Diagnos och behandling av klavikelfrakturer

Introduktion

Klappfrakturer är relativt vanliga och är vanligtvis resultatet av direkt eller indirekt trauma till axelregionen. Studier i början av 1960 -talet rapporterade att nonunion -hastigheten för klavikelfrakturer var mindre än 1%och konservativ behandling resulterade i hög patienttillfredsställelse; Med den senaste utvecklingen av medicin har kirurgisk behandling uppnått betydande effekt; Därför bör kliniker som arbetar på akutavdelningen eller allmän poliklinik vara bekanta med de vanliga manifestationerna och komplikationerna av denna skada och dess grundläggande hantering.

Epidemiologi

Klappfrakturer står för 2,6% -5% av alla vuxna frakturer [1,2]. En europeisk studie som inkluderade 1 000 på varandra följande klavikelfrakturfall fann [3,4] att mer än 66% av klavikelfrakturerna inträffade i mitten av 1/3 av klaven, cirka 25% var laterala 1/3 frakturer och 3% var mediala 1/3 frakturer. Förekomsten av klavikelfrakturer visade en bimodal fördelning, som främst inträffade hos män under 30 år, följt av de över 70 år.

Klinisk anatomi

Det tidigaste av det mänskliga skelettet som börjar ossifikation är klavikeln, den enda beniga kopplingen mellan överarmen och bagageutrymmet, som artikulerar distalt med den akromion, den akromioklavikulära (AC) leden, och proximalt med sternum, sternoklavikulär (SC) led. Dessa leder kallas atypiska synoviala leder eftersom de är fodrade med fibrocartilage snarare än hyalin brosk. Klavikeln är förankrad i scapula av det akromioklavikulära och rostroklavikulära ligamenten och är fäst vid bröstbenet av det sternoklavikulära ligamentet.

ClaVicle är 'S ' formad. Den proximala halvbågen projicerar anteriort och lämnar utrymme för det neurovaskulära paketet i den övre extremiteten. Den distala halvan av bågen projekt bakåt (konkav) och går sedan med scapula (rostral process och acromion). Frakturer i klavikeln förekommer vanligtvis vid korsningen mellan de två bågarna (mitten av bågen), troligen på grund av bristen på ligament som fäster vid angränsande ben i denna region och eftersom det är den svagaste delen av klavikeln. When a clavicle fracture is displaced, the proximal segment is almost always pulled upward (cephalad) by the sternocleidomastoid muscle (attached to the proximal end of the clavicle) and the distal segment is displaced downward (caudad) by the weight of the upper arm, and the clavicle tends to 'shorten' (ie, the fracture ends intersect each other), primarily På grund av sammandragningen av Subscapularis och pectoralis major (som internt roterar överarmen). Detta beror främst på sammandragningen av Subscapularis och Pectoralis stora muskler (som internt roterar överarmen och drar den mot bröstet).

Drag

Målet med behandling av klavikelfraktur är att minimera smärta och återställa ledfunktionen. De flesta krossfrakturer behandlas fortfarande främst konservativt (vanligtvis förkortas med högst 15 mm); Konservativa behandlingar som figur-av-åtta bandage, underarmslingor, Sayre-bandage, velpeau-immobiliseringsdräkter och immobilisering. Suspension immobilisering utförs i den akuta fasen, och tidigt utbud av rörelseträning och styrka övningar utförs vanligtvis 2-6 veckor efter sprickan när smärtan löses. Användningen av figur på 8 bandage rekommenderas inte eftersom det kan leda till axillärt trycksår ​​och mer icke-förening av sprickan [5,6].

Historia och fysisk undersökning

Krossfrakturer orsakas av direkt påverkan på axeln efter ett fall och ses ofta i utomhussporter i unga och i oavsiktliga fall hos äldre. Det är viktigt att definiera skademekanismen. Högenergiskador kan kombineras med huvud- och bröstskador, medan frakturer till följd av mindre trauma kan vara patologiska. Distraktionsskador kräver tidig initiering och noggrann uteslutning av skulpulär bröstväggseparation, neurologiska och vaskulära skador. Kliniskt finns det svullnad och ekchymos på sprickplatsen, i kombination med deformitet och ömhet. Uppmärksamheten bör ägnas åt mjuka vävnader för att jacka upp, vilket kan orsaka hudnekros och sår.

Avbildning

De flesta frakturer kan diagnostiseras av enkla anteroposterior röntgenbilder. 20 ° Huvudlutningsradiografer eliminerar effekten av överlappande thoraxhålrum. Patienterna bör radiograferas i självförsörjande position för att bättre visualisera sprickförskjutning. Viktbärande för röntgenbilder är till hjälp för att bedöma integriteten hos det rostrala klavikulära ligamentet i distalt klavikel eller akromioklavikulära ledskador. Att ta en röntgenbilt för bröstet hjälper till att utesluta en tillhörande thoraxskada, och förkortning kan bedömas genom att jämföra den med den kontralaterala klavikeln, samt utesluta scapulothoracic väggseparation.

Typ

AO/OTA Fracture Dislocation Typing: CLAVICLE FRACTURE CODE 15 består av tre platser: 15.1 Proximal (medial), 15,2 diafys och 15,3 distalt (lateralt). Proximala (mediala) och distala (laterala) frakturer kategoriseras som typ A (extra-artikulär), typ B (delvis intra-artikulär) och typ C (helt intra-artikulärt). Stammfrakturer kategoriseras som typ A (enkel), typ B (kil) och typ C (finfördelad). AO/OTA -klassificeringen av frakturer och dislokationer tar inte hänsyn till graden av förskjutning av frakturen och är för närvarande av begränsad användning vid behandling av klavikelfrakturer och i bestämning.

Allman Typing är baserad på platsen för sprickan (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig förfinade denna klassificering igen på grundval av Allman, där jag var den mellersta 1/3 av klavikeln; Typ II är den yttre 1/3 av klavikeln, som sedan delades upp i 5 typer baserat på sprickförskjutning och relation till det rostrala klavikulära ligamentet; och typ III är frakturen för den inre 1/3 av klavikeln, som delades upp i 5 typer baserat på graden av sprickförskjutning och huruvida sprickan var intra-artikulär eller inte.

Neers typ av laterala 1/3 frakturer betonar vikten av det rostral-klavikulära ligamentet: Typ I förekommer distalt till det rostral-klavikulära ligamentet, med det mediala frakturblocket förflyttat överlägset; Typ II involverar det rostral-klavikulära ligamentet och resulterar i att det mediala frakturblocket förflyttas överlägset; och typ III sträcker sig till den akromioklavikulära leden med det rostral-klavikulära ligamentet som förblir intakt.

Edinburgh Typing är ett system för klassificering av diafysfrakturer enligt graden av förskjutning och komminumering.1 Typ 1 -frakturer involverar mediala ände, typ 2 är diafysfrakturer och typ 3 är laterala ändfrakturer. Frakturerna i diafysen klassificeras enligt närvaron eller frånvaron av kortikal kontakt mellan frakturfragmenten i typ A och B. typ 2A-frakturer klassificeras ytterligare som icke-displacerade (typ 2A1) och vinkulerade (typ 2A2), 2B-frakturer klassificeras som enkla eller kilformade (typ 2B1) och komminut (typ 2bi), 2B-frakturer klassificeras som enkla eller kilformade (typ 2B1) och komminut (typ 2by. Diafys och typ 3 är den laterala änden av diafysen. Mediala och laterala ändfrakturer delas upp i undergrupper 1 och 2 beroende på om den angränsande fogen är involverad.

På liknande sätt finns det Rockwood Typing, Jager Typing och Breitner Typing.

Kirurgiska indikationer

Specifika frakturer

1, öppen fraktur; 

2, förskjutning> 2 cm; 

3, förkortning> 2 cm; 

4, Comminution of Fracture Fragments (> 3); 

5, multisegmentfraktur; 

6, underliggande öppen fraktur med mjukvävnadsskada; 

7, betydande deformitet (förskjutning och förkortning); 

8, scaphoid skada.

Sammansatt skador

1, kombinerad ipsilateral skada på övre extremiteter;

2, flytande axelskada;

3, flera skador;

4, fraktur i kombination med neurovaskulär skada;

5, ipsilaterala ribbfrakturer i kombination med deformitet i bröstväggen;

6, klavikelförkortning för att bilda en bevingad axel;

7, bilaterala klavikelfrakturer.

Patientfaktorer

1, patienter med flera skador kräver tidig övre extremitetsbärande;

2, patienter som kräver snabb återgång till funktion (t.ex. elit och konkurrenssporter).

Tidpunkt för operation

Kirurgi bör utföras utan dröjsmål när absoluta indikationer för operation finns.

En försening i operationen längre än 2-3 veckor i relativa indikationer kan öka svårigheten med sprickreduktion, särskilt när man förbereder sig för stängd reduktion intern fixering med perkutana tekniker.

Kirurgisk tillgång

Patienten är placerad i strandstolens position eller halvsittande position. Den drabbade axeln är vadderad under för att höja klavikeln för att underlätta kirurgi, och armen är handduk för att möjliggöra intraoperativ mobilisering. Ett tvärgående snitt längs den långa axeln på klavikeln eller ett sabel snitt parallellt med Langer -mönstret kan väljas.

Obs: Ett tvärgående snitt ger större förlängning, medan ett longitudinellt snitt minskar risken för supraklavikulär nervskada och är mer estetiskt tilltalande.

Intern fixering

3.5 Systematiska kompressionsplattor, rekonstruktionsplattor eller plast -LCP: er kan användas för att fixa krossfrakturer. Plattor är smidigt placerade ovanför eller anterior till klavikeln. Plattorna är starkare vid biomekaniska skador när de placeras överlägset, särskilt om det finns ett finfördelat fraktur nedan och är enklare att visualisera. Bikortikal fixering av skruvarna är nödvändig, och hålen bör borras med stor omsorg, eftersom det finns en risk för skador på nerverna och blodkärlen nedan. Fördelar: säker borrning av den främre plattskruvkanalen, plattans apposition, enkel konturering.

Obs: Bentransplantation krävs vanligtvis inte för den första proceduren; Efter intern fixering är det avgörande att tillräckligt suturera det myofasciala skiktet för att täcka plattan och förhindra infektion.

Intramedullär fixering

Nuvarande intramedullära fixeringsenheter inkluderar Kirschner -stift, rockwood -stift, hagie -stift, titanelastiska intramedullära stift, ihåliga skruvar och elastiska låsande intramedullära naglar; EG tillåter titan elastiska naglar inte statisk låsning, tillåter inte kontroll av längd och rotation och kan resultera i sekundär förkortning när de används för finfördelade frakturer. Den intramedullära spikningstekniken kan endast tillämpas på enkla, tvärgående eller sneda klavikelfrakturer.

Fördelar

Mindre snitt, mer estetisk, mindre mjukvävnadsstrippning, lägre risk för utsprång av endofyt och stabilitet i samband med bildning av scab.

Nackdelar

hudirritation eller defekter vid inträde.

OBS: Stängd reduktion av klavikelfrakturer är ibland svår och överexponering av operatörens hand till strålning undviks under kirurgiska manövrar.

Minimalt invasiv plattfixering

Minimalt invasiv tallasteosyntes av klavikeln tros ge större biomekanisk styrka samtidigt som de undviker nackdelarna med fixering av öppen platta eller intramedullär fixering.

Intraoperativ placering av 3,5 -systemet LCP anterior till klavikeln, företrädesvis anteriort under klavikeln, tillåter referens till den friska klavikeln, vilket gör det lättare att forma plattan i förväg och få en längre skruvöppning.

Tidig applicering av minimalt invasiva platta osteosyntes kan vara förknippade med supraklavikulär nervskada, dålig inriktning eller förkortning av par ledningar som påverkar funktionen och plattböjning eller sprickor.

Plattfixering av frakturer i laterala änden av klavikeln

Valet av plattimplantat beror på storleken på det laterala benblocket. Minst 3 bikortikala skruvar krävs för det laterala benblocket. Helst bör spänningsskruvar användas för sneda frakturer. Om benblocket är för litet för fixering kan en krokkrokplatta användas.

Behandling av akromioklavikulär ledförskjutning

Akromioklavikulära ledskador står för 12% av Scapular Girdle -skador och förekommer ofta i fyllda kontaktidrottare.

Det vanligaste iscensättningssystemet är Rockwood -iscenesättningen. Typ I är en förorening av det akromioklavikulära ligamentet med det rostroklavikulära ligamentet intakt; Typ II är en tår av det akromioklavikulära ligamentet med det rostroklavikulära ligamentet intakt; Typ III är en tår av både det akromioklavikulära ligamentet och det rostroklavikulära ligamentet; Typ IV är en bakre förskjutning av den distala klavikeln som impalerar trapezius; Typ V är en fullständig tår av både det akromioklavikulära leden och rostroklavikulärt ligament, med mer än 100 procent förskjutning av leden; och typ VI -skador är mycket sällsynta, med den distala klavikeln som förskjuts nedåt under rostralprocessen.

Konservativ behandling med kortvarig bromsning med en utskjutande sele rekommenderas för skador av typ I och typ II. Hanteringen av typ III -skador är kontroversiell, med viss litteratur som tyder på att konservativ behandling är indikerad för aktiva unga vuxna. Funktionell återhämtning är bra, även om det kan finnas olika grader av deformitet i utseende. Typ IV - VI -skador är allvarligare och kirurgiska ingripanden rekommenderas.

För närvarande är de vanligt använda kirurgiska ingreppen: Bosworth rostral låsskruvningsteknik med enstegsreparation eller ingen reparation av ligamentet;, klavkrokplattfixering, liknande lateral ände av klavlikfraktur; Tightropes flikplattfixering eller ankare som fäster sutur genom ett artroskop eller ett litet snitt; och rostralt låsbandssutur eller förstärkt suspension, med konstgjorda material eller senor mellan rostral eminens och klavikeln.

Det är inte klart vilken kirurgisk teknik som är mer fördelaktig, och även om det kan finnas en viss grad av förlust av återuppbyggnad, är den ultimata effekten av alla dessa tekniker tillfredsställande.

Behandling av mediala slutklavelfrakturer och sternoklavikulära leder

Dessa skador är relativt sällsynta, och återigen finns det en brist på behandlingsriktlinjer baserade på evidensbaserad medicin.

Mediala klavikelfrakturer är ofta extra-artikulära frakturer med obetydlig förskjutning och kan behandlas konservativt. Epifysen av den mediala änden av klavikeln stängs vanligtvis vid 23-25 ​​års ålder och är den sista epifysen som stängs i kroppen. Därför är många mediala skador faktiskt epifyseala plattfrakturer av salter-harris typ I eller II. Konventionella röntgenstrålar är svåra att diagnostisera, med fördelen att en lutning på 40 ° lutning och jämförelse med den friska sidan kan avslöja förskjutningen av den mediala änden av klaven, och CT ger den bästa diagnostiska avbildning.

Frakturer eller dislokationer som förflyttas anteriort kan vanligtvis stängas och flyttas, men är ofta instabila och lobotomiserade för omförskjutning. Palliativ vård rekommenderas för ihållande dislokationer eller förskjutningar eftersom de ofta inte resulterar i funktionsnedsättning. Dislokation av den mediala änden av klavikeln resulterar bakåt sällan i övre mediastinalskada, inklusive vaskulär skada eller till och med tracheal obstruktion och luftvägskompression. För dislokationer och frakturer där det mediala fragmentet är för små, kan plattor överbryggas över fogen för fixering till bröstbenet.

Andra fixeringsmetoder

t.ex. extern fixering med stent, extern fixering med klackplattor etc.

Postoperativ ledning

Övre armen bör immobiliseras i en sele- och axelpendelträning bör startas omedelbart. 2 veckor senare bör patienten följas upp för att kontrollera såret och granska röntgenstrålarna, medan underarmens sele kan tas bort och obegränsad ledmobilitetsträning kan startas, men patienten bör sägas att inte lyfta vikter med den drabbade lemmen. Styrketräning kan påbörjas vid 6 veckor postoperativt när tecken på benig läkning dyker upp. Kontaktsport eller extremsport bör undvikas i 3 månader efter operationen tills sprickan har läkt helt.

Komplikationer.

Tidiga komplikationer

Postoperativa sårinfektioner kan uppstå i upp till 4,8% av fallen;

Domningar i den subklaviska regionen är den vanligaste komplikationen, med en naturhistorisk studie av upp till 83% av patienterna med detta symptom, vilket minskar över tid och inte leder till betydande dysfunktion, även om den kan kvarstå upp till 2 år postoperativt;

Endofytutskjutning och agitation av huden, vanligt med användning av omfattande plattor eller nagelsvansar utan god mjukvävnadstäckning;

återfraktur, som kan uppstå efter både kirurgisk och konservativ behandling; Postkirurgisk re-skada kan leda till böjning eller brytning av endoprotesen, eller sprick runt endoprotesen;

nonunion, med en 15% nonunion -hastighet med konservativ behandling och en nonunion -hastighet på 2% med kirurgisk behandling för helt fördrivna diafyseala frakturer; Fullständig förskjutning av sprickan, förkortar större än 2 cm, rökning, ökande ålder, högenergiskador, återfraktur (mekanisk instabilitet), återkallande diaphyseal dislokationer, dålig benkvalitet och överdriven benförlust.

Sena komplikationer

Artros i den akromioklavikulära leden förekommer oftare med intraartikulära frakturer (Edinburgh typ 3B2); När symptomatisk och konservativ behandling är ineffektiv kan den distala klavikeln resekteras artroskopiskt eller genom öppen operation;

Deformitetsläkning, som uppstår i varierande grad i alla konservativt behandlade förskjutna frakturer; Förkortning av den scapulära bältet åtföljt av rotation av det distala frakturblocket kan leda till minskad ultimata axelstyrka och uthållighet, särskilt i axelabduktion; Förskjutning av thoraxutloppet kan leda till symtom på brachial plexuskomprimering; och malalignment av scapulothoracic väggfogar kan orsaka främre lutning av scapula och producera axelsmärta och myalgier, om det är uppenbart att symtomen är från deformitet när läkning inträffar, är osteotomi korrigering och plattfixering genomförbar beroende på patientens behov.

Prognos och resultat

En relaterad studie i Europa rapporterade att kirurgisk behandling av fördrivna midklavikulära frakturer var effektiva, och dess metaanalys visade att förekomsten av malunion som ledde till sprickor och symptomproducerande malunion var signifikant lägre i den kirurgiska gruppen än i den konservativt behandlade gruppen när kirurgi jämfördes med konservativ behandling; Dessutom hade den kirurgiska gruppen minskat smärta tidigt, och förbättringen av konstant och streck funktionella poäng var mer uttalad.

Sammanfatta

De flesta klavikelfrakturer orsakas av direkt eller indirekt våld, och behandlingen kan kategoriseras som konservativ eller kirurgisk behandling. När det gäller behandling, även om de flesta klavikelfrakturer utan betydande förskjutningar kan behandlas konservativt, är det kirurgiska behandlingsalternativet för frakturer med betydande förskjutningar kontroversiellt. För fördrivna klavikelfrakturer har kirurgisk behandling en högre hastighet av benläkning och tidiga funktionella resultat jämfört med konservativ behandling.

Referenser

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Epidemiologi av klavikelfrakturer. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Clapicle och scapula frakturer. I: Frakturhantering för primärvård, 2: a upplagan, WB Saunders, Philadelphia 2002. S.198.

[3] Robinson CM. Frakturer av klavikeln hos vuxna. Epidemiologi och klassificering. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2: a. Frakturer av den distala tredjedelen av klavikeln. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling av klavikulära frakturer. Figur-of-åtd bandage kontra en enkel sele. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Jämförelse av enkel armsling och figur av åtta klavikulära bandage för midlaftklavikulära frakturer: en randomiserad kontrollerad studie. Ben Joint J 2015; 97-B: 1562.