Клавик ватыкларын диагностикалау һәм дәвалау

Кереш сүз

Клавикаль ватыклар чагыштырмача еш очрый һәм гадәттә туры яки турыдан-туры травма аркасында җилкә өлкәсенә китерә. 1960-нчы еллар башында үткәрелгән тикшеренүләр хәбәр иткәнчә, клавикаль ватыкларның нонион дәрәҗәсе 1% тан ким булмаган, һәм консерватив дәвалау пациентларның югары канәгатьләнүенә китергән; күптән түгел медицина үсеше белән, хирургик дәвалау зур эффективлыкка иреште; Шуңа күрә, ашыгыч ярдәм бүлегендә яки гомуми амбулаториядә эшләүче клиниклар бу җәрәхәтнең гомуми күренешләре һәм авырлыклары һәм аның төп идарәсе белән таныш булырга тиеш.

Эпидемиология

Клавик ватыклары барлык олы ватыкларның 2,6% -5% тәшкил итә [1,2]. 1000 эзлекле клавикул сыну очракларын үз эченә алган Европа тикшеренүе ачыклады [3,4], клавикулаларның 66% тан артыгы клавикуланың 1/3 уртасында, якынча 25% ы 1/3 сыныклар, 3% - уртача 1/3 сыныклар. Клавикул сынулары очраклары ике яклы бүленүне күрсәтте, беренче чиратта 30 яшькә кадәрге ир-атларда, аннары 70 яшьтән узган кешеләрдә.

Клиник анатомия

Осификацияне башлап җибәргән кеше скелеты - клавикул, өске кул белән магистраль арасындагы бердәнбер сөяк бәйләнеше, ул акромион, акромиоклавикуляр (AC) кушылмасы белән, һәм стернум, стерноклавикуляр (SC) кушылмасы белән аерылып тора. Бу буыннар атипик синовиаль буыннар дип атала, чөнки алар гиалин кариллагы белән түгел, ә фибокартилла белән тезелгән. Клавикул скапулага акромиоклавикуляр һәм ростроклавикуляр бәйләнешләр белән бәйләнгән һәм стернумга стерноклавикуляр бәйләнеш белән бәйләнгән.

Клавикул 'S ' формасында. Проксималь ярым-дуга проектлары, өске экстрементның нейроваскуляр бәйләнешенә урын калдыралар. Арка проектларының дисталь яртысы артка (конкав), аннары скапулага кушыла (ростраль процесс һәм акромион). Клавикуланың ватыклары гадәттә ике дуга (урта дуга) тоташкан урында була, мөгаен, бу төбәктә күрше сөякләргә бәйләнгән бәйләнешләр булмау аркасында һәм бу клавикуланың иң зәгыйфь өлеше булганга. Клавикул сынуы күчерелгәндә, проксималь сегмент һәрвакыт диярлек өскә (сефалад) стерноклеидомастоид мускул белән тартыла (клавикулның проксималь очына тоташтырылган) һәм дисталь сегмент өске кулның авырлыгы белән аска (каудад) күчерелә, һәм клавиша беренче чиратта 'кыскарырга', ягъни кисемтәләргә туры килә. пекторалис майоры (эчке өске кулны әйләндерә). Бу, нигездә, субкапуляр һәм пекторалисның төп мускулларының кысылуы белән бәйле (алар өске кулны эчкә әйләндерәләр һәм күкрәккә тарталар).

Featuresзенчәлекләр

Клавикаль ватыкны дәвалауның максаты - авыртуны киметү һәм уртак эшне торгызу. Күпчелек клавикаль ватыклар әле дә консерватив рәвештә эшкәртелә (гадәттә 15 ммнан кыскартылмый); консерватив дәвалау, мәсәлән, сигез фигуралар, беләкләр, Сайр бинтлары, Велпео иммобилизация костюмнары, иммобилизация кебек. Асылмалы иммобилизация кискен этапта башкарыла, һәм хәрәкәтнең башлангыч диапазоны һәм көч күнегүләре, гадәттә, авырту чишелгәннән соң 2-6 атна узгач башкарыла. 8 бинт фигурасын куллану тәкъдим ителми, чөнки ул аксиллар басым яраларына һәм сынуның берләшмәвенә китерергә мөмкин [5,6].

Тарих һәм физик имтихан

Клавикаль ватыклар егылганнан соң җилкәгә турыдан-туры тәэсир аркасында килеп чыга һәм гадәттә яшь спортта ачык һәм спортта олы яшьтәге кешеләрдә күренә. Injuryәрәхәт механизмын билгеләү мөһим. Energyгары энергияле җәрәхәтләр баш һәм күкрәк җәрәхәтләре белән берләшергә мөмкин, ә кечкенә җәрәхәтләр аркасында ватыклар патологик булырга мөмкин. Чакыру җәрәхәтләре иртә башлау һәм күкрәк стенасын аеру, неврологик һәм кан тамырлары җәрәхәтләрен саклап калуны таләп итә. Клиник яктан, ватылу урынында шешү һәм экхимоз бар, деформация һәм наз. Йомшак тукымаларга игътибар ителергә тиеш, алар тире некрозына һәм яраларга китерергә мөмкин.

Тасвирлама

Күпчелек ватыкларга гади антеропостиор радиографлар диагнозы куярга мөмкин. 20 ° баш иелү радиографлары торак куышлыкларының кабатлану эффектын бетерәләр. Сыныкларның күчүен яхшырак күз алдына китерү өчен, пациентлар үз-үзләрен тәэмин итүче позициядә радиографик булырга тиеш. Радиографлар өчен авырлык күтәрү дисталь клавикулда яки акромиоклавикуляр буын җәрәхәтләрендәге ростраль клавикуляр бәйләнешнең бөтенлеген бәяләүдә ярдәм итә. Күкрәк радиографын алу бәйләнешле торак җәрәхәтләрен булдырмаска ярдәм итә, һәм кыскартуны контраталаль клавикул белән чагыштырып бәяләргә мөмкин, шулай ук ​​скапулоторак диварны аеруны кире кага.

Төрләре

AO / OTA Сыныкны Дислокацияләү Типы: Клавикаль сыну коды 15 сайттан тора: 15.1 проксималь (урта), 15.2 диафиз һәм 15.3 дисталь (латаль). Проксималь (медиаль) һәм дисталь (каптал) ватыклар А тибына (өстәмә артикуляр), В тибына (өлешчә артикуляр), һәм С тибына (тулысынча артикуляр) категорияләргә бүленәләр. Магистраль ватыклары А (гади), В тибы, һәм С тибы (коммутацияләнгән) категорияләренә бүленәләр .А сыну һәм күчерелмәләрнең AO / OTA классификациясе сыну урынын исәпкә алмый, һәм хәзерге вакытта клавикаль ватыкларны дәвалауда һәм прогнозны билгеләүдә чикләнгән кулланыла.

Алман язу сыну урыныннан тора (I: медаль, кадент 1/3, II: каптал 1/3, III: урта 1/3) (7.2.1 рәсем).

Крейг бу классификацияне Аллман нигезендә тагын да чистартты, мин клавикулның урта 1/3 өлеше; II тип - клавикуланың тышкы 1/3 өлеше, аннары ватыкның күчүе һәм ростраль клавикуляр бәйләнеше нигезендә 5 төргә бүленде; һәм III тип - клавикуланың эчке 1/3 сынуы, ул сыну дәрәҗәсенә карап 5 төргә бүленде һәм сыну артикуляр булганмы.

Нирның 1/3 ватыкларын язу ростраль-клавикуляр бәйләнешнең мөһимлеген ассызыклый: I тип ростраль-клавикуляр бәйләнешкә кадәр дисталь була, урта ватык блок өстенрәк күчерелгән; II тип ростраль-клавикуляр бәйләнешне үз эченә ала һәм нәтиҗәдә урта ватык блок өстенрәк күчерелә; һәм III тип ростраль-клавикуляр бәйләнеш белән акромиоклавикуляр кушылуга кадәр сузыла.

Эдинбург язу - диафиз ватыкларын күчерү һәм коммуация дәрәҗәсе буенча классификацияләү системасы. Диафизның ватыклары А һәм В төрләренә бүленгән фрагментлар арасында корталь контактның булуы яки булмавы буенча классификацияләнәләр, 2A тибындагы ватыклар алга таба күчерелмәгән (2A1 тибы) һәм ангуляцияләнгән (2A2 тибы), 2B ватыклары гади яки кружка формасында классификацияләнәләр (2B2 тибы). диафиз. Урта һәм каптал ахыры ватыклар 1 һәм 2 төркемчәләренә бүленәләр, күрше буынның катнашуы буенча.

Шул ук вакытта Роквуд язу, Джагер язу, Брейтнер язу бар.

Хирургия күрсәткечләре

Конкрет ватыклар

1, ачык сыну; 

2, күчерү> 2 см; 

3, кыскарту> 2 см; 

4, ватык фрагментларның кушылуы (> 3); 

5, күп сегментлы сыну; 

6, йомшак тукымаларның җәрәхәтләре белән ачык ватык; 

7, мөһим деформация (күчерү һәм кыскарту); 

8, скафоид җәрәхәте.

Катлаулы җәрәхәтләр

1, өске экстрементның берләшкән ипсилетрлы җәрәхәте;

2, Йөзүче җилкә җәрәхәте;

3, күп җәрәхәтләр;

4, ватык нейроваскуляр җәрәхәтләр белән кушылган;

5, күкрәк стенасы деформациясе белән кушылган ипсилетрлы күп кабырга сынулары;

6, канатлы җилкә формалаштыру өчен клавикул кыскарту;

7, Ике яклы клавикул сынулары.

Пациент факторлары

1, күп җәрәхәтләнгән пациентлар өстән өстән авырлык күтәрүне таләп итәләр;

2, функциягә тиз кайтуны таләп итүче пациентлар (мәсәлән, элита һәм көндәшле спорт төрләре).

Хирургия вакыты

Хирургия өчен абсолют күрсәткечләр булганда, хирургия тоткарланмыйча башкарылырга тиеш.

Нисби күрсәткечләрдә хирургияне 2-3 атнадан соң тоткарлау сынуны киметү кыенлыгын арттырырга мөмкин, аеруча перкутан техникасы белән ябык кыскартуга әзерләнгәндә.

Хирургия

Пациент пляж креслосына яки ярым утыру урынына урнаштырылган. Хирургия җиңеллеге өчен клавикуланы күтәрү өчен, җәрәхәтләнгән җилкә астына ябыштырылган, һәм операцион мобилизация өчен кул сөлге. Клавикулның озын күчәре буенча трансверс кисемтәсе яки лангер үрнәгенә параллель кылыч кисүе сайланырга мөмкин.

Искәрмә: аркылы кисү зуррак киңәйтүне тәэмин итә, озынлыктагы кисү супраклавикуляр нерв җәрәхәтләрен киметә һәм эстетик яктан күңеллерәк.

Эчке көйләү

3.5 Системалы кысу тәлинкәләре, реконструкция тәлинкәләре яки пластик LCPлар клавикул сынуларын төзәтү өчен кулланылырга мөмкин. Тәлинкәләр клавикулның өстенә яисә алгы өлешенә урнаштырылган. Тәлинкәләр биомеханик җәрәхәтләрдә өстенрәк урнашканда көчлерәк, аеруча түбәндә өзелгән ватык булса, күз алдына китерү гадирәк. Винталарны бикортик урнаштыру кирәк, һәм тишекләр зур игътибар белән борауланырга тиеш, чөнки астагы нервларга һәм кан тамырларына зыян китерү куркынычы бар. Уңай яклары: алгы тәлинкә винт каналын куркынычсыз бораулау, тәлинкә кую, җиңел контурлау.

Искәрмә: башлангыч процедура өчен гадәттә сөяк прививкасы таләп ителми. Эчке фиксациядән соң, миофаский катламны тәлинкәне каплау һәм инфекциядән саклап калу өчен бик мөһим.

Эчтәлекле фиксация

Хәзерге интрамедуляр фиксация җайланмаларына Киршнер пинклары, Роквуд кадаклары, Хэги пиннары, титан эластик интрамедуляр пинкалар, буш винталар, эластик блоклау интрамедуляр тырнаклар керә; мәсәлән, титан эластик тырнаклары статик блокларга рөхсәт итмиләр, озынлыкны һәм әйләнүне контрольдә тотарга рөхсәт итмиләр, һәм өзелгән ватыклар өчен кулланылганда икенчел кыскартуга китерергә мөмкин. Эчтә кадаклау техникасы гади, трансверс яки облив клавикул ватыкларына гына кулланылырга мөмкин.

Уңай яклары

кечерәк кисү, күбрәк эстетик, аз йомшак тукымаларны кисү, эндофит чыгу куркынычы түбән, һәм кабак формалашуы белән бәйле тотрыклылык.

Кимчелекләр

тире ачуы яки керү ноктасында кимчелекләр.

Искәрмә: клавикул ватыкларын ябу кайвакыт авыр, хирургик маневр вакытында оператор кулының радиациягә чиктән тыш тәэсире булдырылмый.

Минималь инвазив тәлинкә

Клавикулның минималь инвазив тәлинкә остеосинтезы биомеханик көч бирер дип уйланыла, шул ук вакытта ачык тәлинкә яисә интрамедуляр фиксациянең кимчелекләрен булдырмый.

3,5 системалы LCP системасын клавикулга, яхшырак клавикул астына урнаштыру, сәламәт клавикулга мөрәҗәгать итәргә мөмкинлек бирә, бу тәлинкәне алдан формалаштыруны җиңеләйтә һәм озынрак винт державасын ала.

Минималь инвазив тәлинкә остеосинтезын иртә куллану супраклавикуляр нерв җәрәхәте, начар тигезләнү яки функциягә тәэсир итүче пар чыбыкларның кыскартылуы, тәлинкәләрнең бөкләнүе яки ватылуы белән бәйле булырга мөмкин.

Клавикулның каптал очының ватыкларын тәлинкәгә урнаштыру

Тәлинкә имплантатларын сайлау сөяк блокының зурлыгына бәйле. Сөякнең каптал блокы өчен минимум 3 биортик винт кирәк. Идеаль рәвештә, винт ватыклары өчен киеренке винталар кулланылырга тиеш. Әгәр сөяк блокы төзәтү өчен бик кечкенә булса, клавикул калькасы тәлинкәсе кулланылырга мөмкин.

Акромиоклавикуляр кушылуны дәвалау

Акромиоклавикуляр җәрәхәтләр скапуляр билбау җәрәхәтләренең 12% тәшкил итә һәм еш тутырылган спортчыларда була.

Иң еш кулланыла торган спектакль системасы - Роквуд спектакле. I тип - акромиоклавикуляр бәйләнешнең ростроклавикуляр бәйләнеше; II тип - акромиоклавикуляр бәйләнешнең ростроклавикуляр бәйләнеше өзелгән; III тип - акромиоклавикуляр бәйләнешнең дә, ростроклавикуляр бәйләнешнең дә күз яше; IV тип - трапезийны кадаклаучы дисталь клавикулның арткы күчүе; V тибы - акромиоклавикуляр кушылманың да, ростроклавикуляр бәйләнешнең дә тулы күз яше, буынның 100 проценттан артыграк күчүе; һәм VI типтагы җәрәхәтләр бик сирәк, дисталь клавикул ростраль процесс астына аска күчә.

Кантильвер белән кыска вакытлы тормоз белән консерватив дәвалау I һәм II типтагы җәрәхәтләр өчен тәкъдим ителә. III типтагы җәрәхәтләр белән идарә итү бәхәсле, кайбер әдәбиятта консерватив дәвалау актив яшьләр өчен күрсәтелә дип әйтелә. Функциональ торгызу яхшы, тышкы кыяфәттә төрле дәрәҗәдәге деформация булырга мөмкин. IV тип - VI җәрәхәтләр авыррак һәм хирургик интервенция тәкъдим ителә.

Хәзерге вакытта еш кулланыла торган хирургия процедуралары: Босворт ростраль блоклау винт техникасы, бер этаплы ремонт яки бәйләнешне ремонтламаган; Тигропның өстәл тәлинкәсен урнаштыру яки артроскоп яки кечкенә кисү аша якорь кадаклау; һәм ростраль йозак бәйләнеше яки ныгытылган асылмалы, ясалма материал яки ростраль күренеше белән клавикул арасындагы таралыш белән.

Кайсы хирургия техникасының отышлырак икәнлеге аңлашылмый, һәм ниндидер дәрәҗәдә югалу булырга мөмкин, әмма бу техниканың төп эффективлыгы канәгатьләнерлек.

Урта клавикаль ватыкларны һәм стерноклавикуляр кушылмаларны дәвалау

Бу җәрәхәтләр чагыштырмача сирәк, һәм дәлилләргә нигезләнгән медицина нигезендә дәвалау күрсәтмәләре җитми.

Медиаль клавикул ватыклары еш кына әһәмиятсез күчерелмә артикуляр ватыклар, һәм консерватив рәвештә дәваланырга мөмкин. Клавикуланың урта очының эпифизы гадәттә 23-25 ​​яшьтә ябыла һәм организмда ябылган соңгы эпифиз. Шуңа күрә, күп медаль җәрәхәтләре, чыннан да, Сальтер-Харис I яки II типтагы эпифиз тәлинкә сынулары. Гадәттәге рентген нурларын диагностикалау авыр, 40 ° башлы радиограф һәм сәламәт ягы белән чагыштыру клавикуланың урта очының күчүен ачыклый ала, һәм КТ иң яхшы диагностик күзаллау бирә.

Тыштан күчерелгән ватыклар яки күчерүләр гадәттә ябылырга һәм урнаштырылырга мөмкин, ләкин еш кына тотрыксыз һәм кабат күчерү өчен лоботомизацияләнә. Паллиатив ярдәмне өзлексез күчерү яки күчерү өчен тәкъдим итәләр, чөнки алар еш кына функциональ бозылуга китермиләр. Клавикуланың урта очының арткы өлеше сирәк очрый, югары урта җәрәхәтләргә китерә, шул исәптән тамыр җәрәхәтләре, хәтта трахеаль киртәләр һәм һава юлларының кысылуы. Медиаль фрагмент бик кечкенә булган урыннар һәм ватыклар өчен, тәлинкәләрне стернумга урнаштыру өчен буын аша күпер ясарга мөмкин.

Башка фиксация ысуллары

мәсәлән, стент белән тышкы фиксация, клавикул тәлинкә белән тышкы фиксация һ.б.

Операциядән соң идарә итү

Upperгары кул чанада мобилизацияләнергә тиеш, җилкә маятник күнегүләрен тиз арада башларга кирәк. 2 атна үткәч, пациентны яраны тикшерү һәм рентген нурларын тикшерү өчен эзләргә кирәк, шул ук вакытта беләк ташы алынырга мөмкин һәм чикләнмәгән уртак хәрәкәт күнегүләре башланырга мөмкин, ләкин пациентка авырткан кул белән авырлык күтәрмәскә кушылырга тиеш. Көч күнегүләре операциядән соң 6 атнада башланырга мөмкин, сөякне дәвалау билгеләре барлыкка килгәндә. Спорт яки экстремаль спорт төрләре операциядән соң 3 ай дәвамында сыну тулысынча савыкканчы сакланырга тиеш.

Авырлыклар.

Баштагы авырлыклар

Операциядән соң яралар инфекциясе 4,8% ка кадәр булырга мөмкин;

Субклавия өлкәсендә тынлык - иң еш очрый торган катлаулылык, бу симптомлы пациентларның табигый тарихын өйрәнү, вакыт узу белән кими һәм мөһим дисфункциягә китерми, операциядән соң 2 елга кадәр дәвам итә ала;

Эндофит протрузиясе һәм тире агитациясе, яхшы йомшак тукымаларны капламыйча, зур күләмле тәлинкәләр яки тырнак койрыклары куллану белән киң таралган;

яңадан сыну, хирургик һәм консерватив дәваланудан соң булырга мөмкин; хирургиядән соң яңадан җәрәхәтләнү эндопростезның бөкләнүенә яки өзелүенә, яки эндопростез тирәсендә ватылуга китерергә мөмкин;

консерватив дәвалау белән 15% нонион ставкасы һәм тулысынча күчерелгән диафизаль ватыклар өчен хирургик дәвалау белән 2% нонион ставкасы белән; Сыныкны тулысынча алыштыру, 2 смнан зуррак кыскарту, тәмәке тарту, яшьне арттыру, югары энергия җәрәхәтләре, яңадан сыну (механик тотрыксызлык), диафизаль диалектларның үзгәрүе, сөякнең сыйфаты начар, сөякнең артык югалуы.

Соңгы кыенлыклар

Акромиоклавикуляр кушылманың остеоартриты артикуляр ватыклар белән еш очрый (Эдинбург тибы 3B2); симптоматик һәм консерватив дәвалау нәтиҗәсез булганда, дисталь клавикул артроскопик яки ачык операция ярдәмендә резекцияләнергә мөмкин;

Барлык консерватив рәвештә эшкәртелгән ватыкларда төрле дәрәҗәдә булган деформацияне дәвалау; дисталь ватык блок әйләнеше белән скапуляр билбауны кыскарту җилкә көченең һәм чыдамлылыкның кимүенә китерергә мөмкин, аеруча җилкә урлауда; торак чыганагының таралуы брахиаль плексус кысу симптомнарына китерергә мөмкин; һәм скапулоторак дивар буыннарының начарлануы скапуланың тышкы ягына китерергә һәм җил авыртуларын һәм мальгияне китерергә мөмкин, симптомнар деформациядән икәнлеге ачык булса, дәвалау булганда, остеотомия коррекциясе һәм тәлинкәләрне урнаштыру пациент ихтыяҗларына карап мөмкин.

Прогноз һәм нәтиҗәләр

Европада бәйләнешле тикшеренүләр хәбәр иткәнчә, күчерелгән урта клавикуляр ватыкларны хирургик дәвалау нәтиҗәле булган, һәм аның мета-анализы күрсәткәнчә, малунионның сыну нонионына һәм симптом тудыручы малунион хирургия төркемендә консерватив дәвалау төркеменә караганда консерватив дәвалау төркеменә караганда кимрәк булган; өстәвенә, хирургия төркеме авыртуны иртәрәк киметте, һәм Констант һәм DASH функциональ балларының яхшыруы ачыкланды.

Йомгаклау

Күпчелек клавикаль ватыклар туры яки турыдан-туры көч куллану аркасында килеп чыга, һәм дәвалау консерватив яки хирургик дәвалау категориясенә керергә мөмкин. Дәвалау ягыннан, күпчелек клавикаль ватыклар консерватив рәвештә эшкәртелсә дә, зур күчерелгән ватыклар өчен хирургик дәвалау варианты бәхәсле. Күчерелгән клавикул ватыклары өчен, хирургик дәвалау консерватив дәвалау белән чагыштырганда сөякләрне дәвалау һәм эре функциональ нәтиҗәләргә ия.

Белешмәләр

[1] Постачини Ф, Гумина С, Де Сантис П, Альбо Ф. Клавикул сынулары эпидемиологиясе. J җилкә терсәк хирург 2002; 11: 452.

[2] Эйф, депутат, Хэтч һ.б. Клавикул һәм скапула ватыклары. Беренчел ярдәм өчен ватык белән идарә итү, 2 нче басма, WB Saunders, Филадельфия 2002. Б.198.

[3] Робинсон СМ. Олы кешеләрдә клавикулның ватыклары. Эпидемиология һәм классификация. J сөякнең уртак хирургы Br 1998; 80: 476.

[4] Нир CS 2 нче. Клавикулның дисталь өчтән бер өлеше. Клиник православие Релат Рес 1968; 58:43.

[5] Андерсен К, Йенсен ПО, Лорицен Дж. Клавикуляр ватыкларны дәвалау. Гади чанага каршы сигез-сигез бинт. Acta православие сканды 1987; 58:71.

[6] Эрсен А, Аталар AC, Бирисик Ф, һ.б. Гади кул чана һәм урта клавикуляр ватыклар өчен сигез клавикуляр бинт фигурасын чагыштыру: ранальләштерелгән контроль өйрәнү. Сөяк уртак J 2015; 97-Б: 1562.