Diagnóstico e tratamento das fracturas de clavícula

Introdución

As fracturas de clavícula son relativamente comúns e xeralmente resultan de traumatismos directos ou indirectos na rexión do ombreiro. Estudos a principios dos anos 60 informaron de que a taxa de non unión das fracturas de clavícula era inferior ao 1% e o tratamento conservador producía unha alta satisfacción do paciente; co desenvolvemento recente da medicina, o tratamento cirúrxico acadou unha eficacia significativa; polo tanto, os médicos que traballan no servizo de urxencias ou no ambulatorio xeral deben estar familiarizados coas manifestacións e complicacións comúns desta lesión e o seu manexo básico.

Epidemioloxía

As fracturas de clavícula representan o 2,6%-5% de todas as fracturas de adultos [1,2]. Un estudo europeo que incluíu 1.000 casos consecutivos de fracturas de clavícula descubriu [3,4] que máis do 66% das fracturas de clavícula ocorreron no 1/3 medio da clavícula, aproximadamente o 25% eran fracturas laterales de 1/3 e o 3% eran fracturas de 1/3 medial. A incidencia das fracturas de clavícula mostrou unha distribución bimodal, ocorrendo principalmente en homes menores de 30 anos, seguidos dos maiores de 70 anos.

Anatomía clínica

O esqueleto humano máis precoz que comeza a osificación é a clavícula, a única conexión ósea entre a parte superior do brazo e o tronco, que se articula distalmente co acromion, a articulación acromioclavicular (AC) e proximalmente co esternón, a articulación esternoclavicular (SC). Estas articulacións chámanse articulacións sinoviales atípicas porque están recubertas de fibrocartílago en lugar de cartilaxe hialina. A clavícula está ancorada á escápula polos ligamentos acromioclavicular e rostroclavicular e está unida ao esterno mediante o ligamento esternoclavicular.

A clavícula ten forma de 'S'. O semiarco proximal proxéctase anteriormente, deixando espazo para o feixe neurovascular da extremidade superior. A metade distal do arco proxéctase cara atrás (cóncava) e despois únese á escápula (proceso rostral e acromion). As fracturas da clavícula adoitan producirse na unión dos dous arcos (arco medio), moi probablemente pola falta de ligamentos que se unen aos ósos veciños nesta rexión e porque é a parte máis débil da clavícula. Cando se despraza unha fractura de clavícula, o segmento proximal é case sempre tirado cara arriba (cefálica) polo músculo esternocleidomastoideo (unido ao extremo proximal da clavícula) e o segmento distal desprázase cara abaixo (caudad) polo peso do brazo superior, e a clavícula tende a fracturarse, principalmente, a fractura. debido á contracción do subescapular e do pectoral maior (que xira internamente a parte superior do brazo). Isto débese principalmente á contracción dos músculos subescapular e pectoral maior (que xiran internamente a parte superior do brazo e tírano cara ao peito).

Características

O obxectivo do tratamento da fractura de clavícula é minimizar a dor e restaurar a función articular. A maioría das fracturas de clavícula aínda son tratadas principalmente de forma conservadora (normalmente acurtadas en non máis de 15 mm); tratamentos conservadores como vendas en forma de oito, cabestrillos de antebrazo, vendas Sayre, traxes de inmobilización Velpeau e inmobilización. A inmobilización da suspensión realízase na fase aguda, e os exercicios de forza e de adestramento precoz de movementos adoitan realizarse 2-6 semanas despois da fractura cando a dor se resolve. Non se recomenda o uso de vendaxes de figura 8, xa que pode provocar úlceras por presión axilar e máis falta de unión da fractura [5,6].

Historia e exame físico

As fracturas de clavícula son causadas polo impacto directo no ombreiro despois dunha caída e adoitan observarse nos deportes ao aire libre en mozos e nas caídas accidentais nos anciáns. É importante definir o mecanismo da lesión. As lesións de alta enerxía poden combinarse con lesións na cabeza e no peito, mentres que as fracturas derivadas de traumas menores poden ser patolóxicas. As lesións por distracción requiren un inicio precoz e unha exclusión coidadosa da separación da parede torácica escapular, as lesións neurolóxicas e vasculares. Clínicamente, hai inchazo e equimose no lugar da fractura, combinados con deformidade e sensibilidade. Debe prestarse atención aos tecidos brandos para elevarse, o que pode causar necrose e ulceración da pel.

Imaxe

A maioría das fracturas pódense diagnosticar mediante radiografías anteroposterior simples. As radiografías de inclinación da cabeza de 20° eliminan o efecto de solapar cavidades torácicas. Os pacientes deben ser radiografiados en posición autoportante para visualizar mellor o desprazamento da fractura. O soporte de peso para as radiografías é útil para avaliar a integridade do ligamento clavicular rostral nas lesións da clavícula distal ou da articulación acromioclavicular. A TC axuda a visualizar as lesións complexas da cintura escapular e proporciona unha mellor visualización das posibles lesións da clavícula proximal na articulación esternoclavicular. A realización dunha radiografía de tórax axuda a descartar unha lesión torácica asociada, e o acurtamento pódese avaliar comparándoo coa clavícula contralateral, ademais de descartar a separación da parede escapulotorácica.

Tipos

Tipificación da luxación da fractura AO/OTA: o código 15 da fractura de clavícula consta de tres sitios: 15.1 proximal (medial), 15.2 diáfise e 15.3 distal (lateral). As fracturas proximal (medial) e distal (lateral) clasifícanse como tipo A (extraarticular), tipo B (parcialmente intraarticular) e tipo C (completamente intraarticular). As fracturas de tronco clasifícanse como tipo A (simples), tipo B (cuña) e tipo C (conminutadas).A clasificación AO/OTA das fracturas e luxacións non ten en conta o grao de desprazamento da fractura, e actualmente é de uso limitado no tratamento das fracturas de clavícula e na determinación do prognóstico.

A tipificación de Allman baséase na localización da fractura (I: medial, cadente 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig volveu refinar esta clasificación baseándose en Allman, sendo I o 1/3 medio da clavícula; o tipo II é o 1/3 externo da clavícula, que logo se dividiu en 5 tipos en función do desprazamento da fractura e da relación co ligamento clavicular rostral; e o tipo III sendo a fractura do 1/3 interno da clavícula, que se dividiu en 5 tipos segundo o grao de desprazamento da fractura e se a fractura era ou non intraarticular.

A tipificación de Neer das fracturas laterales de 1/3 subliña a importancia do ligamento rostral-clavicular: o tipo I ocorre distal ao ligamento rostral-clavicular, co bloqueo da fractura medial desprazado superiormente; o tipo II implica o ligamento rostral-clavicular e provoca que o bloqueo da fractura medial sexa desprazado superiormente; e o tipo III esténdese ata a articulación acromioclavicular co ligamento rostral-clavicular permanecendo intacto.

A tipificación de Edimburgo é un sistema de clasificación das fracturas da diáfise segundo o grao de desprazamento e conminución.1 As fracturas do tipo 1 implican o extremo medial, o tipo 2 son as fracturas da diáfise e o tipo 3 son as fracturas do extremo lateral. As fracturas da diáfise clasifícanse segundo a presenza ou ausencia de contacto cortical entre os fragmentos da fractura en tipos A e B. As fracturas tipo 2A clasifícanse ademais como non desprazadas (tipo 2A1) e anguladas (tipo 2A2), as fracturas 2B clasifícanse como simples ou en forma de cuña (tipo 2B1) e conminutas (tipo 2B1) e as fracturas medias (tipo 2B2). diáfise e o tipo 3 é o extremo lateral da diáfise. As fracturas de extremo medial e lateral subdivídense en subgrupos 1 e 2 segundo se trate da articulación adxacente.

Do mesmo xeito, hai dixitación Rockwood, dixitación de Jager e dixitación de Breitner.

Indicacións cirúrxicas

Fracturas específicas

1, fractura aberta; 

2, desprazamento > 2 cm; 

3, acurtamento > 2 cm; 

4, conminución de fragmentos de fractura (>3); 

5, fractura multisegmento; 

6, fractura aberta subxacente con lesión de tecido brando; 

7, deformidade significativa (desprazamento e acurtamento); 

8, lesión escafoides.

Lesións compostas

1, lesión combinada da extremidade superior ipsilateral;

2, lesión no ombreiro flotante;

3, lesións múltiples;

4, fractura combinada con lesións neurovasculares;

5, fracturas costelas múltiples ipsilaterales combinadas con deformidade da parede torácica;

6, acurtamento da clavícula para formar un ombreiro alado;

7, fracturas bilaterales de clavícula.

Factores do paciente

1, Os pacientes con lesións múltiples requiren carga precoz de peso das extremidades superiores;

2, Pacientes que requiren un rápido retorno á función (por exemplo, deportes de elite e competición).

Temporalización da cirurxía

A cirurxía debe realizarse sen demora cando existan indicacións absolutas para a cirurxía.

Un atraso na cirurxía máis alá de 2-3 semanas en indicacións relativas pode aumentar a dificultade da redución da fractura, especialmente cando se prepara para a fixación interna de redución pechada mediante técnicas percutáneas.

Acceso cirúrxico

O paciente colócase na posición de cadeira de praia ou semisentado. O ombreiro afectado está acolchado debaixo para elevar a clavícula para facilitar a cirurxía, e o brazo está acolchado para permitir a mobilización intraoperatoria. Pódese escoller unha incisión transversal ao longo do eixe longo da clavícula ou unha incisión de sable paralela ao patrón de langer.

Nota: unha incisión transversal proporciona unha maior extensión, mentres que unha incisión lonxitudinal reduce o risco de lesión do nervio supraclavicular e resulta máis agradable esteticamente.

Fixación interna

3.5 Pódense usar placas de compresión sistemática, placas de reconstrución ou LCP de plástico para arranxar as fracturas de clavícula. As placas colócanse suavemente por riba ou por diante da clavícula. As placas son máis fortes nas lesións biomecánicas cando se colocan arriba, especialmente se hai unha fractura conminuta abaixo, e son máis sinxelas de visualizar. É necesaria a fixación bicortical dos parafusos, e os orificios deben ser perforados con moito coidado, xa que existe o risco de lesións nos nervios e vasos sanguíneos de abaixo. Vantaxes: perforación segura da canle do parafuso da placa anterior, aposición da placa, fácil contorneado.

Nota: O enxerto óseo normalmente non é necesario para o procedemento inicial; despois da fixación interna, é fundamental suturar adecuadamente a capa miofascial para cubrir a placa e evitar a infección.

Fixación intramedular

Os dispositivos de fixación intramedular actuais inclúen pinos Kirschner, pinos Rockwood, pinos Hagie, pasadores intramedulares elásticos de titanio, parafusos ocos e cravos intramedulares de bloqueo elástico; por exemplo, os cravos elásticos de titanio non permiten o bloqueo estático, non permiten o control da lonxitude e da rotación e poden producir un acurtamento secundario cando se usan para fracturas conminutas. A técnica de cravo intramedular só se pode aplicar a fracturas de clavícula simples, transversales ou oblicuas.

Vantaxes

incisión máis pequena, máis estética, menos desprendimento de tecidos brandos, menor risco de protrusión de endófitos e estabilidade asociada á formación de costras.

Desvantaxes

irritación da pel ou defectos no punto de entrada.

Nota: a redución pechada das fracturas de clavícula ás veces é difícil e evítase a sobreexposición da man do operador á radiación durante as manobras cirúrxicas.

Fixación de placa mínimamente invasiva

Pénsase que a osteosíntese de placas minimamente invasivas da clavícula proporciona unha maior resistencia biomecánica ao mesmo tempo que evita as desvantaxes da fixación de placa aberta ou da fixación intramedular.

A colocación intraoperatoria do LCP do sistema 3.5 por diante da clavícula, preferentemente por debaixo da clavícula, permite a referencia á clavícula sa, facilitando a conformación da placa con antelación e a obtención dunha apertura do parafuso máis longa.

A aplicación precoz da osteosíntese de placas minimamente invasiva pode estar asociada con lesións do nervio supraclavicular, mal aliñamento ou acurtamento dos pares de fíos que afectan a función e flexión ou fractura da placa.

Fixación de placas de fracturas do extremo lateral da clavícula

A elección dos implantes de placa depende do tamaño do bloque óseo lateral. Requírense un mínimo de 3 parafusos bicorticais para o bloque óseo lateral. O ideal é que se utilicen parafusos de tensión para fracturas oblicuas. Se o bloque óseo é demasiado pequeno para a súa fixación, pódese usar unha placa de gancho de clavícula.

Tratamento da luxación da articulación acromioclavicular

As lesións da articulación acromioclavicular representan o 12% das lesións da cintura escapular e adoitan ocorrer en deportistas de contacto cheo.

O sistema de escenificación máis utilizado é o de Rockwood. O tipo I é unha escordadura do ligamento acromioclavicular co ligamento rostroclavicular intacto; o tipo II é unha rotura do ligamento acromioclavicular co ligamento rostroclavicular intacto; o tipo III é unha rotura tanto do ligamento acromioclavicular como do ligamento rostroclavicular; o tipo IV é un desprazamento posterior da clavícula distal que empala o trapecio; o tipo V é unha rotura completa tanto da articulación acromioclavicular como do ligamento rostroclavicular, con máis do 100 por cento de desprazamento da articulación; e as lesións do tipo VI son moi raras, coa clavícula distal desprazada cara abaixo por debaixo do proceso rostral.

Recoméndase un tratamento conservador con freada a curto prazo cunha eslinga en voladizo para as lesións tipo I e tipo II. O manexo das lesións de tipo III é controvertido, e algunha literatura suxire que o tratamento conservador está indicado para adultos novos activos. A recuperación funcional é boa aínda que pode haber diferentes graos de deformidade no aspecto. As lesións tipo IV - VI son máis graves e recoméndase a intervención cirúrxica.

Actualmente, os procedementos cirúrxicos de uso común son: técnica de parafuso de bloqueo rostral de Bosworth con reparación nunha etapa ou sen reparación do ligamento; fixación da placa de gancho da clavícula, similar ao extremo lateral da fractura de clavícula; Fixación da placa de pestanas da corda fluída ou sutura de fixación de áncora a través dun artroscopio ou unha pequena incisión; e sutura de ligamento de bloqueo rostral ou suspensión reforzada, con material ou tendón artificial entre a eminencia rostral e a clavícula.

Non está claro que técnica cirúrxica é máis vantaxosa, e aínda que pode haber algún grao de perda de resurfacing, a eficacia final de todas estas técnicas é satisfactoria.

Tratamento das fracturas do extremo medial da clavícula e das luxacións da articulación esternoclavicular

Estas lesións son relativamente raras e, de novo, faltan pautas de tratamento baseadas na medicina baseada na evidencia.

As fracturas de clavícula medial adoitan ser fracturas extraarticulares con desprazamento insignificante e poden tratarse de forma conservadora. A epífise do extremo medial da clavícula adoita pecharse aos 23-25 ​​anos de idade e é a última epífise que se pecha no corpo. Polo tanto, moitas lesións mediais son en realidade fracturas da placa epifisaria de Salter-Harris tipo I ou II. As radiografías convencionais son difíciles de diagnosticar, coa vantaxe de que unha radiografía de inclinación da cabeza de 40° e a comparación co lado san poden revelar o desprazamento do extremo medial da clavícula, e a TC proporciona a mellor imaxe de diagnóstico.

As fracturas ou luxacións que se desprazan anteriormente normalmente poden pecharse e reposicionarse, pero adoitan ser inestables e lobotomizadas para o seu desprazamento. Recoméndase coidados paliativos para luxacións ou desprazamentos persistentes porque moitas veces non dan lugar a deterioro funcional. A luxación do extremo medial da clavícula posteriormente raramente produce lesións mediastínicas superiores, incluíndo lesións vasculares ou mesmo obstrución traqueal e compresión das vías respiratorias. Para luxacións e fracturas nas que o fragmento medial é demasiado pequeno, pódense pasar placas a través da articulación para fixalas no esternón.

Outros métodos de fixación

por exemplo, fixación externa con stent, fixación externa con placa de clavícula, etc.

Manexo postoperatorio

A parte superior do brazo debe estar inmobilizada nun cabestrillo e o adestramento do péndulo do ombreiro debe iniciarse inmediatamente. 2 semanas despois, o paciente debe ser seguido para comprobar a ferida e revisar os raios X, mentres se pode retirar o cabestrillo do antebrazo e iniciar un adestramento de mobilidade articular sen restricións, pero debe dicirse ao paciente que non levante pesos co membro afectado. O adestramento de forza pódese comezar ás 6 semanas despois da operación cando aparecen signos de cicatrización ósea. Os deportes de contacto ou deportes extremos deben evitarse durante 3 meses despois da cirurxía ata que a fractura cicatrize completamente.

Complicacións.

Complicacións precoces

As infeccións da ferida postoperatoria poden ocorrer ata o 4,8% dos casos;

O entumecimiento na rexión subclavia é a complicación máis frecuente, cun estudo de historia natural de ata o 83% dos pacientes con este síntoma, que diminúe co paso do tempo e non conduce a disfunción significativa, aínda que pode persistir ata 2 anos despois da operación;

Protuberancia endófita e axitación cutánea, común co uso de placas voluminosas ou colas de uñas sen unha boa cobertura de tecido brando;

refractura, que pode ocorrer despois do tratamento cirúrxico e conservador; a re-lesión post-cirúrxica pode provocar a flexión ou a rotura da endoprótese, ou a fractura ao redor da endoprótese;

de unión, cunha taxa de non unión do 15% con tratamento conservador e unha taxa de non unión do 2% con tratamento cirúrxico para fracturas diafisarias completamente desprazadas; desprazamento completo da fractura, acurtamento superior a 2 cm, tabaquismo, aumento da idade, lesións de alta enerxía, refractura (inestabilidade mecánica), luxacións diafisarias recalcitrantes, mala calidade ósea e perda ósea excesiva.

Complicacións tardías

A osteoartrite da articulación acromioclavicular ocorre con máis frecuencia con fracturas intraarticulares (Edimburgo tipo 3B2); cando o tratamento sintomático e conservador é ineficaz, a clavícula distal pódese resecar artroscópicamente ou mediante cirurxía aberta;

Cicatrización de deformidades, que ocorre en diferentes graos en todas as fracturas desprazadas tratadas de forma conservadora; o acurtamento da cintura escapular acompañado da rotación do bloque de fractura distal pode producir unha diminución da forza e resistencia do ombreiro final, especialmente na abdución do ombreiro; o estreitamento da saída torácica pode producir síntomas de compresión do plexo braquial; e o mal aliñamento das articulacións da parede escapulotorácica pode provocar a inclinación anterior da escápula e producir dor no ombreiro e mialxias, se está claro que os síntomas son de deformidade Cando se produce a curación, a corrección da osteotomía e a fixación da placa son factibles en función das necesidades do paciente.

Prognóstico e resultado

Un estudo relacionado en Europa informou de que o tratamento cirúrxico das fracturas medioclaviculares desprazadas foi eficaz, e a súa metaanálise mostrou que a incidencia de unións defectuosas que conduciu á unión da fractura e da unión que produce síntomas foi significativamente menor no grupo cirúrxico que no grupo tratado de forma conservadora cando se comparou a cirurxía co tratamento conservador; ademais, o grupo cirúrxico reducira a dor no inicio, e a mellora nas puntuacións funcionais Constant e DASH foi máis pronunciada.

Resume

A maioría das fracturas de clavícula son causadas por violencia directa ou indirecta, e o tratamento pódese clasificar como tratamento conservador ou cirúrxico. En canto ao tratamento, aínda que a maioría das fracturas de clavícula sen desprazamento significativo poden tratarse de forma conservadora, a opción de tratamento cirúrxico para fracturas con desprazamento significativo é controvertida. Para as fracturas de clavícula desprazadas, o tratamento cirúrxico ten unha maior taxa de cicatrización ósea e resultados funcionais precoces en comparación co tratamento conservador.

Referencias

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fracturas de clavícula e escápula. En: Fracture Management for Primary Care, 2a ed., WB Saunders, Filadelfia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fracturas da clavícula no adulto. Epidemioloxía e clasificación. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2o. Fracturas do terzo distal da clavícula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Vendaxe en forma de oito fronte a un simple cabestrillo. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Comparación de cabestrillo de brazo simple e vendaxe clavicular con figura de oito para fracturas claviculares medias: un estudo controlado aleatorizado. Articulación ósea J 2015; 97-B: 1562.