Dijagnoza i liječenje prijeloma ključne kosti

Uvod

Prelomi ključne kosti su relativno česti i obično su rezultat direktne ili indirektne traume u predelu ramena. Studije iz ranih 1960-ih objavile su da je stopa nezarastanja fraktura ključne kosti bila manja od 1%, a konzervativno liječenje je rezultiralo visokim zadovoljstvom pacijenata; sa nedavnim razvojem medicine, hirurško liječenje je postiglo značajnu efikasnost; stoga, kliničari koji rade u hitnoj pomoći ili opštoj ambulanti treba da budu upoznati sa uobičajenim manifestacijama i komplikacijama ove povrede i njenim osnovnim tretmanom.

Epidemiologija

Prijelomi ključne kosti čine 2,6%-5% svih prijeloma odraslih [1,2]. Evropska studija koja je obuhvatila 1.000 uzastopnih slučajeva prijeloma ključne kosti otkrila je [3,4] da se više od 66% prijeloma ključne kosti dogodilo u srednjoj 1/3 ključne kosti, približno 25% su bili lateralni 1/3 prijelomi, a 3% su bili prijelomi 1/3 medijalne. Incidencija fraktura ključne kosti pokazala je bimodalnu distribuciju, koja se javlja prvenstveno kod muškaraca ispod 30 godina starosti, a zatim kod onih starijih od 70 godina.

Clinical Anatomy

Najraniji ljudski skelet koji je započeo okoštavanje je ključna kost, jedina koštana veza između nadlaktice i trupa, koja se distalno artikulira s akromionom, akromioklavikularnim (AC) zglobom, a proksimalno sa sternumom, sternoklavikularnim (SC) zglobom. Ovi zglobovi se nazivaju atipični sinovijalni zglobovi jer su obloženi fibrohrskavicom, a ne hijalinskom hrskavicom. Ključna kost je pričvršćena za lopaticu akromioklavikularnim i rostroklavikularnim ligamentima i pričvršćena je za sternum pomoću sternoklavikularnog ligamenta.

Ključna kost je 'S' oblika. Proksimalni polu-luk se izbacuje naprijed, ostavljajući prostor za neurovaskularni snop gornjeg ekstremiteta. Distalna polovina luka štrči unazad (konkavno), a zatim se spaja sa lopaticom (rostralni nastavak i akromion). Prijelomi ključne kosti obično nastaju na spoju dva luka (srednji luk), najvjerovatnije zbog nedostatka ligamenata koji se vežu za susjedne kosti u ovoj regiji i zato što je to najslabiji dio ključne kosti. Kada je fraktura ključne kosti pomaknuta, proksimalni segment se gotovo uvijek povlači prema gore (cefalad) od strane sternokleidomastoidnog mišića (pričvršćen za proksimalni kraj klavikule), a distalni segment se pomjera prema dolje (kaudad) težinom nadlaktice, a ključna klavikula teži da se „skrati, prije svega skrati drugi kraj' kontrakcija subscapularis i pectoralis major (koji iznutra rotira nadlakticu). To je uglavnom zbog kontrakcije subscapularis i pectoralis major mišića (koji iznutra rotiraju nadlakticu i povlače je prema grudima).

Karakteristike

Cilj liječenja prijeloma ključne kosti je minimizirati bol i vratiti funkciju zgloba. Većina fraktura klavikule se još uvijek liječi prvenstveno konzervativno (obično se skraćuje za najviše 15 mm); konzervativni tretmani kao što su zavoji u obliku osmice, remen za podlakticu, Sayre zavoji, Velpeau odijela za imobilizaciju i imobilizacija. Suspenzirana imobilizacija se izvodi u akutnoj fazi, a rani trening pokreta i vježbe snage obično se izvode 2-6 sedmica nakon prijeloma kada bol nestane. Ne preporučuje se upotreba zavoja s brojem 8 jer može dovesti do aksilarnih dekubitusa i većeg nespajanja frakture [5,6].

Istorijat i fizički pregled

Prijelomi ključne kosti uzrokovani su direktnim udarom u rame nakon pada i često se viđaju u sportovima na otvorenom kod mladih i kod nenamjernih padova kod starijih osoba. Važno je definisati mehanizam povrede. Visokoenergetske ozljede mogu se kombinirati s ozljedama glave i grudnog koša, dok prijelomi nastali kao posljedica manje traume mogu biti patološki. Distrakcijske ozljede zahtijevaju rano započinjanje i pažljivo isključivanje odvajanja zida grudnog koša skapule, neuroloških i vaskularnih ozljeda. Klinički, postoji otok i ekhimoza na mjestu prijeloma, u kombinaciji s deformitetom i osjetljivošću. Treba obratiti pažnju na meka tkiva za podizanje, što može uzrokovati nekrozu kože i ulceraciju.

Imaging

Većina prijeloma može se dijagnosticirati jednostavnim anteroposteriornim radiografijama. Radiografije nagiba glave od 20° eliminišu efekat preklapanja torakalnih šupljina. Pacijente treba rendgenski snimiti u samonosnom položaju kako bi se bolje vizualizirao pomak prijeloma. Nošenje težine za radiografiju pomaže u procjeni integriteta rostralnog klavikularnog ligamenta u distalnim ozljedama klavikule ili akromioklavikularnog zgloba. CT pomaže u vizualizaciji složenih ozljeda lopatičnog pojasa i pruža bolju vizualizaciju mogućih ozljeda proksimalne klavikule u sternoklavikularnom zglobu. Snimanje radiografije grudnog koša pomaže da se isključi pridružena ozljeda grudnog koša, a skraćivanje se može procijeniti upoređivanjem sa kontralateralnom ključnom kosti, kao i isključivanjem odvajanja zida skapulotorakalnog zida.

Vrste

Tipizacija dislokacije AO/OTA frakture: Kod 15 frakture ključne kosti se sastoji od tri mjesta: 15.1 proksimalno (medijalno), 15.2 dijafiza i 15.3 distalno (lateralno). Proksimalni (medijalni) i distalni (lateralni) prijelomi su kategorizirani kao tip A (ekstraartikularni), tip B (djelomično intraartikularni) i tip C (potpuno intraartikularni). Prijelomi trupa su kategorizirani kao tip A (jednostavan), tip B (klinasti) i tip C (usitnjeni). AO/OTA klasifikacija prijeloma i dislokacija ne uzima u obzir stepen pomaka frakture, i trenutno je u ograničenoj upotrebi u liječenju fraktura ključne kosti i u određivanju prognoze.

Allman tipizacija se zasniva na lokaciji frakture (I: medijalno, kadentno 1/3, II: lateralno 1/3, III: medijalno 1/3) (Sl. 7.2.1).

Craig je ponovo precizirao ovu klasifikaciju na osnovu Allmana, pri čemu je I bila srednja 1/3 ključne kosti; tip II je vanjska 1/3 klavikule, koja je zatim podijeljena u 5 tipova na osnovu pomaka frakture i odnosa prema rostralnom klavikularnom ligamentu; a tip III je prijelom unutrašnje 1/3 ključne kosti, koji je podijeljen u 5 tipova na osnovu stepena pomaka frakture i da li je prijelom bio intraartikularan ili ne.

Neerova tipizacija lateralnih 1/3 fraktura naglašava važnost rostralno-klavikularnog ligamenta: tip I se javlja distalno od rostralno-klavikularnog ligamenta, sa medijalnim frakturnim blokom pomjerenim prema gore; tip II uključuje rostralno-klavikularni ligament i dovodi do toga da je blok medijalne frakture pomaknut prema gore; a tip III se proteže do akromioklavikularnog zgloba pri čemu rostralno-klavikularni ligament ostaje netaknut.

Tipizacija u Edinburgu je sistem klasifikacije prijeloma dijafize prema stepenu pomaka i kominucije.1 Prijelomi tipa 1 obuhvataju medijalni kraj, tip 2 su prijelomi dijafize i tip 3 su prijelomi lateralnog kraja. Prelomi dijafize se klasifikuju prema prisustvu ili odsustvu kortikalnog kontakta između fragmenata preloma u tipove A i B. Prelomi tipa 2A se dalje klasifikuju kao nepomereni (tip 2A1) i ugaoni (tip 2A2), 2B prelomi su klasifikovani kao jednostavni ili klinasti (tip 2B12) i tip 2B12). Prijelomi zahvataju medijalni kraj dijafize, a tip 3 je lateralni kraj dijafize. Prelomi medijalne i lateralne strane se dijele na podgrupe 1 i 2 prema tome da li je zahvaćen susjedni zglob.

Slično je kucanje Rockwood, kucanje Jager i kucanje Breitner.

Hirurške indikacije

Specifične frakture

1, otvoreni prelom; 

2, pomak >2 cm; 

3, skraćivanje >2 cm; 

4, usitnjavanje fragmenata prijeloma (>3); 

5, višesegmentna fraktura; 

6, osnovni otvoreni prijelom sa ozljedom mekog tkiva; 

7, značajan deformitet (pomak i skraćivanje); 

8, povreda skafoide.

Složene povrede

1, Kombinirana ipsilateralna ozljeda gornjih ekstremiteta;

2, plutajuća povreda ramena;

3, višestruke povrede;

4, prijelom u kombinaciji s neurovaskularnom ozljedom;

5, ipsilateralni višestruki prijelomi rebara u kombinaciji sa deformitetom zida grudnog koša;

6, klavikula se skraćuje u krilato rame;

7, Bilateralni prijelomi ključne kosti.

Faktori pacijenata

1, pacijenti s višestrukim ozljedama zahtijevaju rano nošenje težine gornjih ekstremiteta;

2, Pacijenti kojima je potreban brz povratak u funkciju (npr. elitni i takmičarski sportovi).

Vrijeme operacije

Operaciju treba izvesti bez odlaganja kada postoje apsolutne indikacije za operaciju.

Kašnjenje u operaciji duže od 2-3 sedmice u relativnim indikacijama može povećati poteškoću redukcije prijeloma, posebno kada se priprema za zatvorenu redukcijsku unutrašnju fiksaciju perkutanim tehnikama.

Hirurški pristup

Pacijent se postavlja u položaj ležaljke za plažu ili polusjedeći položaj. Zahvaćeno rame je podstavljeno ispod kako bi se klavikula podigla radi lakše operacije, a ruka je obložena peškirom kako bi se omogućila intraoperativna mobilizacija. Može se odabrati poprečni rez duž duge ose ključne kosti ili sabljasti rez paralelan sa dužim uzorkom.

Napomena: Poprečni rez pruža veće proširenje, dok uzdužni rez smanjuje rizik od ozljede supraklavikularnog živca i estetski je ugodniji.

Unutrašnja fiksacija

3.5 Sistematske kompresijske ploče, ploče za rekonstrukciju ili plastični LCP mogu se koristiti za fiksiranje prijeloma ključne kosti. Ploče su glatko postavljene iznad ili ispred ključne kosti. Ploče su jače u biomehaničkim ozljedama kada su postavljene gore, posebno ako postoji usitnjeni prijelom ispod, i lakše ih je vizualizirati. Bikortikalna fiksacija vijaka je neophodna, a rupe treba bušiti s velikom pažnjom, jer postoji opasnost od ozljeda nerava i krvnih sudova ispod. Prednosti: bezbedno bušenje kanala za vijke prednje ploče, postavljanje ploče, lako konturisanje.

Napomena: Presađivanje kosti obično nije potrebno za početni zahvat; nakon unutrašnje fiksacije, ključno je adekvatno zašiti miofascijalni sloj kako bi se pokrila ploča i spriječila infekcija.

Intramedularna fiksacija

Trenutni uređaji za intramedularnu fiksaciju uključuju Kirschner igle, Rockwood igle, Hagie igle, titanijumske elastične intramedularne igle, šuplje vijke i intramedularne eksere s elastičnim zaključavanjem; npr. titanijumski elastični ekseri ne dozvoljavaju statičko zaključavanje, ne dozvoljavaju kontrolu dužine i rotacije i mogu dovesti do sekundarnog skraćivanja kada se koriste za usitnjene lomove. Tehnika intramedularnog zakucavanja može se primijeniti samo kod jednostavnih, poprečnih ili kosih prijeloma ključne kosti.

Prednosti

manji rez, više estetski, manje odstranjivanja mekog tkiva, manji rizik od izbočenja endofita i stabilnost povezana s formiranjem krasta.

Nedostaci

iritacija kože ili defekti na mestu ulaska.

Napomena: Zatvorena redukcija prijeloma ključne kosti je ponekad teška i izbjegava se prekomjerno izlaganje ruke operatera zračenju tokom hirurških manevara.

Minimalno invazivna fiksacija ploča

Smatra se da minimalno invazivna pločasta osteosinteza klavikule pruža veću biomehaničku čvrstoću uz izbjegavanje nedostataka fiksacije otvorene ploče ili intramedularne fiksacije.

Intraoperativno postavljanje LCP sistema 3.5 ispred klavikule, poželjno anteriorno ispod ključne kosti, omogućava referencu na zdravu ključnu kosti, što olakšava unapred oblikovanje ploče i dobijanje dužeg otvora zavrtnja.

Rana primjena minimalno invazivne osteosinteze ploča može biti povezana sa ozljedom supraklavikularnog živca, lošim poravnanjem ili skraćivanjem parova žica koje utječu na funkciju, te savijanjem ili prijelomom ploče.

Ploča fiksacija prijeloma bočnog kraja klavikule

Izbor pločastih implantata ovisi o veličini bočnog koštanog bloka. Za bočni koštani blok potrebna su najmanje 3 bikortikalna zavrtnja. U idealnom slučaju, zatezne šrafove treba koristiti za kose lomove. Ako je koštani blok premali za fiksaciju, može se koristiti ploča kuke na ključnoj kosti.

Liječenje dislokacije akromioklavikularnog zgloba

Povrede akromioklavikularnog zgloba čine 12% povreda skapularnog pojasa i često se javljaju kod sportista sa punim kontaktom.

Najčešće korišteni sistem za postavljanje je Rockwood scenski sistem. Tip I je uganuće akromioklavikularnog ligamenta sa netaknutim rostroklavikularnim ligamentom; tip II je puknuće akromioklavikularnog ligamenta sa netaknutim rostroklavikularnim ligamentom; tip III je kidanje i akromioklavikularnog ligamenta i rostroklavikularnog ligamenta; tip IV je stražnji pomak distalne ključne kosti koja nabija trapezius; tip V je potpuna kidanje i akromioklavikularnog zgloba i rostroklavikularnog ligamenta, sa više od 100 posto pomaka zgloba; a povrede tipa VI su veoma retke, sa distalnom ključnom kosti pomerenom nadole ispod rostralnog nastavka.

Konzervativno liječenje s kratkotrajnim kočenjem konzolnom remenom preporučuje se kod ozljeda tipa I i tipa II. Liječenje ozljeda tipa III je kontroverzno, a neka literatura sugerira da je konzervativno liječenje indicirano za aktivne mlade odrasle osobe. Funkcionalni oporavak je dobar iako može postojati različit stepen deformiteta u izgledu. Povrede tipa IV - VI su teže i preporučuje se hirurška intervencija.

Trenutno, najčešće korišćene hirurške procedure su: Bosworth tehnika rostralnog zaključavanja sa jednofaznom popravkom ili bez popravke ligamenta; fiksacija kuke klavikule, slično kao kod preloma bočnog kraja klavikule; Fiksacija pločice nategnutog užeta ili šav za pričvršćivanje sidra kroz artroskop ili mali rez; i rostralni locking ligamentni šav ili ojačana suspenzija, sa umjetnim materijalom ili tetivom između rostralne eminencije i ključne kosti.

Nije jasno koja je hirurška tehnika povoljnija, i iako može postojati određeni stupanj gubitka površinske površine, krajnja efikasnost svih ovih tehnika je zadovoljavajuća.

Liječenje prijeloma medijalnog kraja ključne kosti i dislokacija sternoklavikularnog zgloba

Ove povrede su relativno rijetke, a opet nedostaju smjernice za liječenje zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima.

Prijelomi medijalne ključne kosti su često ekstraartikularni prijelomi s neznatnim pomakom i mogu se liječiti konzervativno. Epifiza medijalnog kraja klavikule se obično zatvara u dobi od 23-25 ​​godina i posljednja je epifiza koja se zatvara u tijelu. Stoga su mnoge ozljede medijalne ploče zapravo prijelomi epifizne ploče Salter-Harris tipa I ili II. Konvencionalne rendgenske snimke je teško dijagnosticirati, s tom prednošću što radiografija nagnute glave od 40° i poređenje sa zdravom stranom mogu otkriti pomak medijalnog kraja klavikule, a CT pruža najbolju dijagnostičku sliku.

Prijelomi ili dislokacije koje su pomaknute prema naprijed obično se mogu zatvoriti i repozicionirati, ali su često nestabilne i lobotomizirane za ponovni pomak. Palijativno zbrinjavanje se preporučuje za uporne dislokacije ili pomake jer često ne dovode do funkcionalnog oštećenja. Dislokacija medijalnog kraja klavikule unazad rijetko dovodi do ozljede gornjeg medijastinuma, uključujući vaskularnu ozljedu ili čak opstrukciju traheje i kompresiju dišnih puteva. Za dislokacije i frakture kod kojih je medijalni fragment premali, ploče se mogu premostiti preko zgloba radi fiksacije za sternum.

Druge metode fiksiranja

npr. vanjska fiksacija sa stentom, vanjska fiksacija sa klavikulnom pločom, itd.

Postoperativno upravljanje

Nadlakticu treba imobilizirati u remen i odmah započeti trening klatna ramena. 2 sedmice kasnije, pacijenta treba pratiti radi pregleda rane i pregleda rendgenskih snimaka, dok se remen podlaktice može ukloniti i započeti neograničeni trening pokretljivosti zgloba, ali pacijentu treba reći da ne diže utege sa zahvaćenim udom. Trening snage se može započeti nakon 6 sedmica nakon operacije kada se pojave znaci zarastanja kostiju. Kontaktne sportove ili ekstremne sportove treba izbjegavati 3 mjeseca nakon operacije dok fraktura potpuno ne zacijeli.

Komplikacije.

Rane komplikacije

Postoperativne infekcije rane mogu se pojaviti u do 4,8% slučajeva;

Utrnulost u subklavijskoj regiji je najčešća komplikacija, s prirodoslovnom studijom do 83% pacijenata sa ovim simptomom, koji se vremenom smanjuje i ne dovodi do značajne disfunkcije, iako može potrajati do 2 godine postoperativno;

Endofitna protruzija i uznemirenost kože, uobičajeni kod upotrebe voluminoznih ploča ili repova noktiju bez dobrog pokrivanja mekih tkiva;

ponovni prijelom, koji se može pojaviti nakon kirurškog i konzervativnog liječenja; ponovna ozljeda nakon operacije može rezultirati savijanjem ili lomljenjem endoproteze, ili prijelomom oko endoproteze;

nezarastanje, sa 15% stope nezarastanja kod konzervativnog tretmana i 2% stope nezarastanja kod hirurškog tretmana za potpuno pomerene dijafizne frakture; potpuni pomak prijeloma, skraćivanje veće od 2 cm, pušenje, starenje, visokoenergetske ozljede, ponovni prijelom (mehanička nestabilnost), neposlušne dijafizne dislokacije, loš kvalitet kostiju i pretjerani gubitak koštane mase.

Kasne komplikacije

Osteoartritis akromioklavikularnog zgloba se češće javlja sa intraartikularnim prelomima (Edinburgh tip 3B2); kada je simptomatsko i konzervativno liječenje neučinkovito, distalna klavikula se može resecirati artroskopski ili otvorenom operacijom;

Zarastanje deformiteta, koje se javlja u različitom stepenu kod svih konzervativno lečenih pomerenih preloma; skraćivanje lopatičnog pojasa praćeno rotacijom distalnog bloka prijeloma može dovesti do smanjenja krajnje snage i izdržljivosti ramena, posebno kod abdukcije ramena; suženje torakalnog izlaza može rezultirati simptomima kompresije brahijalnog pleksusa; i neusklađenost zglobova zida skapulotorakalne stijenke može uzrokovati prednje naginjanje lopatice i uzrokovati bolove u ramenu i mijalgije, ako je jasno da su simptomi uzrokovani deformitetom. Kada dođe do izlječenja, korekcija osteotomije i fiksacija ploče su izvodljivi ovisno o potrebama pacijenta.

Prognoza i ishod

Srodna studija u Europi izvijestila je da je kirurško liječenje pomaknutih prijeloma srednje klavikularne kosti bilo učinkovito, a njena meta-analiza je pokazala da je incidencija pogrešnog spajanja prijeloma koji dovodi do nespajanja prijeloma i nepravilnog spoja koji uzrokuje simptome bila značajno niža u kirurškoj grupi nego u konzervativno liječenoj grupi kada je operacija upoređena s konzervativnim liječenjem; osim toga, hirurška grupa je rano smanjila bol, a poboljšanje u Constant i DASH funkcionalnim rezultatima je bilo izraženije.

Sažmite

Većina prijeloma ključne kosti je uzrokovana direktnim ili indirektnim nasiljem, a liječenje se može kategorizirati kao konzervativno ili kirurško liječenje. Što se tiče liječenja, iako se većina prijeloma ključne kosti bez značajnog pomaka može liječiti konzervativno, opcija hirurškog liječenja prijeloma sa značajnim pomakom je kontroverzna. Za pomaknute frakture ključne kosti, hirurško liječenje ima veću stopu zacjeljivanja kostiju i ranih funkcionalnih ishoda u usporedbi s konzervativnim liječenjem.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologija fraktura ključne kosti. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Prijelomi ključne kosti i lopatice. U: Upravljanje prijelomima za primarnu negu, 2. izdanje, WB Saunders, Philadelphia 2002. str.198.

[3] Robinson CM. Prijelomi ključne kosti kod odraslih. Epidemiologija i klasifikacija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Prelomi distalne trećine klavikule. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Tretman fraktura klavikulara. Zavoj u obliku osmice u odnosu na običnu remenku. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Poređenje jednostavnog remena za ruku i figure od osam klavikularnih zavoja za frakture klavikularnog dijela srednjeg dijela osovine: randomizirana kontrolirana studija. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.