Diagnos och behandling av nyckelbensfrakturer

Introduktion

Nyckelbensfrakturer är relativt vanliga och beror vanligtvis på direkt eller indirekt trauma mot axelregionen. Studier i början av 1960-talet rapporterade att andelen av nyckelbensfrakturer var mindre än 1 %, och konservativ behandling resulterade i hög patienttillfredsställelse; med den senaste utvecklingen av medicin har kirurgisk behandling uppnått betydande effektivitet; därför bör läkare som arbetar på akutmottagningen eller allmän poliklinik vara bekanta med de vanligaste manifestationerna och komplikationerna av denna skada och dess grundläggande hantering.

Epidemiologi

Nyckelbensfrakturer står för 2,6%-5% av alla vuxna frakturer [1,2]. En europeisk studie som inkluderade 1 000 på varandra följande nyckelbensfrakturer fann [3,4] att mer än 66 % av nyckelbenets frakturer inträffade i mitten 1/3 av nyckelbenet, cirka 25 % var laterala 1/3 frakturer och 3 % var mediala 1/3 frakturer. Incidensen av nyckelbensfrakturer visade en bimodal fördelning, som förekom främst hos män under 30 år, följt av de över 70 år.

Klinisk anatomi

Det tidigaste av det mänskliga skelettet för att börja förbening är nyckelbenet, den enda beniga förbindelsen mellan överarmen och bålen, som artikulerar distalt med acromion, akromioklavikularleden (AC) och proximalt med sternum, sternoclavikulära (SC) leden. Dessa leder kallas atypiska synovialleder eftersom de är fodrade med fibrobrosk snarare än hyalint brosk. Nyckelbenet är förankrat till skulderbladet av de akromioklavikulära och rostroklavikulära ligamenten och är fäst vid bröstbenet av det sternoclavikulära ligamentet.

Nyckelbenet är 'S'-format. Den proximala halvbågen projicerar framåt och lämnar plats för den neurovaskulära bunten i den övre extremiteten. Den distala halvan av bågen sträcker sig bakåt (konkav) och förenar sig sedan med skulderbladet (rostral process och acromion). Frakturer i nyckelbenet uppstår vanligtvis vid förbindelsen mellan de två bågarna (mittbågen), troligen på grund av bristen på ligament som fäster vid angränsande ben i denna region och eftersom det är den svagaste delen av nyckelbenet. När en nyckelbensfraktur förskjuts dras det proximala segmentet nästan alltid uppåt (cephalad) av sternocleidomastoidmuskeln (fäst till den proximala änden av nyckelbenet) och det distala segmentet förskjuts nedåt (caudad) av vikten av överarmen, och nyckelbenet tenderar att 'förkorta frakturen' (dvs. kontraktion av subscapularis och pectoralis major (som internt roterar överarmen). Detta beror främst på sammandragningen av musklerna subscapularis och pectoralis major (som internt roterar överarmen och drar den mot bröstet).

Drag

Målet med behandling av nyckelbensfraktur är att minimera smärta och återställa ledfunktionen. De flesta nyckelbensfrakturer behandlas fortfarande i första hand konservativt (vanligtvis förkortade med högst 15 mm); konservativa behandlingar såsom åttatalsbandage, underarmsslingar, Sayre-bandage, Velpeau immobiliseringsdräkter och immobilisering. Suspensionsimmobilisering utförs i den akuta fasen, och tidig rörelseträning och styrkeövningar utförs vanligtvis 2-6 veckor efter frakturen när smärtan försvinner. Användning av figur 8-bandage rekommenderas inte eftersom det kan leda till axillära trycksår ​​och mer osammanhängande av frakturen [5,6].

Historia och fysisk undersökning

Nyckelbensfrakturer orsakas av direkt påverkan på axeln efter ett fall och ses ofta vid utomhussporter hos unga och vid oavsiktliga fall hos äldre. Det är viktigt att definiera skademekanismen. Högenergiskador kan kombineras med huvud- och bröstskador, medan frakturer till följd av mindre trauma kan vara patologiska. Distraktionsskador kräver tidig initiering och noggrann uteslutning av skulderbladsbröstväggsseparation, neurologiska och vaskulära skador. Kliniskt förekommer svullnad och ekkymos på frakturstället i kombination med missbildning och ömhet. Uppmärksamhet bör ägnas åt de mjuka vävnaderna för upplyftning, vilket kan orsaka hudnekros och sårbildning.

Avbildning

De flesta frakturer kan diagnostiseras med enkla anteroposteriora röntgenbilder. Röntgenbilder med 20° lutning av huvudet eliminerar effekten av överlappande brösthålor. Patienter bör röntgas i självbärande position för att bättre visualisera frakturförskjutning. Viktbärande för röntgenbilder är till hjälp för att bedöma integriteten av det rostrala nyckelbensligamentet vid distala nyckelbens- eller akromioklavikulära ledskador. CT hjälper till att visualisera komplexa skulderbladsgördelskador och ger bättre visualisering av möjliga proximala nyckelbensskador vid sternoclavikulära leden. Att ta en röntgenbild av bröstkorgen hjälper till att utesluta en associerad bröstkorgsskada, och förkortning kan bedömas genom att jämföra den med den kontralaterala nyckelbenet, samt utesluta separation av skulderbladsväggen.

Typer

AO/OTA frakturdislokationstypning: Nyckelbensfrakturkod 15 består av tre ställen: 15,1 proximal (medial), 15,2 diafys och 15,3 distal (lateral). Proximala (mediala) och distala (laterala) frakturer kategoriseras som typ A (extraartikulär), typ B (delvis intraartikulär) och typ C (helt intraartikulär). Trunkfrakturer kategoriseras som typ A (enkel), typ B (kil) och typ C (finfördelad). AO/OTA-klassificeringen av frakturer och dislokationer tar inte hänsyn till graden av förskjutning av frakturen, och är för närvarande av begränsad användning vid behandling av nyckelbensfrakturer och vid bestämning av prognos.

Allmantypning baseras på frakturens läge (I: medialt, kadent 1/3, II: lateralt 1/3, III: medialt 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig förfinade denna klassificering igen på basis av Allman, med I som den mellersta 1/3 av nyckelbenet; typ II är den yttre 1/3 av nyckelbenet, som sedan delades in i 5 typer baserat på frakturförskjutning och förhållande till det rostrala nyckelbenet; och typ III är frakturen i den inre 1/3 av nyckelbenet, som delades in i 5 typer baserat på graden av frakturförskjutning och om frakturen var intraartikulär eller inte.

Neers typning av laterala 1/3-frakturer understryker vikten av det rostralklavikulära ligamentet: typ I uppträder distalt om det rostralklavikulära ligamentet, med det mediala frakturblocket förskjutet överlägset; typ II involverar det rostralklavikulära ligamentet och resulterar i att det mediala frakturblocket förskjuts överlägset; och typ III sträcker sig till den akromioklavikulära leden med det rostrala-klavikulära ligamentet förblir intakt.

Edinburgh-typning är ett system för klassificering av diafysfrakturer enligt graden av förskjutning och sönderdelning.1 Typ 1-frakturer involverar den mediala änden, typ 2 är diafysfrakturer och typ 3 är laterala ändfrakturer. Diafysens frakturer klassificeras efter förekomst eller frånvaro av kortikal kontakt mellan frakturfragmenten till typ A och B. Typ 2A frakturer klassificeras vidare som oförskjutna (typ 2A1) och vinklade (typ 2A2), 2B frakturer klassificeras som enkla eller kilformade (typ 2B1 frakturer (typ 2B2) och typ 2, typ 3 och typ 2). mediala änden av diafysen och typ 3 är den laterala änden av diafysen. Mediala och laterala ändfrakturer delas in i undergrupper 1 och 2 beroende på om den intilliggande leden är involverad.

På liknande sätt finns det Rockwood-typning, Jager-typning och Breitner-typning.

Kirurgiska indikationer

Specifika frakturer

1, öppen fraktur; 

2, förskjutning >2 cm; 

3, förkortning >2 cm; 

4, finfördelning av frakturfragment (>3); 

5, multisegmentfraktur; 

6, underliggande öppen fraktur med mjukvävnadsskada; 

7, betydande deformitet (förskjutning och förkortning); 

8, scaphoid skada.

Sammansatta skador

1, kombinerad ipsilateral skada i övre extremitet;

2, Flytande axelskada;

3, flera skador;

4, fraktur i kombination med neurovaskulär skada;

5, ipsilaterala multipla revbensfrakturer i kombination med bröstväggsdeformitet;

6, nyckelbenet förkortas för att bilda en bevingad skuldra;

7, Bilaterala nyckelbensfrakturer.

Patientfaktorer

1, Patienter med flera skador kräver tidig viktbäring av övre extremiteter;

2, Patienter som kräver snabb återgång till funktion (t.ex. elit- och tävlingsidrott).

Tidpunkt för operation

Operation bör utföras utan dröjsmål när absoluta indikationer för operation föreligger.

En fördröjning av operationen utöver 2-3 veckor vid relativa indikationer kan öka svårigheten att reducera frakturer, särskilt vid förberedelser för sluten reduktion intern fixering med perkutan teknik.

Kirurgisk tillgång

Patienten placeras i solstolsposition eller halvsittande position. Den drabbade axeln är vadderad undertill för att höja nyckelbenet för att underlätta operationen, och armen är handdukad för att möjliggöra intraoperativ mobilisering. Ett tvärgående snitt längs nyckelbenets längdaxel eller ett sabelsnitt parallellt med det längre mönstret kan väljas.

Obs: Ett tvärsnitt ger större utsträckning, medan ett längsgående snitt minskar risken för supraklavikulär nervskada och är mer estetiskt tilltalande.

Intern fixering

3.5 Systematiska kompressionsplattor, rekonstruktionsplattor eller plast-LCP kan användas för att fixera nyckelbensfrakturer. Plattorna är smidigt placerade ovanför eller framför nyckelbenet. Plattor är starkare i biomekaniska skador när de placeras överlägset, särskilt om det finns en sönderdelad fraktur nedanför, och är enklare att visualisera. Bikortikal fixering av skruvarna är nödvändig, och hålen bör borras med stor försiktighet, eftersom det finns risk för skador på nerverna och blodkärlen nedanför. Fördelar: säker borrning av den främre plattans skruvkanal, plattansättning, enkel konturering.

Obs: Bentransplantation krävs vanligtvis inte för den initiala proceduren; efter intern fixering är det viktigt att suturera det myofasciala lagret på lämpligt sätt för att täcka plattan och förhindra infektion.

Intramedullär fixering

Nuvarande intramedullära fixeringsanordningar inkluderar Kirschner-stift, Rockwood-stift, Hagie-stift, titan-elastiska intramedullära stift, ihåliga skruvar och elastiska låsande intramedullära spikar; t.ex. tillåter elastiska titanspik inte statisk låsning, tillåter inte kontroll av längd och rotation, och kan resultera i sekundär förkortning när de används för finfördelade frakturer. Den intramedullära spiktekniken kan endast tillämpas på enkla, tvärgående eller sneda nyckelbensfrakturer.

Fördelar

mindre snitt, mer estetiskt, mindre avskavning av mjukvävnad, lägre risk för endofytutsprång och stabilitet i samband med skorvbildning.

Nackdelar

hudirritation eller defekter vid inträde.

Obs: Sluten reduktion av nyckelbensfrakturer är ibland svårt och överexponering av operatörens hand för strålning undviks under kirurgiska manövrar.

Minimalt invasiv plattfixering

Minimalt invasiv platta osteosyntes av nyckelbenet tros ge större biomekanisk styrka samtidigt som man undviker nackdelarna med fixering av öppen platta eller intramedullär fixering.

Intraoperativ placering av 3,5-systemets LCP främre nyckelbenet, helst anteriort under nyckelbenet, möjliggör referens till den friska nyckelbenet, vilket gör det lättare att forma plattan i förväg och att få en längre skruvöppning.

Tidig applicering av minimalt invasiv plattosteosyntes kan vara associerad med supraklavikulär nervskada, dålig linjering eller förkortning av trådpar som påverkar funktionen, och plattans böjning eller fraktur.

Plattfixering av frakturer i den laterala änden av nyckelbenet

Valet av plattimplantat beror på storleken på det laterala benblocket. Minst 3 bikortikala skruvar krävs för det laterala benblocket. Helst bör spännskruvar användas för sneda sprickor. Om benblocket är för litet för fixering kan en nyckelbenskrokplatta användas.

Behandling av akromioklavikulär ledluxation

Akromioklavikulära ledskador står för 12 % av skulderbladsgördelskadorna och förekommer ofta hos fyllda kontaktidrottare.

Det vanligaste iscensättningssystemet är Rockwood iscensättning. Typ I är en stukning av det akromioklavikulära ligamentet med det rostroklavikära ligamentet intakt; typ II är en rivning av det akromioklavikulära ligamentet med det rostroklavikära ligamentet intakt; typ III är en rivning av både det akromioklavikulära ligamentet och det rostroklavikära ligamentet; typ IV är en bakre förskjutning av den distala nyckelbenet som spetsar trapezius; typ V är en fullständig rivning av både akromioklavikularleden och rostroklavikularligamentet, med mer än 100 procent förskjutning av leden; och typ VI skador är mycket sällsynta, med den distala nyckelbenet förskjuten nedåt under den rostrala processen.

Konservativ behandling med korttidsbromsning med fribärande lyftsele rekommenderas för typ I och typ II skador. Hanteringen av typ III-skador är kontroversiell, med viss litteratur som tyder på att konservativ behandling är indicerad för aktiva unga vuxna. Funktionell återhämtning är god även om det kan finnas olika grader av missbildning i utseendet. Skador av typ IV - VI är allvarligare och kirurgiskt ingrepp rekommenderas.

För närvarande är de vanligaste kirurgiska ingreppen: Bosworth rostral låsskruvteknik med enstegsreparation eller ingen reparation av ligamentet; fixering av nyckelbenets krokplatta, liknande den laterala änden av nyckelbenets fraktur; Fixering av tightropes flikplatta eller förankring av sutur genom ett artroskop eller ett litet snitt; och rostral låsande ligamentsutur eller förstärkt suspension, med konstgjort material eller sena mellan rostral eminens och nyckelbenet.

Det är inte klart vilken kirurgisk teknik som är mer fördelaktig, och även om det kan finnas en viss grad av förlust av ytbeläggning är den slutliga effekten av alla dessa tekniker tillfredsställande.

Behandling av mediala nyckelbensfrakturer och sternoclavikulära ledluxationer

Dessa skador är relativt sällsynta och återigen saknas behandlingsriktlinjer baserade på evidensbaserad medicin.

Mediala nyckelbensfrakturer är ofta extraartikulära frakturer med obetydlig förskjutning och kan behandlas konservativt. Epifysen i nyckelbenets mediala ände stänger vanligtvis vid 23-25 ​​års ålder och är den sista epifysen som stängs i kroppen. Därför är många mediala skador faktiskt epifysplattfrakturer av Salter-Harris typ I eller II. Konventionella röntgenbilder är svåra att diagnostisera, med fördelen att en röntgenbild med 40° lutning av huvudet och jämförelse med den friska sidan kan avslöja förskjutning av nyckelbenets mediala ände, och CT ger den bästa diagnostiska avbildningen.

Frakturer eller dislokationer som förskjuts anteriort kan vanligtvis stängas och omplaceras, men är ofta instabila och lobotomerade för återförskjutning. Palliativ vård rekommenderas vid ihållande luxationer eller förskjutningar eftersom de ofta inte leder till funktionsnedsättning. Dislokation av den mediala änden av nyckelbenet posteriort resulterar sällan i övre mediastinum skada, inklusive vaskulär skada eller till och med trakeal obstruktion och luftvägskompression. För dislokationer och frakturer där det mediala fragmentet är för litet kan plattor överbryggas över leden för fixering till bröstbenet.

Andra fixeringsmetoder

ex extern fixering med stent, extern fixering med nyckelbensplatta osv.

Postoperativ ledning

Överarmen ska vara immobiliserad i en sele och axelpendelträning ska påbörjas omedelbart. 2 veckor senare ska patienten följas upp för att kontrollera såret och se över röntgenbilderna, medan underarmsslungan kan tas bort och obegränsad ledrörlighetsträning kan påbörjas, men patienten ska uppmanas att inte lyfta vikter med den drabbade extremiteten. Styrketräning kan påbörjas 6 veckor postoperativt när tecken på benläkning visar sig. Kontaktsporter eller extremsporter bör undvikas i 3 månader efter operationen tills frakturen är helt läkt.

Komplikationer.

Tidiga komplikationer

Postoperativa sårinfektioner kan förekomma i upp till 4,8 % av fallen;

Domningar i subclaviaområdet är den vanligaste komplikationen, med en naturhistorisk studie av upp till 83 % av patienterna med detta symtom, vilket minskar med tiden och inte leder till signifikant dysfunktion, även om det kan kvarstå upp till 2 år postoperativt;

Endofytutsprång och hudagitation, vanligt vid användning av voluminösa plattor eller nagelsvansar utan god täckning av mjukvävnad;

återfraktur, som kan uppstå efter både kirurgisk och konservativ behandling; postoperativ återskada kan resultera i böjning eller brott av endoprotesen, eller fraktur runt endoprotesen;

nonunion, med en 15% icke-föreningsfrekvens med konservativ behandling och en 2% ickeunionsfrekvens med kirurgisk behandling för helt förskjutna diafysfrakturer; fullständig förskjutning av frakturen, förkortning större än 2 cm, rökning, stigande ålder, högenergiskador, återfraktur (mekanisk instabilitet), motsträviga diafysluxationer, dålig benkvalitet och överdriven benförlust.

Sena komplikationer

Artros i akromioklavikularleden förekommer oftare med intraartikulära frakturer (Edinburgh typ 3B2); när symptomatisk och konservativ behandling är ineffektiv kan den distala nyckelbenet resekeras artroskopiskt eller genom öppen kirurgi;

Deformitetsläkning, som förekommer i varierande grad vid alla konservativt behandlade förskjutna frakturer; förkortning av skulderbladsgördeln åtföljd av rotation av det distala frakturblocket kan resultera i minskad slutlig axelstyrka och uthållighet, särskilt vid axelabduktion; förträngning av thoraxutloppet kan resultera i symtom på plexus brachialis kompression; och felinriktning av skulderbladsvägglederna kan orsaka främre lutning av skulderbladet och ge axelsmärtor och myalgier, om det är tydligt att symtomen kommer från deformitet När läkning inträffar är osteotomikorrigering och plattfixering möjlig beroende på patientens behov.

Prognos och utfall

En relaterad studie i Europa rapporterade att kirurgisk behandling av förskjutna midclavikulära frakturer var effektiv, och dess metaanalys visade att förekomsten av malunion som ledde till frakturavbrott och symtomproducerande malunion var signifikant lägre i den kirurgiska gruppen än i den konservativt behandlade gruppen när kirurgi jämfördes med konservativ behandling; dessutom hade den kirurgiska gruppen tidigt minskad smärta, och förbättringen av Constant och DASH funktionella poäng var mer uttalad.

Sammanfatta

De flesta nyckelbensfrakturer orsakas av direkt eller indirekt våld, och behandlingen kan kategoriseras som konservativ eller kirurgisk behandling. När det gäller behandling, även om de flesta nyckelbensfrakturer utan betydande förskjutning kan behandlas konservativt, är det kirurgiska behandlingsalternativet för frakturer med betydande förskjutning kontroversiellt. För förskjutna nyckelbensfrakturer har kirurgisk behandling en högre grad av benläkning och tidiga funktionella resultat jämfört med konservativ behandling.

Referenser

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi av nyckelbensfrakturer. J Shoulder Armbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Nyckelbens- och skulderbladsfrakturer. I: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Frakturer i nyckelbenet hos vuxen. Epidemiologi och klassificering. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2:a. Frakturer i den distala tredjedelen av nyckelbenet. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling av klavikulära frakturer. Åttatalsbandage kontra en enkel sele. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Jämförelse av enkel armsling och åtta klavikulärt bandage för mellanskaftet klavikulära frakturer: en randomiserad kontrollerad studie. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.