Una fractura de clavícula, comunament anomenada clavícula trencada, sol produir-se després d'una caiguda, una lesió esportiva, un accident de bicicleta o un impacte directe a l'espatlla. La majoria de les fractures de clavícula aïllades es poden tractar sense cirurgia. Tanmateix, la ubicació de la fractura, el desplaçament, la comminució, l'estat de la pell, les lesions associades, l'edat del pacient i les demandes d'activitat poden influir en el pla de tractament.
Aquesta visió general basada en l'evidència explica els símptomes, el diagnòstic, la classificació, el tractament no quirúrgic, les opcions quirúrgiques, les complicacions i el procés de recuperació de les fractures de clavícula. Està destinat a l'educació general i no substitueix l'avaluació per part d'un professional sanitari qualificat.
Aportacions clau
El terç mitjà, o eix, és la localització més freqüent per a una fractura de clavícula.
Els símptomes típics inclouen dolor, inflor, hematomes, sensibilitat i dificultat per moure el braç.
Les radiografies simples són la prova d'imatge primària; La TC es pot utilitzar per a casos complexos, medials o preoperatoris.
La majoria de les fractures mínimament desplaçades es tracten amb un eslinga, imatges de seguiment i rehabilitació progressiva.
Les fractures obertes, la pell amenaçada, les lesions neurovasculars, la cintura escapular inestable i les fractures desplaçades o inestables seleccionades poden requerir cirurgia.
La fixació de plaques i la fixació intramedul·lar poden proporcionar bons resultats en fractures de l'eix d'adults seleccionades, però cadascuna té avantatges i riscos diferents.
La recuperació varia segons l'edat, el patró de fractura, el mètode de tractament, l'estat del tabaquisme i l'evidència de cicatrització òssia.
Què és una fractura de clavícula?
La clavícula és un os en forma de S que connecta l'estèrnum al centre del pit amb l'escàpula de l'espatlla. Actua com un enllaç estructural entre el tronc i l'extremitat superior alhora que ajuda a protegir els nervis i els vasos sanguinis que passen per sota.
Anatomia de la clavícula i patrons típics de desplaçament de fractures.
Una fractura de clavícula es produeix quan una força supera la força de l'os. Els mecanismes comuns inclouen una caiguda directament sobre l'espatlla, una caiguda sobre un braç estès, una col·lisió durant els esports de contacte i un traumatisme amb bicicleta o vehicle de motor amb més energia. En pacients més joves, aquestes lesions sovint segueixen accidents esportius o de trànsit. En adults majors, una caiguda de menor energia pot ser suficient, sobretot quan la qualitat dels ossos es redueix.
Les fractures de clavícula representen aproximadament entre el 3% i el 5% de les fractures d'adults. La distribució sovint es descriu com a bimodal, amb un pic entre adolescents i adults joves i un altre entre adults grans.
Símptomes d'una fractura de clavícula
Els símptomes depenen de la ubicació i la gravetat de la lesió, però habitualment inclouen:
Dolor immediat a la clavícula després d'una lesió
Inflor, hematomes i sensibilitat localitzada
Dolor en aixecar o moure el braç afectat
Un cop, un pas o un canvi visible en el contorn de l'espatlla
Sensació de mòlta o moviment al lloc de la fractura
Tendència a recolzar el braç lesionat amb la mà oposada
Senyals d'alerta que necessiten una avaluació urgent
La valoració mèdica d'urgència és important quan la pell està trencada o tancada sobre un fragment afilat; la mà o el braç es torna pàl·lid, fred, feble o adormit; la respiració és difícil; hi ha dolor al pit; o la lesió va seguir un trauma d'alta energia. Aquestes troballes poden indicar una fractura oberta o una lesió associada que afecti els pulmons, la paret toràcica, els nervis o els vasos sanguinis.
L'examen clínic ha d'incloure la pell, el contorn de l'espatlla, la circulació i la funció nerviosa.
Com es diagnostica una fractura de clavícula?
El diagnòstic comença amb la història de la lesió i un examen físic. El metge avalua la ubicació de la sensibilitat, la deformitat visible, l'estat de la pell, el moviment de l'espatlla i la circulació i la funció nerviosa del braç afectat. En lesions de major energia, el pit, el coll, l'escàpula i altres parts de la cintura escapular també requereixen una avaluació acurada.
Raigs X
Les radiografies simples són la prova estàndard d'imatge de primera línia. Confirmen la ubicació de la fractura i ajuden a mostrar el desplaçament, l'angulació, l'escurçament i la comminució. Les radiografies en posició vertical poden demostrar més desplaçament que les imatges preses amb el pacient ajagut, especialment en les fractures de clavícula mitjana diàfia.
TC i altres imatges
La tomografia computada pot ser útil quan una fractura afecta la clavícula medial o l'articulació esternoclavicular, quan el patró de fractura és complex, quan es sospita de lesions de la cintura escapular associades o quan es requereix una planificació preoperatòria més detallada. Es seleccionen imatges addicionals d'acord amb les lesions associades sospitoses en lloc d'utilitzar-se habitualment per a cada fractura de clavícula.
Les radiografies ajuden a definir la localització, el desplaçament, l'escurçament i la comminució de la fractura.
Tipus i classificacions de fractures de clavícula
El primer pas més pràctic és classificar una fractura de clavícula per localització:
| Localització | Descripció | Consideracions clíniques |
|---|---|---|
| Fractura de l'eix mitjà | Implica el terç mitjà de la clavícula i és el patró més comú. | El desplaçament, l'escurçament, la conminució, l'estat de la pell i el nivell d'activitat del pacient ajuden a guiar el tractament. |
| Fractura de clavícula distal | Implica l'extrem lateral prop de l'articulació acromioclavicular. | L'estabilitat depèn en part de la relació entre la fractura i el complex del lligament coracoclavicular. |
| Fractura de clavícula medial | Implica l'extrem al costat de l'articulació esternoclavicular i és relativament poc freqüent. | El desplaçament posterior requereix una avaluació acurada perquè darrere de la clavícula medial hi ha estructures importants. |
Sistemes de classificació comuns
El sistema Allman agrupa les fractures de clavícula en lesions del terç mitjà, del terç distal i del terç medial. Els sistemes més detallats inclouen la classificació de Neer per a fractures de clavícula distal, la classificació de Robinson o Edinburgh i la classificació AO/OTA. Aquests sistemes descriuen factors com ara la ubicació, el desplaçament, la comminució, l'afectació articular i l'estabilitat dels lligaments.
Un nom de classificació per si sol no determina el tractament. El metge també ha de tenir en compte la pell i els teixits tous, l'estat neurovascular, les lesions associades, l'edat del pacient, la condició mèdica, l'ocupació, el nivell d'activitat i les preferències de tractament.
Els sistemes comuns de classificació de fractures de clavícula descriuen la ubicació, l'estabilitat, el desplaçament i la comminució.
Tractament no quirúrgic de les fractures de clavícula
La majoria de les fractures de clavícula aïllades es gestionen sense cirurgia, especialment quan l'alineació és acceptable i s'espera que la fractura es mantingui estable. En general, es prefereix una corretja de braç senzilla en comptes d'una abraçadora en forma de vuit perquè és més fàcil d'aplicar i sovint és més còmoda.
L'atenció no quirúrgica pot incloure:
Immobilització de la funda per a comoditat i protecció
Gestió del dolor dirigida per un professional sanitari
Seguiment clínic i radiogràfic periòdic
Moviment precoç del colze, el canell i la mà
Moviment progressiu de l'espatlla quan el dolor i l'estabilitat de la fractura ho permeten
Enfortiment després de signes clínics i radiogràfics de curació
Els avantatges del tractament no quirúrgic inclouen evitar una incisió, anestèsia, risc d'infecció i problemes relacionats amb els implants. Els possibles desavantatges inclouen deformitat persistent, unió retardada, no unió, malunió i un retorn precoç més lent a la feina o esports exigents en fractures desplaçades seleccionades.
S'utilitza habitualment una funda de braç simple per a la comoditat i la protecció durant l'atenció primerenca no quirúrgica.
Quan una fractura de clavícula necessita cirurgia?
La cirurgia no és necessària per a totes les fractures de clavícula desplaçades i no s'ha d'utilitzar cap mesura aïllada. El tractament ha de ser individualitzat mitjançant la presa de decisions compartides entre el pacient i el cirurgià tractant.
El tractament quirúrgic es pot recomanar o considerar fortament quan hi ha:
Una fractura oberta
Compromís de la pell o tendència severa sobre un fragment de fractura
Lesió associada als vasos sanguinis o nervis
Una faixa escapular inestable o un patró de trauma múltiple seleccionat
Desplaçament, escurçament o comminució marcats en una fractura de la diàfisi mitjana adulta
Una fractura de clavícula distal desplaçada inestable amb interrupció del complex del lligament coracoclavicular
Unió o mala unió simptomàtica
Una necessitat de restaurar l'alineació i l'estabilitat després de considerar l'ocupació, l'esport, la salut general i les preferències del pacient
En adults amb fractures de la diàstia mitjana desplaçada, el tractament quirúrgic s'associa amb taxes d'unió més altes i millors resultats primerencs informats pel pacient que l'atenció no quirúrgica. Els resultats a llarg termini i la satisfacció, però, poden ser similars amb qualsevol enfocament. L'equilibri difereix en els adolescents, el potencial de curació dels quals és més gran i per als quals la cirurgia rutinària per a una fractura aïllada de la diàfisis desplaçada pot no oferir un avantatge funcional clar.
Les característiques de la fractura i les lesions associades es consideren conjuntament a l'hora de decidir si la cirurgia pot ser adequada.
Atenció no quirúrgica versus
| tractament de fixació quirúrgica | que es considera habitualment per a | possibles avantatges | Limitacions potencials |
|---|---|---|---|
| Fons i rehabilitació | Moltes fractures no desplaçades, mínimament desplaçades i estables | Evita la cirurgia i les complicacions relacionades amb els implants | Les fractures desplaçades seleccionades tenen un risc més gran de no unió, unió mal o una recuperació primerenca més lenta |
| Fixació de placa i cargol | Fractures seleccionades desplaçades, escurçades, triturades, obertes o inestables | Reducció directa, fixació forta i altes taxes d'unió | Cicatriu, infecció, entumiment, prominència del maquinari i possible retirada d'implants |
| Fixació intramedul·lar | Fractures de diàfisis de clavícula seleccionades amb un patró adequat | Incisions més petites i menys exposició dels teixits tous en alguns casos | Irritació de l'implant, migració, retirada i menys aptitud per a alguns patrons triturats |
Opcions de tractament quirúrgic
Fixació de placa i cargol
La reducció oberta i la fixació interna amb una placa és un mètode quirúrgic comú per a les fractures de clavícula. El cirurgià restaura l'alineació i assegura la fractura amb una placa i cargols. Modern Els sistemes de plaques de bloqueig ortopèdiques ofereixen opcions d'angle fix per a patrons de fractura seleccionats. La fixació de la placa pot ser especialment útil quan la fractura es trosseja o quan és important mantenir la longitud i la rotació.
Implants precontornats com un Les plaques de bloqueig de la clavícula en forma de S estan dissenyades per seguir la curvatura de la clavícula, tot i que la selecció i el contorn final de l'implant depenen de l'anatomia individual i la configuració de la fractura. Els possibles desavantatges inclouen entumiment al voltant de la incisió, prominència de l'implant, irritació dels teixits tous, infecció i la possibilitat d'un procediment posterior per eliminar el maquinari simptomàtic. L'extracció de l'implant no és necessària automàticament després de cada fractura curada.
La fixació de la placa restableix l'alineació i estabilitza la clavícula mentre la fractura es cura.
Fixació intramedul·lar
Els dispositius intramedul·lars s'insereixen dins del canal de la clavícula per estabilitzar les fractures diàfisis seleccionades. En comparació amb la placa, aquesta tècnica pot utilitzar incisions més petites i reduir l'exposició dels teixits tous. Tanmateix, no totes les fractures són adequades per a la fixació intramedul·lar, especialment quan la comminució dificulta el control de la longitud o la rotació. Tant les plaques com les ungles formen part d'un més ampli sistema de fixació ortopèdica de trauma.
Per a les fractures de l'eix de la clavícula adulta, el clavament intramedul·lar i la fixació d'una sola placa poden produir resultats clínics i taxes de complicacions similars a llarg termini. La fixació de la placa pot oferir un avantatge en presència de comminució.
La fixació intramedul·lar es pot considerar per a patrons de fractura de la diàfisi de clavícula seleccionats.
Osteosíntesi de plaques mínimament invasiva
L'osteosíntesi de placa mínimament invasiva utilitza incisions més petites i una exposició limitada alhora que estabilitza la fractura amb una placa. La tècnica pretén preservar la biologia dels teixits tous i les fractures, però la reducció i la protecció precises dels nervis supraclaviculars segueixen sent importants.
Exemples de fixació de plaques mínimament invasiva per a fractures de clavícula.
Fixació de la clavícula distal
Les fractures de clavícula distal requereixen una avaluació de la ubicació de la fractura, la mida del fragment, l'afectació articular i la integritat del complex del lligament coracoclavicular. Les opcions poden incloure a Placa de bloqueig de la clavícula distal , estabilització coracoclavicular o altres tècniques de fixació seleccionades per al patró específic. L'evidència no admet una tècnica per a cada fractura distal.
La fixació de la clavícula distal es selecciona segons la mida del fragment i l'estabilitat del lligament.
Fractures de clavícula medial
La majoria de les fractures de clavícula medial mínimament desplaçades es poden tractar sense cirurgia. La TC sovint és valuosa quan el desplaçament és difícil de definir o quan se sospita un desplaçament posterior. Com que la tràquea, l'esòfag, els vasos principals i altres estructures mediastíniques es troben a prop, les lesions medials desplaçades posteriorment requereixen una avaluació especialitzada urgent.
Les lesions complexes de la clavícula poden requerir una estratègia de fixació adaptada al patró de fractura individual.
Recuperació i rehabilitació de fractures de clavícula
No hi ha un únic calendari de recuperació per a cada fractura de clavícula. L'edat, la ubicació de la fractura, el desplaçament, el mètode de tractament, l'estat del tabaquisme, les lesions associades i la curació radiogràfica afecten la progressió. Molts pacients recuperen la funció útil en un termini de 6 a 12 setmanes, però la curació completa dels ossos, la recuperació de la força i el retorn a l'activitat d'alta demanda poden trigar més temps.
Fase de protecció: s'utilitza una eslinga per a comoditat i protecció. Normalment es fomenta el moviment de la mà, el canell i el colze tret que una altra lesió ho impedeix.
Fase de moviment primerenca: els exercicis suaus per a les espatlles poden començar quan el dolor disminueix i el metge tractant confirma que el moviment és adequat.
Fase d'enfortiment: els exercicis de resistència s'introdueixen després d'una curació clínica i radiogràfica suficient.
Fase de retorn a l'activitat: l'aixecament de pes, els esports de contacte i les activitats amb un alt risc de caiguda haurien d'esperar fins que la fractura s'hagi curat i la força i el moviment s'hagin recuperat.
El seguiment és important perquè l'augment de la deformitat, el dolor persistent o la manca de progressió radiogràfica poden indicar desplaçament, unió retardada o no unió. El tabaquisme pot perjudicar la curació de les fractures i s'ha de tractar com a part del pla de tractament.
Possibles complicacions
Complicacions després del tractament no quirúrgic
No unió: la fractura no es cura, cosa que pot causar dolor o debilitat persistent.
Malunió: la fractura cura en una posició escurçada, angulada o desplaçada.
Protagonisme visible: pot quedar un cop sobre la fractura curada.
Rigidesa o debilitat de l'espatlla: pot ser necessària la rehabilitació per restaurar la funció.
Símptomes neurovasculars: són poc freqüents però requereixen una avaluació ràpida.
Complicacions després de la cirurgia
Infecció de la ferida
Entumiment o sensació alterada al voltant de la incisió
Irritació o protagonisme del maquinari
Aflojament, flexió o trencament de l'implant
Unió retardada, no unió o mala unió
Refractura, inclòs després de la retirada de l'implant
Necessitat d'una altra operació, sovint a causa d'un maquinari simptomàtic
El risc de complicacions depèn de la fractura i del pacient. Una taxa d'unió radiogràfica més alta no vol dir que la cirurgia sigui la millor opció per a tothom, de la mateixa manera que evitar la cirurgia no elimina la possibilitat d'una intervenció posterior.
Les imatges de seguiment poden ajudar a identificar problemes de curació i complicacions relacionades amb els implants.
Preguntes freqüents
Es pot curar una fractura de clavícula sense cirurgia?
Sí. La majoria de les fractures de clavícula aïllades es tracten sense cirurgia i es curen amb suport, seguiment i rehabilitació progressiva. La probabilitat d'èxit de l'atenció no quirúrgica depèn de l'estabilitat de la fractura, el desplaçament, la conminució, la ubicació, l'edat del pacient i altres factors clínics.
Quant de temps triga una fractura de clavícula a curar-se?
Molts pacients recuperen una funció normal o gairebé normal en aproximadament 6 a 12 setmanes, però el temps de curació varia. Els adults, els fumadors, les persones amb fractures marcadament desplaçades o conminutes i els pacients amb altres afeccions mèdiques poden necessitar més temps. La tornada als esports de contacte requereix una curació confirmada i autorització mèdica.
Quin és el tipus més comú de fractura de clavícula?
Les fractures de clavícula mitjana són les més freqüents. Les fractures distals són menys freqüents i les fractures de clavícula medial són relativament poc freqüents.
És normal un cop visible després d'una fractura de clavícula?
Una prominència visible és comú durant la curació i pot romandre després que l'os s'uneixi. En nens i adolescents es pot remodelar substancialment amb el temps. Una deformitat creixent, pell amenaçada, empitjorament del dolor, entumiment o debilitat s'han d'avaluar ràpidament.
És millor la fixació de plaques que la fixació intramedul·lar?
Cap dels dos mètodes és el millor per a cada pacient. Tots dos poden proporcionar bons resultats a llarg termini en fractures de l'eix d'adults seleccionades. La fixació de plaques pot ser preferible per a patrons triturats, mentre que la fixació intramedul·lar pot reduir la mida de la incisió en fractures adequades. La decisió depèn de la morfologia de la fractura, l'experiència del cirurgià, les prioritats del pacient i els riscos relacionats amb l'implant.
El maquinari de la clavícula sempre s'ha de treure?
No. Les plaques, els cargols i els dispositius intramedul·lars no s'eliminen habitualment quan són asimptomàtics i la fractura s'ha curat. Es pot considerar l'eliminació per irritació persistent, prominència, dolor, problemes d'implants o altres motius clínics després de discutir els riscos d'una altra operació.
Quins són els signes que una fractura de clavícula pot no estar curant?
El dolor persistent al lloc de la fractura, el moviment o la sensibilitat en curs, la millora funcional limitada i la manca de progressió en la imatge de seguiment poden suggerir un retard o no unió. Aquestes troballes requereixen una avaluació per part del metge tractant.
Conclusió
El tractament de la fractura de clavícula depèn de més que l'aparició d'una sola radiografia. La majoria de les fractures estables o mínimament desplaçades es poden gestionar amb èxit sense cirurgia. Les lesions seleccionades desplaçades, escurçades, triturades, obertes o inestables poden beneficiar-se de la fixació quirúrgica, especialment en adults. Una avaluació acurada del patró de fractura, l'estat de la pell i neurovascular, les lesions associades, l'edat del pacient, les demandes d'activitat i els objectius del tractament és essencial per a la presa de decisions compartides.
