Randluumurdude diagnoosimine ja ravi

Sissejuhatus

Randluumurrud on suhteliselt tavalised ja tulenevad tavaliselt õlapiirkonna otsesest või kaudsest traumast. 1960. aastate alguse uuringud näitasid, et rangluumurdude mitteliitumise määr oli alla 1% ja konservatiivne ravi andis tulemuseks kõrge patsientide rahulolu; meditsiini hiljutise arenguga on kirurgiline ravi saavutanud märkimisväärse efektiivsuse; seetõttu peaksid erakorralise meditsiini osakonnas või üldpolikliinikus töötavad arstid teadma selle vigastuse levinumaid ilminguid ja tüsistusi ning selle põhilist ravi.

Epidemioloogia

Randluumurrud moodustavad 2,6–5% kõigist täiskasvanute murdudest [1,2]. Euroopa uuring, mis hõlmas 1000 järjestikust rangluumurru juhtumit, leidis [3,4], et rohkem kui 66% rangluu murdudest tekkisid 1/3 rangluu keskmises osas, ligikaudu 25% olid külgmised 1/3 murrud ja 3% olid mediaalsed 1/3 murrud. Randluumurdude esinemissagedus näitas bimodaalset jaotumist, esinedes peamiselt alla 30-aastastel meestel, millele järgnesid üle 70-aastased mehed.

Kliiniline anatoomia

Inimese luustikust hakkab kõige varem luustumist alustama rangluu, ainus luuline ühendus õlavarre ja kehatüve vahel, mis liigendub distaalselt akromioni, akromioklavikulaarse (AC) liigesega ja proksimaalselt rinnakuga sternoklavikulaarne (SC) liiges. Neid liigeseid nimetatakse ebatüüpilisteks sünoviaalseteks liigesteks, kuna need on vooderdatud pigem kiud-, mitte hüaliinse kõhrega. Randluu on ankurdatud abaluu külge akromioklavikulaarsete ja rostroklavikulaarsete sidemetega ning rinnaku külge kinnitatud sternoklavikulaarse sidemega.

Randluu on 'S'-kujuline. Proksimaalne poolkaar ulatub ettepoole, jättes ruumi ülemise jäseme neurovaskulaarsele kimbule. Kaare distaalne pool ulatub tahapoole (nõgus) ja ühineb seejärel abaluuga (rostral protsess ja akromioon). Rannaluu murrud tekivad tavaliselt kahe kaare ristumiskohas (keskkaares), tõenäoliselt selle piirkonna naaberluudele kinnituvate sidemete puudumise tõttu ja seetõttu, et tegemist on rangluu kõige nõrgema osaga. Kui rangluu murd on nihkunud, tõmbab sternocleidomastoid lihas (kinnitub rangluu proksimaalse otsa külge) proksimaalset segmenti peaaegu alati ülespoole (peapealne) ja distaalset segmenti nihkub õlavarre raskuse tõttu alla (saba) ning rangluu kipub 'lühenema' (peamiselt teineteise otsa) abaluu ja pectoralis major kontraktsioon (mis seespidiselt pöörab õlavarre). See on peamiselt tingitud abaluude ja rinnalihaste kokkutõmbumisest (mis sisemiselt pööravad õlavart ja tõmbavad seda rinna poole).

Omadused

Randluumurdude ravi eesmärk on valu minimeerimine ja liigese funktsiooni taastamine. Enamikku rangluu murde ravitakse endiselt peamiselt konservatiivselt (tavaliselt lühendatakse mitte rohkem kui 15 mm); konservatiivsed ravimeetodid, nagu kaheksakujulised sidemed, küünarvarre tropid, Sayre'i sidemed, Velpeau immobilisatsiooniülikonnad ja immobilisatsioon. Suspensioonimmobilisatsioon viiakse läbi ägedas faasis ning varajase ulatusega treeningut ja jõuharjutusi tehakse tavaliselt 2-6 nädalat pärast luumurdu, kui valu taandub. Figuuri 8 sidemete kasutamine ei ole soovitatav, kuna see võib põhjustada kaenlaaluste survehaavu ja luumurru suuremat mitteliitumist [5,6].

Ajalugu ja füüsiline läbivaatus

Randluumurrud on põhjustatud otsesest löögist õlale pärast kukkumist ja neid esineb tavaliselt noortel väljas sportides ja eakatel kogemata kukkumisel. Oluline on määratleda vigastuse mehhanism. Suure energiaga vigastused võivad kombineerida pea- ja rindkerevigastusi, samas kui kergest traumast tulenevad luumurrud võivad olla patoloogilised. Tähelepanu hajutavad vigastused nõuavad abaluu rindkere seina eraldumise, neuroloogiliste ja vaskulaarsete vigastuste varajast alustamist ja hoolikat välistamist. Kliiniliselt on luumurru kohas turse ja ekhümoos koos deformatsiooni ja hellusega. Tähelepanu tuleb pöörata pehmetele kudedele tungrauaga ülestõstmiseks, mis võib põhjustada nahanekroosi ja haavandeid.

Pildistamine

Enamikku luumurde saab diagnoosida lihtsate anteroposterioorsete radiograafiatega. 20° pea kaldega röntgenülesvõtted kõrvaldavad kattuvate rindkere õõnsuste mõju. Patsientidele tuleb teha röntgenülesvõte ennast toetavas asendis, et luumurru nihkumist paremini visualiseerida. Röntgenpiltide raskuse kandmine on abiks distaalse rangluu või akromioklavikulaarse liigese vigastuse rostraalse rangluu sideme terviklikkuse hindamisel. CT aitab visualiseerida keerulisi abaluu vöövigastusi ja võimaldab paremini visualiseerida võimalikke proksimaalseid rangluu vigastusi sternoklavikulaarliigeses. Rindkere röntgenülesvõte aitab välistada kaasneva rindkere vigastuse ja lühenemist saab hinnata, võrreldes seda kontralateraalse rangluuga, samuti välistab abaluu rindkere seina eraldumise.

Tüübid

AO/OTA murdude dislokatsiooni tüpiseerimine: rangluu murru kood 15 koosneb kolmest kohast: 15,1 proksimaalne (mediaal), 15,2 diaphysis ja 15,3 distaalne (lateraalne). Proksimaalsed (mediaalsed) ja distaalsed (külgmised) luumurrud jagunevad A-tüüpi (liigeseväline), B-tüüpi (osaliselt intraartikulaarne) ja C-tüüpi (täiesti intraartikulaarne). Tüve luumurrud jagunevad A-tüüpi (lihtne), B-tüüpi (kiil) ja C-tüüpi (peenestatud). Luumurdude ja nihestuste AO/OTA klassifikatsioon ei võta arvesse luumurru nihkumise astet ning seda kasutatakse praegu rangluumurdude ravis ja prognoosi määramisel vähe.

Allmani tüpiseerimine põhineb murru asukohal (I: mediaalne, kadent 1/3, II: lateraalne 1/3, III: mediaalne 1/3) (joon. 7.2.1).

Craig täpsustas seda klassifikatsiooni uuesti Allmani põhjal, kusjuures I oli rangluu keskmine 1/3; II tüüp on rangluu välimine 1/3, mis seejärel jaotati 5 tüübiks, lähtudes luumurru nihkest ja suhtest rostraalse rangluu sidemega; ja III tüüp on rangluu sisemise 1/3 murd, mis jaotati 5 tüübiks sõltuvalt murru nihke astmest ja sellest, kas luumurd oli liigesesisene või mitte.

Neeri külgmiste 1/3 murdude tüpiseerimine rõhutab rostral-clavicular sideme tähtsust: I tüüp esineb rostral-clavicular sideme suhtes distaalselt, mediaalne murruplokk on ülevalt nihkunud; II tüüp hõlmab rostral-klavikulaarset sidet ja selle tulemusena nihkub mediaalne murruplokk ülevalt; ja III tüüp ulatub akromioklavikulaarse liigeseni, kusjuures rostral-clavicular side jääb puutumata.

Edinburghi tüpiseerimine on diafüüsi murdude klassifitseerimise süsteem nihkumise ja peenestamise astme järgi.1 1. tüübi murrud hõlmavad mediaalset otsa, 2. tüüpi on diafüüsi murrud ja 3. tüüpi murrud on külgmised otsad. Diafüüsi murrud liigitatakse murrufragmentide vahelise kortikaalse kontakti olemasolu või puudumise järgi A- ja B-tüüpi. 2A tüüpi murrud liigitatakse lisaks nihkumata (tüüp 2A1) ja nurgelisteks (tüüp 2A2), 2B murrud liigitatakse lihtsateks või kiilukujulisteks (tüüp 2B1) ja 21-minutilisteks murrudeks (tüüp 2B1). diafüüsi ots ja tüüp 3 on diafüüsi külgmine ots. Mediaalsed ja külgmised otsamurrud jagunevad alarühmadesse 1 ja 2 vastavalt sellele, kas külgnev liiges on haaratud.

Samamoodi on Rockwoodi tippimine, Jageri tippimine ja Breitneri tippimine.

Kirurgilised näidustused

Spetsiifilised luumurrud

1, lahtine luumurd; 

2, nihe >2 cm; 

3, lühenemine >2 cm; 

4, murrukildude peenestamine (>3); 

5, mitmesegmendiline murd; 

6, lahtine luumurd koos pehmete kudede vigastusega; 

7, oluline deformatsioon (nihe ja lühenemine); 

8, abaluude vigastus.

Liitvigastused

1, kombineeritud ipsilateraalne ülajäseme vigastus;

2, ujuva õla vigastus;

3, hulgivigastused;

4, luumurd koos neurovaskulaarse vigastusega;

5, ipsilateraalsed mitme ribi murrud koos rindkere seina deformatsiooniga;

6, rangluu lühenemine tiivulise õla moodustamiseks;

7, kahepoolsed rangluu murrud.

Patsiendi tegurid

1, hulgivigastusega patsiendid vajavad varajast ülemiste jäsemete raskuste kandmist;

2, Patsiendid, kes vajavad kiiret funktsionaalsuse taastumist (nt tipp- ja võistlussport).

Operatsiooni ajastus

Operatsioon tuleb teha viivitamata, kui on olemas absoluutsed näidustused operatsiooniks.

Suhteliste näidustuste korral võib operatsiooni viivitus üle 2–3 nädala suurendada luumurdude vähendamise raskust, eriti kui valmistutakse suletud redutseerimisega sisemiseks fikseerimiseks perkutaansete meetoditega.

Kirurgiline juurdepääs

Patsient asetatakse rannatooli või poolistuvasse asendisse. Kahjustatud õlg on all polsterdatud, et tõsta rangluu operatsiooni hõlbustamiseks, ja käsi on rätikuga, et võimaldada intraoperatiivset mobilisatsiooni. Valida võib ristlõike piki rangluu pikitelge või mõõklõike, mis on paralleelne langema mustriga.

Märkus: põiki sisselõige tagab suurema väljaulatuvuse, samas kui pikisuunaline sisselõige vähendab supraklavikulaarse närvi vigastuse riski ja on esteetiliselt meeldivam.

Sisemine kinnitus

3.5. Randluumurdude fikseerimiseks võib kasutada süstemaatilisi surveplaate, rekonstrueerimisplaate või plastist LCP-sid. Plaadid asetsevad sujuvalt rangluu kohale või ette. Plaadid on biomehaaniliste vigastuste korral tugevamad, kui need asetatakse kõrgemale, eriti kui allpool on peenestatud luumurd, ja neid on lihtsam visualiseerida. Kruvide bikortikaalne fikseerimine on vajalik ning auke tuleb puurida väga ettevaatlikult, sest all on oht vigastada närve ja veresooni. Eelised: eesmise plaadi kruvikanali ohutu puurimine, plaadi paigaldamine, lihtne kontuurimine.

Märkus. Esialgse protseduuri jaoks pole luu siirdamine tavaliselt vajalik; pärast sisemist fikseerimist on oluline müofastsiaalne kiht piisavalt õmmelda, et katta plaat ja vältida nakatumist.

Intramedullaarne fikseerimine

Praegused intramedullaarsed fikseerimisseadmed hõlmavad Kirschneri tihvte, Rockwoodi tihvte, Hagie tihvte, titaanist elastseid intramedullaarseid tihvte, õõnsaid kruvisid ja elastseid lukustavaid intramedullaarseid naelu; nt titaanist elastsed naelad ei võimalda staatilist lukustumist, ei võimalda pikkust ja pöörlemist kontrollida ning võivad põhjustada sekundaarset lühenemist, kui neid kasutatakse peenestatud luumurdude korral. Intramedullaarset naelutamistehnikat saab rakendada ainult lihtsate, põiki- või kaldus rangluumurdude korral.

Eelised

väiksem sisselõige, esteetilisem, vähem pehmete kudede eemaldamist, väiksem risk endofüütide väljaulatumiseks ja kärna moodustumisega seotud stabiilsus.

Puudused

nahaärritus või defektid sisenemiskohas.

Märkus: rangluumurdude kinnine vähendamine on mõnikord keeruline ja kirurgiliste manöövrite ajal välditakse operaatori käe liigset kokkupuudet kiirgusega.

Minimaalselt invasiivne plaadi fikseerimine

Arvatakse, et rangluu minimaalselt invasiivne plaadi osteosüntees annab suurema biomehaanilise tugevuse, vältides samal ajal avatud plaadi fikseerimise või intramedullaarse fikseerimise puudusi.

3,5 süsteemi LCP intraoperatiivne paigutamine rangluu ees, eelistatavalt eesmine rangluu alla, võimaldab viidata tervele rangluule, hõlbustades plaadi eelnevat vormimist ja pikema kruviava saamist.

Minimaalselt invasiivse plaadi osteosünteesi varajane rakendamine võib olla seotud supraklavikulaarse närvikahjustuse, funktsiooni mõjutavate juhtmepaaride halva joonduse või lühenemisega ning plaadi paindumise või murdumisega.

Randluu külgmise otsa murdude plaatkinnitus

Plaatimplantaatide valik sõltub külgmise luuploki suurusest. Külgmise luuploki jaoks on vaja vähemalt 3 bikortikaalset kruvi. Ideaalis tuleks kaldus murdude korral kasutada pingutuskruvisid. Kui luuplokk on fikseerimiseks liiga väike, võib kasutada rangluu konksplaati.

Akromioklavikulaarse liigese dislokatsiooni ravi

Akromioklavikulaarsed liigeste vigastused moodustavad 12% abaluu vöötraumadest ja esinevad sageli täiskontaktsportlastel.

Kõige sagedamini kasutatav lavastussüsteem on Rockwoodi lavastus. I tüüp on akromioklavikulaarse sideme nikastus, kusjuures rostroklavikulaarne side on terve; II tüüp on akromioklavikulaarse sideme rebend, kusjuures rostroklavikulaarne side on terve; III tüüp on nii akromioklavikulaarse sideme kui ka rostroklavikulaarse sideme rebend; IV tüüp on distaalse rangluu tagumine nihe, mis surub trapetsi; V tüüp on nii akromioklavikulaarse liigese kui ka rostroklavikulaarse sideme täielik rebend, kusjuures liigese nihkumine on üle 100%; ja VI tüüpi vigastused on väga haruldased, kusjuures distaalne rangluu on nihkunud allapoole rostraalset protsessi.

I ja II tüüpi vigastuste korral on soovitatav konservatiivne ravi lühiajalise pidurdamisega konsooltropiga. III tüüpi vigastuste ravi on vastuoluline, mõnedes kirjandustes väidetakse, et aktiivsetele noortele täiskasvanutele on näidustatud konservatiivne ravi. Funktsionaalne taastumine on hea, kuigi välimus võib esineda erineva raskusastmega. IV-VI tüüpi vigastused on raskemad ja soovitatav on kirurgiline sekkumine.

Praegu on tavaliselt kasutatavad kirurgilised protseduurid: Bosworthi rostraalse lukustuskruvi tehnika koos sideme üheastmelise parandamisega või ilma parandamiseta; rangluu konksplaadi fikseerimine, sarnane rangluumurru külgmise otsaga; Kinnitusnööriga sakiplaadi fikseerimine või ankurdusõmblus läbi artroskoopi või väikese sisselõike; ja rostral lukustav sideme õmblus või tugevdatud vedrustus, tehismaterjali või kõõlusega rostraalse eminentsi ja rangluu vahel.

Ei ole selge, milline kirurgiline tehnika on soodsam, ja kuigi pinnakatte taastamine võib mingil määral kaduda, on kõigi nende tehnikate ülim tõhusus rahuldav.

Mediaalse otsa rangluu murdude ja sternoklavikulaarsete liigeste nihestuste ravi

Need vigastused on suhteliselt haruldased ja jällegi napib tõenduspõhisel meditsiinil põhinevaid ravijuhiseid.

Mediaalse rangluu murrud on sageli ebaolulise nihkega liigesevälised murrud, mida saab konservatiivselt ravida. Randluu mediaalse otsa epifüüs sulgub tavaliselt 23–25 aasta vanuselt ja on viimane epifüüs, mis sulgub kehas. Seetõttu on paljud mediaalsed vigastused tegelikult Salter-Harrise I või II tüüpi epifüüsi plaadi murrud. Tavalist röntgenikiirgust on raske diagnoosida, selle eeliseks on see, et 40° pea kaldega röntgenograafia ja võrdlus terve küljega võivad paljastada rangluu mediaalse otsa nihke ning CT annab parima diagnostilise pildi.

Ettepoole nihkunud luumurrud või nihestused saab tavaliselt sulgeda ja ümber paigutada, kuid need on sageli ebastabiilsed ja uuesti nihkumiseks lobotoomilised. Püsivate nihestuste või nihkumiste korral on soovitatav palliatiivne ravi, kuna need ei põhjusta sageli funktsionaalseid häireid. Randluu mediaalse otsa nihestus põhjustab harva ülemise mediastiinumi vigastust, sealhulgas veresoonte vigastust või isegi hingetoru obstruktsiooni ja hingamisteede kompressiooni. Nihestuste ja luumurdude korral, kus mediaalne fragment on liiga väike, võib plaadid rinnaku külge kinnitamiseks üle liigese sillata.

Muud fikseerimismeetodid

nt väline fiksatsioon stendiga, välimine fiksatsioon rangluuplaadiga jne.

Postoperatiivne juhtimine

Õlavars tuleks immobiliseerida tropis ja kohe alustada õlapendli treeningut. 2 nädala pärast tuleb patsienti jälgida haava kontrollimiseks ja röntgenülesvõtete vaatamiseks, samal ajal saab eemaldada küünarvarre tropi ja alustada piiranguteta liigeste liikuvuse treeningut, kuid patsiendile tuleb öelda, et ta ei tohi haige jäsemega raskusi tõsta. Jõutreeninguga võib alustada 6 nädalat pärast operatsiooni, kui ilmnevad luu paranemise märgid. 3 kuud pärast operatsiooni tuleks vältida kontaktsporti või ekstreemsporti, kuni luumurd on täielikult paranenud.

Tüsistused.

Varased tüsistused

Operatsioonijärgsed haavainfektsioonid võivad tekkida kuni 4,8% juhtudest;

Subklavia piirkonna tuimus on kõige levinum tüsistus, mille loomuliku ajaloo uuringus osales kuni 83% selle sümptomiga patsientidest, mis aja jooksul väheneb ega põhjusta olulisi talitlushäireid, kuigi see võib püsida kuni 2 aastat pärast operatsiooni;

Endofüüdi väljaulatuvus ja naha erutus, mis on levinud mahukate plaatide või küünesabade kasutamisel ilma pehmete kudede hea katteta;

korduv luumurd, mis võib tekkida nii pärast kirurgilist kui ka konservatiivset ravi; operatsioonijärgne kordusvigastus võib põhjustada endoproteesi paindumist või purunemist või luumurru endoproteesi ümber;

täielikult nihkunud diafüüsi murdude mitteliitmine, konservatiivse ravi korral 15% ja kirurgilise ravi korral 2% mitteliitumise määr; luumurru täielik nihkumine, lühenemine üle 2 cm, suitsetamine, vanuse suurenemine, suure energiaga vigastused, taasluumurd (mehaaniline ebastabiilsus), tõrksad diafüüsi nihestused, halb luu kvaliteet ja liigne luukadu.

Hilised komplikatsioonid

Akromioklavikulaarse liigese artroos esineb sagedamini intraartikulaarsete luumurdudega (Edinburghi tüüp 3B2); kui sümptomaatiline ja konservatiivne ravi on ebaefektiivne, võib distaalse rangluu resekteerida artroskoopiliselt või avatud operatsiooniga;

Deformatsiooni paranemine, mis esineb erineval määral kõigi konservatiivselt ravitud ümberasustatud luumurdude korral; abaluu vöö lühenemine, millega kaasneb distaalse murdeploki pöörlemine, võib põhjustada õla lõpliku tugevuse ja vastupidavuse vähenemist, eriti õla röövimise korral; rindkere väljalaskeava ahenemine võib põhjustada õlavarrepõimiku kompressiooni sümptomeid; ja abaluu rindkere seina liigeste vale asetus võib põhjustada abaluu eesmist kallutamist ning õlavalu ja müalgiaid, kui on selge, et sümptomid tulenevad deformatsioonist. Paranemise ajal on osteotoomia korrigeerimine ja plaadi fikseerimine teostatavad sõltuvalt patsiendi vajadustest.

Prognoos ja tulemus

Seotud uuring Euroopas teatas, et nihkunud keskklavikulaarsete luumurdude kirurgiline ravi oli tõhus ja selle metaanalüüs näitas, et luumurdude mitteliitumiseni ja sümptomeid tekitava väärarengu esinemissagedus oli kirurgilises rühmas oluliselt väiksem kui konservatiivselt ravitud rühmas, kui operatsiooni võrreldi konservatiivse raviga; lisaks oli kirurgilisel rühmal valu varakult vähenenud ning Constanti ja DASH funktsionaalsete skooride paranemine oli märgatavam.

Tehke kokkuvõte

Enamik rangluu murde on põhjustatud otsesest või kaudsest vägivallast ning ravi võib liigitada konservatiivseks või kirurgiliseks raviks. Kuigi enamikku ilma olulise nihketa rangluu murdu saab ravida konservatiivselt, on olulise nihkega luumurdude kirurgiline ravi vastuoluline. Nihkunud rangluu murdude korral on kirurgilisel ravil suurem luude paranemise määr ja varased funktsionaalsed tulemused võrreldes konservatiivse raviga.

Viited

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Õla küünarnukk Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch jt. Randluu ja abaluu murrud. In: Fracture Management for Primary Care, 2. väljaanne, WB Saunders, Philadelphia 2002. lk 198.

[3] Robinson CM. Täiskasvanu rangluu murrud. Epidemioloogia ja klassifikatsioon. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Randluu distaalse kolmandiku murrud. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Klavikulaarsete murdude ravi. Kaheksakujuline side versus lihtne tropp. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F jt. Lihtsa käe tropi ja kaheksa rangluu sideme võrdlus keskvõlli rangluumurdude korral: randomiseeritud kontrollitud uuring. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.