Diagnòstic i tractament de les fractures de clavícula

Introducció

Les fractures de clavícula són relativament freqüents i solen resultar d'un traumatisme directe o indirecte a la regió de l'espatlla. Els estudis realitzats a principis dels anys 60 van informar que la taxa de no unió de les fractures de clavícula era inferior a l'1% i el tractament conservador va donar lloc a una gran satisfacció del pacient; amb el desenvolupament recent de la medicina, el tractament quirúrgic ha aconseguit una eficàcia important; per tant, els metges que treballen al servei d'urgències o a l'ambulatori general han de conèixer les manifestacions i complicacions habituals d'aquesta lesió i el seu maneig bàsic.

Epidemiologia

Les fractures de clavícula representen el 2,6%-5% de totes les fractures adultes [1,2]. Un estudi europeu que va incloure 1.000 casos consecutius de fractura de clavícula va trobar [3,4] que més del 66% de les fractures de clavícula es van produir a l'1/3 mitjà de la clavícula, aproximadament el 25% eren fractures laterals d'1/3 i el 3% eren fractures d'1/3 medial. La incidència de fractures de clavícula va mostrar una distribució bimodal, que es va produir principalment en homes menors de 30 anys, seguits pels majors de 70 anys.

Anatomia clínica

El primer de l'esquelet humà que comença l'ossificació és la clavícula, l'única connexió òssia entre la part superior del braç i el tronc, que s'articula distalment amb l'acromion, l'articulació acromioclavicular (AC), i proximalment amb l'estèrnum, l'articulació esternoclavicular (SC). Aquestes articulacions s'anomenen articulacions sinovials atípiques perquè estan revestides de fibrocartílag en lloc de cartílag hialí. La clavícula està ancorada a l'escàpula pels lligaments acromioclavicular i rostroclavicular i s'uneix a l'estèrnum pel lligament esternoclavicular.

La clavícula té forma de 'S'. El mig arc proximal es projecta anteriorment, deixant espai per al paquet neurovascular de l'extremitat superior. La meitat distal de l'arc es projecta cap enrere (còncava) i després s'uneix a l'escàpula (procés rostral i acromion). Les fractures de la clavícula solen produir-se a la unió dels dos arcs (arc mitjà), molt probablement per la manca de lligaments que s'uneixen als ossos veïns d'aquesta regió i perquè és la part més feble de la clavícula. Quan es desplaça una fractura de clavícula, el segment proximal és gairebé sempre estirat cap amunt (cefalad) pel múscul esternocleidomastoideo (unit a l'extrem proximal de la clavícula) i el segment distal es desplaça cap avall (caudad) pel pes del braç superior, i la clavícula tendeix a 'intersectar-se' principalment amb l'altre extrem. a causa de la contracció del subescapular i del pectoral major (que fa girar internament la part superior del braç). Això es deu principalment a la contracció dels músculs subescapularis i pectorals majors (que giren internament la part superior del braç i l'estiren cap al pit).

Característiques

L'objectiu del tractament de la fractura de clavícula és minimitzar el dolor i restaurar la funció articular. La majoria de les fractures de clavícula encara es tracten principalment de manera conservadora (normalment s'escurcen en no més de 15 mm); tractaments conservadors com ara embenats amb figura de vuit, eslingas d'avantbraç, embenats Sayre, vestits d'immobilització Velpeau i immobilització. La immobilització de la suspensió es realitza en la fase aguda, i els exercicis de força i l'entrenament precoç de la gamma de moviments solen realitzar-se 2-6 setmanes després de la fractura quan el dolor es resol. No es recomana l'ús de la figura de 8 embenats, ja que pot provocar úlceres per pressió axil·lar i més no unió de la fractura [5,6].

Història i exploració física

Les fractures de clavícula són causades per un impacte directe a l'espatlla després d'una caiguda i s'observen habitualment en els esports a l'aire lliure en els joves i en les caigudes accidentals en la gent gran. És important definir el mecanisme de la lesió. Les lesions d'alta energia poden combinar-se amb lesions al cap i al pit, mentre que les fractures derivades d'un traumatisme menor poden ser patològiques. Les lesions per distracció requereixen l'inici precoç i l'exclusió acurada de la separació de la paret toràcica escapular, les lesions neurològiques i vasculars. Clínicament, hi ha inflor i equimosi al lloc de la fractura, combinades amb deformitat i sensibilitat. S'ha de parar atenció als teixits tous per elevar-se, que poden provocar necrosi i ulceració de la pell.

Imatge

La majoria de les fractures es poden diagnosticar mitjançant radiografies anteroposteriors simples. Les radiografies d'inclinació del cap de 20° eliminen l'efecte de la superposició de cavitats toràciques. Els pacients s'han de radiografiar en posició d'autosuport per visualitzar millor el desplaçament de la fractura. El suport de pes per a les radiografies és útil per avaluar la integritat del lligament clavicular rostral en lesions distals de la clavícula o de l'articulació acromioclavicular. La TC ajuda a visualitzar lesions complexes de la cintura escapular i proporciona una millor visualització de les possibles lesions de la clavícula proximal a l'articulació esternoclavicular. La realització d'una radiografia de tòrax ajuda a descartar una lesió toràcica associada, i l'escurçament es pot avaluar comparant-lo amb la clavícula contralateral, així com descartant la separació de la paret escapulotoràcica.

Tipus

Tipus de luxació de fractura AO/OTA: el codi de fractura de clavícula 15 consta de tres llocs: 15,1 proximal (medial), 15,2 diàfisi i 15,3 distal (lateral). Les fractures proximals (medials) i distals (laterals) es classifiquen en tipus A (extra-articular), tipus B (parcialment intraarticular) i tipus C (completament intraarticular). Les fractures del tronc es classifiquen en tipus A (simple), tipus B (falca) i tipus C (conminutada). La classificació AO/OTA de fractures i luxacions no té en compte el grau de desplaçament de la fractura, i actualment és d'ús limitat en el tractament de les fractures de clavícula i en la determinació del pronòstic.

La mecanografia Allman es basa en la localització de la fractura (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig va perfeccionar aquesta classificació de nou sobre la base d'Allman, amb I sent l'1/3 mitjà de la clavícula; el tipus II és l'1/3 exterior de la clavícula, que després es va dividir en 5 tipus en funció del desplaçament de la fractura i la relació amb el lligament clavicular rostral; i el tipus III és la fractura de l'1/3 intern de la clavícula, que es va dividir en 5 tipus segons el grau de desplaçament de la fractura i si la fractura era intraarticular o no.

La tipificació de Neer de les fractures laterals d'1/3 emfatitza la importància del lligament rostral-clavicular: el tipus I es presenta distal al lligament rostral-clavicular, amb el bloc de fractura medial desplaçat superiorment; el tipus II implica el lligament rostral-clavicular i fa que el bloc de fractura medial es desplaci cap amunt; i el tipus III s'estén a l'articulació acromioclavicular amb el lligament rostral-clavicular restant intacte.

La tipificació d'Edimburg és un sistema de classificació de les fractures de la diàfisi segons el grau de desplaçament i comminució.1 Les fractures tipus 1 afecten l'extrem medial, el tipus 2 són les fractures de la diàfisi i el tipus 3 són les fractures de l'extrem lateral. Les fractures de la diàfisi es classifiquen segons la presència o absència de contacte cortical entre els fragments de fractura en els tipus A i B. Les fractures de tipus 2A es classifiquen a més com a no desplaçades (tipus 2A1) i angulades (tipus 2A2), les fractures 2B es classifiquen com a simples o en forma de falca (tipus 2B1) i comminutes (tipus 2B2). diàfisi i el tipus 3 és l'extrem lateral de la diàfisi. Les fractures de l'extrem medial i lateral es subdivideixen en subgrups 1 i 2 segons si està implicada l'articulació adjacent.

De la mateixa manera, hi ha la mecanografia Rockwood, la mecanografia Jager i la mecanografia Breitner.

Indicacions quirúrgiques

Fractures específiques

1, fractura oberta; 

2, desplaçament >2 cm; 

3, escurçament >2 cm; 

4, comminució de fragments de fractura (>3); 

5, fractura multisegment; 

6, fractura oberta subjacent amb lesió dels teixits tous; 

7, deformitat important (desplaçament i escurçament); 

8, lesió de l'escafoide.

Lesions compostes

1, lesió combinada de l'extremitat superior ipsilateral;

2, lesió a l'espatlla flotant;

3, lesions múltiples;

4, fractura combinada amb lesió neurovascular;

5, fractures de costelles múltiples ipsilaterals combinades amb deformitat de la paret toràcica;

6, escurçament de la clavícula per formar una espatlla alada;

7, Fractures bilaterals de clavícula.

Factors del pacient

1, els pacients amb lesions múltiples requereixen suport precoç de pes de les extremitats superiors;

2, Pacients que requereixen un ràpid retorn a la funció (p. ex., esports d'elit i de competició).

Temps de la cirurgia

La cirurgia s'ha de realitzar sense demora quan hi hagi indicacions absolutes per a la cirurgia.

Un retard en la cirurgia més enllà de 2-3 setmanes en indicacions relatives pot augmentar la dificultat de la reducció de fractures, especialment quan es prepara per a la fixació interna de reducció tancada mitjançant tècniques percutània.

Accés quirúrgic

El pacient es col·loca en posició de cadira de platja o semi-assegut. L'espatlla afectada està encoixinada per sota per elevar la clavícula per facilitar la cirurgia, i el braç està encoixinat per permetre la mobilització intraoperatòria. Es pot triar una incisió transversal al llarg de l'eix llarg de la clavícula o una incisió de sabre paral·lela al patró de langer.

Nota: una incisió transversal proporciona una major extensió, mentre que una incisió longitudinal redueix el risc de lesió del nervi supraclavicular i és més agradable estèticament.

Fixació interna

3.5 Es poden utilitzar plaques de compressió sistemàtiques, plaques de reconstrucció o LCP de plàstic per arreglar fractures de clavícula. Les plaques es col·loquen suaument per sobre o per davant de la clavícula. Les plaques són més fortes en lesions biomecàniques quan es col·loquen a la part superior, especialment si hi ha una fractura conminuta a sota, i són més senzilles de visualitzar. És necessària la fixació bicortical dels cargols, i els forats s'han de perforar amb molta cura, ja que hi ha risc de lesions als nervis i als vasos sanguinis inferiors. Avantatges: perforació segura del canal de cargol de la placa anterior, aposició de placa, fàcil contorn.

Nota: l'empelt ossi no sol ser necessari per al procediment inicial; després de la fixació interna, és fonamental suturar adequadament la capa miofascial per cobrir la placa i prevenir la infecció.

Fixació intramedul·lar

Els dispositius de fixació intramedul·lar actuals inclouen agulles Kirschner, agulles Rockwood, agulles Hagie, agulles intramedul·lars elàstiques de titani, cargols buits i claus intramedul·lars de bloqueig elàstic; Per exemple, els claus elàstiques de titani no permeten el bloqueig estàtic, no permeten el control de la longitud i la rotació, i poden provocar un escurçament secundari quan s'utilitzen per a fractures triturades. La tècnica de clavatge intramedul·lar només es pot aplicar a fractures de clavícula simples, transversals o obliqües.

Avantatges

una incisió més petita, més estètica, menys eliminació de teixits tous, menor risc de protrusió d'endofits i estabilitat associada a la formació de crostes.

Inconvenients

irritació de la pell o defectes en el punt d'entrada.

Nota: La reducció tancada de les fractures de clavícula de vegades és difícil i s'evita la sobreexposició de la mà de l'operador a la radiació durant les maniobres quirúrgiques.

Fixació de placa mínimament invasiva

Es creu que l'osteosíntesi de placa mínimament invasiva de la clavícula proporciona una major resistència biomecànica alhora que evita els inconvenients de la fixació de plaques obertes o la fixació intramedul·lar.

La col·locació intraoperatòria del sistema 3.5 LCP anterior a la clavícula, preferiblement anteriorment per sota de la clavícula, permet fer referència a la clavícula sana, facilitant la configuració prèvia de la placa i l'obtenció d'una obertura del cargol més llarga.

L'aplicació primerenca de l'osteosíntesi de plaques mínimament invasiva pot estar associada amb lesions del nervi supraclavicular, una mala alineació o escurçament dels parells de cables que afecten la funció i la flexió o fractura de la placa.

Fixació amb placa de fractures de l'extrem lateral de la clavícula

L'elecció dels implants de placa depèn de la mida del bloc ossi lateral. Es requereixen un mínim de 3 cargols bicorticals per al bloc ossi lateral. Idealment, s'han d'utilitzar cargols de tensió per a fractures obliqües. Si el bloc ossi és massa petit per a la fixació, es pot utilitzar una placa de ganxo de clavícula.

Tractament de la luxació de l'articulació acromioclavicular

Les lesions de l'articulació acromioclavicular representen el 12% de les lesions de la cintura escapular i sovint es produeixen en atletes de contacte plens.

El sistema de posada en escena més utilitzat és el de Rockwood. El tipus I és un esquinç del lligament acromioclavicular amb el lligament rostroclavicular intacte; el tipus II és una ruptura del lligament acromioclavicular amb el lligament rostroclavicular intacte; el tipus III és una ruptura tant del lligament acromioclavicular com del lligament rostroclavicular; el tipus IV és un desplaçament posterior de la clavícula distal que empala el trapezi; el tipus V és una llàgrima completa tant de l'articulació acromioclavicular com del lligament rostroclavicular, amb més del 100 per cent de desplaçament de l'articulació; i les lesions de tipus VI són molt rares, amb la clavícula distal desplaçada cap avall per sota del procés rostral.

Es recomana un tractament conservador amb frenada a curt termini amb una eslinga en voladís per a lesions tipus I i tipus II. El maneig de les lesions de tipus III és controvertit, amb alguna literatura que suggereix que el tractament conservador està indicat per als adults joves actius. La recuperació funcional és bona tot i que hi pot haver diferents graus de deformitat en l'aspecte. Les lesions de tipus IV - VI són més greus i es recomana la intervenció quirúrgica.

Actualment, els procediments quirúrgics més utilitzats són: tècnica de cargol de bloqueig rostral de Bosworth amb reparació en una sola etapa o sense reparació del lligament; fixació de la placa de ganxo de la clavícula, similar a l'extrem lateral de la fractura de la clavícula; Fixació de la placa de pestanyes de corda fluixa o sutura de fixació d'àncora a través d'un artroscopi o una petita incisió; i sutura de lligament de bloqueig rostral o suspensió reforçada, amb material artificial o tendó entre l'eminència rostral i la clavícula.

No està clar quina tècnica quirúrgica és més avantatjosa i, tot i que pot haver-hi algun grau de pèrdua de reasfaltat, l'eficàcia final de totes aquestes tècniques és satisfactòria.

Tractament de les fractures de l'extrem medial de la clavícula i les luxacions de l'articulació esternoclavicular

Aquestes lesions són relativament rares i, de nou, hi ha una manca de pautes de tractament basades en la medicina basada en l'evidència.

Les fractures de clavícula medial solen ser fractures extraarticulars amb un desplaçament insignificant i es poden tractar de manera conservadora. L'epífisi de l'extrem medial de la clavícula normalment es tanca als 23-25 ​​anys d'edat i és l'última epífisi que es tanca al cos. Per tant, moltes lesions medials són en realitat fractures de plaques epifisàries de tipus Salter-Harris I o II. Els raigs X convencionals són difícils de diagnosticar, amb l'avantatge que una radiografia d'inclinació del cap de 40 ° i una comparació amb el costat sa poden revelar el desplaçament de l'extrem medial de la clavícula, i la TC proporciona la millor imatge diagnòstica.

Les fractures o luxacions que es desplacen anteriorment normalment es poden tancar i reposicionar, però sovint són inestables i lobotomitzades per tornar-les a desplaçar. Les cures pal·liatives es recomanen per a luxacions o desplaçaments persistents perquè sovint no donen lloc a un deteriorament funcional. La luxació de l'extrem medial de la clavícula posteriorment rarament dóna lloc a lesions del mediastí superior, inclosa lesió vascular o fins i tot obstrucció traqueal i compressió de les vies respiratòries. Per a luxacions i fractures on el fragment medial és massa petit, les plaques es poden fer ponts a través de l'articulació per fixar-les a l'estèrnum.

Altres mètodes de fixació

per exemple, fixació externa amb stent, fixació externa amb placa de clavícula, etc.

Gestió postoperatòria

La part superior del braç s'ha d'immobilitzar en una funda i l'entrenament amb pèndol de l'espatlla s'ha d'iniciar immediatament. 2 setmanes més tard, s'ha de fer un seguiment del pacient per comprovar la ferida i revisar els raigs X, mentre que es pot treure la funda de l'avantbraç i es pot iniciar l'entrenament de la mobilitat articular sense restriccions, però s'ha de dir al pacient que no aixequi peses amb l'extremitat afectada. L'entrenament de força es pot començar a les 6 setmanes postoperatòries quan apareixen signes de cicatrització òssia. Els esports de contacte o els esports extrems s'han d'evitar durant 3 mesos després de la cirurgia fins que la fractura s'hagi curat completament.

Complicacions.

Complicacions primerenques

Les infeccions de ferides postoperatòries poden ocórrer fins a un 4,8% dels casos;

L'adormiment a la regió subclàvia és la complicació més freqüent, amb un estudi d'història natural de fins a un 83% dels pacients amb aquest símptoma, que disminueix amb el temps i no comporta una disfunció important, tot i que pot persistir fins a 2 anys postoperatoris;

Protrusió d'endofits i agitació de la pell, habitual amb l'ús de plaques voluminoses o cues d'ungles sense una bona cobertura dels teixits tous;

refractura, que es pot produir després del tractament quirúrgic i conservador; la lesió postquirúrgica pot provocar una flexió o trencament de l'endopròtesi, o una fractura al voltant de l'endopròtesi;

la no unió, amb una taxa de no unió del 15% amb tractament conservador i una taxa de no unió del 2% amb tractament quirúrgic per a fractures diafisàries completament desplaçades; desplaçament complet de la fractura, escurçament superior a 2 cm, tabaquisme, augment d'edat, lesions d'alta energia, refractura (inestabilitat mecànica), luxacions diafisàries recalcitrants, mala qualitat òssia i pèrdua òssia excessiva.

Complicacions tardanes

L'artrosi de l'articulació acromioclavicular es produeix amb més freqüència amb fractures intraarticulars (Edimburg tipus 3B2); quan el tractament simptomàtic i conservador és ineficaç, la clavícula distal es pot resecar artroscòpicament o per cirurgia oberta;

Cicatrització de deformitats, que es produeix en diferents graus en totes les fractures desplaçades tractades de manera conservadora; l'escurçament de la cintura escapular acompanyat de la rotació del bloc de fractura distal pot provocar una disminució de la força i la resistència de l'espatlla finals, especialment en l'abducció de l'espatlla; l'estrenyiment de la sortida toràcica pot provocar símptomes de compressió del plexe braquial; i la mala alineació de les articulacions de la paret escapulotoràcica pot provocar una inclinació anterior de l'escàpula i produir dolor d'espatlla i miàlgies, si és evident que els símptomes són de deformitat Quan es produeix la cicatrització, la correcció de l'osteotomia i la fixació de plaques són factibles en funció de les necessitats del pacient.

Pronòstic i resultat

Un estudi relacionat a Europa va informar que el tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula mitjana desplaçada va ser eficaç, i la seva metaanàlisi va mostrar que la incidència de la unió mal que conduïa a la no unió de fractura i la unió que produïa símptomes era significativament menor en el grup quirúrgic que en el grup tractat de manera conservadora quan la cirurgia es va comparar amb el tractament conservador; a més, el grup quirúrgic havia reduït el dolor al principi i la millora de les puntuacions funcionals Constant i DASH va ser més pronunciada.

Resumir

La majoria de les fractures de clavícula són causades per violència directa o indirecta, i el tractament es pot classificar com a tractament conservador o quirúrgic. Pel que fa al tractament, tot i que la majoria de les fractures de clavícula sense desplaçament significatiu es poden tractar de manera conservadora, l'opció de tractament quirúrgic per a fractures amb desplaçament significatiu és controvertida. Per a les fractures de clavícula desplaçades, el tractament quirúrgic té una taxa més alta de cicatrització òssia i resultats funcionals primerencs en comparació amb el tractament conservador.

Referències

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fractures de clavícula i escàpula. A: Fracture Management for Primary Care, 2a ed, WB Saunders, Filadèlfia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fractures de clavícula en l'adult. Epidemiologia i classificació. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2n. Fractures del terç distal de la clavícula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Embenat en forma de vuit versus una simple funda. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Comparació de l'eslinga de braç simple i la figura de vuit embenats claviculars per a fractures claviculars del diàmetre mitjà: un estudi controlat aleatoritzat. Articulació òssia J 2015; 97-B:1562.