Greining og meðhöndlun á beinbrotum í legi

INNGANGUR

Brotbrot eru tiltölulega algeng og eru venjulega vegna beinna eða óbeinna áfalla á öxlsvæðið. Rannsóknir snemma á sjöunda áratugnum greindu frá því að nonUnion tíðni beinbrots í legi væri minna en 1%og íhaldssama meðferð leiddi til mikillar ánægju sjúklinga; Með nýlegri þróun lækninga hefur skurðaðgerð náð verulegri verkun; Þess vegna ættu læknar sem starfa á bráðamóttöku eða almennri göngudeildum að þekkja sameiginlegar birtingarmyndir og fylgikvilla þessa meiðsla og grunnstjórnun þess.

Faraldsfræði

Brjóstbrot eru 2,6% -5% allra beinbrota fullorðinna [1,2]. Evrópsk rannsókn sem innihélt 1.000 tilfelli í samfelldum beinbrotum kom í ljós [3,4] að meira en 66% af beinbrotum komu fram í miðju 1/3 af legslímu, um það bil 25% voru hliðar 1/3 beinbrot og 3% voru 1/3 beinbrot. Tíðni beinbrots í legi sýndi bimodal dreifingu, sem var fyrst og fremst hjá körlum yngri en 30 ára, fylgt eftir af þeim eldri en 70 ára.

Klínísk líffærafræði

Fyrsta beinagrind mannsins til að hefja beinmyndun er leghyrninginn, eina bein tengingin milli upphandleggsins og skottsins, sem lýsir distaly með acromion, acromioclavicular (AC) samskeyti og nálægð með bringusláttinn, sternoclavicular (SC) samskeyti. Þessir liðir eru kallaðir óhefðbundnir samskeyti vegna þess að þeir eru fóðraðir með fibrocartilage frekar en hyaline brjóski. Clavicle er fest við scapula með acromioclavicular og rostroclavicular liðböndum og er fest við bringubeins með sternoclavicular liðbandinu.

Clavicle er 's ' mótað. Nærri hálf-boga verkefnið að framan og skilur eftir pláss fyrir tauga- og æðaknippi efri útlimum. Distal helmingur boga verkefnið afturábak (íhvolfur) og gengur síðan til liðs við scapula (rostral ferli og Acromion). Brot á leggöngum koma venjulega fram á mótum boga tveggja (miðjan ARC), líklega vegna skorts á liðböndum sem festast við nærliggjandi bein á þessu svæði og vegna þess að það er veikasti hluti legsins. Þegar beinbrot er á flótta er nærliggjandi hluti næstum alltaf dreginn upp (cefalad) með sternocleidomastoid vöðvanum (festur við nærlæga enda legsins) og distal hluti er flosinn niður (caudad) með þyngd efri arms og skort á hvorum öðrum), styttir til '(ie, IE,, skort á milli), til að ' styttir '(I,,,,,,,,,,, I,, IE,, og hafa tilhneigingu til ' samdráttur undirhópsins og pectoralis major (sem snýr innbyrðis upphandlegg). Þetta er aðallega vegna samdráttar undirhópsins og pectoralis helstu vöðva (sem snúa innbyrðis upphandleggnum og draga hann í átt að bringunni).

Eiginleikar

Markmið meðferðar á beinbrotum er að lágmarka verkja og endurheimta liðsstarfsemi. Flest beinbrot eru enn meðhöndluð fyrst og fremst íhaldssamt (venjulega stytt með ekki meira en 15 mm); Íhaldssamar meðferðir, svo sem átta átta sárabindi, framhandlegg, Sayre sárabindi, hreyfingarlausn velpeau og hreyfingarleysi. Óstöðugleiki sviflausnar er framkvæmd í bráðum áfanga og snemma svið hreyfingarþjálfunar og styrkæfinga er venjulega framkvæmt 2-6 vikum eftir brotið þegar verkir leysast. Ekki er mælt með notkun myndar af 8 sárabindi þar sem það getur leitt til sárasárs og meiri stéttarfélags beinbrotsins [5,6].

Saga og líkamsskoðun

Brot á legi stafar af beinum áhrifum á öxlina í kjölfar falls og sjást oft í íþróttum úti hjá ungum og í óviljandi falli hjá öldruðum. Það er mikilvægt að skilgreina fyrirkomulag meiðsla. Mikil meiðsli geta sameinast meiðslum á höfði og brjósti en beinbrot sem stafar af minniháttar áföllum geta verið meinafræðileg. Truflunarmeiðsli þurfa snemma upphaf og vandlega útilokun á aðskilnað á brjóstvegg, taugasjúkdómum og æðum. Klínískt er bólga og ecchymosis á beinbrotsstað, ásamt vansköpun og eymslum. Gera skal athygli á mjúkvefnum til að rífa upp, sem getur valdið drepi og sáramyndun.

Myndgreining

Flest beinbrot geta verið greind með einföldum röntgenmyndum frá anteroposterior. 20 ° halla röntgenmyndatöflur útrýma áhrifum skarast brjósthols. Sjúklingar ættu að vera röntgenmyndir í sjálfbjartandi stöðu til að sjá betur tilfærslu á beinbrotum. Þyngdarberandi fyrir röntgenmyndir er gagnlegt við mat á heilleika rostral clavicular liðbands í distal clavicle eða acromioclavicular liðum. Að taka röntgenmynd af brjósti hjálpar til við að útiloka tilheyrandi meiðsli í brjóstholi og hægt er að meta styttingu með því að bera það saman við andstæða leghyrninginn, svo og útiloka aðskilnað á scapulothoracic vegg.

Tegundir

AO/OTA beinbrotsgerð innritun: Brotkóðinn 15 samanstendur af þremur stöðum: 15.1 nálægð (miðlungs), 15.2 Diapysis og 15.3 distal (hlið). Næsta (miðlæga) og distal (hlið) beinbrot eru flokkuð sem tegund A (utan-lið), gerð B (að hluta til innan liðar) og tegund C (alveg innan-liði). Skerpbrot eru flokkuð sem tegund A (einföld), gerð B (Wedge) og tegund C (samsett). AO/OTA flokkun beinbrota og aðgreiningar tekur ekki tillit til stigs tilfærslu á beinbrotum og er nú takmarkað notkun við meðhöndlun á beinbrotum og við að ákvarða batahorfur.

Allman vélritun er byggð á staðsetningu beinbrotsins (I: Medial, Cadent 1/3, II: hlið 1/3, III: Medial 1/3) (mynd 7.2.1).

Craig betrumbætti þessa flokkun aftur á grundvelli Allman, þar sem ég var miðja 1/3 í leghálsinu; tegund II var ytri 1/3 í leghyrningnum, sem síðan var skipt í 5 gerðir byggðar á tilfærslu á beinbrotum og tengslum við rostral clavicular ligament; og gerð III var brot á innri 1/3 í leghálsinu, sem var skipt í 5 gerðir byggðar á stigi brots á beinbrotum og hvort beinbrotið væri í liðum eða ekki.

Að slá inn hliðar 1/3 beinbrot leggur áherslu á mikilvægi rostral-klifruls liðbands: Tegund I kemur fram distal við rostral-clavicular liðbandið, með miðlæga beinbrotsblokkina sem flosnað er yfir yfirburði; Tegund II felur í sér rostral-clavicular liðband og leiðir til þess að miðlungsbrotsblokkin er flosin framúrskarandi; og gerð III nær til acromioclavicular samskeytisins með rostral-clavicular liðbandinu sem er ósnortið.

Edinburgh vélritun er flokkun á flokkun á brotum í samræmi við gráðu tilfærslu og samskipta.1 Brot af tegund 1 felur í sér miðlæga endann, tegund 2 eru brotin í meltingarfærum og tegund 3 eru hliðarbrot. Brot á þinggreiningunni eru flokkuð eftir nærveru eða fjarveru barka snertingar milli brotbrotanna í gerðir A og B. Tegund 2A beinbrot eru enn frekar flokkuð sem óplór (tegund 2A1) og anguled (tegund 2A2), 2B beinbrot eru flokkuð sem einföld eða fleygformuð (tegund 2B1) og kommínútn. ( Tegund 3 er hliðarendinn á þindinni. Miðlungs og hliðarbrotum er skipt í undirhópa 1 og 2 í samræmi við hvort aðliggjandi samskeyti sé að ræða.

Að sama skapi er það Rockwood vélritun, Jager vélritun og Breitner vélritun.

Skurðaðgerðir

Sérstök beinbrot

1, opið beinbrot; 

2, tilfærsla> 2 cm; 

3, styttingu> 2 cm; 

4, að blanda brotum brotum (> 3); 

5, fjölþætta beinbrot; 

6, undirliggjandi opið beinbrot með mjúkvefskemmdum; 

7, veruleg aflögun (tilfærsla og stytting); 

8, Scaphoid meiðsli.

Samsett meiðsli

1, samanlagt ípsilateral efri útlimum;

2, fljótandi axlarmeiðsli;

3, mörg meiðsli;

4, beinbrot ásamt tauga- og æðasjúkdómum;

5, ípsilateral margfeldi rifbeinsbrots ásamt vansköpun brjóstveggs;

6, Clavicle styttir til að mynda vængjaða öxl;

7, tvíhliða beinbrot í legi.

Sjúklingaþættir

1, sjúklingar með mörg meiðsli þurfa snemma þyngd efri útlimum;

2, sjúklingar sem þurfa hratt ávöxtun í virkni (td elítu og samkeppnisíþróttir).

Tímasetning skurðaðgerða

Skurðaðgerð ætti að fara fram án tafar þegar algerar ábendingar um skurðaðgerð eru til staðar.

Seinkun á skurðaðgerð yfir 2-3 vikur í hlutfallslegum ábendingum getur aukið erfiðleikana við minnkun á beinbrotum, sérstaklega þegar undirbúningur er búinn til að draga úr innri festingu með húð með húð.

Skurðaðgerð

Sjúklingurinn er settur í strandstólastöðu eða hálf sitjandi stöðu. Áhyggjusyttan er padded undir til að lyfta leginu til að auðvelda skurðaðgerð og handleggurinn er handklæði til að leyfa virkjun innan aðgerðar. Hægt er að velja þversnið meðfram langa ásinn á leghálsinu eða saber skurði samsíða Langer -mynstrinu.

Athugasemd: Þverskurður veitir meiri framlengingu, meðan skurður í lengd dregur úr hættu á taugaskaða supraclavicular og er fagurfræðilega ánægjulegri.

Innri upptaka

3.5 Hægt er að nota kerfisbundnar samþjöppunarplötur, uppbyggingarplötur eða plast LCP til að laga beinbrot í legi. Plötur eru vel settar fyrir ofan eða fremri í leghálsinn. Plötur eru sterkari í líffræðilegum meiðslum þegar þær eru settar framúrskarandi, sérstaklega ef það er samsett beinbrot hér að neðan, og eru einfaldari að sjá. Tvískiptur festing skrúfanna er nauðsynleg og bora ætti götin af mikilli varúð, þar sem hætta er á meiðslum á taugum og æðum hér að neðan. Kostir: Örugg borun á fremri plata skrúfunni, plötunni, auðveld útlínur.

Athugasemd: Beingræðsla er venjulega ekki nauðsynleg fyrir upphafsaðgerðina; Eftir innri festingu er mikilvægt að sauma myofascial lagið á fullnægjandi hátt til að hylja plötuna og koma í veg fyrir sýkingu.

Innrennslisupptaka

Núverandi festingartæki í innrennsli eru meðal annars Kirschner pinnar, Rockwood pinnar, Hagie pinnar, títan teygjanlegir innrennslispinnar, hol skrúfur og teygjanleg læsa neglur; Td títan teygjanlegir neglur gera ekki kleift að læsa, ekki leyfa stjórn á lengd og snúningi og geta leitt til aukinnar styttingar þegar þær eru notaðar við brotin beinbrot. Aðeins er hægt að beita naglatækni í innrennsli á einföld, þversum eða skábrotabrotum.

Kostir

Minni skurður, fagurfræðilegri, minni strimla í mjúkvef, minni hætta á útbreiðslu endophyte og stöðugleika í tengslum við myndun hrúða.

Ókostir

Húð erting eða gallar á inngangsstað.

Athugasemd: Lokað minnkun á beinbrotum er stundum erfið og forðast of mikið á hendi rekstraraðila við geislun við skurðaðgerðir.

Lítillega ífarandi plötufesting

Talið er að óeðlilegar beinþynningarplötu í legslímu muni veita meiri lífefnafræðilegan styrk en forðast ókosti við festingu opinna plötunnar eða festingu innrennslis.

Staðsetning í aðgerð á 3,5 kerfinu LCP að framan við leghjólið, helst að framan undir legslímu, gerir kleift að vísa til heilbrigðs legháls, sem gerir það auðveldara að móta plötuna fyrirfram og fá lengra skrúfuop.

Snemma beiting óeðlilegrar ífarandi plata osteosynthesis getur tengst supraclavicular taugaáverka, lélegri röðun eða styttingu para af vírum sem hafa áhrif á virkni og beygju eða beinbrot á plötunni.

Plata festing á beinbrotum hliðar endans

Val á plataígræðslum veltur á stærð hliðarbeinsblokkarinnar. Nauðsynlegt er að lágmarki 3 bicortical skrúfur fyrir hliðarbein. Helst ætti að nota spennuskrúfur við ská beinbrot. Ef beinblokkin er of lítil til að festa er hægt að nota krókaplötu.

Meðferð við lungnabólgu í lungum

Acromioclavicular liðameiðsli eru 12% af scapular beltimeiðslum og koma oft fyrir hjá fylltum íþróttamönnum.

Algengasta sviðsetningarkerfið er Rockwood sviðsetningin. Tegund I er úða á acromioclavicular liðbandinu með rostroclavicular liðbandinu ósnortið; Tegund II er tár af acromioclavicular liðbandinu með rostroclavicular liðbandinu ósnortið; Tegund III er tár bæði af acromioclavicular liðbandinu og rostroclavicular liðbandinu; Tegund IV er aftari tilfærsla á distal clavicle sem hvetur trapezius; Tegund V er algjört tár bæði af acromioclavicular samskeytinu og rostroclavicular liðbandinu, með meira en 100 prósent tilfærslu liðsins; og meiðsli af tegund VI eru mjög sjaldgæf, þar sem distal clavicle flutt niður á við undir rostral ferlinu.

Mælt er með íhaldssamri meðferð með skammtímahemlun með cantilever stroff vegna meiðsla af gerð I og II. Stjórnun á meiðslum af tegund III er umdeild þar sem sumar bókmenntir benda til þess að íhaldssöm meðferð sé ætluð fyrir virkan unga fullorðna. Hagnýtur bati er góður þó að það geti verið misjöfn af vansköpun í útliti. Meiðsli af tegund IV - VI eru alvarlegri og mælt er með skurðaðgerð.

Eins og er eru algengar skurðaðgerðir: Bosworth rostral læsiskrúf tækni með eins stigs viðgerð eða engin viðgerð á liðbandinu; Flipaplötuplötuplötu Tightrope eða akkeris festar suture í gegnum liðagigt eða lítinn skurð; og rostral læsa liðbands suture eða styrkt fjöðrun, með gerviefni eða sini milli rostral eminence og clavicle.

Ekki er ljóst hvaða skurðaðgerðartækni er hagstæðari og þó að það geti verið að einhverju leyti tap á uppbyggingu er endanleg virkni allra þessara tækni fullnægjandi.

Meðferð við beinbrotum í leggöngum og beinfrumur í liðum

Þessi meiðsli eru tiltölulega sjaldgæf og aftur skortir viðmiðunarreglur um meðferð byggðar á gagnreyndum lyfjum.

Medial clavicle beinbrot eru oft utan liða beinbrot með óverulegri tilfærslu og hægt er að meðhöndla þau íhaldssöm. Brotthvarf miðjuenda legsins lokast venjulega við 23-25 ​​ára aldur og er síðasta flísarnar sem lokast í líkamanum. Þess vegna eru mörg miðlungs meiðsli í raun beinbrot í plata af Salter-Harris gerð I eða II. Erfitt er að greina hefðbundnar röntgengeislar, með þeim kostum að 40 ° halla röntgenmynd og samanburður við heilbrigða hliðina getur leitt í ljós tilfærslu á miðju enda legslímsins og CT veitir bestu greiningarmyndunina.

Venjulega er hægt að loka og koma í veg fyrir beinbrot eða losun sem eru á flótta að framan og eru oft óstöðug og lobotomized til endurupptöku. Mælt er með líknarmeðferð vegna viðvarandi tilfærslna eða tilfærslna vegna þess að þær leiða oft ekki til skerðingar á virkni. Tilfærsla á miðlægum enda legslímhyggju leiðir sjaldan til meiðsla í efri miðju, þar með talið æðum eða jafnvel hindrun í barka og samþjöppun í öndunarvegi. Fyrir losun og beinbrot þar sem miðlungsbrotið er of lítið, er hægt að brúa plötur yfir samskeytið til að festa við bringubeins.

Aðrar festingaraðferðir

td ytri festing með stent, ytri festingu með leghyrningsplötu osfrv.

Stjórnun eftir aðgerð

Byrjaðu á upphandleggnum í stroff í stroff og öxlpendulþjálfun strax. 2 vikum síðar ætti að fylgja sjúklingi eftir til að athuga sárið og fara yfir röntgengeislana, en hægt er að fjarlægja framhandlegginn og byrja á að byrja á hreyfanleika í sameiginlegri hreyfanleika, en hægt er að hefja sjúklinginn að lyfta ekki þyngd með viðkomandi útlimum. Hægt er að hefja styrktarþjálfun á 6 vikum eftir aðgerð þegar merki um beinheilun birtast. Forðast skal samband við íþróttir eða öfgafullar íþróttir í 3 mánuði eftir aðgerð þar til brotið hefur læknað alveg.

Fylgikvillar.

Snemma fylgikvillar

Sárasýkingar eftir aðgerð geta komið fram í allt að 4,8% tilvika;

Doði á subclavian svæðinu er algengasti fylgikvillinn, með náttúrusögu rannsókn á allt að 83% sjúklinga með þetta einkenni, sem minnkar með tímanum og leiðir ekki til verulegs vanstarfsemi, þó að það geti verið viðvarandi allt að 2 árum eftir aðgerð;

Endophyte útstæð og óróleiki í húð, algengur með notkun rúmmálsplata eða naglahala án góðrar umfjöllunar um mjúkvef;

endurbrot, sem getur komið fram eftir bæði skurðaðgerð og íhaldssama meðferð; Endurskoðun eftir skurðaðgerð getur valdið því að beygja eða brjóta endoprosthesis, eða beinbrot í kringum endoprosthesis;

Nonunion, með 15% óeiningshraða með íhaldssöm meðferð og 2% óeiningarhlutfall með skurðaðgerð til að koma fullkomlega á flótta á þokulistbretti; Algjör tilfærsla á beinbrotinu, styttist meira en 2 cm, reykingar, hækkandi aldur, meiðsli í mikilli orku, afturbrot (vélræn óstöðugleiki), óákveðinn greinir í ensku óákveðinn greinir í ensku óákveðinn greinir í ensku óákveðinn greinir í ensku óákveðinn greinir í ensku óákveðinn greinir í ensku niðurfellingar, léleg bein gæði og of mikið beinmissi.

Seint fylgikvillar

Slitgigt í acromioclavicular samskeytinu kemur oftar fram með beinbrotum (Edinburgh Type 3B2); Þegar einkenni og íhaldssöm meðferð er árangurslaus, getur distal clavicle verið breytt liðagigt eða með opinni skurðaðgerð;

Vansköpunarheilun, sem kemur fram í mismiklum mæli í öllum íhaldssömum meðhöndluðum brotum; Stytting á blasi belti ásamt snúningi á distal beinbrotsblokkinni getur leitt til minnkaðs endanlegs öxlstyrks og þrek, sérstaklega í brottnám öxl; þrenging á brjóstholsinnstungu getur valdið einkennum um þjöppun á brjóstholi; og illvirkni á scapulothoracic vegg liðum getur valdið fremri halla scapula og framkast öxlverkjum og vöðva, ef ljóst er að einkennin eru frá vansköpun þegar lækning á sér stað, eru beinþynningarleiðrétting og festing plötunnar framkvæmanleg eftir þörfum sjúklings.

Batahorfur og útkoma

Tengd rannsókn í Evrópu greindi frá því að skurðaðgerð á flótta beinbrotum var árangursrík og meta-greining þess sýndi að tíðni malunion sem leiddi til beinbrots og einkenna sem framleiða Malunion var marktækt lægri í skurðaðgerðarhópnum en í hópnum sem meðhöndlaðir voru íhaldssöm þegar skurðaðgerð var borin saman við íhaldssöm meðferð; Að auki hafði skurðaðgerðarhópurinn dregið snemma úr sársauka og bætingin á stöðugum og virkni stigum var meira áberandi.

Draga saman

Flest beinbrot eru af völdum beinna eða óbeinna ofbeldis og hægt er að flokka meðferðina sem íhaldssöm eða skurðaðgerð. Hvað varðar meðferð, þó að hægt sé að meðhöndla flest beinbrot án verulegra tilfærslu íhaldssamt, er skurðaðgerðarmeðferð valkostur fyrir beinbrot með verulegan tilfærslu umdeild. Fyrir flótta brot á leggöngum hefur skurðaðgerð með hærra tíðni beinheilunar og snemma virkni niðurstaðna samanborið við íhaldssama meðferð.

Tilvísanir

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Faraldsfræði brotbrota. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, þingmaður, Hatch, o.fl. Brot á leggöngum og scapula. Í: Brotastjórnun fyrir aðalmeðferð, 2. útg., WB Saunders, Philadelphia 2002. Bls.198.

[3] Robinson CM. Brot á legu hjá fullorðnum. Faraldsfræði og flokkun. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2.. Brot á distal þriðjungi leghálsins. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Meðferð við clavicular beinbrotum. Mynd-af-átta sárabindi á móti einföldum stroffum. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, o.fl. Samanburður á einföldum handleggssligli og mynd af átta clavicular sárabindi fyrir beinbrjóstbrot: slembiraðað samanburðarrannsókn. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.