Greining og meðferð á beinbeinsbrotum

Inngangur

Beinbeinsbrot eru tiltölulega algeng og stafa venjulega af beinu eða óbeinu áverka á axlarsvæðinu. Rannsóknir snemma á sjöunda áratugnum greindu frá því að ósamræmd tíðni beinbeinsbrota væri minna en 1% og íhaldssöm meðferð leiddi til mikillar ánægju sjúklinga; með nýlegri þróun læknisfræðinnar hefur skurðaðgerð náð umtalsverðri virkni; því ættu læknar sem starfa á bráðamóttöku eða almennri göngudeild að þekkja algengar birtingarmyndir og fylgikvilla þessa áverka og grunnmeðhöndlun þess.

Faraldsfræði

Beinbein eru 2,6%-5% allra fullorðinna brota [1,2]. Í evrópskri rannsókn sem náði til 1.000 beinbeinsbrotstilfella í röð [3,4] kom fram [3,4] að meira en 66% beinbeinsbrota áttu sér stað í miðjum 1/3 hluta beinbeinsbeins, um það bil 25% voru hliðlæg 1/3 beinbrot og 3% voru miðlæg 1/3 beinbrot. Tíðni beinbeinsbrota sýndi tvímóta dreifingu, sem kom fyrst og fremst fram hjá körlum yngri en 30 ára, þar á eftir hjá þeim eldri en 70 ára.

Klínísk líffærafræði

Fyrsta beinagrind mannsins til að hefja beinmyndun er beinbeinið, eina beintengingin milli upphandleggs og bols, sem mótast fjarlægt með acromion, acromioclavicular (AC) lið, og proximalt með bringubein, sternoclavicular (SC) lið. Þessir liðir eru kallaðir óhefðbundnir liðliðaliðir vegna þess að þeir eru fóðraðir með trefjabrjóski frekar en hýalínbrjósk. Kröfubeinið er fest við scapula með acromioclavicular og rostroclavicular liðböndum og er fest við bringubein með sternoclavicular ligament.

Kröfubeinið er 'S' lagað. Nærri hálfbogi stingur fram að framan og skilur eftir pláss fyrir taugaæðabúnt efri útlima. Fjarlægi helmingur bogans snýr aftur á bak (íhvolfur) og sameinast síðan scapula (rostral ferli og acromion). Brot á beinbeini eiga sér stað venjulega á mótum tveggja boga (miðboga), líklega vegna skorts á liðböndum sem festast við nærliggjandi bein á þessu svæði og vegna þess að það er veikasti hluti af liðbeini. Þegar beinbeinsbrot er fært til færist nærhlutinn næstum alltaf upp á við (cephalad) af sternocleidomastoid vöðvanum (fastur við nærenda liðbeinsbeins) og fjarlæga hlutanum færist niður á við (caudad) vegna þyngdar upphandleggsins, og höfuðbeinið hefur tilhneigingu til að 'skera saman brotið' (þ.e.a.s. samdráttur í subscapularis og pectoralis major (sem snýr upphandlegg innvortis). Þetta stafar aðallega af samdrætti subscapularis og pectoralis major vöðva (sem innvortis snúa upphandleggnum og draga hann í átt að brjósti).

Eiginleikar

Markmið meðhöndlunar á beinbeinsbrotum er að lágmarka sársauka og endurheimta virkni liðanna. Flest beinbeinsbrot eru enn meðhöndluð fyrst og fremst varlega (venjulega stytt um ekki meira en 15 mm); íhaldssamar meðferðir eins og átta talsins sárabindi, framhandleggsbönd, Sayre sárabindi, Velpeau hreyfingarföt og hreyfingarleysi. Sviflausn er framkvæmd í bráða fasanum og snemma hreyfingarþjálfun og styrktaræfingar eru venjulega framkvæmdar 2-6 vikum eftir brotið þegar verkir hverfa. Ekki er mælt með því að nota 8 sárabindi þar sem það getur leitt til þrýstingssára í handarkrika og meira ósamræmis á brotinu [5,6].

Saga og líkamsskoðun

Kragbeinbrot eru af völdum beins höggs á öxl eftir fall og sjást algengt í útiíþróttum hjá ungum einstaklingum og í óviljandi falli hjá öldruðum. Það er mikilvægt að skilgreina meiðsli. Háorkumeiðsli geta sameinast höfuð- og brjóstmeiðslum, en beinbrot sem stafa af minniháttar áverka geta verið meinafræðileg. Afvegaleiðingarmeiðsli krefjast snemma upphafs og varkárrar útilokunar á aðskilnaði spjaldhryggjar, tauga- og æðaáverka. Klínískt séð er bólga og flekkja á beinbrotastaðnum ásamt aflögun og eymslum. Gæta skal að mjúkvefjum til að tjakkast upp, sem getur valdið húðdrepi og sáramyndun.

Myndataka

Flest brot er hægt að greina með einföldum röntgenmyndum að framan. Röntgenmyndir með 20° halla haus útiloka áhrif skarast brjósthols. Sjúklingar ættu að fara í röntgenmyndatöku í sjálfbærri stöðu til að sjá betur tilfærslu á beinbrotum. Þyngdarberandi fyrir röntgenmyndir er gagnlegt við að meta heilleika rostrabeinsbeinsbeinsbandsins í fjærbeygjum eða acromioclavicular sameiginlegum meiðslum. CT hjálpar til við að sjá flókna spjaldhryggjarliðsskaða og veitir betri sýn á mögulega nærbeygjuáverka við sternoclavicular lið. Að taka röntgenmyndatöku fyrir brjósti hjálpar til við að útiloka tengdan brjóstholsskaða og hægt er að meta styttingu með því að bera hana saman við hliðbeinbeinbeinið, auk þess að útiloka aðskilnað brjóstholsveggja.

Tegundir

AO/OTA beinbrotsgreining: Kóðinn 15 fyrir beinbeinsbrot samanstendur af þremur stöðum: 15,1 proximal (miðlægur), 15,2 diaphysis og 15,3 distal (lateral). Proximal (miðlægt) og fjarlægt (hliðar) brot eru flokkuð sem gerð A (utan liðliða), gerð B (að hluta til innan liðs) og gerð C (alveg innan liðar). Brot á stofni eru flokkuð sem tegund A (einfalt), tegund B (fleyg) og tegund C (möluð). AO/OTA flokkun brota og liðfæringa tekur ekki tillit til tilfærslu á brotinu og nýtist eins og er takmarkað við meðhöndlun á beinbeinsbrotum og við að ákvarða horfur.

Allman vélritun byggist á staðsetningu brotsins (I: miðlæg, cadent 1/3, II: hlið 1/3, III: miðlæg 1/3) (Mynd 7.2.1).

Craig fínpússaði þessa flokkun aftur á grundvelli Allman, þar sem I var miðjan 1/3 af hálsbeini; tegund II er ytri 1/3 hlutar höfuðbeinsins, sem síðan var skipt í 5 gerðir út frá beinbrotafærslu og tengslum við rostral clavicular ligament; og tegund III er brot á innri 1/3 hluta höfuðbeinsins, sem var skipt í 5 gerðir út frá því hversu mikið brotið var tilfærslu og hvort brotið var innan liðs eða ekki.

Neer vélritun á hliðarbrotum 1/3 undirstrikar mikilvægi rostral-clavicular ligament: Tegund I á sér stað fjarlægt rostral-clavicular ligament, með miðlæga brotblokkinni tilfærð ofar; tegund II felur í sér rostral-clavicular ligament og veldur því að miðlægs brotablokkin færist ofar til; og tegund III nær til acromioclavicular liðsins með rostra-clavicular ligament sem er ósnortið.

Edinborgartegundargerð er flokkunarkerfi fyrir þindarbrot eftir tilfærslu og sundrun.1 Brot af tegund 1 fela í sér miðlæga enda, tegund 2 eru þindarbrot og tegund 3 eru hliðarendabrot. Brotin í þindarbotninum eru flokkuð eftir tilvist eða fjarveru barkarsnertingar milli brotabrotanna í tegundir A og B. Brot af gerð 2A eru frekar flokkuð sem ótilfærð (gerð 2A1) og hyrnd (gerð 2A2), 2B brot eru flokkuð sem einföld eða fleyglaga (gerð 2B1 tegund 2B1 og 1 gerð commínútbrot). miðlægur endi þindarbotnsins og tegund 3 er hliðarenda þindarbotnsins. Mið- og hliðarendabrotum er skipt í undirhópa 1 og 2 eftir því hvort aðliggjandi liður eigi við.

Á sama hátt er til Rockwood vélritun, Jager vélritun og Breitner vélritun.

Skurðaðgerðaábendingar

Sérstök beinbrot

1, opið beinbrot; 

2, færsla >2 cm; 

3, stytting >2 cm; 

4, sundrun brotabrota (>3); 

5, multi-hluta brot; 

6, undirliggjandi opið beinbrot með mjúkvefsskaða; 

7, veruleg aflögun (tilfærsla og stytting); 

8, skaðvaldur.

Samsett meiðsli

1, Samsett ípsilateral meiðsli á efri útlimum;

2, Fljótandi öxl meiðsli;

3, mörg meiðsli;

4, beinbrot ásamt tauga- og æðaskaða;

5, marghliða rifbeinsbrot ásamt aflögun á brjóstvegg;

6, höfuðbein styttist til að mynda vængjaða öxl;

7, tvíhliða beinbeinsbrot.

Þættir sjúklinga

1, Sjúklingar með marga áverka þurfa snemma þyngdarburð á efri útlimum;

2, Sjúklingar sem þurfa að fara hratt aftur til starfa (td úrvals- og keppnisíþróttir).

Tímasetning aðgerða

Skurðaðgerð skal framkvæma án tafar þegar algerar vísbendingar um skurðaðgerð eru til staðar.

Seinkun á skurðaðgerð umfram 2-3 vikur í hlutfallslegum ábendingum getur aukið erfiðleikana við að draga úr beinbrotum, sérstaklega þegar verið er að undirbúa lokaða minnkun innri festingar með húðtækni.

Aðgangur að skurðaðgerð

Sjúklingurinn er settur í strandstólastöðu eða hálfsitjandi stöðu. Sjúka öxlin er bólstruð að neðan til að lyfta liðbeininu til að auðvelda skurðaðgerð, og handleggurinn er handklæði til að leyfa hreyfingu í aðgerð. Hægt er að velja þverskurð meðfram langás stöngbeinsins eða saberskurð samsíða lengri mynstrinu.

Athugið: Þverskurður veitir meiri framlengingu, en lengdarskurður dregur úr hættu á skaða á ofurtaugatauga og er fagurfræðilega ánægjulegra.

Innri festing

3.5 Hægt er að nota kerfisbundnar þjöppunarplötur, endurbyggingarplötur eða plast-LCP til að laga beinbeinsbrot. Plötur eru vel settar fyrir ofan eða framan við hálsbeinið. Plöturnar eru sterkari í lífmeðrænum áverkum þegar þær eru settar ofar, sérstaklega ef það er brotið brot fyrir neðan, og auðveldara er að sjá þær. Nauðsynlegt er að festa skrúfurnar tvíbarka og bora götin af mikilli varúð þar sem hætta er á meiðslum á taugum og æðum fyrir neðan. Kostir: Örugg borun á skrúfarásinni á fremri plötunni, útsetning plötunnar, auðveld útlínur.

Athugið: Beinígræðsla er venjulega ekki nauðsynleg fyrir upphafsaðgerðina; eftir innri festingu er mikilvægt að sauma vöðvafasalagið nægilega vel til að hylja plötuna og koma í veg fyrir sýkingu.

Intramedullary fixation

Núverandi festingartæki í merg eru Kirschner-pinnar, Rockwood-pinnar, Hagie-pinnar, títaníum teygjanlegar innanmergpinnar, holar skrúfur og teygjanlegar læsingar í merg; td teygjanlegar títan neglur leyfa ekki kyrrstöðulæsingu, leyfa ekki stjórn á lengd og snúningi og geta leitt til auka styttingar þegar þær eru notaðar við brotin brot. Naglatækninni í mjerg er aðeins hægt að beita við einföldum, þverstæðum eða skábeygðum beinbeinsbrotum.

Kostir

minni skurður, fallegri, minni mjúkvefsfjarlægð, minni hætta á útskoti innkirtla og stöðugleiki í tengslum við hrúðurmyndun.

Ókostir

húðertingu eða galla við innkomu.

Athugið: Lokuð minnkun á beinbeinsbrotum er stundum erfið og forðast er of mikla útsetningu á hendi stjórnanda fyrir geislun við skurðaðgerðir.

Lágmarks ífarandi plötufesting

Lágmarksífarandi plötubeinmyndun í hálsbeini er talin veita meiri lífmekanískan styrk en forðast ókosti opinnar plötufestingar eða festingar í merg.

Innan aðgerða er 3,5 system LCP framarlega á hálsbeininu, helst framarlega fyrir neðan hálsbeinið, hægt að vísa í heilbrigða hálsbeinið, sem gerir það auðveldara að móta plötuna fyrirfram og fá lengra skrúfuop.

Snemma beiting á lágmarksífarandi plötubeinmyndun getur tengst taugaáverkum ofurklava, lélegri röðun eða styttingu vírpöra sem hafa áhrif á virkni og plötubeygju eða -brot.

Plötufesting á brotum á hliðarenda hálsbeins

Val á plötuígræðslu fer eftir stærð hliðarbeinblokkarinnar. Að minnsta kosti 3 tvíbarkaskrúfur eru nauðsynlegar fyrir hliðarbeinblokkina. Helst ætti að nota spennuskrúfur fyrir skábrot. Ef beinkubburinn er of lítill til að festa hann, má nota krókaplötu.

Meðferð við liðskiptingu á akrómioclavicular liðum

Áverka á hálskirtli eru 12% af áverka á spjaldhryggjarliðum og koma oft fyrir hjá fullþroska íþróttamönnum.

Algengasta sviðsetningarkerfið er Rockwood sviðsetningin. Tegund I er tognun á acromioclavicular ligament með rostroclavicular ligament ósnortið; tegund II er slit á acromioclavicular ligament með rostroclavicular ligament ósnortið; tegund III er rif á bæði acromioclavicular ligament og rostroclavicular ligament; tegund IV er aftari tilfærsla á fjærbeygjubeygjunni sem spýtir trapezius; tegund V er algjört rif á bæði acromioclavicular liðnum og rostroclavicular ligament, með meira en 100 prósent tilfærslu liðsins; og tegund VI meiðsli eru mjög sjaldgæf, þar sem fjarbeinbeinbeinið færist niður fyrir neðan rostraferlið.

Mælt er með íhaldssamri meðferð með skammtímahemlun með burðarslingu fyrir meiðsli af gerð I og II. Meðhöndlun meiðsla af tegund III er umdeild, þar sem sumar heimildir benda til þess að íhaldssamur meðferð sé ætlaður virkum ungum fullorðnum. Virkur bati er góður þó að það geti verið mismikil aflögun í útliti. Meiðsli af tegund IV - VI eru alvarlegri og mælt er með skurðaðgerð.

Eins og er, eru algengustu skurðaðgerðirnar: Bosworth róstral læsingarskrúfatækni með viðgerð í einu þrepi eða enga viðgerð á liðbandi; Festing á flipaplötu tightrope eða akkeri sem festir saum í gegnum liðsjá eða lítinn skurð; og rostral læsandi liðbandsaumur eða styrkt fjöðrun, með gerviefni eða sinum á milli rostra eminence og hálsbeins.

Ekki er ljóst hvaða skurðaðgerðartækni er hagstæðari og þó að það geti verið að einhverju leyti tap á yfirborði, er fullkomin virkni allra þessara aðferða fullnægjandi.

Meðferð við miðlægum endabeygjubrotum og liðfæringum í sternoclavicular liðum

Þessi meiðsli eru tiltölulega sjaldgæf og aftur er skortur á meðferðarleiðbeiningum sem byggjast á gagnreyndri læknisfræði.

Brot á miðbeini eru oft utanliðabrot með óverulegri tilfærslu og hægt er að meðhöndla þau með varúð. Þekjuþekjan í miðlæga enda höfðabeins lokar venjulega við 23-25 ​​ára aldur og er síðasta þekjan sem lokast í líkamanum. Þess vegna eru mörg miðlæg meiðsli í raun epiphyseal plötubrot af Salter-Harris gerð I eða II. Erfitt er að greina hefðbundnar röntgengeislar, með þeim kostum að röntgenmyndataka með 40° halla höfði og samanburður við heilbrigðu hliðina getur leitt í ljós tilfærslu á miðlæga enda hálsbeins og CT veitir bestu greiningarmyndgreiningu.

Venjulega er hægt að loka og færa brot eða liðfærslur sem eru tilfærðar að framan, en eru oft óstöðug og lóbótómuð fyrir tilfærslu aftur. Mælt er með líknandi meðferð við þrálátum liðfærslum eða tilfærslum vegna þess að þær hafa oft ekki í för með sér skerta starfsemi. Rýking á miðlæga enda krókbeins aftanverðs leiðir sjaldan til skaða á efri miðmæti, þar með talið æðaskaða eða jafnvel barkateppu og þrýstingi á öndunarvegi. Fyrir liðfærslur og beinbrot þar sem miðlægt brot er of lítið er hægt að brúa plötur yfir liðinn til að festast við bringubein.

Aðrar festingaraðferðir

td utanaðkomandi festing með stoðneti, utanaðkomandi festing með klakaplötu o.fl.

Stjórn eftir aðgerð

Upphandleggurinn ætti að vera óhreyfður í stroffi og hefja skal tafarlaust þjálfun á öxlpendúli. 2 vikum síðar á að fylgjast með sjúklingnum til að athuga sárið og endurskoða röntgenmyndirnar, á meðan hægt er að fjarlægja framhandleggsbandið og hefja óhefta liðhreyfingarþjálfun, en segja sjúklingnum að lyfta ekki lóðum með viðkomandi útlim. Hægt er að hefja styrktarþjálfun 6 vikum eftir aðgerð þegar merki um gróun beina koma fram. Forðast skal snertiíþróttir eða jaðaríþróttir í 3 mánuði eftir aðgerð þar til brotið er alveg gróið.

Fylgikvillar.

Snemma fylgikvillar

Sársýkingar eftir aðgerð geta komið fram í allt að 4,8% tilvika;

Dofi í subclavian svæðinu er algengasti fylgikvillinn, með náttúrusögurannsókn á allt að 83% sjúklinga með þetta einkenni, sem minnkar með tímanum og leiðir ekki til marktækrar truflunar á starfseminni, þó það geti varað í allt að 2 ár eftir aðgerð;

Endófýta útskot og húð æsing, algengt með notkun voluminous plötur eða nagla hala án góðrar mjúkvefs þekju;

endurbrot, sem getur komið fram eftir bæði skurðaðgerð og íhaldssama meðferð; Endurmeiðsli eftir skurðaðgerð getur leitt til þess að legslímið beygist eða brotni eða brotið í kringum innþekjuna;

ósambönd, með 15% ósamböndum við íhaldssama meðferð og 2% ósambönd með skurðaðgerð fyrir algjörlega tilfært þindarbrot; algjör tilfærsla á brotinu, stytting meira en 2 cm, reykingar, hækkandi aldur, mikil orka áverkar, endurbrot (vélrænn óstöðugleiki), óþrjótandi þindarlos, léleg beingæði og óhóflegt beinmissi.

Seinni fylgikvillar

Slitgigt í acromioclavicular lið kemur oftar fram með beinbrotum í liðum (Edinburgh gerð 3B2); þegar einkennabundin og íhaldssöm meðferð er árangurslaus, má skera fjærbeygjubekkinn með liðspeglun eða með opinni skurðaðgerð;

Vansköpunarheilun, sem á sér stað í mismiklum mæli í öllum varfærnislega meðhöndluðum tilfærslubrotum; stytting á spjaldhryggjarliðinu ásamt snúningi á fjarlæga brotblokkinni getur leitt til minnkaðs endanlegs axlarstyrks og þols, sérstaklega við brottnám axlar; þrenging á brjóstholsúttaki getur leitt til einkenna um þjöppun brachial plexus; og röskun á scapulothoracic veggliðum getur valdið fremri halla scapula og valdið verkjum í öxl og vöðvaverkjum, ef ljóst er að einkennin eru frá aflögun Þegar gróa á sér stað er leiðrétting á beinbroti og plötufesting möguleg eftir þörfum sjúklings.

Horfur og útkoma

Tengd rannsókn í Evrópu greindi frá því að skurðaðgerð á beinbrotum í miðbeygjunni væri árangursrík og sýndi safngreining hennar að tíðni vanfellinga sem leiddi til brotabrota og einkenna-framkalla misfella var marktækt lægri í skurðaðgerðarhópnum en í þeim hópi sem fékk íhaldssamt meðferð þegar skurðaðgerð var borin saman við íhaldssama meðferð; auk þess hafði skurðaðgerðarhópurinn minnkað sársauka snemma og batinn á stöðugum og DASH virkniskorum var meira áberandi.

Tekið saman

Flest beinbeinsbrot eru af völdum beins eða óbeins ofbeldis og má flokka meðferðina sem íhaldssöm eða skurðaðgerð. Með tilliti til meðferðar, þó að hægt sé að meðhöndla flest beinbeinsbrot án marktækrar tilfærslu með varfærni, þá er skurðaðgerð meðferðarúrræði fyrir beinbrot með verulega tilfærslu umdeild. Fyrir beinbeinabrot sem hafa verið tilfærð, hefur skurðaðgerð hærri tíðni beinagræðslu og snemma virkni samanborið við íhaldssama meðferð.

Heimildir

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Faraldsfræði beinbeinsbrota. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, o.fl. Höfuðbeina- og herðablaðsbrot. Í: Fracture Management for Primary Care, 2. útgáfa, WB Saunders, Philadelphia 2002. bls.198.

[3] Robinson CM. Brot á beinbeini hjá fullorðnum. Faraldsfræði og flokkun. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Brot á fjarlæga þriðjungi höfuðbeina. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Meðferð við beinbrotum. Átta-mynda sárabindi á móti einfaldri slingu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Samanburður á einfaldri handlegg og mynd af átta hnakkabandi fyrir beinbeinsbrot í miðskafti: slembiraðað samanburðarrannsókn. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.