Дијагноза и третман на фрактури на клавикулата

Вовед

Фрактурите на клавикулата се релативно чести и обично се резултат на директна или индиректна траума на пределот на рамото. Студиите во раните 1960-ти објавија дека стапката на несоединување на фрактури на клучната коска била помала од 1%, а конзервативниот третман резултирал со високо задоволство на пациентите; со неодамнешниот развој на медицината, хируршкиот третман постигна значителна ефикасност; затоа, лекарите кои работат во одделот за итни случаи или општа амбулантска клиника треба да бидат запознаени со вообичаените манифестации и компликации на оваа повреда и нејзиното основно управување.

Епидемиологија

Фрактурите на клавикулата сочинуваат 2,6%-5% од сите фрактури на возрасни [1,2]. Европска студија која опфати 1.000 последователни случаи на фрактури на клавикулата покажа [3,4] дека повеќе од 66% од фрактурите на клучната коска се случиле во средната 1/3 од клучната коска, приближно 25% биле странични 1/3 фрактури и 3% биле медијални 1/3 фрактури. Инциденцата на фрактури на клавикулата покажа бимодална дистрибуција, која се јавува првенствено кај мажи под 30-годишна возраст, проследена со оние над 70-годишна возраст.

Клиничка анатомија

Најраното од човечкиот скелет што започнува со осификација е клавикулата, единствената коскена врска помеѓу надлактицата и трупот, која се артикулира дистално со акромионот, акромиоклавикуларниот (AC) зглоб и проксимално со градната коска, стерноклавикуларниот (SC) зглоб. Овие зглобови се нарекуваат атипични синовијални зглобови затоа што се обложени со фибро'рскавица наместо со хијалинска' рскавица. Клавикулата е закотвена на скапулата со акромиоклавикуларните и ростроклавикуларните лигаменти и е прикачена на градната коска со стерноклавикуларниот лигамент.

Клувикулата е во облик на 'S'. Проксималниот полу-лак се проектира напред, оставајќи простор за невроваскуларниот сноп на горниот екстремитет. Дисталната половина од лакот се проектира наназад (конкавна) и потоа се приклучува на скапулата (рострален процес и акромион). Фрактурите на клучната коска обично се случуваат на спојот на двата лака (средината на лакот), најверојатно поради недостаток на лигаменти кои се прикачуваат на соседните коски во оваа област и поради тоа што е најслабиот дел од клучната коска. Кога фрактурата на клавикулата е поместена, проксималниот сегмент е скоро секогаш повлечен нагоре (цефалада) од стерноклеидомастоидниот мускул (прикачен на проксималниот крај на клучната коска) и дисталниот сегмент е поместен надолу (каудад) поради тежината на надлактицата, а клучната коска, меѓусебната хорна се стреми кон ' првенствено поради контракцијата на субскапуларисот и големиот пекторалис (која внатрешно ја ротира надлактицата). Ова главно се должи на контракцијата на субскапуларните и големите пекторални мускули (кои внатрешно ја ротираат надлактицата и ја влечат кон градите).

Карактеристики

Целта на третманот со фрактура на клавикулата е да се минимизира болката и да се врати функцијата на зглобовите. Повеќето фрактури на клавикулата сè уште се третираат примарно конзервативно (обично се скратуваат за не повеќе од 15 mm); конзервативни третмани како што се завои со фигура од осум, прамени за подлактицата, завои Sayre, костуми за имобилизација Velpeau и имобилизација. Имобилизацијата со суспензија се изведува во акутната фаза, а тренинзите за раниот опсег на движења и вежбите за сила обично се изведуваат 2-6 недели по фрактурата кога болката ќе се повлече. Не се препорачува употреба на завои од фигурата 8 бидејќи може да доведе до аксиларни рани од притисок и повеќе несоединување на фрактурата [5,6].

Историја и физички преглед

Фрактурите на клавикулата се предизвикани од директен удар на рамото по пад и вообичаено се забележуваат во спортовите на отворено кај младите и при ненамерни падови кај постарите лица. Важно е да се дефинира механизмот на повреда. Високо-енергетските повреди може да се комбинираат со повреди на главата и градниот кош, додека фрактурите што произлегуваат од мала траума може да бидат патолошки. Повредите кои го одвлекуваат вниманието бараат рано започнување и внимателно исклучување на одвојувањето на градниот ѕид на скапуларните, невролошки и васкуларни повреди. Клинички, постои оток и екхимоза на местото на фрактурата, во комбинација со деформитет и осетливост. Треба да се обрне внимание на меките ткива за кревање нагоре, што може да предизвика некроза на кожата и улцерации.

Слики

Повеќето фрактури може да се дијагностицираат со едноставни антеропостериорни радиографија. Радиографијата со навалување на главата од 20° го елиминира ефектот на преклопување на градните шуплини. Пациентите треба да бидат радиографија во самоносечка положба за подобро да се визуелизира поместувањето на фрактурата. Носењето тежина за радиографија е корисно за проценка на интегритетот на ростралниот клавикуларен лигамент кај повредите на дисталната клавикула или акромиоклавикуларните зглобови. КТ помага да се визуелизираат сложени повреди на скапуларниот појас и обезбедува подобра визуелизација на можните повреди на проксималната клавикула на стерноклавикуларниот зглоб. Преземањето на градна радиографија помага да се исклучи поврзаната торакална повреда, а скратувањето може да се процени со споредување со контралатералната клавикула, како и со исклучување на одвојувањето на ѕидот на скапулоторакалниот дел.

Видови

Типирање на дислокација на фрактура AO/OTA: Шифрата на фрактура на клавикулата 15 се состои од три места: 15,1 проксимална (средна), 15,2 дијафиза и 15,3 дистална (странична). Проксималните (медијални) и дисталните (странични) фрактури се категоризираат како тип А (вонзглобна), тип Б (делумно интраартикуларна) и тип Ц (целосно интраартикуларна). Фрактурите на стеблото се категоризираат како тип А (едноставни), тип Б (клин) и тип Ц (коминирани). Класификацијата AO/OTA на фрактури и дислокации не го зема предвид степенот на поместување на фрактурата и моментално е со ограничена употреба во третманот на фрактури на клавикулата и во одредувањето на прогнозата.

Allman типизацијата се заснова на локацијата на фрактурата (I: медијална, кадентна 1/3, II: латерална 1/3, III: медијална 1/3) (сл. 7.2.1).

Крег ја рафинира оваа класификација повторно врз основа на Алман, со тоа што јас сум средната 1/3 од клучната коска; тип II е надворешната 1/3 од клавикулата, која потоа беше поделена на 5 типа врз основа на поместувањето на фрактурата и односот со ростралниот клавикуларен лигамент; и тип III е фрактура на внатрешната 1/3 од клучната коска, која беше поделена на 5 типа врз основа на степенот на поместување на фрактурата и дали фрактурата била интраартикуларна или не.

Нир-овиот тип на странични 1/3 фрактури ја нагласува важноста на рострално-клавикуларниот лигамент: тип I се јавува дистално од рострално-клавикуларниот лигамент, при што блокот на медијалната фрактура е поместен супериорно; тип II го вклучува рострално-клавикуларниот лигамент и резултира со поместување на медијалниот фрактурен блок супериорно; и тип III се протега до акромиоклавикуларниот зглоб со рострално-клавикуларниот лигамент кој останува недопрен.

Единбуршката типизација е систем на класификација на фрактури на дијафизата според степенот на поместување и згрченост.1 Фрактурите од типот 1 го зафаќаат медијалниот крај, типот 2 се фрактури на дијафизата и типот 3 се фрактури на страничниот крај. Фрактурите на дијафизата се класифицираат според присуството или отсуството на кортикален контакт помеѓу фрагментите на фрактурата на типови А и Б. Фрактурите од типот 2А понатаму се класифицирани како непроменети (тип 2А1) и аголни (тип 2А2), 2Б фрактурите се класифицирани како едноставни или во облик на клин, минут2B1 (тип2) и тип. 1 фрактури го зафаќаат медијалниот крај на дијафизата, а типот 3 е латералниот крај на дијафизата. Фрактурите на медијалниот и латералниот крај се поделени во подгрупи 1 и 2 според тоа дали е зафатен соседниот зглоб.

Слично, има пишување Роквуд, пишување Џејгер и пишување Брајтнер.

Хируршки индикации

Специфични фрактури

1, отворена фрактура; 

2, поместување >2 cm; 

3, скратување >2 cm; 

4, сечење на фрагменти од фрактура (>3); 

5, мулти-сегмент фрактура; 

6, основна отворена фрактура со повреда на меките ткива; 

7, значителен деформитет (поместување и скратување); 

8, скафоидна повреда.

Сложени повреди

1, Комбинирана ипсилатерална повреда на горниот екстремитет;

2, пловечка повреда на рамото;

3, повеќе повреди;

4, фрактура во комбинација со невроваскуларна повреда;

5, ипсилатерални повеќекратни фрактури на ребрата во комбинација со деформитет на ѕидот на градниот кош;

6, скратување на клавикулата за да се формира крилесто рамо;

7, Билатерални фрактури на клучната коска.

Фактори на пациентот

1, Пациентите со повеќекратни повреди бараат рано носење тежина на горните екстремитети;

2, Пациенти на кои им е потребно брзо враќање на функцијата (на пример, елитни и конкурентни спортови).

Време на операција

Операцијата треба да се изврши без одлагање кога се присутни апсолутни индикации за операција.

Доцнењето на операцијата над 2-3 недели во релативни индикации може да ја зголеми тешкотијата на намалување на фрактурата, особено кога се подготвува за затворена редукција внатрешна фиксација со перкутана техника.

Хируршки пристап

Пациентот се става во положба на стол на плажа или полуседечка положба. Зафатеното рамо е обложено одоздола за да се подигне клучната коска за да се олесни операцијата, а раката се крпи за да се овозможи интраоперативна мобилизација. Може да се избере попречен засек по долгата оска на клучната коска или засек со сабја паралелен со шаблонот на Лангер.

Забелешка: попречниот засек обезбедува поголемо проширување, додека надолжната инцизија го намалува ризикот од повреда на супраклавикуларниот нерв и е естетски попријатен.

Внатрешна фиксација

3.5 Систематски плочи за компресија, плочи за реконструкција или пластични LCP може да се користат за фиксирање на фрактури на клавикулата. Плочите се непречено поставени над или пред клучната коска. Плочите се посилни при биомеханички повреди кога се поставени супериорно, особено ако има скршена фрактура долу, и се поедноставни за визуелизација. Неопходна е бикортикална фиксација на завртките, а дупките треба да се дупчат со големо внимание, бидејќи постои ризик од повреда на нервите и крвните садови подолу. Предности: безбедно дупчење на каналот за завртки на предната плоча, поставување на плочата, лесно контурирање.

Забелешка: Калемењето на коските обично не е потребно за почетната процедура; по внатрешна фиксација, од клучно значење е адекватно да се шие миофасцијалниот слој за да се покрие плочата и да се спречи инфекција.

Интрамедуларна фиксација

Тековните уреди за интрамедуларна фиксација вклучуваат иглички Киршнер, иглички Роквуд, Хаги иглички, титаниумски еластични интрамедуларни иглички, шупливи завртки и еластични заклучувачки интрамедуларни клинци; на пр., титаниумските еластични клинци не дозволуваат статичко заклучување, не дозволуваат контрола на должината и ротацијата и може да резултира со секундарно скратување кога се користат за скршени фрактури. Техниката на интрамедуларно заковување може да се примени само на едноставни, попречни или коси фрактури на клучната коска.

Предности

помал засек, повеќе естетски, помалку соголување на меките ткива, помал ризик од испакнување на ендофитите и стабилност поврзана со формирање на краста.

Недостатоци

иритација или дефекти на кожата на влезното место.

Забелешка: Затвореното намалување на фрактурите на клавикулата понекогаш е тешко и се избегнува прекумерна изложеност на раката на операторот на зрачење за време на хируршките маневри.

Минимално инвазивна фиксација на плочата

Се смета дека минимално инвазивната остеосинтеза на плочата на клавикулата обезбедува поголема биомеханичка сила додека ги избегнува недостатоците на фиксацијата на отворената плоча или интрамедуларната фиксација.

Интраоперативното поставување на 3,5 систем LCP пред клучната коска, по можност напред под клучната коска, овозможува упатување на здравата клучна коска, што го олеснува обликувањето на плочата однапред и добива подолг отвор на завртката.

Раната примена на минимално инвазивна остеосинтеза на плочи може да биде поврзана со повреда на супраклавикуларниот нерв, лошо усогласување или скратување на паровите жици кои влијаат на функцијата и свиткување или фрактура на плочата.

Фиксација на плоча на фрактури на латералниот крај на клучната коска

Изборот на импланти на плоча зависи од големината на страничниот коскеен блок. Потребни се минимум 3 бикортикални завртки за страничниот коскеен блок. Идеално, за коси фрактури треба да се користат затегнувачки завртки. Ако коскениот блок е премногу мал за фиксација, може да се користи плоча со кука на клучната коска.

Третман на дислокација на акромиоклавикуларниот зглоб

Повредите на акромиоклавикуларните зглобови сочинуваат 12% од повредите на скапуларниот појас и често се јавуваат кај спортисти со исполнет контакт.

Најчесто користен систем за инсценирање е Rockwood staging. Тип I е истегнување на акромиоклавикуларниот лигамент со недопрен ростроклавикуларниот лигамент; тип II е кинење на акромиоклавикуларниот лигамент со непроменет ростроклавикуларен лигамент; тип III е кинење и на акромиоклавикуларниот лигамент и на ростроклавикуларниот лигамент; тип IV е задно поместување на дисталната клавикула што го забива трапезиусот; тип V е целосно кинење и на акромиоклавикуларниот зглоб и на ростроклавикуларниот лигамент, со повеќе од 100 проценти поместување на зглобот; а повредите од типот VI се многу ретки, при што дисталната клавикула е поместена надолу под ростралниот процес.

За повреди од тип I и тип II се препорачува конзервативен третман со краткотрајно сопирање со конзолна прашка. Управувањето со повредите од типот III е контроверзно, со одредена литература што сугерира дека конзервативниот третман е индициран за активни млади возрасни лица. Функционалното закрепнување е добро иако може да има различни степени на деформитет во изгледот. Повредите од типот IV - VI се потешки и се препорачува хируршка интервенција.

Во моментов, најчесто користените хируршки процедури се: Босворт техника на рострално заклучување на завртката со едностепена поправка или без поправка на лигаментот; Фиксација на јазичето на јазичето или шиење за прицврстување на сидро преку артроскоп или мал засек; и шиење на ростралниот заклучувачки лигамент или засилена суспензија, со вештачки материјал или тетива помеѓу ростралната еминенција и клучната коска.

Не е јасно која хируршка техника е поповолна, и иако може да има одреден степен на губење на повторната површина, крајната ефикасност на сите овие техники е задоволителна.

Третман на фрактури на медијалниот крај на клавикулата и дислокации на стерноклавикуларниот зглоб

Овие повреди се релативно ретки, и повторно има недостаток на упатства за третман базирани на медицина базирана на докази.

Фрактурите на медијалната клавикула често се екстра-зглобни фрактури со незначително поместување и може да се третираат конзервативно. Епифизата на медијалниот крај на клучната коска обично се затвора на 23-25-годишна возраст и е последната епифиза што се затвора во телото. Затоа, многу медијални повреди се всушност фрактури на епифизалните плочи од Салтер-Харис тип I или II. Конвенционалните рендгенски снимки тешко се дијагностицираат, со предноста што радиографијата со навалување на главата од 40° и споредбата со здравата страна може да открие поместување на медијалниот крај на клучната коска, а КТ обезбедува најдобра дијагностичка слика.

Фрактурите или дислокациите кои се поместени напред обично може да се затворат и репозиционираат, но често се нестабилни и лоботомизирани за повторно поместување. Палијативната нега се препорачува за постојани дислокации или поместувања бидејќи тие често не резултираат со функционално оштетување. Дислокацијата на медијалниот крај на клучната коска задниот дел ретко резултира со повреда на горниот медијастинален, вклучувајќи и васкуларна повреда или дури и опструкција на душникот и компресија на дишните патишта. За дислокации и фрактури каде што медијалниот фрагмент е премногу мал, плочите може да се премостат преку зглобот за фиксација на градната коска.

Други методи на фиксација

на пр. надворешна фиксација со стент, надворешна фиксација со клавикуларна плоча итн.

Постоперативен менаџмент

Надлактицата треба да се имобилизира во прашка и веднаш да се започне со тренирање со нишалото на рамото. 2 недели подоцна, пациентот треба да се следи за да се провери раната и да се прегледаат рендгенските снимки, додека прашката на подлактицата може да се отстрани и да се започне со неограничена обука за подвижност на зглобовите, но на пациентот треба да му се каже да не крева тегови со погодениот екстремитет. Тренингот за сила може да се започне на 6-та недела по операцијата кога ќе се појават знаци на заздравување на коските. Контактните спортови или екстремните спортови треба да се избегнуваат 3 месеци по операцијата додека фрактурата целосно не заздрави.

Компликации.

Рани компликации

Постоперативни инфекции на рани може да се појават до 4,8% од случаите;

Вкочанетоста во субклавијалниот регион е најчеста компликација, со студија за природна историја на до 83% од пациентите со овој симптом, која се намалува со текот на времето и не доведува до значителна дисфункција, иако може да трае до 2 години постоперативно;

Испакнување на ендофити и агитација на кожата, вообичаено со употреба на обемни плочи или опашки на ноктите без добро покривање на меките ткива;

повторна фрактура, која може да се појави и по хируршки и конзервативен третман; пост-хируршката повторна повреда може да резултира со свиткување или кршење на ендопротезата или фрактура околу ендопротезата;

несоединување, со 15% стапка на несоединување со конзервативен третман и 2% стапка на не-соединување со хируршки третман за целосно поместени фрактури на дијафиза; целосно поместување на фрактурата, скратување поголемо од 2 см, пушење, зголемување на возраста, повреди со висока енергија, повторна фрактура (механичка нестабилност), непослушни дијафизални дислокации, слаб квалитет на коските и прекумерно губење на коскената маса.

Доцни компликации

Остеоартритисот на акромиоклавикуларниот зглоб се јавува почесто со интраартикуларни фрактури (Единбург тип 3B2); кога симптоматскиот и конзервативниот третман е неефикасен, дисталната клавикула може да се ресецира артроскопски или со отворена операција;

Заздравување на деформитет, кое се јавува во различен степен кај сите конзервативно третирани поместени фрактури; скратувањето на скапуларниот појас придружено со ротација на блокот на дисталната фрактура може да резултира со намалена крајна сила и издржливост на рамото, особено при киднапирање на рамото; стеснувањето на торакалниот излез може да резултира со симптоми на компресија на брахијалниот плексус; и неусогласеност на зглобовите на скапулаторакалниот ѕид може да предизвика предно навалување на скапулата и да предизвика болка во рамото и мијалгии, ако е јасно дека симптомите се од деформитет Кога ќе се појави заздравувањето, корекција на остеотомија и фиксација на плочата се изводливи во зависност од потребите на пациентот.

Прогноза и исход

Една поврзана студија во Европа објави дека хируршкиот третман на поместените скршеници на средината на клавикулата бил ефикасен, а неговата мета-анализа покажала дека инциденцата на несоединување што доведува до несоединување на фрактура и несоединување што создава симптоми е значително помала во хируршката група отколку во конзервативно третираната група кога операцијата била споредувана со конзервативен третман; дополнително, хируршката група рано ја намалила болката, а подобрувањето на функционалните резултати Constant и DASH било поизразено.

Резимирајте

Повеќето фрактури на клавикулата се предизвикани од директно или индиректно насилство, а третманот може да се категоризира како конзервативен или хируршки третман. Во однос на третманот, иако повеќето фрактури на клавикулата без значително поместување може да се третираат конзервативно, опцијата за хируршки третман за фрактури со значително поместување е контроверзна. За поместени фрактури на клавикулата, хируршкиот третман има повисока стапка на заздравување на коските и рани функционални резултати во споредба со конзервативниот третман.

Референци

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Епидемиологија на фрактури на клавикулата. J Shoulder Elbow Surg 2002 година; 11:452.

[2] Еиф, пратеник, Хеч и др. Фрактури на клавикулата и скапулата. Во: Управување со фрактури за примарна нега, второ издание, ВБ Сандерс, Филаделфија 2002. стр.198.

[3] Робинсон Ц.М. Фрактури на клавикулата кај возрасен. Епидемиологија и класификација. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Фрактури на дисталната третина од клучната коска. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Третман на фрактури на клавикулите. Завој со фигура од осум наспроти обична прашка. Acta Orthop Scand 1987 година; 58:71.

[6] Ерсен А, Аталар АЦ, Бирисик Ф и др. Споредба на едноставна прашка за рака и фигура од осум клавикуларен завој за фрактури на клавикулата на средното вратило: рандомизирана контролирана студија. Коска зглоб Ј 2015 година; 97-Б: 1562.