鎖骨骨折の診断と治療

導入

鎖骨骨折は比較的一般的であり、通常は肩領域への直接的または間接的な外傷によって生じます。 1960 年代初頭の研究では、鎖骨骨折の癒合不全率は 1% 未満であり、保存的治療により高い患者満足度が得られたと報告されました。最近の医学の発展により、外科的治療は大きな効果を達成しました。したがって、救急科や一般外来診療所で働く臨床医は、この損傷の一般的な症状と合併症、およびその基本的な管理についてよく知っている必要があります。

疫学

鎖骨骨折は成人骨折全体の 2.6% ～ 5% を占めます [1、2]。 1,000 件の連続鎖骨骨折症例を対象としたヨーロッパの研究では [3,4]、鎖骨骨折の 66% 以上が鎖骨の中央 1/3 で発生し、約 25% が外側 1/3 の骨折、3% が内側 1/3 の骨折であることがわかりました。鎖骨骨折の発生率は二峰性の分布を示し、主に 30 歳未満の男性で発生し、次に 70 歳以上の男性で発生しました。

臨床解剖学

人間の骨格の中で最も早く骨化が始まるのは鎖骨であり、上腕と体幹の間の唯一の骨接続であり、遠位では肩峰、肩鎖（AC）関節、近位では胸骨、胸鎖（SC）関節と関節しています。これらの関節は、硝子軟骨ではなく線維軟骨で裏打ちされているため、非定型滑膜関節と呼ばれます。鎖骨は肩鎖靱帯と肩鎖靱帯によって肩甲骨に固定されており、胸鎖靱帯によって胸骨に取り付けられています。

鎖骨は「S」字型になっています。近位の半円弧は前方に突き出ており、上肢の神経血管束のためのスペースが残されています。弧の遠位半分は後方に突き出て（凹面）、肩甲骨（吻側突起と肩峰）に結合します。鎖骨の骨折は通常、2 つの弧の接合部 (弧の中央) で発生します。これは、この領域で隣接する骨に付着する靱帯が欠如していることと、鎖骨の最も弱い部分であることが最も考えられます。鎖骨骨折が移動すると、ほぼ常に近位セグメントが胸鎖乳突筋（鎖骨の近位端に付着）によって上方（頭側）に引っ張られ、遠位セグメントが上腕の重みによって下方（尾側）に変位し、主に肩甲下筋と肩甲下筋の収縮により鎖骨が「短縮」する（つまり、骨折端が互いに交差する）傾向があります。大胸筋（上腕を内旋させる筋肉）。これは主に肩甲下筋と大胸筋（上腕を内旋させて胸に向かって引っ張る筋肉）の収縮によるものです。

特徴

鎖骨骨折の治療の目的は、痛みを最小限に抑え、関節機能を回復することです。ほとんどの鎖骨骨折は依然として主に保守的に治療されています（通常、短縮されるのは 15 mm 以内です）。 8の字包帯、前腕スリング、セイヤー包帯、ベルポー固定スーツ、固定化などの保存的治療。急性期には懸垂固定が行われ、通常、骨折後2～6週間後に痛みが治まる初期の可動域訓練や筋力訓練が行われます。 8 の字包帯の使用は、腋窩の褥瘡や骨折の癒合不全を引き起こす可能性があるため推奨されません [5、6]。

病歴と身体検査

鎖骨骨折は転倒後の肩への直接的な衝撃によって引き起こされ、若者の屋外スポーツや高齢者の不注意による転倒でよく見られます。損傷のメカニズムを定義することが重要です。高エネルギーの損傷は頭部や胸部の損傷と組み合わされる場合がありますが、軽度の外傷による骨折は病的である場合があります。伸展損傷は早期に開始し、肩甲骨胸壁剥離、神経損傷、血管損傷を注意深く排除する必要があります。臨床的には、骨折部位に腫れと斑状出血があり、変形と圧痛を伴います。皮膚の壊死や潰瘍形成を引き起こす可能性があるジャッキアップの際は、軟部組織に注意を払う必要があります。

イメージング

ほとんどの骨折は単純な前後方向の X 線写真で診断できます。 20 度の頭部傾斜 X 線写真では、重なり合う胸腔の影響が排除されます。骨折の変位をよりよく視覚化するために、患者は自立姿勢で X 線撮影される必要があります。 X 線写真の体重負荷は、鎖骨遠位または肩鎖関節損傷における鎖骨吻側靱帯の完全性を評価するのに役立ちます。CT は、複雑な肩甲帯損傷を視覚化するのに役立ち、胸鎖関節で起こり得る鎖骨近位損傷をより適切に視覚化できます。胸部 X 線写真を撮ることは、関連する胸部損傷を除外するのに役立ち、短縮は対側の鎖骨と比較することによって評価でき、また肩甲胸壁の分離を除外することもできます。

種類

AO/OTA 骨折転位の分類: 鎖骨骨折コード 15 は、15.1 近位 (内側)、15.2 骨幹、および 15.3 遠位 (外側) の 3 つの部位で構成されます。近位（内側）骨折と遠位（外側）骨折は、タイプ A（関節外）、タイプ B（部分的関節内）、タイプ C（完全な関節内）に分類されます。体幹部骨折は、タイプ A (単純)、タイプ B (楔状)、およびタイプ C (粉砕) に分類されます。骨折および脱臼の AO/OTA 分類は、骨折の変位の程度を考慮していないため、現在、鎖骨骨折の治療および予後の決定における使用は限定的です。

オールマン タイピングは骨折の位置 (I: 内側、カデント 1/3、II: 外側 1/3、III: 内側 1/3) に基づいています (図 7.2.1)。

クレイグはオールマンに基づいてこの分類を再度改良し、私は鎖骨の中央 1/3 でした。タイプ II は鎖骨の外側 1/3 で、骨折変位と鎖骨吻側靱帯との関係に基づいて 5 つのタイプに分類されました。タイプIIIは鎖骨の内側1/3の骨折で、骨折の変位の程度と関節内骨折かどうかに基づいて5つのタイプに分類されます。

外側 1/3 骨折の Neer の分類では、吻側鎖骨靱帯の重要性が強調されています。タイプ I は、吻側鎖骨靱帯の遠位で発生し、内側骨折ブロックが上方に移動します。タイプ II は吻側鎖骨靱帯に関与し、内側骨折ブロックが上方に移動します。タイプ III は肩鎖関節まで伸び、吻側鎖骨靱帯は無傷のままです。

エジンバラ タイピングは、変位と粉砕の程度に応じた骨幹骨折の分類システムです。1 タイプ 1 の骨折は内側端、タイプ 2 は骨幹部の骨折、タイプ 3 は外側端の骨折です。骨幹の骨折は、骨折断片間の皮質接触の有無に応じてタイプ A とタイプ B に分類されます。タイプ 2A 骨折はさらに、非転位骨折 (タイプ 2A1) と角のある骨折 (タイプ 2A2) に分類され、2B 骨折は単純骨折または楔形骨折 (タイプ 2B1) と粉砕骨折 (タイプ 2B2) に分類されます。3 タイプ 1 の骨折は、骨幹の内側端とタイプ３は骨幹の側端である。内側端および外側端の骨折は、隣接する関節が関与しているかどうかに応じてサブグループ 1 と 2 に分類されます。

同様に、ロックウッド タイピング、イェーガー タイピング、ブライトナー タイピングもあります。

外科的適応

特定の骨折

1、開放骨折。 

2、変位 > 2 cm; 

3、>2cm短縮。 

4、骨折片の粉砕（>3）。 

5、多節骨折。 

6、軟組織損傷を伴う根本的な開放骨折。 

7、著しい変形（変位と短縮）。 

8、舟状骨損傷。

複合損傷

1、同側上肢の複合損傷。

2、浮き肩損傷。

3、複数の負傷。

4、神経血管損傷を伴う骨折。

5、胸壁変形を伴う同側の複数の肋骨骨折。

6、鎖骨を短縮して翼のある肩を形成します。

7、両側鎖骨骨折。

患者の要因

1、複数の損傷を負った患者は、早期に上肢の体重負荷を必要とします。

2. 迅速な機能復帰を必要とする患者（例：エリートスポーツや競技スポーツ）。

手術のタイミング

手術の絶対的な適応がある場合には、遅滞なく手術を実施する必要があります。

相対的な適応症において手術が 2 ～ 3 週間を超えて遅れると、特に経皮的技術による非観血的整復内固定の準備をする場合、骨折の整復が困難になる可能性があります。

外科的アクセス

患者はビーチチェアの姿勢または半座位に置かれます。手術を容易にするために鎖骨を高くするために患部の肩の下にパッドが入れられ、術中の可動性を考慮して腕にはタオルがかけられます。鎖骨の長軸に沿った横方向の切開、または長めのパターンに平行なサーベル切開を選択することもできます。

注: 横方向の切開ではより大きな拡張が可能ですが、縦方向の切開では鎖骨上神経損傷のリスクが軽減され、見た目も美しくなります。

内部固定

3.5 体系的な圧迫プレート、再建プレート、またはプラスチック LCP を使用して鎖骨骨折を固定できます。プレートは鎖骨の上または前に滑らかに配置されます。プレートは上方に配置すると、特に下方に粉砕骨折がある場合に、生体力学的損傷に対してより強くなり、視覚化が容易になります。ネジの両皮質固定が必要であり、その下の神経や血管を損傷する危険性があるため、穴を開ける際は細心の注意を払う必要があります。利点: 前部プレートのネジ溝の安全な穴あけ、プレートの並置、輪郭形成が容易。

注: 通常、最初の処置では骨移植は必要ありません。内固定後は、筋膜層を適切に縫合してプレートを覆い、感染を防ぐことが重要です。

髄内固定

現在の髄内固定装置には、キルシュナー ピン、ロックウッド ピン、ハギエ ピン、チタン弾性髄内ピン、中空ネジ、弾性ロッキング髄内釘などがあります。例えば、チタン弾性釘は静的固定ができず、長さと回転の制御ができず、粉砕骨折に使用すると二次的な短縮を引き起こす可能性があります。髄内釘技術は、単純鎖骨、横鎖骨折、または斜鎖骨折にのみ適用できます。

利点

切開が小さく、審美性が高く、軟組織の剥離が少なく、内部寄生虫の突出リスクが低く、かさぶた形成に伴う安定性が得られます。

短所

皮膚の炎症または侵入時点での欠陥。

注:鎖骨骨折の観血的整復は困難な場合があり、手術中に術者の手の放射線への過度の被曝は避けられます。

低侵襲プレート固定

鎖骨の低侵襲プレート骨接合術は、オープンプレート固定または髄内固定の欠点を回避しながら、より優れた生体力学的強度を提供すると考えられています。

術中に 3.5 システム LCP を鎖骨の前方、できれば鎖骨の前方下に配置すると、健康な鎖骨を参照できるようになり、事前にプレートの形状を整え、より長いネジ開口部を得ることが容易になります。

低侵襲プレート骨接合術の早期適用は、鎖骨上神経損傷、機能に影響を与えるワイヤーペアの位置合わせ不良または短縮、およびプレートの曲がりや骨折に関連する可能性があります。

鎖骨外側端の骨折のプレート固定

プレート インプラントの選択は、側骨ブロックのサイズによって異なります。側骨ブロックには少なくとも 3 本の双皮質ネジが必要です。理想的には、斜骨折にはテンション スクリューを使用する必要があります。骨ブロックが小さすぎて固定できない場合は、鎖骨フック プレートを使用することがあります。

肩鎖関節脱臼の治療

肩鎖関節損傷は肩甲帯損傷の 12% を占め、フルコンタクトのアスリートによく発生します。

最も一般的に使用されるステージング システムは、Rockwood ステージングです。タイプ I は肩鎖靱帯の捻挫で、肩鎖靱帯は無傷です。 II型は肩鎖靱帯の断裂で、肩鎖靱帯は無傷です。タイプ III は、肩鎖靱帯と肩鎖靱帯の両方の断裂です。タイプ IV は、僧帽筋を突き刺す遠位鎖骨の後方変位です。タイプ V は、肩鎖関節と肩鎖靱帯の両方が完全に断裂し、関節が 100 パーセントを超えて変位するものです。また、鎖骨遠位部が吻側突起の下方に変位するタイプ VI の損傷は非常にまれです。

タイプ I およびタイプ II の損傷には、カンチレバー スリングを使用した短期間の制動による保存的治療が推奨されます。 III 型損傷の管理については議論の余地があり、活動的な若年成人には保存的治療が必要であると示唆する文献もあります。程度の差はありますが、外観上の変形はあるかもしれませんが、機能の回復は良好です。タイプ IV ～ VI の損傷はより重度であるため、外科的介入が推奨されます。

現在、一般的に使用されている外科手術は次のとおりです: 靱帯の一段階修復または修復を行わないボスワース吻側ロッキングスクリュー技術、鎖骨骨折の外側端と同様の鎖骨フックプレート固定。関節鏡または小さな切開によるタイトロープのタブプレート固定またはアンカー固定縫合。吻側固定靱帯の縫合糸または強化されたサスペンション。吻側隆起と鎖骨の間に人工材料または腱が使用されます。

どの外科的技術がより有利であるかは明らかではなく、ある程度の再表面の損失はあるかもしれないが、これらの技術すべての最終的な有効性は満足のいくものである。

鎖骨内側端骨折および胸鎖関節脱臼の治療

これらの傷害は比較的まれですが、やはり科学的根拠に基づいた医学に基づいた治療ガイドラインが不足しています。

鎖骨内側骨折は、多くの場合、わずかな変位を伴う関節外骨折であり、保存的に治療できます。鎖骨の内側端の骨端は通常 23 ～ 25 歳で閉じ、体内で閉じる最後の骨端です。したがって、多くの内側損傷は、実際にはソルター・ハリス I 型または II 型の骨端板骨折です。従来の X 線撮影では診断が難しく、40 度の頭部傾斜撮影と健常側との比較により鎖骨内側端の変位が明らかになる可能性があるという利点があり、CT が最良の画像診断を提供します。

前方に変位した骨折や脱臼は通常、閉じて位置を変えることができますが、多くの場合不安定であり、再変位するにはロボトミー手術が行われます。永続的な脱臼や変位の場合は、機能障害を引き起こさないことが多いため、緩和ケアが推奨されます。鎖骨の内側端の後方への脱臼は、血管損傷やさらには気管閉塞や気道圧迫を含む上部縦隔損傷を引き起こすことはほとんどありません。内側の断片が小さすぎる脱臼や骨折の場合は、胸骨に固定するために関節全体にプレートを架橋することができます。

その他の固定方法

例：ステントによる創外固定、鎖骨プレートによる創外固定など。

術後管理

上腕をスリングで固定し、肩振り子のトレーニングを直ちに開始する必要があります。 2週間後、患者は傷のチェックとX線検査のために経過観察を行う必要があり、その間、前腕スリングを取り外して制限のない関節可動性トレーニングを開始できますが、患者には患肢で重量物を持ち上げないように指示する必要があります。筋力トレーニングは、骨の治癒の兆候が現れる術後6週間目に開始できます。骨折が完全に治癒するまで、手術後 3 か月間は接触スポーツや極端なスポーツを避けてください。

合併症。

初期の合併症

術後の創傷感染は症例の最大 4.8% で発生する可能性があります。

鎖骨下領域のしびれは最も一般的な合併症であり、この症状を持つ患者の最大 83% の自然史研究が行われています。この症状は時間の経過とともに軽減され、重大な機能障害には至りませんが、術後 2 年まで持続する場合があります。

内生菌の突出と皮膚の動揺。軟部組織が十分に覆われていないボリュームのあるプレートやネイルテールの使用によく見られます。

再骨折。外科的治療と保存的治療の両方の後に発生する可能性があります。術後の再損傷により、内部人工器官の曲がりや破損、あるいは内部人工器官の周囲の骨折が生じる可能性があります。

非癒合。完全に転位した骨幹骨折に対する保存的治療による非癒合率は 15%、外科的治療による非癒合率は 2% です。骨折の完全な変位、2cmを超える短縮、喫煙、加齢、高エネルギー損傷、再骨折（機械的不安定性）、難治性骨幹脱臼、骨の質の低下、過度の骨損失。

晩期合併症

肩鎖関節の変形性関節症は、関節内骨折を伴ってより頻繁に発生します (エディンバラ タイプ 3B2)。対症療法や保存的治療が効果がない場合は、関節鏡視下または開腹手術によって鎖骨遠位部を切除することがあります。

変形の治癒。これは、保存的に治療されたすべてのずれた骨折にさまざまな程度で起こります。遠位骨折ブロックの回転を伴う肩甲帯の短縮は、特に肩の外転において、最終的な肩の強度と持久力の低下を引き起こす可能性があります。胸郭出口が狭くなると、腕神経叢の圧迫の症状が生じる可能性があります。症状が変形によるものであることが明らかな場合、肩甲胸壁関節の不正配列により肩甲骨の前傾が生じ、肩の痛みや筋肉痛が生じることがあります。治癒が生じた場合には、患者のニーズに応じて骨切り術による矯正とプレートの固定が可能です。

予後と転帰

ヨーロッパでの関連研究では、鎖骨中央骨折のずれに対する外科的治療が効果的であることが報告されており、そのメタアナリシスでは、手術と保存的治療を比較した場合、骨折偽癒合や症状を引き起こす変形癒合の発生率は、保存的治療群よりも外科的治療群の方が有意に低いことが示されました。さらに、外科手術グループでは早期に痛みが軽減され、Constant および DASH 機能スコアの改善がより顕著でした。

要約する

ほとんどの鎖骨骨折は直接的または間接的な暴力によって引き起こされ、治療は保存的治療または外科的治療に分類できます。治療に関しては、重大な変位のない鎖骨骨折のほとんどは保存療法で治療できますが、重大な変位を伴う骨折の外科的治療の選択肢には議論の余地があります。鎖骨のずれた骨折の場合、外科的治療は保存的治療と比較して骨治癒率が高く、早期の機能的転帰が得られます。

参考文献

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