Unha fractura de clavícula, comunmente chamada clavícula rota, adoita ocorrer despois dunha caída, lesión deportiva, accidente de bicicleta ou impacto directo no ombreiro. A maioría das fracturas de clavícula illadas pódense tratar sen cirurxía. Non obstante, a localización da fractura, o desprazamento, a conminución, a condición da pel, as lesións asociadas, a idade do paciente e as demandas de actividade poden influír no plan de tratamento.
Esta visión xeral baseada na evidencia explica os síntomas, o diagnóstico, a clasificación, o tratamento non operatorio, as opcións cirúrxicas, as complicacións e o proceso de recuperación das fracturas de clavícula. Está destinado á educación xeral e non substitúe a avaliación por parte dun profesional sanitario cualificado.
Claves para levar
O terzo medio, ou eixe, é a localización máis común para unha fractura de clavícula.
Os síntomas típicos inclúen dor, inchazo, hematomas, tenrura e dificultade para mover o brazo.
As radiografías simples son a proba de imaxe primaria; A TC pódese usar para casos complexos, mediales ou preoperatorios.
A maioría das fracturas mínimamente desprazadas trátanse con cabestrillo, imaxes de seguimento e rehabilitación progresiva.
As fracturas abertas, a pel ameazada, as lesións neurovasculares, unha cintura escapular inestable e determinadas fracturas desprazadas ou inestables poden requirir cirurxía.
A fixación de placas e a fixación intramedular poden proporcionar bos resultados nas fracturas da diáfisis adultas seleccionadas, pero cada unha ten vantaxes e riscos diferentes.
A recuperación varía segundo a idade, o patrón de fracturas, o método de tratamento, o estado de fumador e a evidencia de cicatrización dos ósos.
Que é unha fractura de clavícula?
A clavícula é un óso en forma de S que conecta o esternón no centro do peito coa escápula no ombreiro. Actúa como unión estrutural entre o tronco e o membro superior mentres axuda a protexer os nervios e os vasos sanguíneos que pasan por debaixo del.
Anatomía da clavícula e patróns típicos de desprazamento da fractura.
Unha fractura de clavícula ocorre cando unha forza supera a forza do óso. Os mecanismos comúns inclúen unha caída directamente sobre o ombreiro, unha caída sobre un brazo estendido, unha colisión durante deportes de contacto e un trauma de bicicleta ou vehículo a motor de maior enerxía. En pacientes máis novos, estas lesións adoitan seguir accidentes deportivos ou de tráfico. Nos adultos maiores, unha caída de menor enerxía pode ser suficiente, especialmente cando a calidade dos ósos se reduce.
As fracturas de clavícula representan aproximadamente do 3% ao 5% das fracturas dos adultos. A distribución descríbese a miúdo como bimodal, cun pico entre adolescentes e adultos novos e outro entre adultos maiores.
Síntomas dunha fractura de clavícula
Os síntomas dependen da localización e da gravidade da lesión, pero normalmente inclúen:
Dor inmediata sobre a clavícula despois dunha lesión
Inchazo, hematomas e tenrura localizada
Dor ao levantar ou mover o brazo afectado
Un golpe, paso ou cambio visible no contorno do ombreiro
Sensación de moenda ou movemento no lugar da fractura
Tendencia a apoiar o brazo lesionado coa man oposta
Sinais de advertencia que precisan unha avaliación urxente
A avaliación médica urxente é importante cando a pel está rota ou ben tendida sobre un fragmento afiado; a man ou o brazo vólvese pálido, frío, débil ou entumecido; a respiración é difícil; dor no peito está presente; ou a lesión seguiu a un trauma de alta enerxía. Estes achados poden indicar unha fractura aberta ou unha lesión asociada que implica os pulmóns, a parede torácica, os nervios ou os vasos sanguíneos.
O exame clínico debe incluír a pel, o contorno do ombreiro, a circulación e a función nerviosa.
Como se diagnostica unha fractura de clavícula?
O diagnóstico comeza coa historia da lesión e un exame físico. O médico avalía a localización da tenrura, a deformidade visible, a condición da pel, o movemento do ombreiro e a circulación e a función nerviosa do brazo afectado. Nas lesións de maior enerxía, o peito, o pescozo, a escápula e outras partes da cintura escapular tamén requiren unha avaliación coidadosa.
Raios X
As radiografías simples son a proba de imaxe estándar de primeira liña. Confirman a localización da fractura e axudan a mostrar o desprazamento, a angulación, o acurtamento e a conminución. As radiografías en posición vertical poden demostrar máis desprazamento que as imaxes tomadas co paciente deitado, especialmente nas fracturas da clavícula media.
TC e outras imaxes
A tomografía computarizada pode ser útil cando unha fractura implica a clavícula medial ou a articulación esternoclavicular, cando o patrón de fractura é complexo, cando se sospeita de lesións da cintura escapular asociadas ou cando se require unha planificación preoperatoria máis detallada. Selecciónase imaxes adicionais segundo as sospeitas de lesións asociadas en lugar de usarse rutineiramente para cada fractura de clavícula.
As radiografías axudan a definir a localización da fractura, o desprazamento, o acurtamento e a conminución.
Tipos e clasificacións de fracturas de clavícula
O primeiro paso máis práctico é clasificar unha fractura de clavícula por localización:
| Localización | Descrición | Consideracións clínicas |
|---|---|---|
| Fractura da diáfisis media | Implica o terzo medio da clavícula e é o patrón máis común. | O desprazamento, o acurtamento, a conminución, o estado da pel e o nivel de actividade do paciente axudan a guiar o tratamento. |
| Fractura de clavícula distal | Implica o extremo lateral preto da articulación acromioclavicular. | A estabilidade depende en parte da relación entre a fractura e o complexo do ligamento coracoclavicular. |
| Fractura de clavícula medial | Implica o extremo próximo á articulación esternoclavicular e é relativamente pouco común. | O desprazamento posterior require unha avaliación coidadosa porque hai estruturas importantes detrás da clavícula medial. |
Sistemas comúns de clasificación
O sistema Allman agrupa as fracturas de clavícula en lesións do terzo medio, do terzo distal e do terzo medial. Os sistemas máis detallados inclúen a clasificación de Neer para fracturas de clavícula distal, a clasificación de Robinson ou Edinburgh e a clasificación AO/OTA. Estes sistemas describen factores como a localización, o desprazamento, a conminución, a afectación articular e a estabilidade dos ligamentos.
Un nome de clasificación por si só non determina o tratamento. O médico tamén debe considerar a pel e os tecidos brandos, o estado neurovascular, as lesións asociadas, a idade do paciente, a condición médica, a ocupación, o nivel de actividade e as preferencias de tratamento.
Os sistemas comúns de clasificación das fracturas de clavícula describen a localización, a estabilidade, o desprazamento e a conminución.
Tratamento non quirúrxico das fracturas de clavícula
A maioría das fracturas de clavícula illadas son xestionadas sen cirurxía, especialmente cando o aliñamento é aceptable e se espera que a fractura permaneza estable. En xeral, prefírese un simple cabestrillo sobre un soporte en forma de oito porque é máis fácil de aplicar e adoita ser máis cómodo.
Os coidados non operativos poden incluír:
Inmobilización de cabestrillo para comodidade e protección
Xestión da dor dirixida por un profesional sanitario
Seguimento clínico e radiográfico periódico
Movemento precoz do cóbado, pulso e man
Movemento progresivo do ombreiro cando a dor e a estabilidade da fractura o permiten
Fortalecemento despois de signos clínicos e radiográficos de curación
As vantaxes do tratamento non operatorio inclúen evitar unha incisión, anestesia, risco de infección e problemas relacionados cos implantes. As posibles desvantaxes inclúen a deformidade persistente, a unión atrasada, a falta de unión, a mala unión e un retorno precoz máis lento ao traballo ou deportes esixentes en fracturas desprazadas seleccionadas.
Un simple cabestrillo de brazo utilízase habitualmente para a comodidade e protección durante os primeiros coidados non operativos.
Cando unha fractura de clavícula precisa cirurxía?
Non é necesaria a cirurxía para todas as fracturas de clavícula desprazadas, e non se debe usar ningunha medición illada. O tratamento debe ser individualizado mediante a toma de decisións compartidas entre o paciente e o cirurxián tratante.
O tratamento cirúrxico pódese recomendar ou considerar encarecidamente cando hai:
Unha fractura aberta
Compromiso da pel ou tenting grave sobre un fragmento de fractura
Lesión asociada a vasos sanguíneos ou nervios
Unha cintura escapular inestable ou un patrón de trauma múltiple seleccionado
Desprazamento marcado, acurtamento ou conminución nunha fractura media da diáfisis adulta
Fractura de clavícula distal desprazada inestable con ruptura do complexo do ligamento coracoclavicular
Unión sintomática o mal unión
Unha necesidade de restaurar o aliñamento e a estabilidade despois de ter en conta a ocupación, o deporte, a saúde xeral e as preferencias do paciente
En adultos con fracturas medias desprazadas, o tratamento quirúrgico asóciase con taxas de unión máis altas e mellores resultados precoces informados polo paciente que os coidados non operatorios. Non obstante, os resultados e a satisfacción a longo prazo poden ser similares con calquera dos enfoques. O equilibrio difire nos adolescentes, cuxo potencial de cicatrización é maior e para os que a cirurxía rutineira dunha fractura illada de diáfisis desprazada pode non ofrecer ningunha vantaxe funcional clara.
As características da fractura e as lesións asociadas considéranse conxuntamente á hora de decidir se a cirurxía pode ser adecuada.
Coidados non quirúrxicos versus de fixación cirúrxica
| tratamento | que se considera comúnmente como | vantaxes potenciais | Limitacións potenciais |
|---|---|---|---|
| Eslinga e rehabilitación | Moitas fracturas non desprazadas, mínimamente desprazadas e estables | Evita a cirurxía e as complicacións relacionadas cos implantes | As fracturas desprazadas seleccionadas teñen un maior risco de non unión, unión mal ou unha recuperación precoz máis lenta |
| Fixación de placa e parafuso | Fracturas seleccionadas desprazadas, acurtadas, conminutas, abertas ou inestables | Redución directa, forte fixación e altas taxas de sindicación | Cicatriz, infección, entumecimiento, prominencia do hardware e posible eliminación de implantes |
| Fixación intramedular | Fracturas da diáfisis de clavícula seleccionadas cun patrón axeitado | Incisións máis pequenas e menor exposición de tecidos brandos nalgúns casos | Irritación do implante, migración, eliminación e menor idoneidade para algúns patróns triturados |
Opcións de tratamento cirúrxico
Fixación de placas e parafusos
A redución aberta e a fixación interna cunha placa é un método cirúrxico común para as fracturas de clavícula. O cirurxián restablece o aliñamento e asegura a fractura cunha placa e parafusos. Moderno Os sistemas de placas de bloqueo ortopédicas ofrecen opcións de ángulo fixo para patróns de fracturas seleccionados. A fixación da placa pode ser especialmente útil cando a fractura é triturada ou cando é importante manter a lonxitude e a rotación.
Implantes precontorneados como un As placas de bloqueo da clavícula en forma de S están deseñadas para seguir a curvatura da clavícula, aínda que a selección e o contorno final do implante dependen da anatomía individual e da configuración da fractura. As desvantaxes potenciais inclúen o entumecimiento ao redor da incisión, a prominencia do implante, a irritación dos tecidos brandos, a infección e a posibilidade dun procedemento posterior para eliminar o hardware sintomático. A eliminación do implante non é necesaria automaticamente despois de cada fractura curada.
A fixación da placa restablece o aliñamento e estabiliza a clavícula mentres cura a fractura.
Fixación intramedular
Os dispositivos intramedulares insírense dentro da canle da clavícula para estabilizar as fracturas da diáfisis seleccionadas. En comparación coa placa, esta técnica pode usar incisións máis pequenas e reducir a exposición dos tecidos brandos. Non obstante, non todas as fracturas son adecuadas para a fixación intramedular, especialmente cando a conminución dificulta o control da lonxitude ou da rotación. Tanto as placas como as uñas forman parte dun máis amplo sistema de fijación ortopédica de trauma.
Para as fracturas da diáfisis da clavícula adulta, o cravado intramedular e a fixación dunha soa placa poden producir resultados clínicos e taxas de complicacións similares a longo prazo. A fixación da placa pode ofrecer unha vantaxe en presenza de conminución.
Pódese considerar a fixación intramedular para padróns seleccionados de fracturas da diáfisis da clavícula.
Osteosíntese de placas mínimamente invasiva
A osteosíntese de placas minimamente invasiva utiliza incisións máis pequenas e unha exposición limitada ao tempo que estabiliza a fractura cunha placa. A técnica ten como obxectivo preservar a bioloxía dos tecidos brandos e da fractura, pero a redución e protección precisas dos nervios supraclaviculares seguen sendo importantes.
Exemplos de fixación de placas minimamente invasivas para fracturas de clavícula.
Fixación da clavícula distal
As fracturas da clavícula distal requiren a avaliación da localización da fractura, o tamaño do fragmento, a afectación articular e a integridade do complexo do ligamento coracoclavicular. As opcións poden incluír a placa de bloqueo da clavícula distal , estabilización coracoclavicular ou outras técnicas de fixación seleccionadas para o patrón específico. A evidencia non apoia unha técnica para cada fractura distal.
A fixación da clavícula distal selecciónase segundo o tamaño do fragmento e a estabilidade do ligamento.
Fracturas da clavícula medial
A maioría das fracturas de clavícula media mínimamente desprazadas pódense xestionar sen cirurxía. A TC adoita ser valiosa cando o desprazamento é difícil de definir ou cando se sospeita de desprazamento posterior. Dado que a tráquea, o esófago, os vasos principais e outras estruturas mediastínicas están nas proximidades, as lesións medias desprazadas posteriormente requiren unha avaliación especializada urxente.
As lesións complexas da clavícula poden requirir unha estratexia de fixación adaptada ao patrón de fractura individual.
Recuperación e rehabilitación de fracturas de clavícula
Non existe un calendario único de recuperación para cada fractura de clavícula. A idade, a localización da fractura, o desprazamento, o método de tratamento, o estado do tabaquismo, as lesións asociadas e a curación radiográfica afectan á progresión. Moitos pacientes recuperan a función útil dentro de 6 a 12 semanas, pero a curación ósea completa, a recuperación da forza e o retorno á actividade de alta demanda poden levar máis tempo.
Fase de protección: utilízase unha eslinga para confort e protección. Adóitase fomentar o movemento da man, do pulso e do cóbado a menos que outra lesión o impida.
Fase de movemento inicial: os exercicios suaves dos ombreiros poden comezar cando a dor diminúe e o médico tratante confirma que o movemento é apropiado.
Fase de reforzo: os exercicios de resistencia introdúcense tras unha curación clínica e radiográfica suficiente.
Fase de retorno á actividade: o levantamento de pesas, os deportes de contacto e as actividades con alto risco de caída deben esperar ata que a fractura cicatrize e recuperen a forza e o movemento.
O seguimento é importante porque o aumento da deformidade, a dor persistente ou a falta de progresión radiográfica poden indicar desprazamento, unión atrasada ou falta de unión. O tabaquismo pode prexudicar a curación das fracturas e debe abordarse como parte do plan de tratamento.
Posibles complicacións
Complicacións despois do tratamento non operatorio
Falta de unión: a fractura non cura, o que pode causar dor persistente ou debilidade.
Malunión: a fractura cura nunha posición acurtada, angulada ou desprazada.
Prominencia visible: pode quedar unha protuberancia sobre a fractura curada.
Rixidez ou debilidade do ombreiro: pode ser necesaria a rehabilitación para restaurar a función.
Síntomas neurovasculares: son pouco frecuentes pero requiren unha pronta valoración.
Complicacións despois da cirurxía
Infección da ferida
Entumecimiento ou sensación alterada ao redor da incisión
Irritación ou protagonismo do hardware
Afrouxamento, flexión ou rotura do implante
Unión atrasada, non unión ou malunión
Refractura, incluso despois da retirada do implante
Necesita outra operación, moitas veces por mor dun hardware sintomático
O risco de complicacións depende da fractura e do paciente. Unha maior taxa de unión radiográfica non significa que a cirurxía sexa a mellor opción para todos, do mesmo xeito que evitar a cirurxía non elimina a posibilidade dunha intervención posterior.
As imaxes de seguimento poden axudar a identificar problemas de curación e complicacións relacionadas cos implantes.
Preguntas frecuentes
Pode curar unha fractura de clavícula sen cirurxía?
Si. A maioría das fracturas de clavícula illadas trátanse sen cirurxía e curan con soporte de cabestrillo, seguimento e rehabilitación progresiva. A probabilidade de éxito do coidado non operatorio depende da estabilidade da fractura, o desprazamento, a conminución, a localización, a idade do paciente e outros factores clínicos.
Canto tempo tarda unha fractura de clavícula en curarse?
Moitos pacientes recuperan a función normal ou case normal en aproximadamente 6 a 12 semanas, pero o tempo de curación varía. Os adultos, os fumadores, as persoas con fracturas marcadamente desprazadas ou conminutas e os pacientes con outras afeccións médicas poden necesitar máis tempo. Volver aos deportes de contacto require a curación confirmada e autorización médica.
Cal é o tipo máis común de fractura de clavícula?
As fracturas de clavícula media son as máis comúns. As fracturas distales son menos frecuentes e as fracturas da clavícula medial son relativamente pouco frecuentes.
É normal un golpe visible despois dunha fractura de clavícula?
Unha prominencia visible é común durante a curación e pode permanecer despois de que o óso se une. En nenos e adolescentes pode remodelarse substancialmente co paso do tempo. Unha deformidade crecente, pel ameazada, o empeoramento da dor, adormecemento ou debilidade deben ser avaliados rapidamente.
É mellor a fixación de placas que a fixación intramedular?
Ningún dos dous métodos é o mellor para cada paciente. Ambos poden proporcionar bos resultados a longo prazo en fracturas de eixe adultos seleccionadas. A fixación da placa pode ser preferible para os patróns conminutos, mentres que a fixación intramedular pode reducir o tamaño da incisión nas fracturas adecuadas. A decisión depende da morfoloxía da fractura, a experiencia do cirurxián, as prioridades dos pacientes e os riscos relacionados cos implantes.
Hai que quitar sempre o hardware da clavícula?
Non. As placas, os parafusos e os dispositivos intramedulares non se eliminan habitualmente cando son asintomáticos e a fractura cicatriza. Pódese considerar a eliminación por irritación persistente, prominencia, dor, problemas de implantes ou outros motivos clínicos despois de discutir os riscos doutra operación.
Cales son os signos de que unha fractura de clavícula pode non estar curando?
A dor persistente no lugar da fractura, o movemento ou a tenrura en curso, a mellora funcional limitada e a falta de progresión nas imaxes de seguimento poden suxerir un atraso ou non unión. Estes achados requiren unha avaliación por parte do médico tratante.
Conclusión
O tratamento da fractura de clavícula depende de algo máis que a aparición dunha única radiografía. A maioría das fracturas estables ou mínimamente desprazadas pódense xestionar con éxito sen cirurxía. As lesións seleccionadas desprazadas, acurtadas, conminutas, abertas ou inestables poden beneficiarse da fixación operatoria, especialmente en adultos. Unha avaliación coidadosa do patrón de fracturas, o estado da pel e o estado neurovascular, as lesións asociadas, a idade do paciente, as demandas de actividade e os obxectivos do tratamento é esencial para a toma de decisións compartidas.
