Diagnostic et traitement des fractures de la clavicule

Introduction

Les fractures de la clavicule sont relativement courantes et résultent généralement d'un traumatisme direct ou indirect à la région de l'épaule. Les études au début des années 1960 ont rapporté que le taux de non-syndicat des fractures de la clavicule était inférieur à 1% et que un traitement conservateur a entraîné une satisfaction élevée des patients; Avec le développement récent de la médecine, le traitement chirurgical a atteint une efficacité significative; Par conséquent, les cliniciens travaillant dans le service d'urgence ou la clinique générale ambulatoire devraient connaître les manifestations et les complications communes de cette blessure et de sa gestion de base.

Épidémiologie

Les fractures de la clavicule représentent 2,6% -5% de toutes les fractures adultes [1,2]. Une étude européenne qui comprenait 1 000 cas de fracture de clavicule consécutifs a révélé [3,4] que plus de 66% des fractures de clavicule se sont produites au milieu du 1/3 de la clavicule, environ 25% étaient des fractures latérales de 1/3 et 3% étaient des 1/3 fractures médiales. L'incidence des fractures de la clavicule a montré une distribution bimodale, survenue principalement chez les hommes de moins de 30 ans, suivis de ceux de plus de 70 ans.

Anatomie clinique

Le plus ancien du squelette humain pour commencer l'ossification est la clavicule, la seule connexion osseuse entre le haut du bras et le tronc, qui s'articule distalement avec l'acromion, l'acromioclaviculaire (AC), et proximalement avec le sternum, l'articulation sternoclaviculaire (SC). Ces articulations sont appelées articulations synoviales atypiques car elles sont bordées de fibrocartilage plutôt que de cartilage hyalin. La clavicule est ancrée sur l'omoplate par les ligaments acromioclaviculaires et rostroclaviculaires et est attaché au sternum par le ligament sternoclaviculaire.

La clavicule est en forme de 'S '. Le demi-arc proximal se projette en avant, laissant de la place pour le faisceau neurovasculaire de l'extrémité supérieure. La moitié distale de l'arc se projette vers l'arrière (concave) puis rejoint l'omoplate (processus rostral et acromion). Des fractures de la clavicule se produisent généralement à la jonction des deux arcs (milieu d'arc), probablement en raison du manque de ligaments attachés aux os voisins de cette région et parce que c'est la partie la plus faible de la clavicule. Lorsqu'une fracture de clavicule est déplacée, le segment proximal est presque toujours tiré vers le haut (céphalade) par le muscle sternocléidomastoïde (attaché à l'extrémité proximale de la clavicule) et que le segment distal est déplacé vers le bas (caudad) par le poids du bras supérieur, et les clignoteurs sont à la hauteur de l'une des autres, à se raccourcir '(ie, le fracture se termine les autres, les autres) La contraction de la sous-scapularis et du pectoralis majeur (qui tourne en interne le haut du bras). Cela est principalement dû à la contraction des muscles des sous-scapularis et des pectoraliss (qui tournent en interne le bras supérieur et le tirent vers la poitrine).

Caractéristiques

L'objectif du traitement de fracture de la clavicule est de minimiser la douleur et de restaurer la fonction articulaire. La plupart des fractures de la clavicule sont encore traitées principalement de manière conservatrice (généralement raccourcie de pas plus de 15 mm); Des traitements conservateurs tels que des bandages de huit, des élingues avant-bras, des bandages Sayre, des combinaisons d'immobilisation Velpeau et de l'immobilisation. L'immobilisation de la suspension est effectuée dans la phase aiguë, et l'ampleur précoce des exercices d'entraînement et de force est généralement effectuée 2 à 6 semaines après la fracture lorsque la douleur se résout. L'utilisation de la figure de 8 bandages n'est pas recommandée car elle peut entraîner des plaies de pression axillaire et plus de non-union de la fracture [5,6].

Histoire et examen physique

Les fractures de la clavicule sont causées par un impact direct sur l'épaule après une chute et sont couramment observés dans les sports de plein air dans les jeunes et dans les chutes inébranlables chez les personnes âgées. Il est important de définir le mécanisme de blessure. Des blessures à haute énergie peuvent se combiner avec des blessures à la tête et à la poitrine, tandis que les fractures résultant d'un traumatisme mineur peuvent être pathologiques. Les lésions de la distraction nécessitent une initiation précoce et une exclusion minutieuse de la séparation de la paroi thoracique scapulaire, des lésions neurologiques et vasculaires. Cliniquement, il y a un gonflement et une ecchymose sur le site de fracture, combinés à la déformation et à la sensibilité. L'attention doit être accordée aux tissus mous pour le mobilisation, ce qui peut provoquer une nécrose cutanée et une ulcération.

Imagerie

La plupart des fractures peuvent être diagnostiquées par de simples radiographies antéropostérieurs. 20 ° Les radiographies d'inclinaison de la tête éliminent l'effet des cavités thoraciques qui se chevauchent. Les patients doivent être radiographiés dans la position autonome pour mieux visualiser le déplacement de la fracture. Le poids des radiographies est utile pour évaluer l'intégrité du ligament claviculaire rostral dans la clavicule distale ou les blessures articulaires acromioclaviculaires. LaC aide à visualiser les lésions complexes de la ceinture scapulaire et offre une meilleure visualisation de possibles lésions proximales de clavicules à l'articulation sternoclaviculaire. La prise d'une radiographie thoracique aide à exclure une lésion thoracique associée, et le raccourcissement peut être évalué en le comparant à la clavicule controlatérale, ainsi qu'à exclure la séparation de la paroi scapulothoracique.

Types

Typage de luxation de la fracture AO / OTA: Le code de fracture de la clavicule 15 se compose de trois sites: 15.1 Proximal (médial), 15.2 Diaphyse et 15,3 distal (latéral). Les fractures proximales (médiales) et distales (latérales) sont classées comme type A (extra-articulaire), type B (partiellement intra-articulaire) et type C (complètement intra-articulaire). Les fractures du tronc sont classées comme type A (simple), type B (coin) et type C (comminué). La classification AO / OTA des fractures et des dislocations ne prend pas en compte le degré de déplacement de la fracture, et est actuellement d'une utilisation limitée dans le traitement des fractures de clavicule et de la prorogation de détermination.

Le typage Allman est basé sur l'emplacement de la fracture (I: médial, cadent 1/3, ii: latérale 1/3, iii: médial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig a à nouveau affiné cette classification sur la base d'Allman, avec le 1/3 du milieu de la clavicule; Le type II étant l'extérieur 1/3 de la clavicule, qui a ensuite été divisé en 5 types en fonction du déplacement de fracture et de la relation avec le ligament claviculaire rostral; et le type III étant la fracture du 1/3 intérieur de la clavicule, qui a été divisé en 5 types en fonction du degré de déplacement de fracture et si la fracture était ou non intra-articulaire.

Le typage de NEER des fractures latérales 1/3 met l'accent sur l'importance du ligament raviculaire rostral: le type I apparaît distal au ligament raviculaire rostral, avec le bloc de fracture médial déplacé de manière supérieure; Le type II implique le ligament rostral-claviculaire et entraîne le déplacement du bloc de fracture médial de manière supérieure; et le type III s'étend à l'articulation acromioclaviculaire avec le ligament rostral-claviculaire restant intact.

Le typage d'Édimbourg est un système de classification des fractures de diaphyse en fonction du degré de déplacement et de commiss .1 Les fractures de type 1 impliquent l'extrémité médiale, le type 2 sont des fractures de diaphyse et le type 3 sont des fractures d'extrémité latérales. Les fractures de la diaphyse sont classées en fonction de la présence ou de l'absence de contact cortical entre les fragments de fracture dans les types A et B. Les fractures de type 2A sont en outre classées comme des fractures non déplacées (type 2a1) et angulées (type 2A2), 2B les fractures sont classées comme simples ou en forme de coin (type 2b1) et comminent (type 2b2). La diaphyse et le type 3 est l'extrémité latérale de la diaphyse. Les fractures d'extrémité médiale et latérale sont subdivisées en sous-groupes 1 et 2 selon si l'articulation adjacente est impliquée.

De même, il y a Rockwood Typing, Jager Typing et Breitner.

Indications chirurgicales

Fractures spécifiques

1, fracture ouverte; 

2, déplacement> 2 cm; 

3, raccourcissement> 2 cm; 

4, Comminution des fragments de fracture (> 3); 

5, fracture multi-segments; 

6, sous-jacent à une fracture ouverte avec une lésion des tissus mous; 

7, déformation significative (déplacement et raccourcissement); 

8, blessure scaphoïde.

Blessures

1, blessure combinée aux membres supérieurs homolatéraux;

2, blessure flottante à l'épaule;

3, blessures multiples;

4, fracture combinée à des lésions neurovasculaires;

5, fractures ipsilatérales multiples de côtes combinées à la déformation de la paroi thoracique;

6, la clavicule se raccourcissant pour former une épaule ailée;

7, fractures bilatérales de la clavicule.

Facteurs des patients

1, les patients présentant des blessures multiples nécessitent un poids précoce des membres supérieurs;

2, les patients nécessitant un retour rapide au fonctionnement (par exemple, des sports d'élite et compétitifs).

Timing de la chirurgie

La chirurgie doit être effectuée sans délai lorsque des indications absolues de chirurgie sont présentes.

Un retard de chirurgie au-delà de 2 à 3 semaines dans les indications relatives peut augmenter la difficulté de réduction des fractures, en particulier lors de la préparation de la fixation interne de réduction fermée par des techniques percutanées.

Accès chirurgical

Le patient est placé dans la position de chaise de plage ou la position semi-surtante. L'épaule affectée est rembourrée en dessous pour élever la clavicule pour faciliter la chirurgie, et le bras est serré pour permettre la mobilisation peropératoire. Une incision transversale le long de l'axe long de la clavicule ou une incision de sabre parallèle au motif Langer peut être choisie.

Remarque: Une incision transversale fournit une plus grande extension, tandis qu'une incision longitudinale réduit le risque de lésion du nerf supraclaviculaire et est plus esthétique.

Fixation interne

3.5 Les plaques de compression systématiques, les plaques de reconstruction ou les LCP en plastique peuvent être utilisés pour réparer les fractures de la clavicule. Les plaques sont placées en douceur au-dessus ou antérieures à la clavicule. Les plaques sont plus fortes dans les blessures biomécaniques lorsqu'elles sont placées de manière supérieure, surtout s'il y a une fracture comminuée ci-dessous, et sont plus simples à visualiser. La fixation bicorticale des vis est nécessaire et les trous doivent être forés avec grand soin, car il existe un risque de blessure aux nerfs et aux vaisseaux sanguins en dessous. Avantages: Forage sûr du canal de vis de plaque antérieure, apposition de la plaque, contour facile.

Remarque: la greffe osseuse n'est généralement pas requise pour la procédure initiale; Après la fixation interne, il est essentiel de suturer adéquatement la couche myofasciale pour couvrir la plaque et d'empêcher l'infection.

Fixation intramédullaire

Les dispositifs de fixation intramédullaires actuels comprennent des épingles de Kirschner, des épingles de rockwood, des épingles hagies, des broches intramédullaires élastiques en titane, des vis creuses et des ongles intradullaires de verrouillage élastiques; Par exemple, les ongles élastiques en titane ne permettent pas le verrouillage statique, ne permettent pas le contrôle de la longueur et de la rotation, et peuvent entraîner un raccourcissement secondaire lorsqu'il est utilisé pour les fractures comminuées. La technique de clouage intramédullaire ne peut être appliquée qu'à des fractures de clavicule simples, transversales ou obliques.

Avantages

Incision plus petite, plus esthétique, moins de décapage des tissus mous, un risque plus faible de saillie endophyte et la stabilité associée à la formation de SCAB.

Désavantage

irritation cutanée ou défauts au point d'entrée.

Remarque: La réduction fermée des fractures de la clavicule est parfois difficile et la surexposition de la main de l'opérateur au rayonnement est évitée lors des manœuvres chirurgicales.

Fixation de plaques mini-invasive

On pense que l'ostéosynthèse de la plaque minimale invasive de la clavicule fournit une plus grande résistance biomécanique tout en évitant les inconvénients de la fixation de la plaque ouverte ou de la fixation intramédullaire.

Le placement peropératoire du Système 3,5 LCP antérieur à la clavicule, de préférence antérieurement en dessous de la clavicule, permet une référence à la clavicule saine, ce qui facilite la façonner la plaque à l'avance et d'obtenir une ouverture de vis plus longue.

L'application précoce de l'ostéosynthèse de plaques mini-invasives peut être associée à une lésion du nerf supraclaviculaire, un mauvais alignement ou un raccourcissement des paires de fils affectant la fonction et une flexion ou une fracture de la plaque.

Fixation de plaques des fractures de l'extrémité latérale de la clavicule

Le choix des implants de plaque dépend de la taille du bloc osseux latéral. Un minimum de 3 vis bicorticales sont nécessaires pour le bloc osseux latéral. Idéalement, les vis de tension doivent être utilisées pour des fractures obliques. Si le bloc osseux est trop petit pour la fixation, une plaque de crochet clavicule peut être utilisée.

Traitement de la dislocation articulaire acromioclaviculaire

Les lésions articulaires acromio-claviculaires représentent 12% des blessures à la ceinture scapulaire et se produisent souvent chez les athlètes de contact remplis.

Le système de mise en scène le plus utilisé est la mise en scène de Rockwood. Le type I est une entorse du ligament acromioclaviculaire avec le ligament rostroclaviculaire intact; Le type II est une déchirure du ligament acromioclaviculaire avec le ligament rostroclaviculaire intact; Le type III est une déchirure du ligament acromioclaviculaire et du ligament rostroclaviculaire; Le type IV est un déplacement postérieur de la clavicule distale empalant le trapèze; Le type V est une déchirure complète de l'articulation acromioclaviculaire et du ligament rostroclaviculaire, avec plus de 100% de déplacement de l'articulation; et les blessures de type VI sont très rares, la clavicule distale déplacée vers le bas sous le processus rostral.

Un traitement conservateur avec freinage à court terme avec une élingue en porte-à-faux est recommandé pour les blessures de type I et de type II. La gestion des blessures de type III est controversée, certaines littérature suggérant que un traitement conservateur est indiqué pour les jeunes adultes actifs. La récupération fonctionnelle est bonne bien qu'il puisse y avoir des degrés de déformation variables en apparence. Les blessures de type IV - VI sont plus graves et une intervention chirurgicale est recommandée.

Actuellement, les procédures chirurgicales couramment utilisées sont: la technique de la vis de verrouillage rostrale de Bosworth avec réparation d'une étape ou pas de réparation du ligament;, Fixation de la plaque de crochet clavicule, similaire à l'extrémité latérale de la fracture de la clavicule; Fixation de la plaque de la corde ou ancrage épingle la suture à travers un arthroscope ou une petite incision; et la suture du ligament de verrouillage rostral ou la suspension renforcée, avec un matériau artificiel ou un tendon entre l'éminence rostrale et la clavicule.

Il n'est pas clair quelle technique chirurgicale est plus avantageuse, et bien qu'il puisse y avoir un certain degré de perte de resurfaçage, l'efficacité ultime de toutes ces techniques est satisfaisante.

Traitement des fractures de la clavicule à extrémité médiale et des dislocations articulaires sternoclaviculaires

Ces blessures sont relativement rares, et encore une fois, il existe un manque de directives de traitement basées sur des médicaments fondés sur des preuves.

Les fractures médiales de la clavicule sont souvent des fractures extra-articulaires avec déplacement insignifiant et peuvent être traitées de manière conservatrice. L'épiphyse de l'extrémité médiale de la clavicule se ferme généralement à 23-25 ​​ans et est la dernière épiphyse à fermer dans le corps. Par conséquent, de nombreuses blessures médiales sont en fait des fractures de la plaque épiphysaire de Salter-Harris de type I ou II. Les rayons X conventionnels sont difficiles à diagnostiquer, avec l'avantage qu'une radiographie d'inclinaison de la tête de 40 ° et une comparaison avec le côté sain peuvent révéler le déplacement de l'extrémité médiale de la clavicule, et CT fournit la meilleure imagerie diagnostique.

Les fractures ou les dislocations déplacées antérieurement peuvent généralement être fermées et repositionnées, mais sont souvent instables et lobotomisées pour le reloclage. Les soins palliatifs sont recommandés pour les dislocations ou les déplacements persistants car ils n'entraînent souvent pas de troubles fonctionnels. La dislocation de l'extrémité médiale de la clavicule est rarement en arrière dans les lésions médiastinales supérieures, y compris les lésions vasculaires ou même l'obstruction trachéale et la compression des voies respiratoires. Pour les luxations et les fractures où le fragment médial est trop petit, les plaques peuvent être pontées à travers l'articulation pour fixation au sternum.

Autres méthodes de fixation

Par exemple, fixation externe avec stent, fixation externe avec plaque de clavicule, etc.

Gestion postopératoire

Le bras supérieur doit être immobilisé dans une formation sur le pendule à la fronde et à l'épaule doit être démarré immédiatement. 2 semaines plus tard, le patient doit être suivi pour vérifier la plaie et examiner les rayons X, tandis que l'élingue de l'avant-bras peut être supprimée et une formation de mobilité articulaire sans restriction peut être démarrée, mais le patient doit être informé de ne pas soulever des poids avec le membre affecté. L'entraînement en force peut être commencé à 6 semaines postopératoire lorsque des signes de guérison osseuse apparaissent. Les sports de contact ou les sports extrêmes doivent être évités pendant 3 mois après la chirurgie jusqu'à ce que la fracture ait complètement guéri.

Complications.

Complications précoces

Des infections postopératoires des plaies peuvent survenir dans jusqu'à 4,8% des cas;

L'engourdissement dans la région sous-clavière est la complication la plus courante, avec une étude d'histoire naturelle jusqu'à 83% des patients présentant ce symptôme, qui diminue au fil du temps et ne conduit pas à un dysfonctionnement significatif, bien qu'il puisse persister jusqu'à 2 ans après l'opération;

Protection des endophytes et agitation cutanée, commune avec l'utilisation de plaques volumineuses ou de queues de ongles sans bonne couverture des tissus mous;

re-fracture, qui peut se produire après un traitement chirurgical et conservateur; La ré-blessure post-chirurgicale peut entraîner une flexion ou une rupture de l'endoprosthèse ou une fracture autour de l'endoprothèse;

Non-syndire, avec un taux de non-syndicat de 15% avec un traitement conservateur et un taux de non-syndicat de 2% avec un traitement chirurgical pour des fractures diaphysaires complètement déplacées; Déplacement complet de la fracture, raccourcissement supérieur à 2 cm, tabagisme, augmentation de l'âge, blessures à haute énergie, re-fracture (instabilité mécanique), luxations diaphysaires récalcitrantes, mauvaise qualité osseuse et perte osseuse excessive.

Complications tardives

L'arthrose de l'articulation acromioclaviculaire se produit plus fréquemment avec des fractures intra-articulaires (Édimbourg de type 3B2); Lorsque le traitement symptomatique et conservateur est inefficace, la clavicule distale peut être réséquée arthroscopiquement ou par chirurgie ouverte;

La guérison des déformations, qui se produit à des degrés divers dans toutes les fractures déplacées de manière conservatrice; Le raccourcissement de la ceinture scapulaire accompagnée d'une rotation du bloc de fracture distal peut entraîner une diminution de la résistance et de l'endurance ultime, en particulier dans l'abduction de l'épaule; Le rétrécissement de la sortie thoracique peut entraîner des symptômes de compression du plexus brachial; et le désalignement des articulations de la paroi scapulothoracique peut provoquer l'inclinaison antérieure de l'omoplate et produire des douleurs à l'épaule et des myalgies, s'il est clair que les symptômes proviennent de la déformation lors de la guérison, la correction de l'ostéotomie et la fixation des plaques sont réalisables en fonction des besoins du patient.

Pronostic et résultat

Une étude connexe en Europe a rapporté que le traitement chirurgical des fractures moyennes déplacés était efficace, et sa méta-analyse a montré que l'incidence du malion conduisant à une fracture de non-syndicat et de malion productrice de symptômes était significativement plus faible dans le groupe chirurgical que dans le groupe traité de manière conservatrice lorsque la chirurgie a été comparée à un traitement conservateur; De plus, le groupe chirurgical avait réduit la douleur très tôt, et l'amélioration des scores fonctionnels constantes et du DASH a été plus prononcée.

Résumer

La plupart des fractures de la clavicule sont causées par une violence directe ou indirecte, et le traitement peut être classé comme traitement conservateur ou chirurgical. En termes de traitement, bien que la plupart des fractures de clavicule sans déplacement significatives puissent être traitées de manière conservatrice, l'option de traitement chirurgical pour les fractures avec un déplacement significatif est controversée. Pour les fractures des clavicules déplacées, le traitement chirurgical a un taux plus élevé de cicatrisation osseuse et de résultats fonctionnels précoces par rapport au traitement conservateur.

Références

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