Diagnose og behandling av kragebensbrudd

Introduksjon

Kravbensbrudd er relativt vanlige og skyldes vanligvis direkte eller indirekte traumer i skulderregionen. Studier på begynnelsen av 1960-tallet rapporterte at usammenhengende andel av kragebensbrudd var mindre enn 1 %, og konservativ behandling resulterte i høy pasienttilfredshet; med den nylige utviklingen av medisin har kirurgisk behandling oppnådd betydelig effekt; derfor bør klinikere som arbeider i akuttmottaket eller generell poliklinikk være kjent med de vanlige manifestasjonene og komplikasjonene av denne skaden og dens grunnleggende behandling.

Epidemiologi

Kravbensbrudd utgjør 2,6 %-5 % av alle voksne frakturer [1,2]. En europeisk studie som inkluderte 1000 påfølgende tilfeller av kragebensbrudd fant [3,4] at mer enn 66 % av kragebensbruddene skjedde i den midtre 1/3 av kragebenet, ca. 25 % var laterale 1/3 frakturer og 3 % var mediale 1/3 brudd. Forekomsten av kragebensbrudd viste en bimodal fordeling, som først og fremst forekommer hos menn under 30 år, etterfulgt av de over 70 år.

Klinisk anatomi

Den tidligste av det menneskelige skjelettet for å begynne forbening er kragebenet, den eneste beinforbindelsen mellom overarmen og stammen, som artikulerer distalt med acromion, acromioklavikulær (AC) ledd, og proksimalt med sternum, sternoclavicular (SC) ledd. Disse leddene kalles atypiske synovialledd fordi de er foret med fibrobrusk i stedet for hyalinbrusk. Kravebenet er forankret til scapula av akromioklavikulære og rostroklavikulære ligamenter og er festet til brystbenet av sternoclavicular ligament.

Kravbenet er 'S'-formet. Den proksimale halvbuen rager anteriort, og gir plass til den nevrovaskulære bunten i overekstremiteten. Den distale halvdelen av buen rager bakover (konkav) og går deretter sammen med scapula (rostral prosess og acromion). Brudd i kragebenet oppstår vanligvis i krysset mellom de to buene (midtbuen), mest sannsynlig på grunn av mangel på leddbånd som fester seg til nabobein i denne regionen og fordi det er den svakeste delen av kragebenet. Når et kragebensbrudd er forskjøvet, trekkes det proksimale segmentet nesten alltid oppover (cephalad) av sternocleidomastoidmuskelen (festet til den proksimale enden av kragebenet) og det distale segmentet forskyves nedover (caudad) av vekten av overarmen, og kragebenet har en tendens til å 'forkorte bruddet' (dvs. sammentrekning av subscapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen). Dette skyldes hovedsakelig sammentrekningen av musklene subscapularis og pectoralis major (som internt roterer overarmen og trekker den mot brystet).

Funksjoner

Målet med behandling av kragebensbrudd er å minimere smerte og gjenopprette leddfunksjonen. De fleste kragebensbrudd behandles fortsatt primært konservativt (vanligvis forkortet med ikke mer enn 15 mm); konservative behandlinger som bandasjer på åttetallet, underarmslynger, Sayre-bandasjer, Velpeau-immobiliseringsdrakter og immobilisering. Suspensjonsimmobilisering utføres i den akutte fasen, og tidlig bevegelsestrening og styrkeøvelser utføres vanligvis 2-6 uker etter bruddet når smertene går over. Bruk av figur 8-bandasjer anbefales ikke da det kan føre til aksillære trykksår og mer usammenføyning av bruddet [5,6].

Historie og fysisk undersøkelse

Kravbensbrudd er forårsaket av direkte støt på skulderen etter et fall og ses ofte i utendørssport hos unge og ved utilsiktede fall hos eldre. Det er viktig å definere skademekanismen. Skader med høy energi kan kombineres med hode- og brystskader, mens brudd som følge av mindre traumer kan være patologiske. Distraksjonsskader krever tidlig initiering og forsiktig ekskludering av skulderbladseparasjon av brystveggen, nevrologiske og vaskulære skader. Klinisk er det hevelse og ekkymose på bruddstedet, kombinert med deformitet og ømhet. Oppmerksomhet bør rettes mot bløtvevet for å jekkes opp, noe som kan forårsake hudnekrose og sårdannelse.

Bildebehandling

De fleste brudd kan diagnostiseres ved enkle anteroposterior røntgenbilder. Røntgenbilder med hodetilt på 20° eliminerer effekten av overlappende brysthuler. Pasienter bør røntgenfotograferes i selvbærende stilling for bedre å visualisere frakturforskyvning. Vektbæring for røntgenbilder er nyttig for å vurdere integriteten til det rostrale klavikulære ligamentet i distale clavicula eller akromioklavikulære leddskader. CT hjelper til med å visualisere komplekse skulderbladsbelteskader og gir bedre visualisering av mulige proksimale kragebeinskader ved sternoclavikulære ledd. Å ta et røntgenbilde av thorax bidrar til å utelukke en assosiert thoraxskade, og forkorting kan vurderes ved å sammenligne den med den kontralaterale kragebenet, samt utelukke separasjon av scapulothoracal vegg.

Typer

AO/OTA frakturdislokasjonstyping: Kravbensfrakturkode 15 består av tre steder: 15,1 proksimalt (medialt), 15,2 diafyse og 15,3 distalt (lateralt). Proksimale (mediale) og distale (laterale) frakturer er kategorisert som type A (ekstraartikulær), type B (delvis intraartikulær) og type C (helt intraartikulær). Trunkfrakturer er kategorisert som type A (enkel), type B (kile) og type C (fordelte). AO/OTA-klassifiseringen av frakturer og dislokasjoner tar ikke hensyn til graden av forskyvning av bruddet, og er foreløpig av begrenset bruk ved behandling av kragebensbrudd og ved fastsettelse av prognose.

Allman-typing er basert på plasseringen av bruddet (I: medial, kadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig foredlet denne klassifiseringen igjen på grunnlag av Allman, med I som den midterste 1/3 av kragebenet; type II er den ytre 1/3 av kragebenet, som deretter ble delt inn i 5 typer basert på frakturforskyvning og forhold til rostral clavicular ligament; og type III er bruddet på den indre 1/3 av kragebenet, som ble delt inn i 5 typer basert på graden av bruddforskyvning og hvorvidt bruddet var intraartikulært.

Neers typing av laterale 1/3-frakturer understreker viktigheten av det rostral-clavicular ligament: type I forekommer distalt for rostral-clavicular ligament, med den mediale frakturblokken forskjøvet overlegent; type II involverer rostral-clavicular ligament og resulterer i at den mediale frakturblokken forskyves overlegent; og type III strekker seg til det akromioklavikulære leddet med det rostral-klavikulære ligamentet forblir intakt.

Edinburgh-typing er et system for klassifisering av diafysefrakturer i henhold til graden av forskyvning og findeling.1 Type 1-frakturer involverer den mediale ende, type 2 er diafysefrakturer og type 3 er laterale endefrakturer. Frakturene i diafysen klassifiseres etter tilstedeværelse eller fravær av kortikal kontakt mellom frakturfragmentene i type A og B. Type 2A frakturer klassifiseres videre som ikke-forflyttede (type 2A1) og vinklede (type 2A2), 2B frakturer klassifiseres som enkle eller kileformede (type 2B1 frakturer (type 2B1) og type 2B1. medial ende av diafysen og type 3 er lateral ende av diafysen. Mediale og laterale endefrakturer deles inn i undergruppe 1 og 2 etter om det tilstøtende leddet er involvert.

På samme måte er det Rockwood-skriving, Jager-skriving og Breitner-skriving.

Kirurgiske indikasjoner

Spesifikke brudd

1, åpent brudd; 

2, forskyvning >2 cm; 

3, forkorting >2 cm; 

4, findeling av frakturfragmenter (>3); 

5, multi-segment fraktur; 

6, underliggende åpent brudd med bløtvevsskade; 

7, betydelig deformitet (forskyvning og forkorting); 

8, scaphoid skade.

Sammensatte skader

1, kombinert ipsilateral skade i øvre ekstremitet;

2, flytende skulderskade;

3, flere skader;

4, brudd kombinert med nevrovaskulær skade;

5, ipsilaterale multiple ribbeinsbrudd kombinert med brystveggdeformitet;

6, kragebenet forkortes for å danne en bevinget skulder;

7, Bilaterale kragebensbrudd.

Pasientfaktorer

1, Pasienter med flere skader krever tidlig vektbæring av øvre ekstremiteter;

2, Pasienter som krever rask tilbakevending til funksjon (f.eks. elite- og konkurranseidretter).

Tidspunkt for operasjon

Kirurgi bør utføres uten forsinkelse når absolutte indikasjoner for kirurgi er tilstede.

En forsinkelse i operasjonen utover 2-3 uker ved relative indikasjoner kan øke vanskeligheten med frakturreduksjon, spesielt når man forbereder lukket reduksjon intern fiksering ved perkutane teknikker.

Kirurgisk tilgang

Pasienten plasseres i strandstolstilling eller halvsittende stilling. Den berørte skulderen er polstret under for å heve kragebenet for enkel operasjon, og armen er håndklet for å tillate intraoperativ mobilisering. Et tverrsnitt langs kragebenets langakse eller et sabelsnitt parallelt med det lange mønsteret kan velges.

Merk: Et tverrsnitt gir større ekstensjon, mens et langsgående snitt reduserer risikoen for supraklavikulær nerveskade og er mer estetisk tiltalende.

Intern fiksering

3.5 Systematiske kompresjonsplater, rekonstruksjonsplater eller plast-LCP kan brukes til å fikse kragebensbrudd. Platene er jevnt plassert over eller foran kragebenet. Platene er sterkere i biomekaniske skader når de plasseres overlegent, spesielt hvis det er et findelt brudd under, og er enklere å visualisere. Bikortikal fiksering av skruene er nødvendig, og hullene bør bores med stor forsiktighet, da det er fare for skade på nerver og blodårer under. Fordeler: sikker boring av fremre plateskruekanal, platetilpasning, enkel konturering.

Merk: Beintransplantasjon er vanligvis ikke nødvendig for den første prosedyren; etter intern fiksering er det avgjørende å suturere det myofasciale laget tilstrekkelig for å dekke platen og forhindre infeksjon.

Intramedullær fiksering

Gjeldende intramedullære fikseringsanordninger inkluderer Kirschner-stifter, Rockwood-stifter, Hagie-stifter, titan-elastiske intramedullære stifter, huleskruer og elastiske låsende intramedullære spiker; f.eks. tillater ikke elastiske spiker av titan statisk låsing, tillater ikke kontroll over lengde og rotasjon, og kan føre til sekundær forkortning når de brukes for findelte brudd. Den intramedullære spikerteknikken kan kun brukes på enkle, tverrgående eller skrå kragebensbrudd.

Fordeler

mindre snitt, mer estetisk, mindre stripping av bløtvev, lavere risiko for endofyttfremspring og stabilitet forbundet med skorpedannelse.

Ulemper

hudirritasjon eller defekter ved inngangspunktet.

Merk: Lukket reduksjon av kragebensbrudd er noen ganger vanskelig og overeksponering av operatørens hånd for stråling unngås under kirurgiske manøvrer.

Minimalt invasiv platefiksering

Minimalt invasiv plateosteosyntese av kragebenet antas å gi større biomekanisk styrke samtidig som man unngår ulempene med åpen platefiksering eller intramedullær fiksering.

Intraoperativ plassering av 3,5 system LCP anteriort til kragebenet, fortrinnsvis anteriort under kragebenet, tillater referanse til det friske kragebenet, noe som gjør det lettere å forme platen på forhånd og å oppnå en lengre skrueåpning.

Tidlig påføring av minimalt invasiv plateosteosyntese kan være assosiert med supraklavikulær nerveskade, dårlig justering eller forkorting av ledningspar som påvirker funksjonen, og platebøyning eller brudd.

Platefiksering av brudd i den laterale enden av kragebenet

Valget av plateimplantater avhenger av størrelsen på den laterale benblokken. Det kreves minimum 3 bikortikale skruer for den laterale benblokken. Ideelt sett bør spennskruer brukes ved skrå brudd. Hvis beinblokken er for liten for fiksering, kan en krokplate i kragebenet brukes.

Behandling av akromioklavikulær leddluksasjon

Akromioklavikulære leddskader står for 12 % av skulderbladsbelteskadene og forekommer ofte hos fylte kontaktidrettsutøvere.

Det mest brukte oppsetningssystemet er Rockwood-oppsetningen. Type I er en forstuing av det akromioklavikulære ligamentet med det rostroklavikulære ligamentet intakt; type II er en rift i det akromioklavikulære ligamentet med det rostroklavikulære ligamentet intakt; type III er en rift i både det akromioklavikulære ligamentet og det rostroklavikulære ligamentet; type IV er en bakre forskyvning av den distale kragebenet som spisser trapezius; type V er en fullstendig avrivning av både akromioklavikulærleddet og rostroklavikulærleddet, med mer enn 100 prosent forskyvning av leddet; og type VI-skader er svært sjeldne, med den distale kragebenet forskjøvet nedover under rostralprosessen.

Konservativ behandling med kortvarig bremsing med utkragerslynge anbefales ved type I og type II skader. Behandlingen av type III-skader er kontroversiell, med noe litteratur som tyder på at konservativ behandling er indisert for aktive unge voksne. Funksjonell restitusjon er god selv om det kan være varierende grader av deformitet i utseende. Type IV - VI skader er mer alvorlige og kirurgisk inngrep anbefales.

For tiden er de vanligste kirurgiske prosedyrene: Bosworth rostral låseskrueteknikk med ett-trinns reparasjon eller ingen reparasjon av ligamentet; fiksering av klavikalkrokplate, tilsvarende lateral ende av kragebensbrudd; Tightrope's tab plate fiksering eller anker pinning sutur gjennom et artroskop eller et lite snitt; og rostral låsende ligament sutur eller forsterket suspensjon, med kunstig materiale eller sene mellom rostral eminens og kragebenet.

Det er ikke klart hvilken kirurgisk teknikk som er mest fordelaktig, og selv om det kan være en viss grad av tap av resurfacing, er den endelige effekten av alle disse teknikkene tilfredsstillende.

Behandling av mediale ende kragebensfrakturer og sternoklavikulære ledddislokasjoner

Disse skadene er relativt sjeldne, og igjen mangler det behandlingsretningslinjer basert på evidensbasert medisin.

Mediale kragebensbrudd er ofte ekstraartikulære frakturer med ubetydelig forskyvning og kan behandles konservativt. Epifysen i den mediale enden av kragebenet lukkes typisk ved 23-25 ​​års alder og er den siste epifysen som lukkes i kroppen. Derfor er mange mediale skader faktisk epifyseplatefrakturer av Salter-Harris type I eller II. Konvensjonelle røntgenbilder er vanskelige å diagnostisere, med fordelen at et 40° hodetilt-røntgenbilde og sammenligning med den friske siden kan avsløre forskyvning av den mediale enden av kragebenet, og CT gir den beste diagnostiske avbildningen.

Frakturer eller dislokasjoner som er forskjøvet anteriort kan vanligvis lukkes og reposisjoneres, men er ofte ustabile og lobotomert for re-displacement. Palliativ behandling anbefales ved vedvarende dislokasjoner eller forskyvninger fordi de ofte ikke resulterer i funksjonssvikt. Dislokasjon av den mediale enden av kragebenet posteriort resulterer sjelden i øvre mediastinumskade, inkludert vaskulær skade eller til og med trakeal obstruksjon og luftveiskompresjon. For dislokasjoner og frakturer hvor det mediale fragmentet er for lite, kan plater bygges bro over leddet for fiksering til sternum.

Andre fikseringsmetoder

f.eks utvendig fiksering med stent, utvendig fiksering med krageplate o.l.

Postoperativ ledelse

Overarmen skal immobiliseres i en slynge og skulderpendeltrening bør startes umiddelbart. 2 uker senere bør pasienten følges opp for å sjekke såret og gjennomgå røntgenbildene, mens underarmsslyngen kan fjernes og ubegrenset leddbevegelighetstrening kan startes, men pasienten bør få beskjed om å ikke løfte vekter med det berørte lemmet. Styrketrening kan startes 6 uker postoperativt når tegn på beinheling vises. Kontaktsport eller ekstremsport bør unngås i 3 måneder etter operasjonen til bruddet er fullstendig leget.

Komplikasjoner.

Tidlige komplikasjoner

Postoperative sårinfeksjoner kan forekomme i opptil 4,8 % av tilfellene;

Nummenhet i subclavia-regionen er den vanligste komplikasjonen, med en naturhistoriestudie av opptil 83 % av pasientene med dette symptomet, som avtar over tid og ikke fører til signifikant dysfunksjon, selv om det kan vedvare opptil 2 år postoperativt;

Endofyttfremspring og hudagitasjon, vanlig ved bruk av voluminøse plater eller neglehaler uten god dekning av bløtvev;

refraktur, som kan oppstå etter både kirurgisk og konservativ behandling; post-kirurgisk re-skade kan føre til bøyning eller brudd på endoprotesen, eller brudd rundt endoprotesen;

nonunion, med 15 % uforeningsrate med konservativ behandling og 2 % uforeningsrate med kirurgisk behandling for fullstendig fortrengte diafysefrakturer; fullstendig forskyvning av bruddet, forkortning større enn 2 cm, røyking, økende alder, høyenergiskader, refraktur (mekanisk ustabilitet), gjenstridige diafysiske dislokasjoner, dårlig beinkvalitet og overdreven bentap.

Senkomplikasjoner

Artrose i akromioklavikulærleddet forekommer hyppigere med intraartikulære frakturer (Edinburgh type 3B2); når symptomatisk og konservativ behandling er ineffektiv, kan den distale kragebenet reseksjoneres artroskopisk eller ved åpen kirurgi;

Deformitetsheling, som forekommer i varierende grad ved alle konservativt behandlede fordrevne frakturer; forkorting av skulderbladsbeltet ledsaget av rotasjon av den distale frakturblokken kan resultere i redusert ultimate skulderstyrke og utholdenhet, spesielt ved skulderabduksjon; innsnevring av thoraxutløpet kan føre til symptomer på plexus brachialis kompresjon; og feilstilling av de scapulothoracale veggleddene kan forårsake fremre vipping av scapula og gi skuldersmerter og myalgier, hvis det er tydelig at symptomene er fra deformitet Når tilheling skjer, er osteotomikorreksjon og platefiksering mulig avhengig av pasientens behov.

Prognose og utfall

En relatert studie i Europa rapporterte at kirurgisk behandling av forskjøvede midclavicular frakturer var effektiv, og dens meta-analyse viste at forekomsten av malunion som førte til fraktur ikke-union og symptomproduserende malunion var signifikant lavere i den kirurgiske gruppen enn i den konservativt behandlede gruppen når kirurgi ble sammenlignet med konservativ behandling; i tillegg hadde den kirurgiske gruppen redusert smerte tidlig, og forbedringen i Constant og DASH funksjonsskår var mer uttalt.

Oppsummer

De fleste kragebensbrudd er forårsaket av direkte eller indirekte vold, og behandlingen kan kategoriseres som konservativ eller kirurgisk behandling. Behandlingsmessig, selv om de fleste kragebensbrudd uten betydelig forskyvning kan behandles konservativt, er det kirurgiske behandlingsalternativet for frakturer med betydelig forskyvning kontroversielt. For fordrevne kragebensfrakturer har kirurgisk behandling en høyere grad av beinheling og tidlige funksjonelle utfall sammenlignet med konservativ behandling.

Referanser

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle frakturer. J Shoulder Albow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Kravben og scapula frakturer. I: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Brudd i kragebenet hos den voksne. Epidemiologi og klassifisering. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Brudd i den distale tredjedelen av kragebenet. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandling av clavicular frakturer. Åttefigur bandasje kontra en enkel slynge. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Sammenligning av enkel armslynge og figur av åtte klavikulær bandasje for mellomskaft clavicular frakturer: en randomisert kontrollert studie. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.