Prijelom ključne kosti, koji se obično naziva slomljena ključna kost, obično se javlja nakon pada, sportske povrede, sudara bicikla ili direktnog udarca u rame. Većina izoliranih prijeloma ključne kosti može se liječiti bez operacije. Međutim, lokacija prijeloma, pomak, komunijacija, stanje kože, povezane ozljede, starost pacijenta i zahtjevi za aktivnostima mogu utjecati na plan liječenja.
Ovaj pregled zasnovan na dokazima objašnjava simptome, dijagnozu, klasifikaciju, neoperativno liječenje, kirurške opcije, komplikacije i proces oporavka od prijeloma ključne kosti. Namijenjen je opštem obrazovanju i ne zamjenjuje evaluaciju od strane kvalifikovanog zdravstvenog radnika.
Key Takeaways
Srednja trećina ili osovina je najčešća lokacija za prijelom ključne kosti.
Tipični simptomi uključuju bol, otok, modrice, osjetljivost i poteškoće u kretanju ruke.
Obični rendgenski zraci su primarni slikovni test; CT se može koristiti za složene, medijalne ili preoperativne slučajeve.
Većina minimalno pomaknutih prijeloma liječi se remenom, naknadnim snimanjem i progresivnom rehabilitacijom.
Otvoreni prijelomi, ugrožena koža, neurovaskularne ozljede, nestabilan rameni pojas i odabrani pomaknuti ili nestabilni prijelomi mogu zahtijevati operaciju.
Fiksacija ploče i intramedularna fiksacija mogu obezbeđivati dobre rezultate kod odabranih fraktura osovine odraslih, ali svaka ima različite prednosti i rizike.
Oporavak varira ovisno o dobi, obrascu prijeloma, metodi liječenja, pušačkom statusu i dokazima zarastanja kostiju.
Šta je fraktura ključne kosti?
Ključna kost je kost u obliku slova S koja povezuje prsnu kost u centru grudnog koša sa lopaticom na ramenu. Djeluje kao strukturna veza između trupa i gornjeg ekstremiteta, dok pomaže u zaštiti živaca i krvnih sudova koji prolaze ispod njega.
Anatomija ključne kosti i tipični obrasci pomaka prijeloma.
Prijelom ključne kosti nastaje kada sila premašuje snagu kosti. Uobičajeni mehanizmi uključuju pad direktno na rame, pad na ispruženu ruku, sudar tokom kontaktnih sportova i traumu bicikla ili motornog vozila veće energije. Kod mlađih pacijenata ove povrede često prate sportske ili saobraćajne nesreće. Kod starijih osoba, pad niže energije može biti dovoljan, posebno kada je kvalitet kosti smanjen.
Prijelomi ključne kosti čine otprilike 3% do 5% prijeloma odraslih. Distribucija se često opisuje kao bimodalna, s jednim vrhuncem među adolescentima i mladim odraslima, a drugim među starijim osobama.
Simptomi frakture ključne kosti
Simptomi zavise od lokacije i težine ozljede, ali obično uključuju:
Trenutni bol iznad ključne kosti nakon ozljede
Otok, modrice i lokalizirana osjetljivost
Bol pri podizanju ili pomicanju zahvaćene ruke
Vidljiva kvrga, korak ili promjena konture ramena
Osjećaj grickanja ili kretanja na mjestu prijeloma
Sklonost podupiranju povređene ruke suprotnom rukom
Znakovi upozorenja koji zahtijevaju hitnu procjenu
Hitna medicinska procena je važna kada je koža slomljena ili čvrsto navučena preko oštrog fragmenta; šaka ili ruka postaje bleda, hladna, slaba ili utrnuta; otežano disanje; prisutan je bol u grudima; ili je povreda nastala nakon traume visoke energije. Ovi nalazi mogu ukazivati na otvorenu frakturu ili pridruženu ozljedu koja uključuje pluća, zid grudnog koša, živce ili krvne žile.
Klinički pregled treba uključiti kožu, konturu ramena, cirkulaciju i funkciju živaca.
Kako se dijagnosticira fraktura ključne kosti?
Dijagnoza počinje anamnezom ozljeda i fizičkim pregledom. Kliničar procjenjuje lokaciju osjetljivosti, vidljive deformitete, stanje kože, pokrete ramena, te cirkulaciju i nervnu funkciju zahvaćene ruke. Kod visokoenergetskih povreda, grudni koš, vrat, lopatica i drugi dijelovi ramenog pojasa također zahtijevaju pažljivu procjenu.
X-Ray
Obični rendgenski snimci su standardni test prve linije snimanja. Oni potvrđuju lokaciju prijeloma i pomažu u prikazu pomaka, uglova, skraćivanja i usitnjavanja. Uspravni rendgenski snimci mogu pokazati više pomaka nego slike snimljene dok pacijent leži, posebno kod fraktura srednjeg dijela klavikule.
CT i ostala snimanja
Kompjuterizirana tomografija može biti korisna kada prijelom uključuje medijalnu ključnu kosti ili sternoklavikularni zglob, kada je obrazac prijeloma složen, kada se sumnja na povezane ozljede ramenog obruča ili kada je potrebno detaljnije preoperativno planiranje. Dodatna slika se odabire u skladu sa sumnjom na povezane ozljede, umjesto da se rutinski koristi za svaki prijelom ključne kosti.
Rendgenski snimci pomažu u definiranju lokacije prijeloma, pomaka, skraćivanja i kominucije.
Vrste i klasifikacije fraktura ključne kosti
Najpraktičniji prvi korak je klasificirati prijelom ključne kosti prema lokaciji:
| lokacije | Opis | Klinička razmatranja |
|---|---|---|
| Fraktura srednjeg vratila | Zahvaća srednju trećinu ključne kosti i najčešći je uzorak. | Pomicanje, skraćivanje, usitnjavanje, stanje kože i nivo aktivnosti pacijenta pomažu u vođenju liječenja. |
| Fraktura distalne ključne kosti | Zahvaća bočni kraj blizu akromioklavikularnog zgloba. | Stabilnost dijelom ovisi o odnosu između prijeloma i kompleksa korakoklavikularnog ligamenta. |
| Prelom medijalne ključne kosti | Zahvaća kraj uz sternoklavikularni zglob i relativno je rijedak. | Posteriorni pomak zahtijeva pažljivu procjenu jer važne strukture leže iza medijalne ključne kosti. |
Zajednički sistemi klasifikacije
Allmanov sistem grupiše frakture ključne kosti u povrede srednje trećine, distalne trećine i medijalne trećine. Detaljniji sistemi uključuju Neerovu klasifikaciju za frakture distalne ključne kosti, Robinsonovu ili Edinburšku klasifikaciju i AO/OTA klasifikaciju. Ovi sistemi opisuju faktore kao što su lokacija, pomak, kominucija, zahvaćenost zgloba i stabilnost ligamenta.
Samo naziv klasifikacije ne određuje tretman. Kliničar također mora uzeti u obzir kožu i meka tkiva, neurovaskularni status, povezane ozljede, starost pacijenta, zdravstveno stanje, zanimanje, nivo aktivnosti i preferencije liječenja.
Uobičajeni sistemi klasifikacije prijeloma ključne kosti opisuju lokaciju, stabilnost, pomak i kominuciju.
Neoperativno liječenje prijeloma ključne kosti
Većina izoliranih prijeloma ključne kosti se zbrinjava bez operacije, posebno kada je poravnanje prihvatljivo i kada se očekuje da fraktura ostane stabilna. Jednostavan remen za ruku je općenito poželjniji od proteza u obliku osmice jer se lakše postavlja i često je udobniji.
Neoperativna njega može uključivati:
Imobilizacija remenom za udobnost i zaštitu
Liječenje boli pod vodstvom zdravstvenog radnika
Redovno kliničko i radiografsko praćenje
Rani pokreti lakta, ručnog zgloba i šake
Progresivni pokreti ramena kada bol i stabilnost loma dozvoljavaju
Jačanje nakon kliničkih i radiografskih znakova zarastanja
Prednosti neoperativnog tretmana uključuju izbjegavanje rezova, anesteziju, rizik od infekcije i probleme vezane za implantate. Mogući nedostaci uključuju uporni deformitet, odloženo spajanje, nezarastanje, nesraslo spajanje i sporiji rani povratak na zahtjevan posao ili sport kod odabranih pomaknutih prijeloma.
Jednostavna remena za ruku se obično koristi za udobnost i zaštitu tokom rane neoperativne nege.
Kada je kod frakture ključne kosti potrebna operacija?
Hirurška intervencija nije potrebna za svaki prelom ključne kosti i nijedno mjerenje se ne smije koristiti izolovano. Liječenje treba biti individualizirano kroz zajedničko donošenje odluka između pacijenta i kirurga koji liječi.
Hirurško liječenje se može preporučiti ili ozbiljno razmotriti kada postoji:
Otvoreni prelom
Kompromitacija kože ili ozbiljno ukočenost preko frakture frakture
Povezane povrede krvnih sudova ili nerava
Nestabilan rameni pojas ili odabrani uzorak višestruke traume
Izraženo pomicanje, skraćivanje ili usitnjavanje kod prijeloma srednjeg vratila odrasle osobe
Nestabilan prelom distalne klavikule sa disrupcijom korakoklavikularnog ligamentnog kompleksa
Simptomatska nerasprostranjenost ili pogrešno spajanje
Potreba za vraćanjem usklađenosti i stabilnosti nakon razmatranja zanimanja, sporta, općeg zdravlja i preferencija pacijenata
Kod odraslih osoba sa pomaknutim prijelomima srednjeg dijela osovine, operativno liječenje je povezano s većim stopama zarastanja i boljim ranim ishodima o kojima je pacijent prijavljen od neoperativne skrbi. Dugoročni rezultati i zadovoljstvo, međutim, mogu biti slični sa oba pristupa. Ravnoteža se razlikuje kod adolescenata, čiji je potencijal zacjeljivanja veći i za koje rutinska operacija izoliranog pomaknutog prijeloma srednjeg vratila možda ne nudi jasnu funkcionalnu prednost.
Karakteristike prijeloma i povezane ozljede razmatraju se zajedno kada se odlučuje da li bi operacija mogla biti prikladna.
Neoperativna njega naspram
| tretmana hirurške fiksacije | koji se obično smatra za | potencijalne prednosti | Potencijalna ograničenja |
|---|---|---|---|
| Sling i rehabilitacija | Mnogi nepomaknuti, minimalno pomaknuti i stabilni prijelomi | Izbjegava operacije i komplikacije povezane s implantatima | Odabrani pomaknuti prijelomi imaju veći rizik od nezarastanja, pogrešnog spajanja ili sporijeg ranog oporavka |
| Fiksiranje ploča i vijaka | Odabrani pomaknuti, skraćeni, urezani, otvoreni ili nestabilni prijelomi | Direktna redukcija, jaka fiksacija i visoka stopa spajanja | Ožiljak, infekcija, utrnulost, istaknutost hardvera i moguće uklanjanje implantata |
| Intramedularna fiksacija | Odabrani prijelomi osovine ključne kosti sa odgovarajućim uzorkom | Manji rezovi i manje izlaganje mekih tkiva u nekim slučajevima | Iritacija implantata, migracija, uklanjanje i manja pogodnost za neke usitnjene uzorke |
Opcije hirurškog lečenja
Fiksiranje ploča i vijaka
Otvorena redukcija i unutrašnja fiksacija pločom uobičajena je hirurška metoda kod prijeloma ključne kosti. Hirurg uspostavlja ravnotežu i učvršćuje prijelom pločom i zavrtnjima. Moderna Sistemi ortopedskih ploča za zaključavanje pružaju opcije fiksnog ugla za odabrane uzorke loma. Fiksacija ploče može biti posebno korisna kada je fraktura usitnjena ili kada je važno održavanje dužine i rotacije.
Prethodno oblikovani implantati kao što je Ploča za zaključavanje klavikule u obliku slova S dizajnirana je tako da prati zakrivljenost ključne kosti, iako konačni izbor implantata i konturiranje zavise od individualne anatomije i konfiguracije prijeloma. Potencijalni nedostaci uključuju utrnulost oko reza, izbočenje implantata, iritaciju mekog tkiva, infekciju i mogućnost kasnijeg postupka uklanjanja simptomatskog hardvera. Uklanjanje implantata nije potrebno automatski nakon svakog zacijeljenog prijeloma.
Fiksiranje ploče vraća poravnanje i stabilizira ključnu kosti dok prijelom zacjeljuje.
Intramedularna fiksacija
Intramedularni uređaji se ugrađuju unutar kanala klavikule kako bi se stabilizirali odabrani prijelomi osovine. U poređenju sa nanošenjem ploča, ova tehnika može koristiti manje rezove i smanjiti izloženost mekog tkiva. Međutim, nije svaki prijelom prikladan za intramedularnu fiksaciju, posebno kada usitnjavanje otežava kontrolu dužine ili rotacije. I ploče i nokti čine dio širine ortopedski sistem fiksacije traume.
Za frakture osovine ključne kosti kod odraslih, intramedularno zabijanje eksera i fiksacija jednom pločom mogu dovesti do sličnih dugoročnih kliničkih ishoda i stope komplikacija. Fiksiranje ploče može ponuditi prednost u prisustvu usitnjenosti.
Intramedularna fiksacija se može uzeti u obzir za odabrane uzorke frakture osovine ključne kosti.
Minimalno invazivna pločasta osteosinteza
Minimalno invazivna osteosinteza ploča koristi manje rezove i ograničenu ekspoziciju dok se prijelom stabilizira pločom. Tehnika ima za cilj očuvanje mekog tkiva i biologije prijeloma, ali precizna redukcija i zaštita supraklavikularnih živaca ostaju važni.
Primjeri minimalno invazivne fiksacije ploča za frakture ključne kosti.
Distalna fiksacija klavikule
Distalni prijelomi ključne kosti zahtijevaju procjenu lokacije prijeloma, veličine fragmenata, zahvaćenosti zgloba i integriteta korakoklavikularnog ligamentnog kompleksa. Opcije mogu uključivati a ploča za zaključavanje distalne klavikule , korakoklavikularna stabilizacija ili druge tehnike fiksacije odabrane za određeni uzorak. Dokazi ne podržavaju jednu tehniku za svaki distalni prijelom.
Fiksacija distalne klavikule odabire se prema veličini fragmenta i stabilnosti ligamenta.
Prelomi medijalne ključne kosti
Većina minimalno pomjerenih prijeloma medijalne ključne kosti može se liječiti bez operacije. CT je često vrijedan kada je pomak teško definirati ili kada se sumnja na stražnji pomak. Budući da se u blizini nalaze dušnik, jednjak, glavni krvni sudovi i druge strukture medijastinuma, posteriorno pomjerene ozljede medijana zahtijevaju hitnu specijalističku procjenu.
Složene ozljede ključne kosti mogu zahtijevati strategiju fiksacije prilagođenu individualnom obrascu prijeloma.
Oporavak i rehabilitacija prijeloma ključne kosti
Ne postoji jedinstveni raspored oporavka za svaki prijelom ključne kosti. Starost, lokacija prijeloma, pomak, metoda liječenja, pušački status, povezane ozljede i radiografsko zacjeljivanje sve utječu na progresiju. Mnogi pacijenti vraćaju korisnu funkciju u roku od 6 do 12 sedmica, ali kompletno zarastanje kostiju, oporavak snage i povratak aktivnosti s velikom potražnjom mogu potrajati duže.
Faza zaštite: Za udobnost i zaštitu koristi se remen. Pokreti šake, ručnog zgloba i laktova se obično potiču osim ako ih druga ozljeda ne spriječi.
Rana faza pokreta: nježne vježbe za ramena mogu početi kada se bol smanji i ljekar koji liječi potvrdi da je kretanje prikladno.
Faza jačanja: Vježbe otpora uvode se nakon dovoljnog kliničkog i radiografskog zarastanja.
Faza povratka na aktivnost: Dizanje teških tereta, kontaktni sportovi i aktivnosti s visokim rizikom od pada treba pričekati dok prijelom ne zacijeli i dok se snaga i pokret ne oporave.
Praćenje je važno jer sve veći deformitet, uporni bol ili nedostatak radiografske progresije mogu ukazivati na pomak, odloženo spajanje ili nezarastanje. Pušenje može ugroziti zarastanje prijeloma i treba ga tretirati kao dio plana liječenja.
Moguće komplikacije
Komplikacije nakon neoperativnog liječenja
Nezarastanje: prijelom ne uspijeva zacijeliti, što može uzrokovati uporni bol ili slabost.
Malunion: prijelom zacjeljuje u skraćenom, ugaonom ili pomaknutom položaju.
Vidljivo ispupčenje: može ostati kvrga preko zaraslog preloma.
Ukočenost ili slabost ramena: rehabilitacija može biti potrebna da bi se obnovila funkcija.
Neurovaskularni simptomi: ovi su rijetki, ali zahtijevaju brzu procjenu.
Komplikacije nakon operacije
Infekcija rane
Utrnulost ili izmijenjen osjećaj oko reza
Hardverska iritacija ili isticanje
Otpuštanje, savijanje ili lom implantata
Odgođeno spajanje, neudruživanje ili neujednačenje
Refraktura, uključujući i nakon uklanjanja implantata
Potreba za drugom operacijom, često zbog simptomatskog hardvera
Rizik od komplikacija zavisi od frakture i pacijenta. Veća stopa radiografskih spajanja ne znači da je operacija najbolji izbor za sve, kao što izbjegavanje operacije ne eliminira mogućnost kasnije intervencije.
Naknadno snimanje može pomoći u identifikaciji problema sa zacjeljivanjem i komplikacija povezanih s implantatima.
Često postavljana pitanja
Može li prijelom ključne kosti zacijeliti bez operacije?
Da. Većina izoliranih prijeloma ključne kosti liječi se bez operacije i zacjeljuje uz pomoć remenom, praćenje i progresivnu rehabilitaciju. Vjerojatnost uspješnog neoperativnog zbrinjavanja ovisi o stabilnosti prijeloma, pomaku, komuniji, lokaciji, starosti pacijenta i drugim kliničkim faktorima.
Koliko dugo je potrebno da zacijeli prijelom ključne kosti?
Mnogi pacijenti vraćaju normalnu ili skoro normalnu funkciju u roku od otprilike 6 do 12 sedmica, ali vrijeme izlječenja varira. Odraslim, pušačima, osobama sa izrazito pomaknutim ili usitnjenim prijelomima i pacijentima s drugim zdravstvenim stanjima možda će trebati duže. Povratak kontaktnim sportovima zahtijeva potvrđeno izlječenje i medicinsko odobrenje.
Koji je najčešći tip frakture ključne kosti?
Najčešći su prijelomi srednje klavikule. Distalni prijelomi su rjeđi, a prijelomi medijalne ključne kosti su relativno rijetki.
Je li vidljiva kvrga nakon prijeloma ključne kosti normalna?
Vidljivo ispupčenje je uobičajeno tokom zarastanja i može ostati nakon što se kost spoji. Kod djece i adolescenata može se značajno preoblikovati tokom vremena. Sve veći deformitet, ugrožena koža, sve jači bol, utrnulost ili slabost treba odmah procijeniti.
Da li je fiksacija ploče bolja od intramedularne fiksacije?
Nijedna metoda nije najbolja za svakog pacijenta. I jedno i drugo može dati dobre dugoročne rezultate kod odabranih fraktura osovine kod odraslih. Fiksacija ploče može biti poželjnija za usitnjene uzorke, dok intramedularna fiksacija može smanjiti veličinu reza u odgovarajućim prijelomima. Odluka ovisi o morfologiji prijeloma, iskustvu hirurga, prioritetima pacijenata i rizicima vezanim za implantat.
Da li hardver ključne kosti uvijek treba ukloniti?
Ne. Ploče, šrafovi i intramedularni uređaji se ne uklanjaju rutinski kada su asimptomatski i kada je prijelom zacijelio. Uklanjanje se može razmotriti zbog uporne iritacije, istaknutosti, bola, problema sa implantatima ili drugih kliničkih razloga nakon razgovora o rizicima druge operacije.
Koji su znaci da prijelom ključne kosti možda ne zacjeljuje?
Uporni bol na mjestu prijeloma, stalno kretanje ili osjetljivost, ograničeno funkcionalno poboljšanje i nedostatak progresije na naknadnom snimanju mogu ukazivati na odloženo spajanje ili nezarastanje. Ovi nalazi zahtevaju procenu od strane lekara koji leči.
Zaključak
Liječenje prijeloma ključne kosti ovisi o više od pojave jednog rendgenskog snimka. Većina stabilnih ili minimalno pomaknutih prijeloma može se uspješno liječiti bez operacije. Odabrane pomaknute, skraćene, urezane, otvorene ili nestabilne ozljede mogu imati koristi od operativne fiksacije, posebno kod odraslih. Pažljiva procjena obrasca prijeloma, stanja kože i neurovaskularnog stanja, povezanih ozljeda, starosti pacijenta, zahtjeva aktivnosti i ciljeva liječenja je od suštinskog značaja za zajedničko donošenje odluka.
