Diagnosis lan Perawatan saka Fraktur Klavikula

Pambuka

Fraktur klavikula relatif umum lan biasane disebabake trauma langsung utawa ora langsung menyang wilayah pundhak. Pasinaon ing awal 1960-an nyatakake yen tingkat fraktur klavikula nonunion kurang saka 1%, lan perawatan konservatif ngasilake kepuasan pasien sing dhuwur; kanthi perkembangan obat anyar, perawatan bedah wis entuk khasiat sing signifikan; mulane, dokter sing kerja ing departemen darurat utawa klinik rawat jalan umum kudu kenal karo manifestasi umum lan komplikasi cedera iki lan manajemen dhasar.

Epidemiologi

Fraktur klavikula nyebabake 2,6% -5% kabeh fraktur diwasa [1,2]. Sinau Eropa sing nyakup 1.000 kasus fraktur klavikula berturut-turut nemokake [3,4] sing luwih saka 66% fraktur klavikula dumadi ing 1/3 tengah klavikula, kira-kira 25% fraktur 1/3 lateral, lan 3% fraktur 1/3 medial. Insiden fraktur klavikula nuduhake distribusi bimodal, utamane ing wong sing umure kurang saka 30 taun, diikuti dening wong sing umure luwih saka 70 taun.

Anatomi Klinis

Balung manungsa sing paling wiwitan miwiti osifikasi yaiku klavikula, siji-sijine sambungan balung antarane lengen ndhuwur lan batang, sing artikulasi ing distal karo akromion, sendi acromioclavicular (AC), lan proksimal karo sternum, sendi sternoclavicular (SC). Sendi iki diarani sendi sinovial atipikal amarga dilapisi karo fibrocartilage tinimbang kartilago hyaline. Klavikula disambungake menyang scapula dening ligamentum acromioclavicular lan rostroclavicular lan ditempelake ing sternum dening ligamentum sternoclavicular.

Klavikula awujud 'S'. Proksimal setengah busur proksimal anterior, ninggalake kamar kanggo bundel neurovaskular saka ekstremitas ndhuwur. Setengah distal saka busur proyèk mundur (cekung) lan banjur gabung karo scapula (proses rostral lan akromion). Pecah klavikula biasane dumadi ing persimpangan saka rong busur (mid-arc), paling kamungkinan amarga ora ana ligamen sing nempel ing balung tetanggan ing wilayah iki lan amarga bagean paling lemah saka klavikula. Nalika fraktur klavikula dipindhah, segmen proksimal meh tansah ditarik munggah (cephalad) dening otot sternokleidomastoid (ditempelake ing ujung proksimal klavikula) lan segmen distal dipindhah mudhun (caudad) kanthi bobot lengen ndhuwur, lan klavikula cenderung 'nyepetake saben liyane'. kontraksi saka subscapularis lan pectoralis major (sing internal muter lengen ndhuwur). Iki utamane amarga kontraksi otot-otot utama subscapularis lan pectoralis (sing sacara internal muter lengen ndhuwur lan narik menyang dada).

Fitur

Tujuan perawatan fraktur klavikula yaiku nyuda rasa nyeri lan mulihake fungsi sendi. Umume fraktur klavikula isih diobati utamane kanthi konservatif (biasane disingkat ora luwih saka 15 mm); perawatan konservatif kayata tokoh-saka-wolung bandage, slings lengen, bandage Sayre, Velpeau immobilization cocog, lan immobilization. Imobilisasi suspensi ditindakake ing fase akut, lan latihan gerakan awal lan latihan kekuatan biasane ditindakake 2-6 minggu sawise patah tulang nalika nyeri rampung. Panganggone bandage angka 8 ora dianjurake amarga bisa nyebabake lara tekanan axillary lan liyane non-union fraktur [5,6].

Sejarah lan Pemeriksaan Fisik

Fraktur clavicle disebabake impact langsung ing pundhak sawise tiba lan umume katon ing olahraga ruangan ing bocah enom lan tiba kanthi ora sengaja ing wong tuwa. Penting kanggo nemtokake mekanisme cedera. Ciloko energi dhuwur bisa digabung karo ciloko sirah lan dada, dene fraktur sing disebabake trauma cilik bisa dadi patologis. Ciloko gangguan mbutuhake wiwitan awal lan ngilangi kanthi ati-ati pamisahan tembok dada scapular, ciloko neurologis lan pembuluh darah. Secara klinis, ana pembengkakan lan ecchymosis ing situs fraktur, digabungake karo deformitas lan tenderness. Wigati kudu dibayar kanggo jaringan alus kanggo jacking, sing bisa nyebabake nekrosis kulit lan ulcerasi.

Pencitraan

Umume fraktur bisa didiagnosa kanthi radiografi anteroposterior sing prasaja. Radiografi miring sirah 20 ° ngilangi efek rongga dada sing tumpang tindih. Pasien kudu radiografi ing posisi sing nyengkuyung kanggo luwih nggambarake pamindahan fraktur. Bobot-bearing kanggo radiographs mbiyantu kanggo netepake integritas ligamentum klavikula rostral ing klavikula distal utawa cidera sendi acromioclavicular. Njupuk radiografi dada mbantu ngilangi cedera thoracic sing gegandhengan, lan shortening bisa ditaksir kanthi mbandhingake karo clavicula kontralateral, uga ngilangi pamisahan tembok scapulothoracic.

Jinis

Pengetikan Fraktur AO/OTA: Kode fraktur klavikula 15 kasusun saka telung situs: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diafisis, lan 15.3 distal (lateral). Fraktur proksimal (medial) lan distal (lateral) dikategorikaké minangka tipe A (ekstra-artikular), tipe B (sebagian intra-artikular), lan tipe C (intra-artikular lengkap). Fraktur batang dikategorikaké minangka tipe A (sederhana), tipe B (wedge), lan tipe C (comminuted). Klasifikasi fraktur lan dislokasi AO / OTA ora nggatekake tingkat pamindahan fraktur, lan saiki digunakake winates ing perawatan fraktur klavikula lan kanggo nemtokake prognosis.

Allman typing adhedhasar lokasi fraktur (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig olahan klasifikasi iki maneh ing basis saka Allman, karo aku tengah 1/3 clavicle; Tipe II yaiku 1/3 njaba klavikula, sing banjur dipérang dadi 5 jinis adhedhasar pamindahan fraktur lan hubungane karo ligamentum clavicular rostral; lan tipe III minangka fraktur saka 1/3 njero klavikula, sing dipérang dadi 5 jinis adhedhasar tingkat pamindahan fraktur lan apa fraktur kasebut intra-artikular utawa ora.

Ngetik fraktur lateral 1/3 Neer nandheske pentinge ligamentum rostral-clavicular: tipe I dumadi ing distal menyang ligamentum rostral-clavicular, kanthi blok fraktur medial dipindhah kanthi unggul; jinis II nyakup ligamentum rostral-clavicular lan nyebabake blok fraktur medial dipindhah kanthi unggul; lan jinis III ngluwihi menyang sendi acromioclavicular kanthi ligamentum rostral-clavicular tetep utuh.

Pengetikan Edinburgh minangka sistem klasifikasi fraktur diafisis miturut derajat perpindahan lan kominution.1 Fraktur tipe 1 nglibatake ujung medial, tipe 2 yaiku fraktur diafisis lan tipe 3 yaiku fraktur ujung lateral. Fraktur diafisis diklasifikasikake miturut ana utawa ora ana kontak korteks antarane fragmen fraktur dadi tipe A lan B. Fraktur tipe 2A diklasifikasikake maneh minangka nondisplaced (tipe 2A1) lan angulated (tipe 2A2), fraktur 2B diklasifikasikake minangka prasaja utawa wedge-shaped (tipe com2B1 (tipe 2B1) lan fraktur tipe 2B1). ujung medial diafisis lan tipe 3 yaiku ujung lateral diafisis. Fraktur mburi medial lan lateral dipérang dadi subkelompok 1 lan 2 miturut apa sing ana ing sendi sing cedhak.

Kajaba iku, ana ngetik Rockwood, ngetik Jager, lan ngetik Breitner.

Indikasi bedhah

Fraktur spesifik

1, fraktur mbukak; 

2, pamindahan> 2 cm; 

3, shortening> 2 cm; 

4, comminution saka pecahan fraktur (> 3); 

5, fraktur multi-segmen; 

6, fraktur mbukak ndasari karo bundhas tissue alus; 

7, deformitas sing signifikan (pamindahan lan shortening); 

8, tatu scaphoid.

ciloko senyawa

1, Gabungan cedera ekstremitas ndhuwur ipsilateral;

2, tatu pundhak ngambang;

3, sawetara ciloko;

4, fraktur digabungake karo cedera neurovaskular;

5, fraktur tulang rusuk ipsilateral sing digabung karo deformitas tembok dada;

6, clavicle shortening kanggo mbentuk Pundhak winged;

7, fraktur klavikula bilateral.

Faktor Pasien

1, Patients karo sawetara ciloko mbutuhake prewangan bobot extremity ndhuwur awal;

2, Patients mbutuhake bali cepet kanggo fungsi (contone, olahraga elit lan competitive).

Wektu operasi

Pembedahan kudu ditindakake tanpa wektu tundha nalika ana indikasi mutlak kanggo operasi.

Penundaan operasi ngluwihi 2-3 minggu ing indikasi relatif bisa nambah kesulitan nyuda fraktur, utamane nalika nyiapake fiksasi internal reduksi tertutup kanthi teknik perkutan.

Akses bedhah

Pasien diselehake ing posisi kursi pantai utawa posisi setengah lungguh. Pundhak sing kena dilapisi ing ngisor kanggo ngunggahake klavikula supaya gampang dioperasi, lan lengen dilebokake kanggo mobilisasi intraoperatif. A incision transversal ing sadawane sumbu dawa clavicle utawa incision saber podo karo pola langer bisa milih.

Cathetan: Irisan transversal nyedhiyakake ekstensi sing luwih gedhe, dene irisan longitudinal nyuda risiko cedera saraf supraclavicular lan luwih nyenengake kanthi estetis.

Fiksasi internal

3.5 Piring kompresi sistematis, piring rekonstruksi, utawa LCP plastik bisa digunakake kanggo ndandani fraktur klavikula. Piring diselehake kanthi lancar ing ndhuwur utawa anterior clavicle. Piring luwih kuwat ing ciloko biomekanik nalika diselehake ing ndhuwur, utamane yen ana fraktur kominutif ing ngisor iki, lan luwih gampang digambarake. Fiksasi bicortical saka sekrup perlu, lan bolongan kudu dilatih kanthi ati-ati, amarga ana risiko cedera ing saraf lan pembuluh getih ing ngisor iki. Kaluwihan: pengeboran aman saka saluran meneng plate anterior, apposition plate, contouring gampang.

Cathetan: Cangkok balung biasane ora dibutuhake kanggo prosedur awal; sawise fiksasi internal, iku kritis kanggo nyukupi suture lapisan myofascial kanggo nutupi piring lan nyegah infèksi.

Fiksasi intramedular

Piranti fiksasi intramedullary saiki kalebu pin Kirschner, pin Rockwood, pin Hagie, pin intramedullary elastis titanium, sekrup berongga, lan kuku intramedullary pengunci elastis; contone, kuku elastis titanium ora ngidini kanggo ngunci statis, ora ngidini kanggo kontrol dawa lan rotasi, lan bisa nyebabake shortening secondary nalika digunakake kanggo fraktur comminuted. Teknik nailing intramedullary mung bisa ditrapake kanggo fraktur klavikula sing prasaja, transversal utawa oblique.

Kaluwihan

irisan cilik, luwih estetis, kurang jaringan alus stripping, resiko kurang saka protrusion endofit, lan stabilitas gadhah tatanan scab.

Kakurangan

iritasi kulit utawa cacat ing titik mlebu.

Cathetan: Pangurangan tertutup fraktur klavikula kadhangkala angel lan kakehan paparan tangan operator kanggo radiasi dihindari sajrone manuver bedhah.

Fiksasi piring invasif minimal

Osteosintesis plate invasif minimal saka klavikula dianggep nyedhiyakake kekuatan biomekanik sing luwih gedhe nalika ngindhari kekurangan fiksasi piring terbuka utawa fiksasi intramedullary.

Penempatan intraoperatif saka 3.5 sistem LCP anterior menyang clavicle, luwih anterior ing ngisor clavicle, ngidini referensi kanggo clavicle sehat, nggawe luwih gampang kanggo mbentuk piring ing advance lan diwenehi aperture meneng maneh.

Aplikasi awal osteosintesis piring invasif minimal bisa uga ana gandhengane karo cedera saraf supraclavicular, keselarasan sing ora apik utawa nyepetake pasangan kabel sing mengaruhi fungsi, lan mlengkung utawa fraktur piring.

Fiksasi piring saka fraktur ujung lateral klavikula

Pilihan implan piring gumantung saka ukuran blok balung lateral. Minimal 3 sekrup bikortikal dibutuhake kanggo blok balung lateral. Saenipun, sekrup tension kudu digunakake kanggo fraktur oblique. Yen blok balung cilik banget kanggo fiksasi, piring pancing clavicle bisa digunakake.

Perawatan dislokasi sendi acromioclavicular

Cedera sendi acromioclavicular nyebabake 12% saka ciloko scapular girdle lan asring kedadeyan ing atlet kontak sing diisi.

Sistem pementasan sing paling umum digunakake yaiku pementasan Rockwood. Tipe I yaiku sprain saka ligamentum acromioclavicular kanthi ligamentum rostroclavicular utuh; jinis II yaiku luh saka ligamentum acromioclavicular kanthi ligamentum rostroclavicular utuh; Tipe III yaiku luh saka ligamentum acromioclavicular lan ligamentum rostroclavicular; Tipe IV yaiku pamindahan posterior saka klavikula distal sing nyepetake trapezius; Tipe V yaiku luh lengkap saka sendi acromioclavicular lan ligamentum rostroclavicular, kanthi luwih saka 100 persen pamindahan sendi; lan ciloko tipe VI arang banget, kanthi klavikula distal digeser mudhun ing ngisor proses rostral.

Pangobatan konservatif kanthi rem jangka pendek kanthi sling cantilever dianjurake kanggo ciloko jinis I lan jinis II. Manajemen ciloko tipe III kontroversial, kanthi sawetara literatur sing nyatakake yen perawatan konservatif dituduhake kanggo wong diwasa enom sing aktif. Pemulihan fungsional apik sanajan ana macem-macem derajat deformitas ing tampilan. Ciloko jinis IV - VI luwih abot lan intervensi bedah dianjurake.

Saiki, prosedur bedhah sing umum digunakake yaiku: teknik sekrup pengunci rostral Bosworth kanthi ndandani siji-tahap utawa ora ana ndandani ligamen;, fiksasi piring pancing clavicle, padha karo fraktur clavicle lateral; Fiksasi piring tab Tightrope utawa jahitan anchor pinning liwat arthroscope utawa incision cilik; lan suture ligamentum pengunci rostral utawa suspensi sing dikuatake, kanthi bahan utawa tendon buatan ing antarane eminence rostral lan klavikula.

Ora jelas teknik bedhah sing luwih nguntungake, lan sanajan ana sawetara tingkat kelangan resurfacing, khasiat paling apik saka kabeh teknik kasebut marem.

Pengobatan fraktur klavikula pungkasan medial lan dislokasi sendi sternoclavicular

Ciloko iki relatif langka, lan maneh ana kekurangan pedoman perawatan adhedhasar obat adhedhasar bukti.

Fraktur klavikula medial asring fraktur ekstra-artikular kanthi perpindahan sing ora pati penting lan bisa diobati kanthi konservatif. Epifisis ujung medial klavikula biasane nutup ing umur 23-25 ​​taun lan minangka epifisis pungkasan sing nutup ing awak. Mulane, akeh ciloko medial bener fraktur epiphyseal plate saka Salter-Harris jinis I utawa II. Sinar-X konvensional angel didiagnosa, kanthi kaluwihan yen radiografi miring sirah 40 ° lan mbandhingake sisih sing sehat bisa nuduhake perpindahan ujung medial klavikula, lan CT nyedhiyakake pencitraan diagnostik sing paling apik.

Fraktur utawa dislokasi sing dipindhah ing ngarep biasane bisa ditutup lan reposisi, nanging asring ora stabil lan dilobotomi kanggo pamindhahan maneh. Perawatan paliatif dianjurake kanggo dislokasi utawa pamindahan sing terus-terusan amarga asring ora nyebabake gangguan fungsi. Dislokasi ujung medial klavikula posterior jarang nyebabake cedera mediastinum ndhuwur, kalebu ciloko vaskular utawa malah obstruksi trakea lan kompresi saluran napas. Kanggo dislokasi lan fraktur ing ngendi fragmen medial cilik banget, piring bisa disambungake ing sendi kanggo fiksasi menyang sternum.

Cara fiksasi liyane

contone, fiksasi eksternal kanthi stent, fiksasi eksternal kanthi piring klavikula, lsp.

Manajemen pasca operasi

Lengen ndhuwur kudu immobilized ing sling lan latihan pendulum Pundhak kudu diwiwiti langsung. 2 minggu sabanjure, pasien kudu diterusake kanggo mriksa tatu lan mriksa sinar-X, dene sling lengen bisa dicopot lan latihan mobilitas sendi sing ora diwatesi bisa diwiwiti, nanging pasien kudu dikandhani supaya ora ngangkat bobot kanthi anggota sing kena pengaruh. Latihan kekuatan bisa diwiwiti ing 6 minggu sawise operasi nalika tandha-tandha penyembuhan balung katon. Olahraga kontak utawa olahraga ekstrim kudu nyingkiri 3 sasi sawise operasi nganti fraktur wis mari.

Komplikasi.

Komplikasi awal

Infeksi tatu pasca operasi bisa kedadeyan nganti 4,8% kasus;

Mati rasa ing wilayah subclavian minangka komplikasi sing paling umum, kanthi studi riwayat alam nganti 83% pasien kanthi gejala iki, sing nyuda wektu lan ora nyebabake disfungsi sing signifikan, sanajan bisa tahan nganti 2 taun sawise operasi;

Tonjolan endofit lan agitasi kulit, umum kanthi nggunakake piring voluminous utawa buntut kuku tanpa jangkoan jaringan alus sing apik;

fraktur maneh, sing bisa kedadeyan sawise perawatan bedah lan konservatif; ciloko maneh sawise operasi bisa nyebabake mlengkung utawa pecah saka endoprosthesis, utawa fraktur ing sekitar endoprosthesis;

nonunion, kanthi tingkat nonunion 15% kanthi perawatan konservatif lan tingkat nonunion 2% kanthi perawatan bedah kanggo fraktur diaphyseal sing terlantar kanthi lengkap; pamindahan lengkap fraktur, shortening luwih saka 2 cm, udud, tambah umur, ciloko energi dhuwur, re-fraktur (instability mechanical), dislokasi diaphyseal recalcitrant, kualitas balung miskin, lan mundhut balung gedhe banget.

Komplikasi telat

Osteoarthritis saka sendi acromioclavicular dumadi luwih kerep karo fraktur intra-artikular (Edinburgh tipe 3B2); nalika perawatan simtomatik lan konservatif ora efektif, klavikula distal bisa direseksi kanthi arthroscopically utawa kanthi operasi mbukak;

Penyembuhan deformitas, sing dumadi ing macem-macem derajat ing kabeh fraktur terlantar sing diobati kanthi konservatif; shortening saka girdle scapular diiringi rotasi saka pamblokiran fraktur distal bisa nyebabake nyuda kekuatan Pundhak pokok lan daya tahan, utamané ing penculikan Pundhak; penyempitan outlet thoracic bisa nyebabake gejala kompresi plexus brachial; lan malalignment saka sendi tembok scapulothoracic bisa nyebabake tilting anterior saka scapula lan nyebabake nyeri bahu lan myalgias, yen cetha yen gejala kasebut saka deformitas Nalika marasake awakmu, koreksi osteotomi lan fiksasi piring bisa ditindakake gumantung saka kabutuhan pasien.

Prognosis lan asil

Panaliten sing gegandhengan ing Eropa nyatakake yen perawatan bedah saka fraktur midclavicular sing terlantar efektif, lan meta-analisis kasebut nuduhake yen insiden malunion sing nyebabake fraktur nonunion lan malunion sing ngasilake gejala luwih murah ing grup bedah tinimbang ing grup sing dianggep konservatif nalika operasi dibandhingake karo perawatan konservatif; Kajaba iku, klompok bedhah wis suda pain ing awal, lan asil dandan ing Nilai fungsi Constant lan DASH luwih pocapan.

ngringkes

Umume fraktur klavikula disebabake kekerasan langsung utawa ora langsung, lan perawatan kasebut bisa dikategorikake minangka perawatan konservatif utawa bedah. Ing babagan perawatan, sanajan sebagian besar fraktur klavikula tanpa pamindahan sing signifikan bisa diobati kanthi konservatif, pilihan perawatan bedah kanggo fraktur kanthi pamindahan sing signifikan kontroversial. Kanggo fraktur klavikula sing terlantar, perawatan bedah nduweni tingkat penyembuhan balung sing luwih dhuwur lan asil fungsional awal dibandhingake karo perawatan konservatif.

Referensi

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi fraktur klavikula. J Pundhak Siku Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fraktur klavikula lan scapula. Ing: Manajemen fraktur kanggo Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fraktur klavikula ing wong diwasa. Epidemiologi lan klasifikasi. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Fraktur saka katelu distal klavikula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Perawatan saka fraktur clavicular. Bandage tokoh wolung mungsuh sling prasaja. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Perbandingan sling lengen sing prasaja lan tokoh wolung bandage clavicular kanggo fraktur clavicular midshaft: sinau sing dikontrol kanthi acak. Balung Sendi J 2015; 97-B:1562.