Dijagnostika i liječenje prijeloma ključne kosti

Uvod

Prijelomi ključne kosti relativno su česti i obično nastaju uslijed izravne ili neizravne traume u području ramena. Studije ranih 1960-ih izvijestile su da je stopa nezarastanja prijeloma ključne kosti bila manja od 1%, a konzervativno liječenje rezultiralo je visokim zadovoljstvom pacijenata; novijim razvojem medicine kirurško liječenje postiglo je značajnu učinkovitost; stoga bi kliničari koji rade u hitnoj službi ili općoj ambulanti trebali biti upoznati s uobičajenim manifestacijama i komplikacijama ove ozljede i njezinim osnovnim zbrinjavanjem.

Epidemiologija

Prijelomi ključne kosti čine 2,6%-5% svih prijeloma odraslih [1,2]. Europska studija koja je uključila 1000 uzastopnih slučajeva prijeloma ključne kosti otkrila je [3,4] da se više od 66% prijeloma ključne kosti dogodilo u srednjoj 1/3 ključne kosti, približno 25% bili su lateralni prijelomi 1/3, a 3% bili su prijelomi medijalne 1/3. Učestalost prijeloma ključne kosti pokazala je bimodalnu distribuciju, javljajući se prvenstveno u muškaraca mlađih od 30 godina, a zatim u onih starijih od 70 godina.

Klinička anatomija

Najraniji dio ljudskog kostura koji je započeo okoštavanje je ključna kost, jedina koštana veza između nadlaktice i trupa, koja artikulira distalno s akromionom, akromioklavikularnim (AC) zglobom, i proksimalno s prsnom kosti, sternoklavikularnim (SC) zglobom. Ti se zglobovi nazivaju atipičnim sinovijalnim zglobovima jer su obloženi fibro-hrskavicom, a ne hijalinskom hrskavicom. Ključna kost je pričvršćena za lopaticu akromioklavikularnim i rostroklavikularnim ligamentom i pričvršćena je za prsnu kost sternoklavikularnim ligamentom.

Ključna kost je u obliku slova 'S'. Proksimalni poluluk strši prema naprijed, ostavljajući prostor za neurovaskularni snop gornjeg ekstremiteta. Distalna polovica luka strši unatrag (konkavna) i zatim se spaja s lopaticom (rostralni nastavak i akromion). Prijelomi ključne kosti obično nastaju na spoju dva luka (srednji luk), najvjerojatnije zbog nedostatka ligamenata koji se vežu za susjedne kosti u ovoj regiji i zato što je to najslabiji dio ključne kosti. Kada je fraktura ključne kosti pomaknuta, proksimalni segment gotovo uvijek povlači prema gore (cefalad) sternokleidomastoidni mišić (pričvršćen na proksimalni kraj ključne kosti), a distalni segment je pomaknut prema dolje (kaudad) težinom nadlaktice, a ključna kost ima tendenciju da se 'skrati' (tj. krajevi prijeloma se međusobno križaju), prvenstveno zbog kontrakcija subscapularisa i pectoralisa majora (koji interno rotira nadlakticu). To je uglavnom zbog kontrakcije mišića subscapularis i pectoralis major (koji iznutra rotiraju nadlakticu i povlače je prema prsima).

Značajke

Cilj liječenja prijeloma ključne kosti je smanjiti bol i vratiti funkciju zgloba. Većina prijeloma ključne kosti još uvijek se liječi prvenstveno konzervativno (obično se skraćuje za najviše 15 mm); konzervativni tretmani kao što su zavoji u obliku osmice, zavoji za podlaktice, Sayre zavoji, Velpeau odijela za imobilizaciju i imobilizacija. Suspenzijska imobilizacija izvodi se u akutnoj fazi, a rani trening raspona pokreta i vježbe snage obično se izvode 2-6 tjedana nakon prijeloma kada bol nestane. Korištenje zavoja u obliku osmice se ne preporučuje jer može dovesti do aksilarnih dekubitusa i većeg nesrastanja prijeloma [5,6].

Anamneza i fizikalni pregled

Prijelomi ključne kosti uzrokovani su izravnim udarcem u rame nakon pada i obično se viđaju u sportovima na otvorenom kod mladih i kod nenamjernih padova kod starijih osoba. Važno je definirati mehanizam ozljede. Visokoenergetske ozljede mogu se kombinirati s ozljedama glave i prsnog koša, dok prijelomi uzrokovani manjim ozljedama mogu biti patološki. Distraktne ozljede zahtijevaju rano započinjanje i pažljivo isključivanje odvajanja stijenke prsnog koša lopatice, neuroloških i vaskularnih ozljeda. Klinički, postoji otok i ekhimoza na mjestu prijeloma, u kombinaciji s deformacijom i osjetljivošću. Treba obratiti pozornost na dizanje mekih tkiva, što može uzrokovati nekrozu kože i ulceracije.

Imaging

Većina prijeloma može se dijagnosticirati jednostavnom anteroposteriornom radiografijom. Radiografije s nagibom glave od 20° eliminiraju učinak preklapanja torakalnih šupljina. Bolesnike treba radiografirati u samostojećem položaju kako bi se bolje vizualizirao pomak prijeloma. Nošenje težine za radiografiju pomaže u procjeni integriteta rostralnog klavikularnog ligamenta kod ozljeda distalne ključne kosti ili akromioklavikularnog zgloba. CT pomaže u vizualizaciji složenih ozljeda skapularnog pojasa i pruža bolju vizualizaciju mogućih proksimalnih ozljeda ključne kosti na sternoklavikularnom zglobu. Snimanje radiografije prsnog koša pomaže u isključivanju pridružene ozljede prsnog koša, a skraćenje se može procijeniti usporedbom s kontralateralnom ključnom kosti, kao i isključivanjem odvajanja skapulotorakalnog zida.

Vrste

Tipizacija dislokacije prijeloma AO/OTA: šifra prijeloma ključne kosti 15 sastoji se od tri mjesta: 15.1 proksimalno (medijalno), 15.2 dijafiza i 15.3 distalno (lateralno). Proksimalni (medijalni) i distalni (lateralni) prijelomi kategorizirani su kao tip A (izvanzglobni), tip B (djelomično intraartikularni) i tip C (potpuno intraartikularni). Prijelomi trupa kategorizirani su kao tip A (jednostavni), tip B (klinasti) i tip C (kominutirani). AO/OTA klasifikacija prijeloma i iščašenja ne uzima u obzir stupanj pomaka prijeloma i trenutno je ograničene upotrebe u liječenju prijeloma ključne kosti i u određivanju prognoze.

Allmanova tipizacija temelji se na mjestu prijeloma (I: medijalno, kadent 1/3, II: lateralno 1/3, III: medijalno 1/3) (Sl. 7.2.1).

Craig je ponovno pročistio ovu klasifikaciju na temelju Allmana, gdje je I srednja 1/3 ključne kosti; tip II je vanjska 1/3 ključne kosti, koja je zatim podijeljena u 5 vrsta na temelju pomaka prijeloma i odnosa prema rostralnom klavikularnom ligamentu; a tip III je prijelom unutarnje 1/3 ključne kosti, koji je podijeljen u 5 tipova na temelju stupnja pomaka prijeloma i toga je li prijelom bio intraartikularan.

Neerovo tipiziranje lateralnih 1/3 prijeloma naglašava važnost rostralno-klavikularnog ligamenta: tip I javlja se distalno od rostralno-klavikularnog ligamenta, s medijalnim blokom prijeloma pomaknutim prema gore; tip II uključuje rostralno-klavikularni ligament i rezultira pomicanjem medijalnog bloka prijeloma prema gore; a tip III se proteže do akromioklavikularnog zgloba pri čemu rostralno-klavikularni ligament ostaje intaktan.

Edinburška tipizacija je sustav klasifikacije prijeloma dijafize prema stupnju pomaka i kominucije.1 Prijelomi tipa 1 uključuju medijalni kraj, tip 2 su prijelomi dijafize, a tip 3 su prijelomi lateralnog kraja. Prijelomi dijafize klasificiraju se prema prisutnosti ili odsutnosti kortikalnog kontakta između fragmenata prijeloma u tipove A i B. Prijelomi tipa 2A dalje se klasificiraju kao nepomaknuti (tip 2A1) i angulirani (tip 2A2), prijelomi 2B klasificiraju se kao jednostavni ili klinasti (tip 2B1) i usitnjeni (tip 2B2).3 Prijelomi tipa 1 zahvaćaju medijalni kraj dijafiza, a tip 3 je lateralni kraj dijafize. Medijalni i lateralni krajnji prijelomi podijeljeni su u podskupine 1 i 2 prema tome je li zahvaćen susjedni zglob.

Slično postoji Rockwood tipkanje, Jager tipkanje i Breitner tipkanje.

Kirurške indikacije

Specifični prijelomi

1, otvoreni prijelom; 

2, pomak >2 cm; 

3, skraćivanje >2 cm; 

4, usitnjavanje fragmenata prijeloma (>3); 

5, višesegmentni prijelom; 

6, temeljni otvoreni prijelom s ozljedom mekog tkiva; 

7, značajan deformitet (pomak i skraćenje); 

8, ozljeda skafoida.

Složene ozljede

1, Kombinirana ipsilateralna ozljeda gornjeg ekstremiteta;

2, lebdeća ozljeda ramena;

3, višestruke ozljede;

4, prijelom u kombinaciji s neurovaskularnom ozljedom;

5, ipsilateralni višestruki prijelomi rebara u kombinaciji s deformacijom stijenke prsnog koša;

6, ključna kost se skraćuje u obliku krilatog ramena;

7, Bilateralni prijelomi ključne kosti.

Čimbenici pacijenta

1, Pacijenti s višestrukim ozljedama zahtijevaju rano nošenje težine gornjih ekstremiteta;

2, Pacijenti kojima je potreban brz povratak u funkciju (npr. elitni i natjecateljski sportovi).

Vrijeme operacije

Kirurški zahvat treba učiniti bez odgađanja kada postoje apsolutne indikacije za operativni zahvat.

Odgoda kirurškog zahvata dulja od 2-3 tjedna u relativnim indikacijama može povećati poteškoće u repoziciji prijeloma, posebno kada se priprema za zatvorenu repoziciju interne fiksacije perkutanim tehnikama.

Kirurški pristup

Pacijent se postavlja u položaj ležaljke za plažu ili polusjedeći položaj. Zahvaćeno rame podstavljeno je ispod kako bi se podigla ključna kost radi lakšeg kirurškog zahvata, a ruka je obrisana ručnikom kako bi se omogućila intraoperativna mobilizacija. Može se odabrati poprečni rez duž duge osi ključne kosti ili sabljasti rez paralelan s duljim uzorkom.

Napomena: poprečni rez omogućuje veću ekstenziju, dok uzdužni rez smanjuje rizik od ozljede supraklavikularnog živca i estetski je ugodniji.

Unutarnja fiksacija

3.5 Sustavne kompresijske ploče, ploče za rekonstrukciju ili plastični LCP mogu se koristiti za fiksiranje prijeloma ključne kosti. Ploče su glatko postavljene iznad ili ispred ključne kosti. Ploče su jače kod biomehaničkih ozljeda kada su postavljene iznad, pogotovo ako je ispod usitnjeni prijelom, te ih je jednostavnije vizualizirati. Neophodna je bikortikalna fiksacija vijaka, a rupe treba bušiti vrlo pažljivo jer postoji opasnost od ozljede živaca i krvnih žila ispod. Prednosti: sigurno bušenje kanala vijka prednje ploče, postavljanje ploče, jednostavno oblikovanje.

Napomena: presađivanje kosti obično nije potrebno za početni postupak; nakon unutarnje fiksacije, kritično je adekvatno zašiti miofascijalni sloj kako bi se prekrila ploča i spriječila infekcija.

Intramedularna fiksacija

Trenutačni uređaji za intramedularnu fiksaciju uključuju Kirschnerove igle, Rockwood igle, Hagie igle, titanske elastične intramedularne igle, šuplje vijke i elastične intramedularne čavle za zaključavanje; npr. titanski elastični čavli ne dopuštaju statičko zaključavanje, ne dopuštaju kontrolu duljine i rotacije i mogu rezultirati sekundarnim skraćivanjem kada se koriste za usitnjene prijelome. Tehnika intramedularnog čavla može se primijeniti samo kod jednostavnih, transverzalnih ili kosih prijeloma ključne kosti.

Prednosti

manji rez, više estetike, manje skidanja mekog tkiva, manji rizik od izbočenja endofita i stabilnost povezana s stvaranjem krasta.

Nedostaci

iritacija kože ili oštećenja na mjestu ulaska.

Napomena: Zatvorena repozicija prijeloma ključne kosti ponekad je teška i prekomjerno izlaganje ruke operatera zračenju se izbjegava tijekom kirurških manevara.

Minimalno invazivna fiksacija ploče

Smatra se da minimalno invazivna pločasta osteosinteza ključne kosti osigurava veću biomehaničku čvrstoću dok izbjegava nedostatke fiksacije otvorenom pločom ili intramedularne fiksacije.

Intraoperativno postavljanje LCP sustava 3.5 anteriorno od ključne kosti, po mogućnosti sprijeda ispod ključne kosti, omogućuje referencu na zdravu ključnu kost, što olakšava oblikovanje ploče unaprijed i dobivanje duljeg otvora za vijak.

Rana primjena minimalno invazivne osteosinteze ploče može biti povezana s ozljedom supraklavikularnog živca, lošim poravnanjem ili skraćivanjem parova žica koje utječu na funkciju te savijanjem ili prijelomom ploče.

Pločasta fiksacija prijeloma bočnog kraja ključne kosti

Izbor pločastih implantata ovisi o veličini lateralnog koštanog bloka. Za lateralni koštani blok potrebna su najmanje 3 bikortikalna vijka. U idealnom slučaju, zatezne vijke treba koristiti za kose prijelome. Ako je koštani blok premalen za fiksaciju, može se koristiti kuka za ključnu kost.

Liječenje iščašenja akromioklavikularnog zgloba

Ozljede akromioklavikularnog zgloba čine 12% ozljeda skapularnog pojasa i često se javljaju kod sportaša s punim kontaktom.

Najčešće korišten sustav inscenacije je Rockwood staging. Tip I je istegnuće akromioklavikularnog ligamenta s intaktnim rostroklavikularnim ligamentom; tip II je puknuće akromioklavikularnog ligamenta s intaktnim rostroklavikularnim ligamentom; tip III je puknuće i akromioklavikularnog ligamenta i rostroklavikularnog ligamenta; tip IV je posteriorni pomak distalne ključne kosti koja probija trapezius; tip V je potpuno pucanje i akromioklavikularnog zgloba i rostroklavikularnog ligamenta, s više od 100 posto pomaka zgloba; a ozljede tipa VI vrlo su rijetke, s distalnom ključnom kosti pomaknutom prema dolje ispod rostralnog nastavka.

Kod ozljeda tipa I i tipa II preporučuje se konzervativno liječenje s kratkotrajnim kočenjem konzolnom remenom. Liječenje ozljeda tipa III je kontroverzno, a neka literatura sugerira da je konzervativno liječenje indicirano za aktivne mlade odrasle osobe. Funkcionalni oporavak je dobar iako mogu postojati različiti stupnjevi deformacije izgleda. Ozljede tipa IV - VI su teže i preporučuje se kirurška intervencija.

Trenutno, uobičajeno korišteni kirurški zahvati su: tehnika Bosworth rostralnog vijka za zaključavanje s popravkom ligamenta u jednoj fazi ili bez popravka;, fiksacija kukastom pločom ključne kosti, slično bočnom kraju prijeloma ključne kosti; Fiksacija pločice sa zategnutim užetom ili šav za učvršćivanje sidra kroz artroskop ili mali rez; i šav rostralnog ligamenta za zaključavanje ili ojačanu suspenziju, s umjetnim materijalom ili tetivom između rostralne eminencije i ključne kosti.

Nije jasno koja kirurška tehnika ima prednost, i iako može postojati određeni stupanj gubitka obnavljanja površine, konačna učinkovitost svih ovih tehnika je zadovoljavajuća.

Liječenje prijeloma medijalnog kraja ključne kosti i iščašenja sternoklavikularnog zgloba

Te su ozljede relativno rijetke, a opet nedostaju smjernice za liječenje utemeljene na medicini utemeljenoj na dokazima.

Prijelomi medijalne ključne kosti često su izvanzglobni prijelomi s neznatnim pomakom i mogu se liječiti konzervativno. Epifiza medijalnog kraja ključne kosti obično se zatvara u dobi od 23-25 ​​godina i posljednja je epifiza koja se zatvara u tijelu. Stoga su mnoge medijalne ozljede zapravo prijelomi epifizne ploče Salter-Harris tipa I ili II. Konvencionalnim rendgenskim snimkama teško je dijagnosticirati, s prednošću da radiografija s nagnutom glavom od 40° i usporedba sa zdravom stranom može otkriti pomak medijalnog kraja ključne kosti, a CT daje najbolju dijagnostičku sliku.

Prijelomi ili iščašenja koji su pomaknuti prema naprijed obično se mogu zatvoriti i namjestiti, ali su često nestabilni i lobotomizirani za ponovno pomicanje. Palijativna skrb preporuča se kod dugotrajnih iščašenja ili pomaka jer često ne rezultiraju funkcionalnim oštećenjem. Dislokacija medijalnog kraja ključne kosti posteriorno rijetko dovodi do ozljede gornjeg medijastinuma, uključujući vaskularnu ozljedu ili čak opstrukciju dušnika i kompresiju dišnih putova. Za iščašenja i prijelome gdje je medijalni fragment premalen, ploče se mogu premostiti preko zgloba za fiksaciju na prsnu kost.

Ostale metode fiksacije

npr. vanjska fiksacija stentom, vanjska fiksacija ključnom pločom itd.

Postoperativno zbrinjavanje

Nadlakticu treba imobilizirati u remenu i odmah započeti s vježbanjem klatna za ramena. 2 tjedna kasnije, pacijenta treba pratiti kako bi se provjerila rana i pregledale rendgenske snimke, dok se remen za podlakticu može ukloniti i započeti trening neograničene pokretljivosti zgloba, ali pacijentu treba reći da ne diže utege zahvaćenim udom. Trening snage može se započeti 6 tjedana postoperativno kada se pojave znakovi zacjeljivanja kostiju. Kontaktne sportove ili ekstremne sportove treba izbjegavati 3 mjeseca nakon operacije dok prijelom potpuno ne zacijeli.

Komplikacije.

Rane komplikacije

Infekcije postoperativne rane mogu se pojaviti u do 4,8% slučajeva;

Utrnulost u subklavijalnoj regiji je najčešća komplikacija, s prirodnom studijom do 83% pacijenata s ovim simptomom, koji se s vremenom smanjuje i ne dovodi do značajne disfunkcije, iako može trajati do 2 godine postoperativno;

Izbočenje endofita i uznemirenost kože, uobičajeno kod uporabe voluminoznih ploča ili repova čavala bez dobrog pokrivanja mekog tkiva;

ponovni prijelom, koji se može pojaviti nakon kirurškog i konzervativnog liječenja; ponovna post-kirurška ozljeda može rezultirati savijanjem ili lomljenjem endoproteze ili prijelomom oko endoproteze;

nezarastanje, s 15% stopom nezarastanja s konzervativnim liječenjem i 2% stopom nezarastanja s kirurškim liječenjem za potpuno pomaknute prijelome dijafize; potpuni pomak prijeloma, skraćivanje veće od 2 cm, pušenje, starenje, visokoenergetske ozljede, ponovni prijelom (mehanička nestabilnost), neposlušne dijafizne dislokacije, loša kvaliteta kosti i prekomjerni gubitak koštane mase.

Kasne komplikacije

Osteoartritis akromioklavikularnog zgloba javlja se češće kod intraartikularnih prijeloma (Edinburgh tip 3B2); kada je simptomatsko i konzervativno liječenje neučinkovito, distalna ključna kost može se resecirati artroskopski ili otvorenom operacijom;

Zacjeljivanje deformacije, koje se javlja u različitim stupnjevima kod svih konzervativno liječenih prijeloma s pomakom; skraćivanje skapularnog pojasa popraćeno rotacijom distalnog bloka prijeloma može rezultirati smanjenom krajnjom snagom i izdržljivošću ramena, osobito u abdukciji ramena; sužavanje torakalnog izlaza može rezultirati simptomima kompresije brahijalnog pleksusa; i nepravilan položaj zglobova skapulotorakalnog zida može uzrokovati naginjanje lopatice prema naprijed i uzrokovati bol u ramenu i mialgije, ako je jasno da su simptomi uzrokovani deformacijom. Kada dođe do zacjeljivanja, korekcija osteotomije i fiksacija ploče su izvedivi ovisno o potrebama pacijenta.

Prognoza i ishod

Povezana studija u Europi izvijestila je da je kirurško liječenje fraktura srednje klavikule s pomakom bilo učinkovito, a njena meta-analiza pokazala je da je incidencija pogrešnog srastanja koje dovodi do nesrastanja prijeloma i loše srastanja koje uzrokuje simptome bila značajno niža u kirurškoj skupini nego u konzervativno liječenoj skupini kada se operacija uspoređivala s konzervativnim liječenjem; osim toga, kirurška skupina je rano smanjila bol, a poboljšanje u funkcionalnim rezultatima Constant i DASH bilo je izraženije.

Rezimirati

Većina prijeloma ključne kosti uzrokovana je izravnim ili neizravnim nasiljem, a liječenje se može kategorizirati kao konzervativno ili kirurško. Što se tiče liječenja, iako se većina prijeloma ključne kosti bez značajnog pomaka može liječiti konzervativno, opcija kirurškog liječenja prijeloma sa značajnim pomakom je kontroverzna. Za prijelome ključne kosti s pomakom kirurško liječenje ima veću stopu cijeljenja kosti i rane funkcionalne ishode u usporedbi s konzervativnim liječenjem.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologija fraktura ključne kosti. J Operacija ramena i lakta 2002.; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Prijelomi ključne kosti i lopatice. U: Zbrinjavanje prijeloma za primarnu skrb, 2. izdanje, WB Saunders, Philadelphia 2002. str.198.

[3] Robinson CM. Prijelomi ključne kosti kod odraslih. Epidemiologija i klasifikacija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Prijelomi distalne trećine ključne kosti. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Liječenje fraktura ključne kosti. Zavoj u obliku osmice naspram jednostavnog remena. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Usporedba jednostavnog zavoja za ruku i klavikularnog zavoja u obliku osmice za prijelome srednje ključne kosti: randomizirana kontrolirana studija. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.