Klabikula haustuen diagnostikoa eta tratamendua

Sarrera

Klabikulako hausturak nahiko ohikoak dira eta normalean sorbaldaren eskualdeko traumatismo zuzenen edo zeharkakoen ondorioz sortzen dira. 1960ko hamarkadaren hasieran egindako ikerketek jakinarazi zuten klabikula-hausteen ez-sindikazio-tasa % 1 baino txikiagoa zela, eta tratamendu kontserbadorea gaixoaren gogobetetze handia izan zela; medikuntzaren azken garapenarekin, tratamendu kirurgikoak eraginkortasun handia lortu du; hortaz, larrialdi-sailean edo anbulatorio orokorrean lan egiten duten medikuek lesio honen ohiko agerpenak eta konplikazioak eta haren oinarrizko kudeaketa ezagutu behar dituzte.

Epidemiologia

Klabikulako hausturak helduen haustura guztien %2,6-%5 dira [1,2]. Klabikulako haustura jarraian dauden 1.000 kasu bildu zituen Europako ikerketa batek [3,4] klabikula hausturaren % 66 baino gehiago klabikularen erdiko 1/3an gertatu zirela, % 25 gutxi gorabehera alboko 1/3 hausturak eta % 3 erdialdeko 1/3 hausturak izan ziren. Klabikula-hausteen intzidentziak banaketa bimodala erakutsi zuen, batez ere 30 urtetik beherako gizonezkoetan gertatu zen, eta ondoren 70 urtetik gorakoengan.

Anatomia klinikoa

Giza eskeletoan osifikazioan hasten den lehena klabikula da, goiko besoaren eta enborraren arteko hezur-konexio bakarra, urruneko akromionarekin, akromioklabikularrarekin (AC) artikulazioarekin eta proximalki esternoiarekin, esternoklabikularraren (SC) artikulazioarekin. Artikulazio horiei artikulazio sinobial atipikoak deitzen zaie, kartilago hialinoz baino fibrokartilagoz estalita daudelako. Klabikula lotailu akromioklabikularren eta rostroklabikularren bidez eskapulan ainguratzen da eta esternoklabikularra lotailu esternoklabikularraren bidez lotzen da.

Klabikula 'S' formakoa da. Arku erdi proximala aurrealdetik irteten da, goiko muturreko sorta neurobaskularrari lekua utziz. Arkuaren erdi urruna atzerantz proiektatzen da (ahurra) eta gero eskapularekin bat egiten du (prozesu rostrala eta akromiona). Klabikularen hausturak bi arkuen elkargunean (arku erdikoa) gertatzen dira normalean, eskualde honetan aldameneko hezurrei atxikitzen zaizkien lotailurik ez dagoelako eta klabikularen zatirik ahulena delako. Klabikula haustura bat desplazatzen denean, hurbileko segmentua ia beti gorantz tiratzen da (zefalad) esternocleidomastoidearen muskuluak (klabikularen amaiera hurbilari atxikia) eta distal-segmentua beherantz (caudad) desplazatzen da goiko besoaren pisuaren ondorioz, eta klabikula bakoitzak beste muturrera hausturatzera jotzen du. azpieskapularraren eta pektoral nagusiaren uzkurduraren ondorioz (barneko besoa biratzen duena). Hau, batez ere, azpieskapular eta pektoral nagusien muskuluen uzkurduraren ondorioz gertatzen da (barneko besoa biratu eta bularrerantz tiratzen dutenak).

Ezaugarriak

Klabikula hausturaren tratamenduaren helburua mina gutxitzea eta artikulazioen funtzioa berreskuratzea da. Klabikulako haustura gehienak kontserbadoreaz tratatzen dira oraindik (normalean 15 mm baino gehiagotan laburtzen dira); tratamendu kontserbadoreak, hala nola, zortzi irudiko bendak, besaurre-eslingak, Sayre bendak, Velpeau ibilgetzeko jantziak eta inmobilizazioa. Suspentsioaren immobilizazioa fase akutuan egiten da, eta mugimendu-entrenamendu goiztiarra eta indar ariketak hausturaren ondoren 2-6 aste igaro ondoren egiten dira mina konpontzen denean. Ez da gomendagarria 8 bendaren irudia erabiltzea, presio axilarren minak eta haustura gehiago ez batzea ekar baitezake [5,6].

Historia eta Azterketa Fisikoa

Klabikulako hausturak erorketa baten ondoren sorbaldan eragin zuzenak eragiten ditu eta kanpoko kiroletan ikusten dira normalean gazteengan eta nahigabeko erorketetan adinekoengan. Garrantzitsua da lesioen mekanismoa zehaztea. Energia handiko lesioak buruko eta bularreko lesioekin konbina daitezke, eta traumatismo txikien ondoriozko hausturak patologikoak izan daitezke. Distrakzio-lesioek hasiera goiztiarra eta eskapular hormaren bereizketa, lesio neurologiko eta baskularrak arretaz baztertzea eskatzen dute. Klinikoki, hausturaren gunean hantura eta ekhimosia daude, deformazio eta samurtasunarekin konbinatuta. Ehun bigunetan arreta jarri behar da jacking-a egiteko, eta horrek larruazaleko nekrosia eta ultzerazioa sor ditzake.

Irudigintza

Haustura gehienak anteroposterior erradiografia sinpleen bidez diagnostikatu daitezke. Burua 20°-ko okertze-erradiografiak gainjarritako barrunbe torazikoen eragina ezabatzen du. Pazienteei erradiografia egin behar zaie auto-euskarri-posizioan, hausturaren desplazamendua hobeto ikusteko. Erradiografiak egiteko pisua hartzea lagungarria da lotailu klabikularraren osotasuna ebaluatzeko klabikula distalean edo artikulazio akromioklabikularren lesioetan. CT-k eskapular-gerriko lesio konplexuak bistaratzen laguntzen du eta artikulazio esternoklabikularrean klabikula proximal-lesio posibleak hobeto ikusten ditu. Bularreko erradiografia egiteak lotutako lesio toraziko bat baztertzen laguntzen du, eta laburtzea klabikula kontralateralarekin alderatuz ebaluatu daiteke, baita eskapulotorazikoaren horma bereiztea baztertzen ere.

Motak

AO/OTA Hausturaren dislokazioaren tipifikazioa: klabikula hausturaren kodea 15 hiru gunez osatuta dago: 15.1 proximala (erdikoa), 15.2 diafisikoa eta 15.3 distala (albokoa). Haustura proximalak (erdialdekoak) eta distalak (albokoak) A motakoak (artikularrak kanpokoak), B motakoak (partzialki barrukoak) eta C motakoak (guztiz artikularrak barne) gisa sailkatzen dira. Enborreko hausturak A motakoak (bakunak), B motakoak (ziriak) eta C motakoak (konminutuak) sailkatzen dira. Haustura eta dislokazioen AO/OTA sailkapenak ez du kontuan hartzen hausturaren desplazamendu-maila, eta gaur egun erabilera mugatua da klabikulako hausturak tratatzeko eta pronostikoa zehazteko.

Allman-en idazketa hausturaren kokalekuan oinarritzen da (I: mediala, kadentea 1/3, II: albokoa 1/3, III: mediala 1/3) (7.2.1. irudia).

Craig-ek sailkapen hau berriro findu zuen Allman-en arabera, I klabikularen erdiko 1/3 izanik; II mota klabikularen kanpoko 1/3a izanik, orduan 5 motatan banatu zen hausturaren desplazamenduan eta lotailu klabikular rostralarekiko erlazioan oinarrituta; eta III mota klabikularen barruko 1/3aren haustura izanik, hausturaren desplazamendu-mailaren arabera eta haustura artikularraren barnekoa izan ala ez 5 motatan banatu zena.

Neer-ek alboko 1/3 hausturak tipifikatzeak lotailu rostral-klabikularraren garrantzia azpimarratzen du: I mota lotailu rostral-klabikularrarekiko distantzian gertatzen da, haustura-blokeo mediala goian desplazatuta dagoela; II motako lotailu rostral-klabikularra dakar eta erdiko haustura-blokea gorago desplazatzen da; eta III mota giltzadura akromioklabikularra hedatzen da, lotailu rostral-klabikularra osorik geratzen delarik.

Edinburgoko tipifikazioa diafisiaren hausturak desplazamendu-mailaren eta konminuzio-mailaren arabera sailkatzeko sistema bat da.1 1 motako hausturek erdialdeko muturra dakar, 2 motakoak diafisiaren hausturak eta 3 motakoak alboko muturreko hausturak. Diafisiaren hausturak haustura zatien arteko ukipen kortikalen presentziaren edo ezaren arabera sailkatzen dira A eta B motatan. 2A motako hausturak desplazatu gabeko (2A1 mota) eta angulatuak (2A2 mota) gisa sailkatzen dira, 2B haustura sinpleak edo ziri formakoak (2B1 mota) eta haustura txikituak (2B1 motako 3 motako hausturak). diafisia eta 3. mota diafisiaren alboko muturra da. Erdialdeko eta alboko muturreko hausturak 1. eta 2. azpitaldeetan banatzen dira, ondoko giltzadurak parte hartzen duen ala ez kontuan hartuta.

Era berean, Rockwood idazketa, Jager idazketa eta Breitner idazketa daude.

Adierazpen kirurgikoak

Haustura espezifikoak

1, haustura irekia; 

2, desplazamendua > 2 cm; 

3, laburtzea > 2 cm; 

4, haustura zatien konminuzioa (>3); 

5, segmentu anitzeko haustura; 

6, azpiko haustura irekia ehun bigunetako lesioarekin; 

7, deformazio nabarmena (desplazamendua eta laburtzea); 

8, eskafoidearen lesioa.

Lesio konposatuak

1, goiko muturreko lesio ipsilateral konbinatua;

2, Sorbaldako lesio flotagarria;

3, hainbat lesio;

4, haustura lesio neurobaskularrekin konbinatuta;

5, saihets-haustura anitz ipsilateralak bularreko hormaren deformazioarekin konbinatuta;

6, klabikula laburtzea sorbalda hegodun bat osatzeko;

7, klabikula aldebiko hausturak.

Pazientearen faktoreak

1, Lesio anitz dituzten pazienteek goiko muturren pisua jasan behar dute;

2, Funtziora itzulera azkarra behar duten pazienteak (adibidez, eliteko kirolak eta lehiakortasuna).

Ebakuntzaren denbora

Kirurgia atzerapenik gabe egin behar da ebakuntzarako zantzu absolutuak daudenean.

Ebakuntza erlatiboetan 2-3 astetik gorako kirurgia atzeratzeak haustura murrizteko zailtasuna areagotu dezake, batez ere perkutaneo-tekniken bidez murrizketa itxiaren barne finkapena prestatzen denean.

Sarbide kirurgikoa

Gaixoa hondartzako aulkiaren posizioan edo erdi eserita jartzen da. Eragindako sorbalda azpian beteta dago klabikula altxatzeko kirurgia errazteko, eta besoa eskuoihalarekin ebakuntza barruko mobilizazioa ahalbidetzeko. Klabikularen ardatz luzean zeharkako ebakidura bat edo sable-ebakidura langer ereduaren paraleloan aukeratu daiteke.

Oharra: zeharkako ebaki batek luzapen handiagoa ematen du, eta luzetarako ebakiak, berriz, nerbio supraklabikularren lesioak izateko arriskua murrizten du eta estetikoki atseginagoa da.

Barne Finkapena

3.5 Konpresio-plakak, berreraikuntza-plakak edo plastikozko LCPak erabil daitezke klabikula-hausturak konpontzeko. Plakak leunki jartzen dira klabikularen gainean edo aurretik. Plakak indartsuagoak dira lesio biomekanikoetan goian jartzen direnean, batez ere behean haustura xehatua badago, eta errazagoak dira ikusteko. Torlojuen finkapen bikortikala beharrezkoa da, eta zuloak kontu handiz egin behar dira, beheko nerbioetan eta odol-hodietan lesio arriskua baitago. Abantailak: aurreko plaka torloju-kanalaren zulaketa segurua, plaka aposizioa, ingerada erraza.

Oharra: normalean ez da beharrezkoa hezur txertaketa hasierako prozedurarako; barne finkapenaren ondoren, funtsezkoa da geruza miofasziala behar bezala jostea plaka estaltzeko eta infekzioa saihesteko.

Medularen barneko finkapena

Gaur egungo medular barneko finkapen-gailuen artean Kirschner pinak, Rockwood pinak, Hagie pinak, titaniozko medular barneko pin elastikoak, torloju hutsak eta blokeo barneko iltze elastikoak dira; adibidez, titaniozko iltze elastikoek ez dute blokeo estatikorik onartzen, ez dute luzera eta biraketaren kontrolarik onartzen eta bigarren mailako laburpena eragin dezakete haustura xehatuetarako erabiltzen direnean. Medularen barneko iltze-teknika klabikula-haustura sinple, zeharkako edo zeiharkoetan soilik aplika daiteke.

Abantailak

Ebaki txikiagoa, estetikoagoa, ehun bigunen ezabaketa gutxiago, endofitoen irtengunearen arrisku txikiagoa eta koska eraketarekin lotutako egonkortasuna.

Desabantailak

larruazaleko narritadura edo akatsak sarrera-puntuan.

Oharra: klabikula hausturak murriztea zaila da batzuetan eta operadorearen eskua erradiazioarekiko gehiegizko esposizioa saihesten da maniobra kirurgikoetan.

Plaken finkapen minimo inbaditzaileak

Klabikularen plaken osteosintesi minimo inbaditzaileak indar biomekaniko handiagoa ematen duela uste da, plaka irekiaren finkapenaren edo medular barneko finkapenaren desabantailak saihestuz.

3.5 sistema LCP klabikularen aurretik jartzeak ebakuntza barnean, klabikularen azpian ahal izanez gero, klabikula osasuntsuari erreferentzia egiteko aukera ematen du, aldez aurretik plaka moldatzea eta torlojuaren irekidura luzeagoa lortzeko.

Plaken osteosintesi inbaditzaile txikienaren aplikazio goiztiarra nerbio supraklabikularren lesioarekin, funtzioa eragiten duten hari pareen lerrokatze txarrarekin edo laburtzearekin eta plaka tolestuarekin edo hausturarekin lotu daiteke.

Klabikularen alboko muturreko hausturak plaka finkatzea

Plaka inplanteen aukeraketa alboko hezur-blokearen tamainaren araberakoa da. Gutxienez 3 torloju bikortikale behar dira alboko hezur-blokerako. Egokiena, tentsio-torlojuak erabili behar dira haustura zeiharretarako. Hezur-blokea finkatzeko txikiegia bada, klabikula-kako plaka bat erabil daiteke.

Artikulazio akromioklabikularren dislokazioaren tratamendua

Artikulazio akromioklabikularreko lesioek eskapular-gerriko lesioen % 12 dira eta askotan kontaktu betetako kirolarietan gertatzen dira.

Gehien erabiltzen den eszenaratze-sistema Rockwood eszenaratzea da. I motako lotailu akromioklabikularraren bihurdura bat da, lotailu rostroklabikularra osorik duena; II mota lotailu akromioklabikularraren haustura bat da, lotailu rostroklabikularra osorik duena; III mota lotailu akromioklabikularraren eta lotailu rostroklabikularren haustura da; IV mota trapezioa kolpatzen duen klabikula distalaren atzealdeko desplazamendua da; V mota giltzadura akromioklabikularraren eta lotailu rostroklabikularren haustura osoa da, giltzaduraren ehuneko 100etik gorako desplazamenduarekin; eta VI motako lesioak oso arraroak dira, klabikula distala errostra-prozesuaren azpitik behera desplazatuta dagoelarik.

Cantilever sling batekin epe laburreko balaztatzearekin tratamendu kontserbadorea gomendatzen da I eta II motako lesioetarako. III motako lesioen kudeaketa eztabaidagarria da, eta literatura batzuek iradokitzen dute tratamendu kontserbadorea heldu gazte aktiboentzat adierazita dagoela. Berreskuratze funtzionala ona da itxuran deformazio-maila desberdinak egon daitezkeen arren. IV-VI motako lesioak larriagoak dira eta esku-hartze kirurgikoa gomendatzen da.

Gaur egun, erabili ohi diren kirurgia-prozedurak hauek dira: Bosworth rostral blokeoaren torlojuaren teknika fase bakarreko konponketarekin edo lotailuaren konponketarik gabe; klabikularen kako-plakaren finkapena, klabikula hausturaren alboko muturraren antzekoa; Tightrope-ren fitxa-plakaren finkapena edo aingura-jodura artroskopio baten bidez edo ebaki txiki baten bidez; eta errostraleko lotailu lotailu-sutura edo esekidura indartua, errostraleko eminentziaren eta klabikularen artean material edo tendoi artifizialarekin.

Ez dago argi zein den onuragarriagoa den kirurgia-teknika, eta birazaleratze mailaren bat gal daitekeen arren, teknika horien guztien azken eraginkortasuna asegarria da.

Erdialdeko klabikularen amaierako hausturak eta artikulazio esternoklabikularren luxazioak tratatzea

Lesio hauek nahiko arraroak dira, eta berriro ere ebidentzian oinarritutako medikuntzan oinarritutako tratamendu-jarraibideak falta dira.

Erdialdeko klabikula hausturak artikulazioz kanpoko hausturak izan ohi dira, desplazamendu hutsalak dituztenak eta modu kontserbadoreaz trata daitezke. Klabikularen erdialdeko muturreko epifisia normalean 23-25 ​​urterekin ixten da eta gorputzean ixten den azken epifisia da. Hori dela eta, erdiko lesio asko Salter-Harris I edo II motako plaka epifisarioen hausturak dira. X izpi konbentzionalak diagnostikatzen zailak dira, eta 40°-ko burua okertutako erradiografia batek eta alde osasuntsuarekin alderatuz gero, klabikularen erdialdeko muturraren desplazamendua ager dezaketen abantailarekin, eta CT-k irudi diagnostiko onena ematen du.

Aurretik desplazatzen diren hausturak edo dislokazioak normalean itxi eta birkokatu egin daitezke, baina askotan ezegonkorrak eta lobotomizatuak izaten dira berriro desplazatzeko. Zainketa aringarriak gomendatzen dira dislokazio edo desplazamendu iraunkorretarako, askotan ez baitute urritasun funtzionalik eragiten. Klabikularen erdialdeko muturraren dislokazioak oso gutxitan eragiten du goiko mediastinalaren lesioa, lesio baskularra edo trakea-obstrukzioa eta arnasbideen konpresioa barne. Erdialdeko zatia txikiegia den luxazioak eta hausturak egiteko, plakak artikulazioan zehar zubi egin daitezke esternoian finkatzeko.

Beste finkatze-metodo batzuk

adibidez, kanpoko finkapena stentarekin, kanpoko finkapena klabikula plakarekin, etab.

Operazio osteko kudeaketa

Goiko besoa sling batean inmobilizatu behar da eta sorbalda penduluaren entrenamendua berehala hasi behar da. 2 aste geroago, pazienteari jarraipena egin behar zaio zauria egiaztatzeko eta X izpiak berrikusteko, besaurre-eslinga kendu eta artikulazio-mugikortasun mugarik gabeko entrenamenduak has daitezkeen bitartean, baina gaixoari esan behar zaio ez duela pisurik altxatzeko kaltetutako gorputzarekin. Indar-entrenamendua ebakuntza osteko 6 asteetan has daiteke hezur-sendaketaren zantzuak agertzen direnean. Kontaktu-kirolak edo muturreko kirolak saihestu behar dira ebakuntzaren ondoren 3 hilabetez haustura guztiz sendatu arte.

Konplikazioak.

Hasierako konplikazioak

Ebakuntza osteko zaurien infekzioak kasuen %4,8an gerta daitezke;

Subklabia-eskualdeko sorgortasuna da konplikaziorik ohikoena, sintoma hori duten pazienteen % 83rainoko historia naturalaren azterketarekin, denboraren poderioz murrizten dena eta ez du disfuntzio nabarmenik ekartzen, ebakuntza ondorengo 2 urtera arte iraun dezakeen arren;

Endofitoen irtengunea eta larruazaleko asaldura, ohikoa da ehun bigunen estaldurarik gabeko plaka bolumentsuak edo iltze-buztanak erabiltzearekin;

re-haustura, tratamendu kirurgiko nahiz kontserbadorearen ondoren gerta daitekeena; kirurgia osteko berriro lesio batek endoprotesia tolestu edo apurtzea eragin dezake, edo endoprotesiaren inguruan haustura;

ez-sindikal-tasa, tratamendu kontserbadorearekin % 15eko sindikal-tasa eta % 2ko sindikal-tasa tratamendu kirurgikoarekin guztiz lekuz aldatutako haustura diafisarietarako; hausturaren erabateko desplazamendua, 2 cm baino gehiago laburtzea, erretzea, adina handitzea, energia handiko lesioak, berriro haustura (ezegonkortasun mekanikoa), diafisiaren luxazioak errecalcitrantak, hezur-kalitate txarra eta hezur-galera gehiegizkoa.

Konplikazio berantiarrak

Artikulazio akromioklabikularraren artrosia maizago gertatzen da artikulazio barneko haustuekin (Edinburgoko 3B2 mota); tratamendu sintomatikoa eta kontserbadorea eraginkorra ez denean, klabikula distala artroskopikoki edo kirurgia irekiaren bidez erresekatu daiteke;

Deformazioaren sendatzea, modu kontserbadoreaz tratatutako haustura desplazatu guztietan hainbat gradutan gertatzen dena; Eskapular-gerrila laburtzeak haustura distaleko blokearen biraketarekin batera sorbaldaren azken indarra eta erresistentzia gutxitzea eragin dezake, batez ere sorbaldaren abdukzioan; toraziko irteera estutzeak plexus brakialaren konpresioaren sintomak sor ditzake; eta horma eskapulotorazikoaren artikulazioen lerrokatze okerrak eskapularen aurreko okertzea eragin dezake eta sorbaldako mina eta mialgiak sor ditzake, argi badago sintomak deformaziotik datozela Sendatzea gertatzen denean, osteotomia zuzentzea eta plaka finkatzea bideragarriak dira pazientearen beharren arabera.

Pronostikoa eta emaitza

Erlazionatutako Europan egindako ikerketa batek jakinarazi zuen erdialdeko haustura desplazatuen tratamendu kirurgikoa eraginkorra izan zela, eta bere meta-analisiak erakutsi zuen haustura ez-sindikalaren eta sintomak sortzen zituen desunionaren intzidentzia nabarmen txikiagoa zela kirurgia taldean tratatutako talde kontserbadorea baino, kirurgia tratamendu kontserbadorearekin alderatuta; gainera, talde kirurgikoak mina murriztu zuen hasieran, eta Constant eta DASH puntuazio funtzionalen hobekuntza nabarmenagoa izan zen.

Laburtu

Klabikulako haustura gehienak indarkeria zuzenak edo zeharkakoak dira, eta tratamendua tratamendu kontserbadore edo kirurgiko gisa sailka daiteke. Tratamenduari dagokionez, desplazamendu esanguratsurik gabeko klabikula haustura gehienak modu kontserbadoreaz tratatu daitezkeen arren, desplazamendu nabarmena duten hausturaren tratamendu kirurgiko aukera eztabaidagarria da. Desplazatutako klabikula haustuetarako, tratamendu kirurgikoak hezur-sendatze-tasa handiagoa du eta emaitza funtzional goiztiarrak tratamendu kontserbadorearekin alderatuta.

Erreferentziak

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Klabikularen hausturaren epidemiologia. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Klabikula eta eskapula hausturak. In: Fracture Management for Primary Care, 2. ed., WB Saunders, Philadelphia 2002. 198. or.

[3] Robinson CM. Klabikularen hausturak helduengan. Epidemiologia eta sailkapena. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2.a. Klabikularen heren urruneko hausturak. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Zortziko benda soil baten aldean. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Besoko sling sinplearen eta zortzi benda klabikularren irudiaren alderaketa erdiko ardatz klabikularren hausturak: ausazko kontrolatutako azterketa. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.