Diagnostic et traitement des fractures de la clavicule

Introduction

Les fractures de la clavicule sont relativement fréquentes et résultent généralement d'un traumatisme direct ou indirect de la région de l'épaule. Des études réalisées au début des années 1960 ont rapporté que le taux de pseudarthrose des fractures de la clavicule était inférieur à 1 % et qu'un traitement conservateur entraînait une grande satisfaction des patients ; avec le développement récent de la médecine, le traitement chirurgical a atteint une efficacité significative ; par conséquent, les cliniciens travaillant au service des urgences ou en clinique externe générale doivent être familiers avec les manifestations et complications courantes de cette blessure ainsi que sa prise en charge de base.

Épidémiologie

Les fractures de la clavicule représentent 2,6 à 5 % de toutes les fractures de l'adulte [1,2]. Une étude européenne incluant 1 000 cas consécutifs de fractures de la clavicule a révélé [3,4] que plus de 66 % des fractures de la clavicule se produisaient dans le tiers moyen de la clavicule, environ 25 % étaient des fractures du tiers latéral et 3 % étaient des fractures du tiers médial. L'incidence des fractures de la clavicule présentait une distribution bimodale, survenant principalement chez les hommes de moins de 30 ans, suivis par ceux de plus de 70 ans.

Anatomie clinique

Le premier élément du squelette humain à commencer l'ossification est la clavicule, la seule connexion osseuse entre le haut du bras et le tronc, qui s'articule distalement avec l'acromion, l'articulation acromio-claviculaire (AC), et proximale avec le sternum, l'articulation sternoclaviculaire (SC). Ces articulations sont appelées articulations synoviales atypiques car elles sont tapissées de fibrocartilage plutôt que de cartilage hyalin. La clavicule est ancrée à la scapula par les ligaments acromio-claviculaire et rostroclaviculaire et est attachée au sternum par le ligament sternoclaviculaire.

La clavicule est en forme de « S ». Le demi-arc proximal se projette vers l’avant, laissant place au faisceau neurovasculaire du membre supérieur. La moitié distale de l'arc fait saillie vers l'arrière (concave) puis rejoint l'omoplate (apophyse rostrale et acromion). Les fractures de la clavicule surviennent généralement à la jonction des deux arcs (arc médian), probablement en raison du manque de ligaments s'attachant aux os voisins dans cette région et parce qu'il s'agit de la partie la plus faible de la clavicule. Lorsqu'une fracture de la clavicule est déplacée, le segment proximal est presque toujours tiré vers le haut (céphalique) par le muscle sternocléidomastoïdien (attaché à l'extrémité proximale de la clavicule) et le segment distal est déplacé vers le bas (caudad) par le poids du haut du bras, et la clavicule a tendance à « se raccourcir » (c'est-à-dire que les extrémités de la fracture se croisent), principalement en raison de la contraction du sous-scapulaire et du grand pectoral (qui en interne fait pivoter le haut du bras). Cela est principalement dû à la contraction des muscles sous-scapulaires et grands pectoraux (qui font pivoter le haut du bras vers l’intérieur et le tirent vers la poitrine).

Caractéristiques

L’objectif du traitement des fractures de la clavicule est de minimiser la douleur et de restaurer la fonction articulaire. La plupart des fractures de la clavicule sont encore traitées principalement de manière conservatrice (généralement raccourcies de 15 mm maximum) ; traitements conservateurs tels que bandages en huit, écharpes d'avant-bras, bandages Sayre, combinaisons d'immobilisation Velpeau et immobilisation. L'immobilisation en suspension est réalisée dans la phase aiguë, et des exercices d'amplitude de mouvement et de force précoces sont généralement effectués 2 à 6 semaines après la fracture, lorsque la douleur disparaît. L’utilisation de bandages en forme de 8 n’est pas recommandée car elle peut entraîner des escarres axillaires et davantage de pseudarthroses de fracture [5,6].

Antécédents et examen physique

Les fractures de la clavicule sont causées par un impact direct sur l'épaule suite à une chute et sont fréquemment observées dans les sports de plein air chez les jeunes et lors de chutes accidentelles chez les personnes âgées. Il est important de définir le mécanisme de la blessure. Les blessures à haute énergie peuvent s'associer à des blessures à la tête et à la poitrine, tandis que les fractures résultant d'un traumatisme mineur peuvent être pathologiques. Les blessures par distraction nécessitent une initiation précoce et une exclusion prudente de la séparation de la paroi thoracique de la scapulaire et des blessures neurologiques et vasculaires. Cliniquement, il existe un gonflement et des ecchymoses au site de fracture, associés à une déformation et une sensibilité. Il convient de prêter attention au soulèvement des tissus mous, qui peut provoquer une nécrose cutanée et des ulcérations.

Imagerie

La plupart des fractures peuvent être diagnostiquées par de simples radiographies de face. Les radiographies d'inclinaison de la tête à 20° éliminent l'effet de chevauchement des cavités thoraciques. Les patients doivent être radiographiés en position autoportante pour mieux visualiser le déplacement de la fracture. La mise en charge pour les radiographies est utile pour évaluer l'intégrité du ligament claviculaire rostral en cas de blessures distales de la clavicule ou de l'articulation acromio-claviculaire. La tomodensitométrie aide à visualiser les blessures complexes de la ceinture scapulaire et offre une meilleure visualisation des blessures possibles de la clavicule proximale au niveau de l'articulation sternoclaviculaire. Prendre une radiographie thoracique permet d'exclure une lésion thoracique associée, et le raccourcissement peut être évalué en le comparant à la clavicule controlatérale, ainsi que d'exclure une séparation de la paroi scapulothoracique.

Espèces

Typage des luxations de fracture AO/OTA : Le code de fracture de la clavicule 15 se compose de trois sites : 15,1 proximal (médial), 15,2 diaphyse et 15,3 distal (latéral). Les fractures proximales (médiales) et distales (latérales) sont classées en type A (extra-articulaire), type B (partiellement intra-articulaire) et type C (complètement intra-articulaire). Les fractures du tronc sont classées en type A (simple), type B (coin) et type C (comminutif). La classification AO/OTA des fractures et des luxations ne prend pas en compte le degré de déplacement de la fracture et est actuellement d'une utilité limitée dans le traitement des fractures de la clavicule et dans la détermination du pronostic.

Le typage Allman est basé sur la localisation de la fracture (I : médial, cadent 1/3, II : latéral 1/3, III : médial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig a encore affiné cette classification sur la base d'Allman, I étant le tiers médian de la clavicule ; le type II étant le tiers externe de la clavicule, qui a ensuite été divisé en 5 types en fonction du déplacement de la fracture et de sa relation avec le ligament claviculaire rostral ; et le type III étant la fracture du tiers interne de la clavicule, qui a été divisée en 5 types en fonction du degré de déplacement de la fracture et du caractère intra-articulaire ou non de la fracture.

Le typage de Neer des fractures du tiers latéral souligne l'importance du ligament rostral-claviculaire : le type I se produit en aval du ligament rostral-claviculaire, avec le bloc de fracture médial déplacé vers le haut ; le type II concerne le ligament rostral-claviculaire et entraîne un déplacement supérieur du bloc de fracture médial ; et le type III s'étend à l'articulation acromio-claviculaire, le ligament rostral-claviculaire restant intact.

Le typage d'Édimbourg est un système de classification des fractures de la diaphyse en fonction du degré de déplacement et de comminution.1 Les fractures de type 1 concernent l'extrémité médiale, le type 2 sont des fractures de la diaphyse et le type 3 sont des fractures de l'extrémité latérale. Les fractures de la diaphyse sont classées en fonction de la présence ou de l'absence de contact cortical entre les fragments de fracture en types A et B. Les fractures de type 2A sont en outre classées comme non déplacées (type 2A1) et angulées (type 2A2), les fractures 2B sont classées comme simples ou en forme de coin (type 2B1) et comminutives (type 2B2).3 Les fractures de type 1 concernent l'extrémité médiale de la diaphyse et le type 3 est l'extrémité latérale. fin de la diaphyse. Les fractures des extrémités médiale et latérale sont subdivisées en sous-groupes 1 et 2 selon que l'articulation adjacente est atteinte ou non.

De même, il existe le typage Rockwood, le typage Jager et le typage Breitner.

Indications chirurgicales

Fractures spécifiques

1, fracture ouverte ; 

2, déplacement >2 cm ; 

3, raccourcissement >2 cm ; 

4, fragmentation de fragments de fracture (> 3) ; 

5, fracture multi-segmentaire ; 

6, fracture ouverte sous-jacente avec lésion des tissus mous ; 

7, déformation importante (déplacement et raccourcissement) ; 

8, blessure au scaphoïde.

Blessures composées

1, lésion combinée ipsilatérale du membre supérieur ;

2, blessure à l'épaule flottante ;

3, blessures multiples;

4, fracture associée à une lésion neurovasculaire ;

5, fractures multiples des côtes homolatérales associées à une déformation de la paroi thoracique ;

6, clavicule raccourcie pour former une épaule ailée ;

7, Fractures bilatérales de la clavicule.

Facteurs liés aux patients

1. Les patients présentant des blessures multiples nécessitent une mise en charge précoce des membres supérieurs ;

2, Patients nécessitant un retour rapide à leurs fonctions (par exemple, sports d'élite et de compétition).

Moment de la chirurgie

La chirurgie doit être pratiquée sans délai lorsque des indications chirurgicales absolues sont présentes.

Un retard chirurgical au-delà de 2 à 3 semaines dans les indications relatives peut augmenter la difficulté de réduction des fractures, en particulier lors de la préparation d'une ostéosynthèse par réduction fermée par techniques percutanées.

Accès chirurgical

Le patient est placé en position chaise de plage ou en position semi-assise. L'épaule affectée est rembourrée en dessous pour élever la clavicule afin de faciliter l'intervention chirurgicale, et le bras est essuyé pour permettre la mobilisation peropératoire. Une incision transversale le long du grand axe de la clavicule ou une incision en sabre parallèle au motif de Langer peut être choisie.

Remarque : Une incision transversale permet une plus grande extension, tandis qu'une incision longitudinale réduit le risque de lésion du nerf supraclaviculaire et est plus esthétique.

Fixation interne

3.5 Des plaques de compression systématique, des plaques de reconstruction ou des LCP en plastique peuvent être utilisées pour réparer les fractures de la clavicule. Les plaques sont placées en douceur au-dessus ou en avant de la clavicule. Les plaques sont plus résistantes aux blessures biomécaniques lorsqu'elles sont placées en haut, surtout s'il y a une fracture comminutive en dessous, et sont plus simples à visualiser. Une fixation bicorticale des vis est nécessaire et les trous doivent être percés avec beaucoup de soin, car il existe un risque de blessur

Remarque : La greffe osseuse n’est généralement pas nécessaire pour la procédure initiale ; après une fixation interne, il est essentiel de suturer correctement la couche myofasciale pour recouvrir la plaque et prévenir l'infection.

Fixation intramédullaire

Les dispositifs de fixation intramédullaire actuels comprennent les broches de Kirschner, les broches Rockwood, les broches Hagie, les broches intramédullaires élastiques en titane, les vis creuses et les clous intramédullaires à verrouillage élastique ; Par exemple, les clous élastiques en titane ne permettent pas un verrouillage statique, ne permettent pas de contrôler la longueur et la rotation et peuvent entraîner un raccourcissement secondaire lorsqu'ils sont utilisés pour des fractures comminutives. La technique d’enclouage centromédullaire ne peut être appliquée qu’aux fractures simples, transversales ou obliques de la clavicule.

Avantages

incision plus petite, plus esthétique, moins de décapage des tissus mous, risque moindre de protrusion endophyte et stabilité associée à la formation de croûtes.

Inconvénients

irritation ou défauts de la peau au point d'entrée.

Remarque : La réduction fermée des fractures de la clavicule est parfois difficile et la surexposition de la main de l'opérateur aux radiations est évitée lors des manœuvres chirurgicales.

Fixation par plaque mini-invasive

On pense que l'ostéosynthèse par plaque mini-invasive de la clavicule offre une plus grande résistance biomécanique tout en évitant les inconvénients de la fixation par plaque ouverte ou de la fixation intramédullaire.

La mise en place peropératoire du LCP système 3.5 en avant de la clavicule, de préférence en avant sous la clavicule, permet de faire référence à la clavicule saine, facilitant ainsi la mise en forme préalable de la plaque et l'obtention d'une ouverture de vis plus longue.

L'application précoce d'une ostéosynthèse par plaque mini-invasive peut être associée à une lésion du nerf supraclaviculaire, à un mauvais alignement ou à un raccourcissement des paires de fils affectant la fonction, ainsi qu'à une flexion ou une fracture de la plaque.

Fixation par plaque des fractures de l'extrémité latérale de la clavicule

Le choix des implants plaques dépend de la taille du bloc osseux latéral. Un minimum de 3 vis bicorticales sont nécessaires pour le bloc osseux latéral. Idéalement, des vis de tension devraient être utilisées pour les fractures obliques. Si le bloc osseux est trop petit pour la fixation, une plaque à crochets pour clavicule peut être utilisée.

Traitement de la luxation de l'articulation acromio-claviculaire

Les blessures de l'articulation acromio-claviculaire représentent 12 % des blessures de la ceinture scapulaire et surviennent souvent chez les athlètes de contact comblés.

Le système de mise en scène le plus couramment utilisé est le système de mise en scène Rockwood. Le type I est une entorse du ligament acromio-claviculaire avec le ligament rostroclaviculaire intact ; le type II est une déchirure du ligament acromio-claviculaire avec le ligament rostroclaviculaire intact ; le type III est une déchirure du ligament acromio-claviculaire et du ligament rostroclaviculaire ; le type IV est un déplacement postérieur de la clavicule distale empalant le trapèze ; le type V est une déchirure complète de l'articulation acromio-claviculaire et du ligament rostroclaviculaire, avec un déplacement de plus de 100 % de l'articulation ; et les blessures de type VI sont très rares, la clavicule distale étant déplacée vers le bas sous l'apophyse rostrale.

Un traitement conservateur avec freinage de courte durée avec une élingue en porte-à-faux est recommandé pour les blessures de type I et de type II. La prise en charge des blessures de type III est controversée, certaines publications suggérant qu'un traitement conservateur est indiqué pour les jeunes adultes actifs. La récupération fonctionnelle est bonne bien qu’il puisse y avoir des degrés variables de déformation d’apparence. Les blessures de type IV à VI sont plus graves et une intervention chirurgicale est recommandée.

Actuellement, les procédures chirurgicales couramment utilisées sont : la technique de verrouillage rostral par vis de Bosworth avec réparation en une étape ou sans réparation du ligament ; la fixation par plaque à crochet de la clavicule, similaire à l'extrémité latérale d'une fracture de la clavicule ; Fixation de la plaque à languette de corde raide ou suture d'ancrage à travers un arthroscope ou une petite incision ; et suture ligamentaire à verrouillage rostral ou suspension renforcée, avec matériau artificiel ou tendon entre l'éminence rostrale et la clavicule.

Il n'est pas clair quelle technique chirurgicale est la plus avantageuse, et bien qu'il puisse y avoir un certain degré de perte de resurfaçage, l'efficacité finale de toutes ces techniques est satisfaisante.

Traitement des fractures de l'extrémité médiale de la clavicule et des luxations de l'articulation sternoclaviculaire

Ces blessures sont relativement rares et, là encore, il existe un manque de directives thérapeutiques fondées sur une médecine factuelle.

Les fractures médiales de la clavicule sont souvent des fractures extra-articulaires avec un déplacement insignifiant et peuvent être traitées de manière conservatrice. L'épiphyse de l'extrémité médiale de la clavicule se ferme généralement entre 23 et 25 ans et est la dernière épiphyse à se fermer dans le corps. Par conséquent, de nombreuses blessures médiales sont en réalité des fractures de la plaque épiphysaire de type Salter-Harris I ou II. Les radiographies conventionnelles sont difficiles à diagnostiquer, avec l'avantage qu'une radiographie d'inclinaison de la tête à 40° et une comparaison avec le côté sain peuvent révéler un déplacement de l'extrémité médiale de la clavicule, et la tomodensitométrie fournit la meilleure imagerie diagnostique.

Les fractures ou luxations déplacées vers l'avant peuvent généralement être fermées et repositionnées, mais sont souvent instables et lobotomisées en vue d'un nouveau déplacement. Les soins palliatifs sont recommandés en cas de luxations ou de déplacements persistants car ils n'entraînent souvent pas de déficience fonctionnelle. La luxation postérieure de l'extrémité médiale de la clavicule entraîne rarement une lésion médiastinale supérieure, notamment une lésion vasculaire ou même une obstruction trachéale et une compression des voies respiratoires. Pour les luxations et les fractures où le fragment médial est trop petit, des plaques peuvent être pontées sur l'articulation pour être fixées au sternum.

Autres méthodes de fixation

par exemple fixation externe avec stent, fixation externe avec plaque de clavicule, etc.

Prise en charge postopératoire

Le haut du bras doit être immobilisé dans une écharpe et l'entraînement au pendule de l'épaule doit être commencé immédiatement. Deux semaines plus tard, le patient doit être suivi pour vérifier la plaie et revoir les radiographies, tandis que la bandelette de l'avant-bras peut être retirée et un entraînement de mobilité articulaire sans restriction peut être commencé, mais il faut dire au patient de ne pas soulever de poids avec le membre affecté. La musculation peut être débutée 6 semaines après l’opération lorsque des signes de cicatrisation osseuse apparaissent. Les sports de contact ou les sports extrêmes doivent être évités pendant 3 mois après l'intervention chirurgicale jusqu'à la guérison complète de la fracture.

Complications.

Complications précoces

Des infections de plaies postopératoires peuvent survenir dans jusqu'à 4,8 % des cas ;

L'engourdissement dans la région sous-clavière est la complication la plus fréquente, avec une étude d'histoire naturelle allant jusqu'à 83 % des patients présentant ce symptôme, qui diminue avec le temps et n'entraîne pas de dysfonctionnement significatif, bien qu'il puisse persister jusqu'à 2 ans après l'opération ;

Saillie d'endophytes et agitation cutanée, fréquentes avec l'utilisation de plaques volumineuses ou de queues d'ongles sans une bonne couverture des tissus mous ;

une nouvelle fracture, qui peut survenir après un traitement chirurgical et conservateur ; une nouvelle blessure post-chirurgicale peut entraîner une flexion ou une rupture de l'endoprothèse, ou une fracture autour de l'endoprothèse ;

pseudarthrose, avec un taux de pseudarthrose de 15 % avec un traitement conservateur et un taux de pseudarthrose de 2 % avec un traitement chirurgical pour les fractures diaphysaires complètement déplacées ; déplacement complet de la fracture, raccourcissement supérieur à 2 cm, tabagisme, vieillissement, blessures à haute énergie, refracture (instabilité mécanique), luxations diaphysaires récalcitrantes, mauvaise qualité osseuse et perte osseuse excessive.

Complications tardives

L'arthrose de l'articulation acromio-claviculaire survient plus fréquemment en cas de fractures intra-articulaires (type Édimbourg 3B2) ; lorsque le traitement symptomatique et conservateur est inefficace, la clavicule distale peut être réséquée sous arthroscopie ou par chirurgie ouverte ;

La cicatrisation des déformations, qui se produit à des degrés divers dans toutes les fractures déplacées traitées de manière conservatrice ; un raccourcissement de la ceinture scapulaire accompagné d'une rotation du bloc de fracture distal peut entraîner une diminution de la force et de l'endurance ultimes de l'épaule, en particulier en cas d'abduction de l'épaule ; le rétrécissement du défilé thoracique peut entraîner des symptômes de compression du plexus brachial ; et un mauvais alignement des articulations de la paroi scapulothoracique peut provoquer une inclinaison antérieure de la scapula et produire des douleurs à l'épaule et des myalgies, s'il est clair que les symptômes proviennent d'une déformation. Lorsque la guérison se produit, la correction de l'ostéotomie et la fixation par plaque sont réalisables en fonction des besoins du patient.

Pronostic et résultat

Une étude connexe réalisée en Europe a rapporté que le traitement chirurgical des fractures médio-claviculaires déplacées était efficace, et sa méta-analyse a montré que l'incidence des cals vicieux conduisant à une pseudarthrose de fracture et à des cals vicieux produisant des symptômes était significativement plus faible dans le groupe chirurgical que dans le groupe traité de manière conservatrice lorsque la chirurgie était comparée au traitement conservateur ; de plus, le groupe chirurgical a eu une réduction précoce de la douleur et l’amélioration des scores fonctionnels Constant et DASH a été plus prononcée.

Résumer

La plupart des fractures de la clavicule sont causées par des violences directes ou indirectes et le traitement peut être classé comme traitement conservateur ou chirurgical. En termes de traitement, bien que la plupart des fractures de la clavicule sans déplacement significatif puissent être traitées de manière conservatrice, l'option de traitement chirurgical des fractures avec déplacement important est controversée. Pour les fractures déplacées de la clavicule, le traitement chirurgical entraîne un taux de guérison osseuse et des résultats fonctionnels précoces plus élevés que le traitement conservateur.

Références

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Épidémiologie des fractures de la clavicule. J épaule coude Surg 2002 ; 11h452.

[2] Eiff, député, Hatch et coll. Fractures de la clavicule et de l'omoplate. Dans : Fracture Management for Primary Care, 2e éd., WB Saunders, Philadelphie 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fractures de la clavicule chez l'adulte. Épidémiologie et classification. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80 : 476.

[4] Neer CS 2e. Fractures du tiers distal de la clavicule. Clin Orthop Relat Res 1968 ; 58h43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Traitement des fractures de la clavicule. Bandage en forme de huit par rapport à une simple écharpe. Acta Orthop Scand 1987 ; 58 :71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F et al. Comparaison d'une écharpe de bras simple et d'un bandage claviculaire en forme de huit pour les fractures claviculaires de la diaphyse médiane : une étude contrôlée randomisée. Articulation osseuse J 2015 ; 97-B:1562.