Diagnostisering og behandling av kragebrudd

Introduksjon

Klavikkelbrudd er relativt vanlige og skyldes vanligvis direkte eller indirekte traumer til skulderområdet. Studier på begynnelsen av 1960 -tallet rapporterte at nonunion -frekvensen av kragebrudd var mindre enn 1%, og konservativ behandling resulterte i høy pasienttilfredshet; Med den nylige utviklingen av medisin har kirurgisk behandling oppnådd betydelig effekt; Derfor bør klinikere som jobber i akuttmottaket eller generell poliklinikk være kjent med de vanlige manifestasjonene og komplikasjonene ved denne skaden og dens grunnleggende styring.

Epidemiologi

Kragebenbrudd utgjør 2,6% -5% av alle voksne brudd [1,2]. En europeisk studie som inkluderte 1 000 påfølgende kragebrakture -tilfeller funnet [3,4] at mer enn 66% av kragebenbrudd skjedde i midten av 1/3 av kragebenet, omtrent 25% var laterale 1/3 brudd, og 3% var mediale 1/3 brudd. Forekomsten av kragebrudd viste en bimodal fordeling, og forekom først og fremst hos menn under 30 år, etterfulgt av de over 70 år.

Klinisk anatomi

Det tidligste av det menneskelige skjelettet som begynner ossifisering er krageben, den eneste benete forbindelsen mellom overarmen og bagasjerommet, som artikulerer distalt med akromion, det akromioklavikulære (AC) leddet, og proksimalt med brystbenet, den sternoklavikulære leddet (SC). Disse skjøtene kalles atypiske synoviale ledd fordi de er foret med fibrocartilage i stedet for hyalinbrusk. Krageben er forankret til scapula av den akromioklavikulære og rostroklavikulære leddbånd og er festet til brystbenet av sternoklavikulær ligament.

Krageben er 's ' formet. De proksimale halvbue projiserer anteriort, og etterlater rom for det neurovaskulære bunten i øvre ekstremitet. Den distale halvdelen av buen prosjekterer bakover (konkav) og blir deretter sammen med scapula (rostral prosess og Acromion). Frakturer av kragebenet forekommer vanligvis i krysset mellom de to buer (midtbue), mest sannsynlig på grunn av mangelen på leddbånd som fester seg til naboben i denne regionen og fordi det er den svakeste delen av krageben. Når et kragebrudd fortrenges, blir det proksimale segmentet nesten alltid trukket oppover (cephalad) av sternocleidomastoid muskel (festet til den proksimale enden av krageben) og det distale segmentet som er fortrengt nedover (caudad) med vekten av overarmen, og den endelige tendens til å '' først og fremst på grunn av sammentrekningen av subscapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen). Dette skyldes hovedsakelig sammentrekningen av subscapularis og pectoralis hovedmuskler (som internt roterer overarmen og trekker den mot brystet).

Funksjoner

Målet med clavicle bruddbehandling er å minimere smerter og gjenopprette leddfunksjonen. De fleste kragebenfrakturer behandles fremdeles primært konservativt (vanligvis forkortet av ikke mer enn 15 mm); Konservative behandlinger som åtte bandasjer, underarmsslinger, Sayre-bandasjer, Velpeau-immobiliseringsdrakter og immobilisering. Suspensjonsimmobilisering utføres i den akutte fasen, og tidlig rekke bevegelsestrening og styrkeøvelser utføres vanligvis 2-6 uker etter bruddet når smerter løser seg. Bruken av figur på 8 bandasjer anbefales ikke, da det kan føre til aksillære trykksår og mer ikke-union av bruddet [5,6].

Historie og fysisk undersøkelse

Klavikkelbrudd er forårsaket av direkte innvirkning på skulderen etter et fall og sees ofte i utendørs idrett i de unge og i utilsiktet fall hos eldre. Det er viktig å definere mekanismen for skade. Skader med høy energi kan kombinere med hode- og brystskader, mens brudd som følge av mindre traumer kan være patologiske. Distraksjonsskader krever tidlig initiering og nøye utelukkelse av scapular veggskillelse av brystvegg, nevrologiske og vaskulære skader. Klinisk er det hevelse og ekchymose på bruddstedet, kombinert med deformitet og ømhet. Det bør rettes opp til det myke vevet for å ha jekket opp, noe som kan forårsake hudnekrose og magesår.

Avbildning

De fleste brudd kan diagnostiseres ved enkle anteroposterior røntgenbilder. 20 ° hellende røntgenbilder eliminerer effekten av overlappende thoraxhulrom. Pasienter bør radiografiseres i selvforsørgende stilling for bedre å visualisere bruddforskyvning. Vektbærende for røntgenbilder er nyttig for å vurdere integriteten til det rostrale klavikulære leddbåndet i distal clavicle eller akromioklavikulære leddskader.CT hjelper til med å visualisere komplekse scapular-girdle skader og gir bedre visualisering av mulige proksimale klyngeskader ved sternoklavisk ledd. Å ta en røntgenbilde med brystet hjelper til med å utelukke en tilhørende thoraxskade, og forkortelse kan vurderes ved å sammenligne den med den kontralaterale krageben, samt utelukke scapulothoracic veggseparasjon.

Typer

AO/OTA Bruddforskyvning Skriving: Clavicle Brutture Code 15 består av tre steder: 15,1 proksimal (medial), 15,2 diaphyse og 15,3 distalt (lateral). Proksimale (mediale) og distale (laterale) brudd er kategorisert som type A (ekstra-artikulær), type B (delvis intra-artikulær) og type C (helt intraartikulær). Trunkfrakturer er kategorisert som type A (enkel), type B (kile) og type C (Comminute). AO/OTA -klassifiseringen av brudd og dislokasjoner tar ikke hensyn til graden av forskyvning av brudd, og er for tiden av begrenset bruk i behandlingen av clavicle frakturer og i bestemmelse, og er for tiden av begrenset bruk i behandlingen av clavicle frakturer og i bestemmelse.

Allman -typing er basert på bruddet på bruddet (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (fig. 7.2.1).

Craig foredlet denne klassifiseringen igjen på grunnlag av Allman, med at jeg var den midtre 1/3 av kragebenet; Type II var den ytre 1/3 av kragebenet, som deretter ble delt inn i 5 typer basert på bruddforskyvning og forhold til det rostrale klavikulære leddbåndet; og type III var brudd på den indre 1/3 av kragebenet, som ble delt inn i 5 typer basert på graden av bruddforskyvning og om bruddet var intraartikulær.

Neers typing av laterale 1/3 brudd understreker viktigheten av det rostrale-klavikulære leddbåndet: Type I oppstår distalt til det rostral-klavikulære leddbåndet, med den mediale bruddblokken som er fortrengt overlegen; Type II involverer rostral-klavikulær ligament og resulterer i at den mediale bruddblokken blir fortrengt overlegen; og type III strekker seg til det akromioklavikulære leddet med det rostrale-klavikulære leddbåndet som forblir intakt.

Edinburgh -typing er et system for klassifisering av diaphysisfrakturer i henhold til graden av forskyvning og konfinution.1 Type 1 Brudd involverer medial ende, type 2 er diaphysisfrakturer og type 3 er laterale endefrakturer. Bruddene i diaphysen er klassifisert i henhold til tilstedeværelsen eller fraværet av kortikal kontakt mellom bruddfragmentene til typer A og B. Type 2A-brudd er videre klassifisert som ikke-plassert (type 2A1) og vinklet (type 2a2), og den typen med type 2B1) og den 1-typen. Diaphyse og type 3 er den laterale enden av diaphysen. Mediale og laterale endebrudd er delt inn i undergrupper 1 og 2 i henhold til om den tilstøtende leddet er involvert.

Tilsvarende er det rockwood -typing, Jager -typing og Breitner -typing.

Kirurgiske indikasjoner

Spesifikke brudd

1, åpent brudd; 

2, forskyvning> 2 cm; 

3, forkortelse> 2 cm; 

4, Cominution av bruddfragmenter (> 3); 

5, brudd på flere segmenter; 

6, underliggende åpent brudd med bløtvevsskade; 

7, Betydelig deformitet (forskyvning og forkortelse); 

8, scaphoid skade.

Sammensatte skader

1, kombinert ipsilateral skade på øvre ekstremitet;

2, flytende skulderskade;

3, flere skader;

4, brudd kombinert med neurovaskulær skade;

5, ipsilaterale flere ribbeinsbrudd kombinert med deformitet i brystveggen;

6, krageben forkortelse for å danne en vinget skulder;

7, Bilaterale kragebenfrakturer.

Pasientfaktorer

1, pasienter med flere skader krever vektbæring av øvre ekstremiteter;

2, pasienter som krever rask retur til funksjon (f.eks. Elite og konkurrerende idrett).

Tidspunkt for kirurgi

Kirurgi bør utføres uten forsinkelse når absolutte indikasjoner for kirurgi er til stede.

En forsinkelse i kirurgi utover 2-3 uker i relative indikasjoner kan øke vanskeligheten med bruddreduksjon, spesielt når du forbereder deg på lukket reduksjon intern fiksering ved perkutane teknikker.

Kirurgisk tilgang

Pasienten er plassert i strandstolposisjonen eller semi-sittende stilling. Den berørte skulderen er polstret under for å heve krageben for enkel kirurgi, og armen er håndellet for å tillate intraoperativ mobilisering. Et tverrgående snitt langs den lange aksen til krageben eller et sabel -snitt parallelt med Langer -mønsteret kan velges.

Merk: Et tverrgående snitt gir større forlengelse, mens et langsgående snitt reduserer risikoen for supraklavikulær nerveskade og er mer estetisk behagelig.

Intern fiksering

3.5 Systematiske kompresjonsplater, rekonstruksjonsplater eller plast -LCP -er kan brukes til å fikse kragebrudd. Platene er jevnt plassert over eller fremre til krageben. Platene er sterkere i biomekaniske skader når de blir plassert overlegen, spesielt hvis det er et felles brudd nedenfor, og er enklere å visualisere. Bikortikal fiksering av skruene er nødvendig, og hullene skal bores med stor omhu, da det er fare for skade på nervene og blodkarene nedenfor. Fordeler: Sikker boring av den fremre plateskruekanalen, plate -apposisjon, enkel konturering.

Merk: Bentransplantasjon er vanligvis ikke nødvendig for den første prosedyren; Etter intern fiksering er det viktig å sutur det myofasciale laget tilstrekkelig for å dekke platen og forhindre infeksjon.

Intramedullær fiksering

Gjeldende intramedullære fikseringsenheter inkluderer Kirschner -pinner, rockwood -pinner, Hagie -pinner, titanelastiske intramedullære pinner, hule skruer og elastiske låsende intramedullære negler; F.eks. Titanelastiske negler tillater ikke statisk låsing, tillater ikke kontroll av lengde og rotasjon, og kan føre til sekundær forkortelse når det brukes til innkoblede brudd. Den intramedullære spikringsteknikken kan bare påføres enkle, tverrgående eller skrå klyngefrakturer.

Fordeler

Mindre snitt, mer estetisk, mindre stripping av bløtvev, lavere risiko for endofyttutstikk og stabilitet assosiert med skabbdannelse.

Ulemper

Hudirritasjon eller feil ved inngangspunktet.

MERKNAD: Lukket reduksjon av kragebrudd er noen ganger vanskelig, og overeksponering av operatørens hånd til stråling unngås under kirurgiske manøvrer.

Minimalt invasiv platefiksering

Minimalt invasiv plate -osteosyntese av kragebenet antas å gi større biomekanisk styrke, samtidig som de unngår ulemper med åpen platefiksering eller intramedullær fiksering.

Intraoperativ plassering av 3,5 -systemet LCP anterior til kragebenet, helst anteriort under kragebenet, tillater referanse til den sunne klyngen, noe som gjør det lettere å forme platen på forhånd og oppnå en lengre skrueåpning.

Tidlig påføring av minimalt invasiv plate -osteosyntese kan være assosiert med supraklavikulær nerveskade, dårlig innretting eller forkorting av par ledninger som påvirker funksjon, og platebøyning eller brudd.

Platefiksering av brudd i den laterale enden av krageben

Valget av plateimplantater avhenger av størrelsen på den laterale beinblokken. Det kreves minimum 3 Bicortical -skruer for den laterale beinblokken. Ideelt sett bør spenningsskruer brukes til skrå brudd. Hvis beinblokken er for liten for fiksering, kan en kragebenkrokplate brukes.

Behandling av akromioklavikulær leddforskyvning

Akromioklavikulære leddskader utgjør 12% av skulderskader og forekommer ofte i fylte kontaktidrettsutøvere.

Det mest brukte iscenesettingssystemet er Rockwood -iscenesettelse. Type I er en forstuing av det akromioklavikulære leddbåndet med det rostroklavikulære leddbåndet intakt; Type II er en tåre av det akromioklavikulære leddbåndet med det rostroklavikulære leddbåndet intakt; Type III er en tåre av både det akromioklavikulære leddbåndet og rostroklavikulær ligament; Type IV er en bakre forskyvning av den distale clavicle som impaler Trapezius; Type V er en fullstendig tåre av både den akromioklavikulære leddet og rostroklavikulære ligament, med mer enn 100 prosent forskyvning av leddet; og type VI -skader er svært sjeldne, med den distale krageben som er forskjøvet nedover under rostralprosessen.

Konservativ behandling med kortvarig bremsing med en utkragingsslynge anbefales for type I og type II-skader. Håndtering av skader i Type III er kontroversiell, med en viss litteratur som antyder at konservativ behandling er indikert for aktive unge voksne. Funksjonell utvinning er bra, selv om det kan være varierende grad av deformitet i utseendet. Type IV - VI -skader er mer alvorlige og kirurgisk inngrep anbefales.

Foreløpig er de ofte brukte kirurgiske inngrepene: Bosworth rostral låseskruteknikk med ett-trinns reparasjon eller ingen reparasjon av ligament;, clavicle krokplate fiksering, lik sideenden av clavicle-brudd; Tightrope's Tab Plate -fiksering eller ankerpinning sutur gjennom et artroskop eller et lite snitt; og rostral låsesutur eller armert suspensjon, med kunstig materiale eller sene mellom rostral eminens og krageben.

Det er ikke klart hvilken kirurgisk teknikk som er mer fordelaktig, og selv om det kan være en viss grad av tap av oppblomstring, er den endelige effekten av alle disse teknikkene tilfredsstillende.

Behandling av mediale endsklavikkelbrudd og sternoklavikulære ledddislokasjoner

Disse skadene er relativt sjeldne, og igjen er det mangel på behandlingsretningslinjer basert på evidensbasert medisin.

Mediale kragebenbrudd er ofte ekstra-artikulære brudd med ubetydelig forskyvning og kan behandles konservativt. Epifysen av den mediale enden av kragebenet lukkes vanligvis ved 23-25 ​​år og er den siste epifysen som stenger i kroppen. Derfor er mange mediale skader faktisk epifysiske platefrakturer av Salter-Harris type I eller II. Konvensjonelle røntgenbilder er vanskelige å diagnostisere, med fordelen at en 40 ° hylingshemning og sammenligning med den sunne siden kan avdekke forskyvning av den mediale enden av kragebenet, og CT gir den beste diagnostiske avbildningen.

Frakturer eller dislokasjoner som blir fortrengt anteriort kan vanligvis lukkes og omplasseres, men er ofte ustabile og lobotomiseres for omskifting. Palliativ omsorg anbefales for vedvarende dislokasjoner eller forskyvninger fordi de ofte ikke resulterer i funksjonsnedsettelse. Dislokasjon av den mediale enden av klyngen resulterer posteriort sjelden i øvre mediastinal skade, inkludert vaskulær skade eller til og med trakeal hindring og luftveis komprimering. For dislokasjoner og brudd der det mediale fragmentet er for lite, kan platene broverket over skjøten for fiksering til brystbenet.

Andre fikseringsmetoder

F.eks. Ekstern fiksering med stent, ekstern fiksering med klyngeplate, etc.

Postoperativ ledelse

Overarmen skal immobiliseres i en slynge og skulder pendeltrening skal startes umiddelbart. 2 uker senere bør pasienten følges opp for å sjekke såret og gjennomgå røntgenbildene, mens underarmsslyngen kan fjernes og ubegrenset felles mobilitetstrening kan startes, men pasienten skal få beskjed om ikke å løfte vekter med den berørte lemmen. Styrketrening kan startes 6 uker postoperativt når tegn på benete helbredelse vises. Kontaktidrett eller ekstrem idrett bør unngås i 3 måneder etter operasjonen til bruddet har helbredet helt.

Komplikasjoner.

Tidlige komplikasjoner

Postoperative sårinfeksjoner kan forekomme i opptil 4,8% av tilfellene;

Nummenhet i den subklaviske regionen er den vanligste komplikasjonen, med en naturhistorisk studie på opptil 83% av pasientene med dette symptomet, noe som reduseres over tid og ikke fører til betydelig dysfunksjon, selv om det kan vedvare opptil 2 år postoperativt;

Endofyttutstikk og hudopprør, vanlig med bruk av voluminøse plater eller spikerhaler uten god dekning av bløtvev;

re-brudd, som kan oppstå etter både kirurgisk og konservativ behandling; Post-kirurgisk re-skader kan føre til bøyning eller brudd på endoprotesen, eller brudd rundt endoprotesen;

nonunion, med en 15% nonunion rate med konservativ behandling og en 2% nonunion rate med kirurgisk behandling for fullstendig fortrengte diaphyseale brudd; Fullstendig forskyvning av bruddet, forkorting større enn 2 cm, røyking, økende alder, skader med høy energi, re-brudd (mekanisk ustabilitet), gjenvinnende diaphyseal dislocations, dårlig beinkvalitet og overdreven bentap.

Sene komplikasjoner

Slitasjegikt av den akromioklavikulære leddet forekommer oftere med intraartikulære brudd (Edinburgh type 3B2); Når symptomatisk og konservativ behandling er ineffektiv, kan den distale klyngen resekteres artroskopisk eller ved åpen kirurgi;

Deformitetsheling, som oppstår i ulik grad i alle konservativt behandlede fortrengte brudd; Forkortelse av den scapular -beltet ledsaget av rotasjon av den distale bruddblokken kan føre til redusert den ultimate skulderstyrken og utholdenheten, spesielt i skulderavgang; Begrensning av thoraxuttaket kan føre til symptomer på brachial plexus -komprimering; Og malalignering av de scapulothoraciske veggleddene kan forårsake fremre vipping av scapula og produsere skuldersmerter og myalgi, hvis det er klart at symptomene er fra deformitet når helbredelse skjer, osteotomi korreksjon og platefiksering er mulig avhengig av pasientens behov.

Prognose og utfall

En beslektet studie i Europa rapporterte at kirurgisk behandling av fortrengte mellomklavikulære brudd var effektiv, og dens metaanalyse viste at forekomsten av malunion som førte til brudd nonunion og symptomproduserende malunion var betydelig lavere i den kirurgiske gruppen enn i den konservativt behandlede gruppen når kirurgi var sammenlignet med konservativ behandling; I tillegg hadde den kirurgiske gruppen redusert smerter tidlig, og forbedringen i konstant og streker funksjonelle score var mer uttalt.

Oppsummere

De fleste kragebenbrudd er forårsaket av direkte eller indirekte vold, og behandlingen kan kategoriseres som konservativ eller kirurgisk behandling. Når det gjelder behandling, selv om de fleste kragebenbrudd uten betydelig forskyvning kan behandles konservativt, er det kirurgiske behandlingsalternativet for brudd med betydelig forskyvning kontroversielt. For fortrengte kragebenbrudd har kirurgisk behandling en høyere frekvens av beinheling og tidlige funksjonelle utfall sammenlignet med konservativ behandling.

Referanser

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Epidemiologi av kragebrudd. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. Krageben og scapula brudd. I: Frakturhåndtering for primæromsorg, 2. utg, WB Saunders, Philadelphia 2002. S.198.

[3] Robinson CM. Brudd på kragebenet hos voksen. Epidemiologi og klassifisering. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Brudd på den distale tredjedelen av krageben. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling av klavikulære brudd. Figur-of-eight bandasje kontra en enkel slynge. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Sammenligning av enkel armslynge og figur av åtte klavikulær bandasje for midtaksel Clavicular Bruddurer: en randomisert kontrollert studie. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.