patiënten met meerdere verwondingen hebben vroegtijdig gewichtsbelasting van de bovenste ledematen nodig;

2, Patiënten die een snelle terugkeer naar het functioneren nodig hebben (bijv. elite- en competitiesporten).

Tijdstip van de operatie

Een operatie moet onmiddellijk worden uitgevoerd als er absolute indicaties voor een operatie zijn.

Een vertraging in de operatie van meer dan 2-3 weken kan bij relatieve indicaties de moeilijkheid van fractuurreductie vergroten, vooral bij de voorbereiding op interne fixatie met gesloten reductie door middel van percutane technieken.

Chirurgische toegang

De patiënt wordt in de strandstoelpositie of halfzittende positie geplaatst. De aangedane schouder is aan de onderkant opgevuld om het sleutelbeen omhoog te brengen voor een gemakkelijke operatie, en de arm is bedekt met een handdoek om intraoperatieve mobilisatie mogelijk te maken. Er kan worden gekozen voor een dwarse incisie langs de lange as van het sleutelbeen of voor een sabelincisie evenwijdig aan het langere patroon.

Opmerking: Een dwarse incisie zorgt voor een grotere extensie, terwijl een longitudinale incisie het risico op supraclaviculaire zenuwbeschadiging vermindert en esthetisch aantrekkelijker is.

Interne fixatie

3.5 Systematische compressieplaten, reconstructieplaten of plastic LCP's kunnen worden gebruikt om sleutelbeenfracturen te fixeren. Platen worden soepel boven of vóór het sleutelbeen geplaatst. Platen zijn sterker bij biomechanische verwondingen wanneer ze superieur worden geplaatst, vooral als eronder een verkleinde breuk zit, en zijn eenvoudiger te visualiseren. Bicorticale fixatie van de schroeven is noodzakelijk en de gaten moeten met de grootste zorg worden geboord, omdat er een risico bestaat op letsel aan de onderliggende zenuwen en bloedvaten. Voordelen: veilig boren van het voorste plaatschroefkanaal, plaataanhechting, eenvoudig contouren.

Let op: Bottransplantatie is meestal niet vereist voor de initiële procedure; na interne fixatie is het van cruciaal belang om de myofasciale laag adequaat te hechten om de plaat te bedekken en infectie te voorkomen.

Intramedullaire fixatie

Huidige intramedullaire fixatieapparaten omvatten Kirschner-pinnen, Rockwood-pinnen, Hagie-pinnen, titanium-elastische intramedullaire pinnen, holle schroeven en elastische vergrendelende intramedullaire spijkers; Zo laten elastische titaniumnagels geen statische vergrendeling toe, laten ze geen controle over de lengte en rotatie toe en kunnen ze resulteren in secundaire verkorting wanneer ze worden gebruikt voor verkleinde fracturen. De intramedullaire nageltechniek kan alleen worden toegepast bij eenvoudige, transversale of schuine sleutelbeenfracturen.

Voordelen

kleinere incisie, esthetischer, minder strippen van zacht weefsel, lager risico op uitsteeksel van endofyten en stabiliteit geassocieerd met korstvorming.

Nadelen

huidirritatie of defecten op het punt van binnenkomst.

Opmerking: Gesloten reductie van sleutelbeenfracturen is soms moeilijk en overmatige blootstelling van de hand van de operator aan straling wordt vermeden tijdens chirurgische manoeuvres.

Minimaal invasieve plaatfixatie

Aangenomen wordt dat minimaal invasieve plaatosteosynthese van het sleutelbeen een grotere biomechanische sterkte oplevert, terwijl de nadelen van open plaatfixatie of intramedullaire fixatie worden vermeden.

Door de intraoperatieve plaatsing van het 3,5-systeem-LCP vóór het sleutelbeen, bij voorkeur anterieur onder het sleutelbeen, kan naar het gezonde sleutelbeen worden verwezen, waardoor het gemakkelijker wordt om de plaat vooraf te vormen en een langere schroefopening te verkrijgen.

Vroege toepassing van minimaal invasieve plaatosteosynthese kan gepaard gaan met supraclaviculaire zenuwbeschadiging, slechte uitlijning of verkorting van paren draden die de functie beïnvloeden, en buiging of breuk van de plaat.

Plaatfixatie van fracturen van het laterale uiteinde van het sleutelbeen

De keuze van plaatimplantaten hangt af van de grootte van het laterale botblok. Voor het laterale botblok zijn minimaal 3 bicorticale schroeven vereist. Idealiter zouden spanschroeven moeten worden gebruikt voor schuine fracturen. Als het botblok te klein is voor fixatie, kan een sleutelbeenhaakplaat worden gebruikt.

Behandeling van acromioclaviculaire gewrichtsdislocatie

Acromioclaviculaire gewrichtsblessures zijn verantwoordelijk voor 12% van de scapulaire gordelblessures en komen vaak voor bij gevulde contactsporters.

Het meest gebruikte ensceneringssysteem is het Rockwood-enscenering. Type I is een verstuiking van het acromioclaviculaire ligament terwijl het rotroclaviculaire ligament intact is; type II is een scheuring van het acromioclaviculaire ligament terwijl het rotroclaviculaire ligament intact is; type III is een scheur van zowel het acromioclaviculaire ligament als het rotroclaviculaire ligament; type IV is een posterieure verplaatsing van het distale sleutelbeen waarbij de trapezius wordt gespietst; type V is een volledige scheuring van zowel het acromioclaviculaire gewricht als het rotroclaviculaire ligament, met een verplaatsing van meer dan 100 procent van het gewricht; en type VI-verwondingen zijn zeer zeldzaam, waarbij het distale sleutelbeen naar beneden onder het rostrale proces is verplaatst.

Bij type I- en type II-verwondingen wordt een conservatieve behandeling met kortstondig remmen met een cantilever-sling aanbevolen. De behandeling van type III-letsels is controversieel, waarbij sommige literatuur suggereert dat conservatieve behandeling geïndiceerd is voor actieve jonge volwassenen. Functioneel herstel is goed, hoewel er verschillende graden van misvorming in het uiterlijk kunnen zijn. Type IV-VI-verwondingen zijn ernstiger en chirurgische interventie wordt aanbevolen.

Momenteel zijn de meest gebruikte chirurgische procedures: Bosworth rostrale borgschroeftechniek met reparatie in één fase of geen reparatie van het ligament; fixatie van de sleutelbeenhaakplaat, vergelijkbaar met het laterale uiteinde van een sleutelbeenbreuk; Fixatie van de lipplaat met koord of ankerpinhechting via een artroscoop of een kleine incisie; en rostraal vergrendelende ligamenthechting of versterkte ophanging, met kunstmatig materiaal of pees tussen rostrale eminentie en het sleutelbeen.

Het is niet duidelijk welke chirurgische techniek voordeliger is, en hoewel er enig verlies van resurfacing kan optreden, is de uiteindelijke effectiviteit van al deze technieken bevredigend.

Behandeling van fracturen van het mediale uiteinde van het sleutelbeen en dislocaties van het sternoclaviculaire gewricht

Deze verwondingen zijn relatief zeldzaam, en opnieuw is er een gebrek aan behandelrichtlijnen gebaseerd op evidence-based geneeskunde.

Mediale sleutelbeenfracturen zijn vaak extra-articulaire fracturen met een onbeduidende verplaatsing en kunnen conservatief worden behandeld. De epifyse van het mediale uiteinde van het sleutelbeen sluit doorgaans op de leeftijd van 23-25 ​​jaar en is de laatste epifyse die zich in het lichaam sluit. Daarom zijn veel mediale verwondingen feitelijk epifysaire plaatfracturen van Salter-Harris type I of II. Conventionele röntgenfoto's zijn moeilijk te diagnosticeren, met als voordeel dat een röntgenfoto van het hoofd onder een hoek van 40° en een vergelijking met de gezonde kant een verplaatsing van het mediale uiteinde van het sleutelbeen kan onthullen, en CT de beste diagnostische beeldvorming oplevert.

Fracturen of dislocaties die naar voren zijn verplaatst, kunnen meestal worden gesloten en geherpositioneerd, maar zijn vaak onstabiel en worden lobotomisch gemaakt voor herverplaatsing. Palliatieve zorg wordt aanbevolen bij aanhoudende dislocaties of verplaatsingen, omdat deze vaak niet tot functionele beperkingen leiden. Dislocatie van het mediale uiteinde van het sleutelbeen naar achteren resulteert zelden in letsel aan het bovenste mediastinum, inclusief vaatletsel of zelfs tracheale obstructie en luchtwegcompressie. Voor dislocaties en fracturen waarbij het mediale fragment te klein is, kunnen platen over het gewricht worden overbrugd voor fixatie aan het borstbeen.

Andere fixatiemethoden

bijv. externe fixatie met stent, externe fixatie met sleutelbeenplaat, etc.

Postoperatief beheer

De bovenarm moet in een mitella worden geïmmobiliseerd en er moet onmiddellijk met de schouderslingertraining worden begonnen. Twee weken later moet de patiënt worden opgevolgd om de wond te controleren en de röntgenfoto's te bekijken, terwijl de onderarmband kan worden verwijderd en kan worden begonnen met onbeperkte gewrichtsmobiliteitstraining. De patiënt moet echter worden verteld dat hij geen gewichten mag heffen met het aangedane ledemaat. Krachttraining kan 6 weken na de operatie worden gestart, wanneer er tekenen van botgenezing optreden. Contactsporten of extreme sporten moeten gedurende 3 maanden na de operatie worden vermeden totdat de fractuur volledig is genezen.

Complicaties.

Vroege complicaties

Postoperatieve wondinfecties kunnen in maximaal 4,8% van de gevallen voorkomen;

Gevoelloosheid in het subclavia-gebied is de meest voorkomende complicatie, volgens een natuurhistorisch onderzoek onder maximaal 83% van de patiënten met dit symptoom, dat in de loop van de tijd afneemt en niet tot significante disfunctie leidt, hoewel het tot 2 jaar postoperatief kan aanhouden;

Uitsteeksel van endofyten en agitatie van de huid, vaak voorkomend bij het gebruik van volumineuze platen of spijkerstaarten zonder goede dekking van zacht weefsel;

re-fractuur, die kan optreden na zowel chirurgische als conservatieve behandeling; postoperatief hernieuwd letsel kan resulteren in het buigen of breken van de endoprothese, of in een breuk rond de endoprothese;

non-consolidatie, met een non-consolidatiepercentage van 15% bij conservatieve behandeling en een non-consolidatiepercentage van 2% bij chirurgische behandeling voor volledig verplaatste diafysaire fracturen; volledige verplaatsing van de fractuur, verkorting van meer dan 2 cm, roken, toenemende leeftijd, hoogenergetische verwondingen, re-fractuur (mechanische instabiliteit), recalcitrante diafysaire dislocaties, slechte botkwaliteit en overmatig botverlies.

Late complicaties

Artrose van het acromioclaviculaire gewricht komt vaker voor bij intra-articulaire fracturen (Edinburgh type 3B2); wanneer symptomatische en conservatieve behandeling niet effectief is, kan het distale sleutelbeen artroscopisch of via open chirurgie worden gereseceerd;

Genezing van misvormingen, die in verschillende mate optreedt bij alle conservatief behandelde ontheemde fracturen; een verkorting van de scapulaire gordel, gepaard gaande met rotatie van het distale fractuurblok, kan resulteren in een verminderde uiteindelijke schouderkracht en uithoudingsvermogen, vooral bij schouderabductie; vernauwing van de thoracale uitgang kan leiden tot symptomen van compressie van de plexus brachialis; en een slechte uitlijning van de scapulothoracale wandgewrichten kunnen een anterieure kanteling van de scapula veroorzaken en schouderpijn en spierpijn veroorzaken, als het duidelijk is dat de symptomen het gevolg zijn van misvorming. Wanneer genezing optreedt, zijn osteotomiecorrectie en plaatfixatie mogelijk, afhankelijk van de behoeften van de patiënt.

Prognose en uitkomst

Een gerelateerd onderzoek in Europa rapporteerde dat chirurgische behandeling van gedisloceerde midclaviculaire fracturen effectief was, en de meta-analyse ervan toonde aan dat de incidentie van malunion leidend tot niet-consolidatie van de fractuur en symptoomproducerende malunion significant lager was in de chirurgische groep dan in de conservatief behandelde groep wanneer chirurgie werd vergeleken met conservatieve behandeling; Bovendien had de chirurgische groep de pijn al vroeg verminderd en was de verbetering in de functionele scores van Constant en DASH meer uitgesproken.

Samenvatten

De meeste sleutelbeenfracturen worden veroorzaakt door direct of indirect geweld en de behandeling kan worden gecategoriseerd als conservatieve of chirurgische behandeling. Hoewel de meeste sleutelbeenfracturen zonder significante verplaatsing conservatief kunnen worden behandeld, is de chirurgische behandelingsoptie voor fracturen met aanzienlijke verplaatsing controversieel. Voor verplaatste sleutelbeenfracturen heeft chirurgische behandeling een hogere mate van botgenezing en vroege functionele resultaten vergeleken met conservatieve behandeling.

Referenties

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologie van sleutelbeenfracturen. J Schouderelleboogoperatie 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Sleutelbeen- en schouderbladfracturen. In: Fracture Management for Primary Care, 2e druk, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Breuken van het sleutelbeen bij volwassenen. Epidemiologie en classificatie. J Botgewrichtchirurgie Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2e. Breuken van het distale derde deel van het sleutelbeen. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandeling van sleutelbeenfracturen. Achtvormig verband versus een eenvoudige mitella. Acta Orthop-scan 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Vergelijking van een eenvoudige armsling en een achtvormig claviculair verband voor claviculaire fracturen van de middenschacht: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Botgewricht J 2015; 97-B:1562.