鎖骨骨折的診斷和治療

介紹

鎖骨骨折相對常見，通常是由肩部區域的直接或間接創傷引起的。 1960年代初期的研究報告鎖骨骨折不癒合率低於1%，保守治療患者滿意度較高；近年來隨著醫學的發展，手術治療取得了顯著的療效；因此，急診科或普通門診的臨床醫生應熟悉該損傷的常見表現、併發症及其基本處理。

流行病學

鎖骨骨折佔所有成人骨折的2.6%-5%[1,2]。歐洲一項連續納入1000例鎖骨骨折病例的研究發現[3,4]，超過66%的鎖骨骨折發生在鎖骨中1/3，約25%為外側1/3骨折，3%為內側1/3骨折。鎖骨骨折的發生率呈現雙峰分佈，主要發生於30歲以下男性，其次是70歲以上男性。

臨床解剖學

最早開始骨化的人體骨骼是鎖骨，它是上臂和軀幹之間唯一的骨性連接，其遠端與肩峰（即肩鎖（AC）關節）相連，近端與胸骨（即胸鎖（SC）關節）相連。這些關節被稱為非典型滑膜關節，因為它們襯有纖維軟骨而不是透明軟骨。鎖骨透過肩鎖韌帶和頭鎖韌帶固定在肩胛骨上，並透過胸鎖韌帶附著在胸骨上。

鎖骨呈“S”形。近端半弧向前突出，為上肢的神經血管束留下空間。弧的遠端一半向後突出（凹形），然後連接肩胛骨（頭突和肩峰）。鎖骨骨折通常發生在兩個弧的交界處（中弧），很可能是由於該區域缺乏附著到鄰近骨骼的韌帶，並且它是鎖骨最薄弱的部分。當鎖骨骨折移位時，近端節段幾乎總是被胸鎖乳突肌（附著在鎖骨近端）向上拉動（頭側），遠端節段被上臂的重量向下（尾側）移位，並且鎖骨趨於「縮短」（即骨折端彼此相交），這主要是由於肩胛下肌和胸大肌的收縮（使鎖骨內旋）。上臂）。這主要是由於肩胛下肌和胸大肌的收縮（使上臂內旋並將其拉向胸部）。

特徵

鎖骨骨折治療的目標是最大程度地減少疼痛並恢復關節功能。大多數鎖骨骨折仍以保守治療為主（通常縮短不超過15毫米）；保守治療，如 8 字形繃帶、前臂吊帶、Sayre 繃帶、Velpeau 固定服和固定。懸吊固定在急性期進行，早期的活動範圍訓練和肌力練習通常在骨折後 2-6 週疼痛緩解時進行。不建議使用 8 字形繃帶，因為它可能導致腋窩壓瘡和更多骨折不癒合 [5,6]。

病史和身體檢查

鎖骨骨折是由於跌倒後肩部受到直接衝擊而引起的，常見於年輕人的戶外運動和老年人的意外跌倒。定義損傷機制很重要。高能量損傷可能合併頭部和胸部損傷，而輕微外傷導致的骨折可能是病理性的。分心損傷需要儘早開始並仔細排除肩胛胸壁分離、神經和血管損傷。臨床上表現為骨折部位腫脹、瘀斑，並伴隨畸形和壓痛。頂起時應注意軟組織，可能造成皮膚壞死、潰瘍。

影像學

大多數骨折可以透過簡單的前後位X光片來診斷。 20° 頭部傾斜放射線照片消除了重疊胸腔的影響。患者應以自支撐位進行 X 光檢查，以便更好地觀察骨折移位。 X 光片的負重有助於評估鎖骨遠端或肩鎖關節損傷中鎖骨頭端韌帶的完整性。 CT 有助於顯示複雜的肩胛帶損傷，並更好地顯示胸鎖關節處可能的近端鎖骨損傷。拍攝胸部X光片有助於排除相關的胸部損傷，並且可以透過與對側鎖骨進行比較來評估縮短，以及排除肩胛胸壁分離。

類型

AO/OTA 骨折脫位分型：鎖骨骨折代碼 15 由三個部位組成：15.1 近端（內側）、15.2 骨幹和 15.3 遠端（外側）。近端（內側）和遠端（外側）骨折分為A型（關節外）、B型（部分關節內）和C型（完全關節內）。軀幹骨折分為A型（單純性）、B型（楔形）及C型（粉碎性）。骨折脫位的AO/OTA分類並未考慮骨折的移位程度，目前在鎖骨骨折的治療和判斷預後的應用有限。

Allman 分型基於骨折位置（I：內側、中線 1/3，II：外側 1/3，III：內側 1/3）（圖 7.2.1）。

Craig在Allman的基礎上再次完善了這個分類，I為鎖骨中1/3；Ⅱ型為鎖骨外側1/3，根據骨折移位情況及與鎖骨頭側韌帶的關係分為5型； Ⅲ型為鎖骨內1/3骨折，根據骨折移位程度和骨折是否關節內分為5型。

Neer對外側1/3骨折的分型強調了頭鎖韌帶的重要性：I型發生在頭鎖韌帶遠端，內側骨折塊向上移位；I型發生在頭鎖韌帶遠端，內側骨折塊向上移位；I型發生在頭鎖韌帶遠端。 II型涉及頭鎖韌帶，導致內側骨折塊向上移位；第 III型延伸至肩鎖關節，頭鎖韌帶保持完整。

愛丁堡分型是根據移位和粉碎程度對骨幹骨折進行分類的系統。 1 1 型骨折涉及內側端，2 型是骨幹骨折，3 型是外側端骨折。骨幹骨折根據骨折碎片之間是否存在皮質接觸分為 A 型和 B 型。 2A 型骨折進一步分為無移位型（2A1 型）和成角型（2A2 型），2B 型骨折分為簡單或楔形（2B1 型）和粉碎型（2B2 型）。 3 1 型骨折涉及骨幹內側端，1 型骨折累及骨幹內側端。 3是骨幹的外側端。根據是否累及鄰近關節，內側端和外側端骨折又分為亞組1和亞組2。

類似地還有 Rockwood 打字、Jager 打字和 Breitner 打字。

手術指徵

特定骨折

1、開放性骨折； 

2、位移>2公分； 

3、縮短>2公分； 

4、骨折碎片粉碎（>3）； 

5.多節段骨折； 

6.底層開放性骨折合併軟組織損傷； 

7.明顯畸形（移位和縮短）； 

8、舟骨損傷。

複合傷

1.同側上肢合併損傷；

2、浮肩傷；

3、多處損傷；

4.骨折合併神經血管損傷；

5.同側多處肋骨骨折合併胸壁畸形；

6.鎖骨縮短，形成翼肩；

7.雙側鎖骨骨折。

患者因素

1.多發傷患者需早期上肢負重；

2、需要快速恢復功能的患者（例如精英​​運動和競技運動）。

手術時機

當有絕對手術指徵時，應立即進行手術。

因相關指徵延遲手術超過2-3週可能會增加骨折復位的難度，特別是在準備經皮技術閉合復位內固定時。

手術途徑

將患者置於沙灘椅位置或半坐位置。受影響的肩膀下方墊有墊子，以抬高鎖骨，以便於手術，並用毛巾擦拭手臂，以便術中活動。可選擇沿鎖骨長軸的橫向切口或平行於蘭格圖案的軍刀切口。

注意：橫向切口可提供更大的延伸，而縱向切口可降低鎖骨上神經損傷的風險並且更美觀。

內固定

3.5 鎖骨骨折可使用系統加壓接骨板、重建接骨板或塑膠 LCP 來固定。骨板平穩地放置在鎖骨上方或前方。當放置在上方時，鋼板在生物力學損傷中更堅固，尤其是在下方存在粉碎性骨折的情況下，並且更容易可視化。螺絲的雙皮質固定是必要的，鑽孔時應非常小心，因為有損傷下面的神經和血管的風險。優點：前路鋼板螺絲通道鑽孔安全、鋼板對置、輪廓容易。

注意：初始手術通常不需要骨移植；內固定後，充分縫合肌筋膜層以覆蓋鋼板並防止感染至關重要。

髓內固定

目前的髓內固定裝置有克氏針、洛克伍德針、哈吉針、鈦彈性髓內釘、空心螺絲、彈性鎖定髓內釘等；例如，鈦彈性釘不允許靜態鎖定，不允許控制長度和旋轉，並且當用於粉碎性骨折時可能導致二次縮短。髓內釘技術僅適用於鎖骨單純性、橫行或斜行性骨折。

優點

切口較小，較美觀，軟組織剝離較少，內生菌突出的風險較低，且與結痂形成相關的穩定性。

缺點

入口處的皮膚刺激或缺陷。

注意：鎖骨骨折的閉合復位有時很困難，並且在手術操作期間避免操作者的手過度暴露於輻射。

微創鋼板固定

鎖骨的微創鋼板接骨術被認為可以提供更大的生物力學強度，同時避免開放鋼板固定或髓內固定的缺點。

術中將 3.5 系統 LCP 放置在鎖骨前方，最好放置在鎖骨下方，可以參考健康鎖骨，從而更容易提前成型鋼板並獲得更長的螺絲孔徑。

早期應用微創鋼板接骨術可能會導致鎖骨上神經損傷、影響功能的線對準不良或縮短以及鋼板彎曲或斷裂。

鋼板固定鎖骨外側端骨折

板植體的選擇取決於側骨塊的大小。側骨塊至少需要 3 個雙皮質螺絲。理想情況下，張力螺絲應用於傾斜骨折。如果骨塊太小而無法固定，可以使用鎖骨鉤板。

肩鎖關節脫位的治療

肩鎖關節損傷佔肩胛帶損傷的 12%，常發生在填充接觸運動員。

最常用的舞台系統是Rockwood 舞台。 I型是肩鎖韌帶扭傷，但頭鎖韌帶完好；II型是肩鎖韌帶撕裂，但頭鎖韌帶完好； III型是肩鎖韌帶和頭鎖韌帶同時撕裂； IV型是鎖骨遠端向後移位刺穿斜方肌； V型是肩帶鎖關節和頭鎖韌帶完全撕裂，關節移位超過100%；

對於 I 型和 II 型損傷，建議使用懸臂吊帶短期煞車的保守治療。 III 型損傷的治療存在爭議，一些文獻表明保守治療適用於活躍的年輕人。儘管外觀可能存在不同程度的畸形，但功能恢復良好。 IV - VI 型損傷更為嚴重，建議進行手術介入。

目前常用的手術方式有：Bosworth頭側鎖定螺釘技術，一期修復或不修復韌帶；鎖骨鉤鋼板固定，類似於鎖骨外側端骨折； Tightrope 的接片板固定或透過關節鏡或小切口進行錨釘縫合；吻側鎖定韌帶縫合或加固懸吊，在吻側隆起和鎖骨之間使用人造材料或錨釘縫合；吻側鎖定韌帶縫合或加固懸吊，在吻側隆起和鎖骨之間使用人造材料或錨釘縫合；吻側鎖定韌帶縫合或加固懸吊，在吻側隆起和鎖骨之間使用人造材料或固定材料。

目前尚不清楚哪種手術技術更有利，儘管可能會出現一定程度的表面重建損失，但所有這些技術的最終效果是令人滿意的。

鎖骨內側端骨折及胸鎖關節脫位的治療

這些傷害相對罕見，也缺乏基於實證醫學的治療指引。

鎖骨內側骨折通常是關節外骨折，移位不明顯，可保守治療。鎖骨內側端的骨骺通常在23-25歲時閉合，是體內最後閉合的骨骺。因此，許多內側損傷實際上是Salter-Harris I型或II型骨骺板骨折。傳統的X光檢查很難診斷，其優點是40°頭傾斜X光照片並與健側比較可以揭示鎖骨內側端的移位，而CT提供了最佳的診斷成像。

向前移位的骨折或脫位通常可以閉合併重新定位，但通常不穩定，需要進行腦白質切除術以重新移位。建議持續性脫位或移位進行安寧療護，因為它們通常不會導致功能障礙。鎖骨內側端向後脫位很少導致上縱膈損傷，包括血管損傷，甚至氣管阻塞和氣道受壓。對於內側碎片太小的脫位和骨折，可以將鋼板橋接在關節上以固定到胸骨。

其他固定方式

例如支架外固定、鎖骨板外固定等。

術後管理

上臂應用吊帶固定，並立即開始肩擺訓練。 2週後，應追蹤患者檢查傷口並複查X光片，同時可拆除前臂吊帶並開始無限制的關節活動訓練，但應告知患者不要用患肢舉重。術後6週出現骨癒合跡象時即可開始肌力訓練。術後3個月內應避免接觸性運動或極限運動，直到骨折完全癒合。

併發症。

早期併發症

高達 4.8% 的病例可能發生術後傷口感染；

鎖骨下區域麻木是最常見的併發症，一項自然史研究顯示，高達 83% 的患者出現這種症狀，這種症狀會隨著時間的推移而減輕，並且不會導致明顯的功能障礙，儘管這種症狀可能會在術後持續 2 年；

內生菌突出和皮膚躁動，常見於使用大量板或指甲尾而沒有良好的軟組織覆蓋；

再次骨折，手術和保守治療後都可能發生；術後再次受傷可能會導致內置假體彎曲或斷裂，或內置假體周圍斷裂；

骨不連，對於完全移位的骨幹骨折，保守治療的骨不連率為 15%，手術治療的骨不連率為 2%；骨折完全移位、縮短超過2厘米、吸煙、年齡增加、高能量損傷、再骨折（機械不穩定）、頑固性骨幹脫位、骨質差和骨丟失。

晚期併發症

肩鎖關節骨關節炎較常見於關節內骨折（愛丁堡 3B2 型）；當症狀保守治療無效時，可透過關節鏡或開放性手術切除鎖骨遠端。

畸形癒合，在所有保守治療的移位骨折中都會不同程度地發生；肩胛帶縮短伴隨遠端骨折塊的旋轉可能會導致肩部極限力量和耐力下降，尤其是肩部外展；胸廓出口變窄可能導致臂叢神經受壓症狀；而肩胛胸壁關節的錯位會引起肩胛骨前傾並產生疼痛和鋼畸形，如果需要明確和鋼畸形，如果由肩部固定和鋼骨固定畸形，如果需要明確的鋼骨和鋼骨。

預後和結果

歐洲一項相關研究報告，手術治療移位的鎖骨中骨折是有效的，其薈萃分析顯示，與保守治療相比，手術組導致骨折不癒合和症狀性畸形癒合的發生率明顯低於保守治療組；此外，手術組早期疼痛減輕，Constant 和 DASH 功能評分的改善更為明顯。

總結

大多數鎖骨骨折是由直接或間接暴力引起的，治療方法可分為保守治療或手術治療。在治療方面，雖然大多數無明顯移位的鎖骨骨折可以保守治療，但對於有明顯移位的骨折，手術治療選擇有爭議。對於移位的鎖骨骨折，與保守治療相比，手術治療具有更高的骨癒合率和早期功能結果。

參考

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[2] Eiff, MP, Hatch 等人。鎖骨和肩胛骨骨折。請參閱：初級保健骨折管理，第二版，WB Saunders，費城 2002 年。第 198 頁。

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[6] Ersen A、Atalar AC、Birisik F 等。簡單手臂吊帶與八字形鎖骨繃帶治療鎖骨中段骨折的比較：一項隨機對照研究。骨關節雜誌,2015; 97-B：1562。