Låseplate-applikasjonsbegrensninger og begrensninger

Bruken av låseplater har i stor grad utvidet anvendelsesområdet for plate intern fiksering av brudd. Imidlertid må bruken deres rasjonaliseres og optimaliseres på grunn av potensielle fallgruver og begrensninger. I denne artikkelen vil vi se på søknadshensyn, utfordringer ved fjerning og begrensninger, 3 aspekter ved påføring av låseplate.

01. Hvilke spesielle egenskaper og vanskeligheter bør noteres ved påføring av låseplater?

Trinn og utfordringer for å redusere brudd med låseplater

Trinnene for å tilbakestille et brudd er standardisert. Låseplater tilbakestiller ikke brudd. 

Når det er plassert i bensegmentet, vil det ikke flytte det ved å legge til flere skruer. Hvis det brukes en låseplate som kun aksepterer låsespiker, 

dette betyr at platen først kan låses etter at bruddet er satt.

Siden låseplater tillater beinheling uten tap av innledende reposisjonering, 

den primære årsaken til feilforening av låseplater er feil initial reposisjonering. 

Og dårlig reposisjonering på grunn av utilstrekkelig mekanikk kan føre til dårlig tilheling ettersom benplaten brister på grunn av forsinket tilheling eller ikke-heling.

Reposisjonering uten bruk av låseplater er spesielt vanskelig når man utfører minimalt invasivt

 prosedyrer fordi beineksponering er svært begrenset. Det krever ulike trekkprosedyrer (trekkbord, retraktorer),

 ulike perkutane reposisjoneringstang, og Kirschner-pinner for å manipulere beinfragmentene og midlertidig fiksering. 

Før påføring av låseplater og låsespiker, er det avgjørende å kontrollere tilbakestillingen ved fluoroskopi.

Omvendt, når du bruker en låseplate som også har standard skruehull, 

en standard trekkskrue kan plasseres i standardhullene for innledende reposisjonering på platen.

 Benfragmenter legges mot platen. Hvis platen samsvarer med anatomien, kan den brukes som en tilbakestillingsguide. 

Låsespiker sikrer stabile resultater uten å endre den første tilbakestillingen. Denne innsettingsrekkefølgen (standardskruer, deretter låseskruer) er viktig (Figur 4).

Fig. 4 Sett først inn standardskruene og stram dem.

Mangel på taktil tilbakemelding ved stramming av låsepinner

Det er ingen taktil tilbakemelding når du strammer til låsehodeskruene. Faktisk, 

stramming av låsespikeren skjer samtidig i det kortikale eller spongøse beinet og i metallet til låseplaten. Av denne grunn,

 det er lett for legen feilaktig å anta at låsespikeren holder godt i det kortikale eller spongøse beinet (Figur 3).

Fig. 3 Arbeidslengde på låseskruer basert på beintype og antall cortex.

Selvskjærende låseskruer

Bruken av selvskruende låseskruer gjør at det ikke er noen taktil tilbakemelding under boring eller tiltrekking da de skjer samtidig.

Deres mekaniske egenskaper ligner på låseskruer med enkelt cortex under enkelt cortex-applikasjoner. Hvis de er for lange, 

de vil komme i kontakt med den udborede andre cortex, noe som resulterer i feil plassering av låsespikeren i låseplaten.

Under bikortikale applikasjoner kan de være for korte, noe som gjør dem mekanisk likeverdige med enkeltkortikale låsespiker. 

Hvis de er for lange, vil de strekke seg utover cortex og kan skade kritiske strukturer på den andre siden av platen.

Riktig låsespikerlengde kan kun oppnås ved å måle ønsket lengde etter boring eller verifisere den ved fluoroskopi.

Funksjoner av enaksede låseskruer

Den største ulempen med enaksede låsespiker er at deres orientering er forhåndsbestemt. 

De kan ha et annet implantat eller protesestamme i veien, noe som gjør innsetting umulig eller begrenser dem til enkortikal fiksering.

For anatomiske låseplater brukt i lemmer med enaksede låsespiker med fast orientering, 

optimalisert av anatomiske og biomekaniske årsaker, er det risiko for intraartikulær låsing av spikerplassering. 

Et typisk eksempel er en distal radiusfraktur. Denne risikoen er enda større når låseplaten er i umiddelbar nærhet av leddet eller når anatomien er dårlig. 

Fraværet av en intraartikulær fraktur må bekreftes ved fluoroskopi.

MIPO teknologier

Den minimalt invasive perkutane osteosyntese (MIPO)-teknikken involverer subkutan og/eller submuskulær 

og ekstraperiosteal innsetting av en benplate gjennom en liten åpning inn i beinet etter å ha glidd, uten å eksponere

 bruddstedet. Dette gir mulighet for mindre snitt, mindre sykelighet på operasjonsstedet og gjør prosedyren mer «biologisk»

 fordi det ikke er behov for å eksponere hvert beinfragment og det er ingen interferens med bløtvev, periosteal vaskularisering eller frakturhematom.

Det kan oppnås med en låseplate og et spesialdesignet instrument som tillater platen 

skal manipuleres og føres gjennom huden for enkelt å finne låsespikerhullene i platen. 

Fluoroskopiske bilder må tas ved hvert trinn for å bekrefte fremdriften. Hvert trinn i denne teknikken er utfordrende. Den første utfordringen er å tilbakestille bruddet før fiksering.

 Låseplaten må da være riktig sentrert langs beinets lengde, ellers vil justeringen av låseplaten være asymmetrisk (Figur 5). I tillegg 

Låseplaten må være helt parallelt med cortex av beinet den er designet for å følge og så nær benet som 

mulig uten å redusere strukturens stivhet betydelig. Under det siste låsetrinnet er det vanskelig å sikre det

 ledningene til skruene er riktig innrettet på låseplaten og at låsespikrene er riktig i inngrep under tiltrekking.

Figur 5 Eksentrisk plassering av låseplaten og mangel på haptisk tilbakemelding under skrustramming.

Potensielle hudskader ved bruk av ytre ankellåseplater

Bruken av låseplater for å fikse eksterne ankelbrudd har vært assosiert med unormalt høye forekomster av hudnekrose. 

Tykkelsen på disse subkutane låseplatene legger press på huden og forstyrrer dens vaskulære fordeling og helbredelse. 

Noe lignende kan skje når låseplater brukes ved hauknebbbrudd.

Risiko for osteoporose og skrueuttrekking

I osteoporotisk bein bidrar låsende negler til å redusere risikoen for uttrekking av skruer eller tilbaketrekking. 

Konstruksjonen er ikke tilstrekkelig stiv på grunn av den tynnere benbarken og den reduserte tettheten til trabeculae.

I dette tilfellet er låseplatefikseringen alltid sterkere og bedre forankret ved bruk av en flyktig eller konvergent monolittisk konstruksjon (Figur 3).

Sammendrag:

1. låseskruer tillater ikke at bruddet på benplaten tilbakestilles.

2. bruddet må tilbakestilles før du legger til en låseskrue.

3. Perkutan fiksering for frakturreduksjon krever instrumentering av låseplate. MIPO-teknikken er mer krevende.

02. Utfordringer med å fjerne låseplater

Å fjerne låseplaten når bruddet har grodd er utfordrende og uforutsigbart, 

men situasjonen kan løses. Den største utfordringen er å løsne låseskruen.

I noen tilfeller blir gjengene på hodet til låsespikeren skadet under innsetting 

(flere stramminger og løsning, skrutrekkermønsteret er skadet og ikke perfekt sekskantet, skruinnsetting gjøres med en bormaskin), 

som betyr at den ikke kan skrus av. Derfor er det best å forhindre denne komplikasjonen ved å umiddelbart erstatte en skrue med en 

skadet hodemønster under implantasjon, ved å bruke en komplett skrutrekker og skru skruen helt til for hånd (ikke med en elektrisk drill).

 Bruk av skruer laget av sterkere materialer kan bidra til å minimere dette problemet.

I de fleste tilfeller er det mekanisk låsing eller fastklemming mellom låsespikergjengene og det gjengede hullet i låseplaten. 

Dette er oftest sett med 3,5 mm diameter titan sekskantmønster enkeltaksel låseskruer. Det er ingen enkelt mekanisme

 for forstyrrelser. Skruene blir ofte for strammet til å begynne med på grunn av manglende bruk av momentnøkkelen som følger med i instrumentsettet, 

som kan endre gjengene på låsepinnen og låseplaten. I andre tilfeller, 

manglende bruk eller bruk av feil boreføring førte til at skruene ikke ble justert når de ble strammet, 

som førte til at skruene satt seg fast. For å minimere risikoen for fastkjøring under den første fikseringsprosessen,

 det er viktig å bruke alle tilgjengelige instrumenter: boreføringer og fatninger, momentnøkler i full integritetsmodus når låsespikrene strammes.

MIPO-teknikken medfører høy risiko for feil plassering av justeringsguiden, 

da det ikke er direkte sikt til låseplaten. Feil innretting av boreføringen betyr at hullet boret for 

låsespikeren og innsettingen av låsespikeren vil også være feil. Det er også en risiko for å skade hodemønsteret til

 låsespiker når skrutrekkeren ikke er ordentlig festet med skruen.

Av disse grunner, før du fjerner låseplaten, må kirurgen være klar over at det kanskje ikke er det 

mulig å løsne låsespikeren, og krever dermed bruk av en høykvalitets sekskantskrutrekker og ekstra instrumentering.

Når låsespikeren ikke kan løsnes, eller hodemønsteret er skadet, 

det første trinnet er å plassere en skrutrekker (en konisk skrutrekker med omvendte gjenger) inn i skruehodet;

 dette kan være tilstrekkelig til å løsne skruen. Et annet alternativ er å kutte låseplaten på hver side av låsespikeren og bruke

 det som en skrutrekker for å løsne hele strukturen. Hvis skruen fortsatt ikke kan løsnes, kan låseplaten løsnes ved 

bore den med en drill, ødelegge hodet på låsespikeren, eller ved å kutte rundt platen for å løsne låsespikeren. Etter det, 

en skrustikke kan brukes til å fjerne pinnene til låsepinnene. Hvis den fortsatt ikke kan løsnes (fordi den er integrert i beinet eller ikke stikker nok ut), 

den kan fjernes med et ringbor (fig. 6).

Figur 6 Hint og tips for å fjerne låseskruer som sitter fast i brettet.

Alle disse problemene kan forlenge operasjonen, kan forårsake slitasje på bløtvev på grunn av frigjorte metallfragmenter og medføre en risiko for infeksjon. 

Bruk av ringbor øker risikoen for perioperative frakturer.

Sammendrag:

1. Utfordringen med å fjerne låsespiker oppstår først og fremst med 3,5 mm sekskantlåsende titanskruer.

2.Den beste måten å unngå dette problemet på er å bruke alle medfølgende instrumenter når du setter inn skruen. Disse vanskelighetene kan løses ved å bruke passende verktøy.

03. Hva er bruksbegrensningene til låseplaten?

Kravbensplatebrudd og benøs ikke-forening

Ved å sørge for at konstruksjonen ikke er for stiv på grunn av utilstrekkelig arbeidslengde på låseplaten eller et for stort antall låsespiker (fig. 7), kan risikoen for at låseplaten ryker under skruehullene eller ved skrue/benplate-krysset reduseres.

Figur 7 Bentilheling ble oppnådd etter 60 dager ved å variere antall og plassering av låseskruer og øke elastisiteten til for stive strukturer.

Diagnosen av ikke-forening av ben bekreftes vanligvis ved platebrudd. 

Sen brudd på en låseplate eller låsespiker er betimelig da mikrobevegelse kan oppstå som fører til beinheling.

Ved enkle brudd som krever kompresjon, som avhenger av typen brudd i stedet for beinet involvert, 

en stiv struktur der de to fragmentene ikke berører hverandre kan føre til ikke-heling og utmattingssvikt i platen. 

Kombinasjonen av en stiv skinne + låsende spiker + trekkraft på bruddstedet resulterer i ikke-forening av ben.

En variant av dette er det samtidige bruddet av låsespikeren under festet til platen, 

som også skyldes en altfor stiv struktur. Dette fører til at den ene enden av platen trekkes ut 'i ett stykke' og helbredelse oppnås ikke (Figur 8).

Figur 8 Sekundær svikt i en altfor stiv og ubalansert struktur: for mange låseskruer ble brukt distalt og den proksimale skjøteplaten var ikke lang nok.

Derfor kan fiksering av intrakapsulære brudd i hoften med låseplater føre til ikke-sammenføyning av beinet fordi strukturen er for stiv til å treffe bruddstedet. 

Uten mikrobevegelsen som kreves for tilheling, bæres all belastningen av implantatet, og det svikter til slutt.

asymmetrisk helbredende vev

Periosteale beinskorper kan være asymmetriske, 

spesielt ved brudd i den distale 1/3 av lårbenet. Mikrobevegelse på grunn av elastisitet tillater 

ensartet utvikling av bruddhelingsvev som kun skjer på de tilsvarende overflatene av låseplaten/spikerkonstruksjonen.

 For å kontrollere denne risikoen bør arbeidslengden på låseplaten økes, enten ved å bruke mer fleksible titanplater eller ved å bruke nye låsespikerdesign. 

Motsatt kan altfor fleksible konstruksjoner føre til hypertrofisk ben ikke-forening.

Plastisk deformasjon av stålplater

Plassering av platen så nær cortex som mulig reduserer risikoen for plastisk deformasjon i midten av platen;

 når avstanden mellom platen og cortex overstiger 5 mm,

 den strukturelle styrken er sterkt redusert og risikoen for plastisk deformasjon av platen og svikt i titanplaten er høy.

Sene brudd i diafysen eller metafysen i enden av en låseplate

Risikoen for sent brudd ved enden av låseplatens diafyse eller metafyse, 

spesielt i osteoporotisk bein, kan reduseres ved å sette inn en enkelt kortikal låsespiker eller en standard bikortikal skrue på enden av platen for å redusere påkjenningene i denne regionen.

Mekanisk svikt

Følgende forhold øker risikoen for mekanisk feil på låseplaten:

1. Fiksering av humeral diafysefrakturer krever bruk av fire låsende spiker på hver side av frakturstedet for å motstå vridning og øke mekanisk svikt.

2. Fiksering av epifysefrakturer er vanskelig fordi de ofte er ustabile, 

spesielt fordi bruddstedet ikke kan komprimeres av de låsende neglene og beinet er osteoporotisk;

3. findelte intraartikulære og ekstraartikulære findelte frakturer av epifysen er ustabile

 (f.eks. distale femurfrakturer, bikondylære tibiale platåbrudd, distale radiusfrakturer);

4. medial sønderdeling av metafysefrakturer som har en tendens til å forskyve seg til inversjon (f.eks. proksimale humerus, proksimale femur og proksimale tibiafrakturer).

 Låseplater forankret til sidesiden av benet gir en robust struktur som ofte er tilstrekkelig 

å stabilisere disse bruddene uten behov for å legge til konsoll-type plater medialt eller å legge til bein mens man opprettholder et biologisk bruddmiljø. 

Stabiliteten er kun avhengig av grensesnittet mellom låseplaten/låsespikeren, 

som er mest belastet etter tilbakestilling når epifysen forblir invertert eller når den mediale konsollen ikke er rekonstruert. Låseplaten kan da svikte sekundært til utmatting.

Derfor må fiksering av bikondylære tibiale platåbrudd ved bruk av låseplater kun på lateral side vurderes avhengig av type.

 For proksimale humerusfrakturer, antall frakturblokker, tap av medial støtte,

 og inversjon av epifysen for fiksering er kjente risikofaktorer. For å minimere risikoen for konstruksjonsfeil, 

visse låsespiker vil være mekanisk støttet for å kompensere for fraværet av medial støtte i reduksjonen av eksternt forsatte frakturer

Biologisk svikt i låseplater

De biologiske sviktmodusene til låseplatene er skrue ut og brudd eller støt på låsespikeren. 

Disse risikoene er større når beinosteoporose er tilstede i skjelettet, 

som betyr at tidlig rehabilitering og tilbakeføring til vektbæring må gjøres nøye før beinheling oppnås.

(1) Fjerning av låseskruer

Skrueuttrekking tilsvarer 'total' og samtidig fjerning av låsespikeren fra beinet i en eller begge ender av platen. I noen tilfeller, 

låsespikeren trekkes ut med et stykke bein rundt seg.

I epifyseområdet gir låseplatestrukturen i ett stykke vanligvis tilstrekkelig stabilitet på grunn av den spredte eller konvergerende låsespikerforankringen, 

og den tredimensjonale strukturen øker motstanden mot skrueekstraksjon fra det spongøse beinet.

I diafyseområdet har konvergerende og spredte låsespiker og konstruksjoner med lengre låseplater bedre uttrekksstyrke. 

Denne typen konstruksjon er mer egnet for periprostetiske brudd. I osteoporotisk bein, 

bikortikal stammeskruefiksering er overlegen monokortikal skruefiksering. For periprostetiske frakturer hjelper flathodede enkortikale skruer å unngå kontakt med intramedullære implantater.

Disse fikseringsfeilene er assosiert med dårlig benkvalitet, selv om strukturen er mekanisk intakt.

(2) Utskjæring eller støt av låseskruer

Utskjæring eller støt av låsende negler med intraartikulær penetrasjon kan forekomme i den spongøse epifyseregionen.

Disse forskyvningene er forskyvninger av epifysefragmenter av lavmassebein som er forskjøvet rundt fikseringslåsespikeren.

 Dette resulterer i tap av epifysefrakturreduksjon. I beste fall treffer den epifyselåsende neglen og

 penetrerer det spongøse beinet. I verste fall går den epifyselåsende neglen ut av epifysen og går inn i leddet.

Disse to komplikasjonene forekommer oftest ved proksimale humerus- og distale radiusfrakturer. 

For låseplatefiksering av proksimale humerusfrakturer anbefales det at lengden på 

epifyseal låsespiker begrenses for å minimere risikoen for innvekst og sekundær leddpenetrasjon.

Disse fikseringssviktene skyldes utilstrekkelig benkvalitet og stor initial forskyvning av frakturfragmentene før reduksjon, 

selv om strukturen er mekanisk intakt.

Ledtrehabilitering og umiddelbar vektbæring

Rehabilitering og vektbæring er kun tillatt etter at perfekt fiksering er oppnådd og verifisert på postoperative røntgenbilder.

Biomekaniske studier har vist at i normalt bein, hvis gapet mellom fragmentene er mindre enn 1 mm, 

vektbæring er mulig uten risiko. etter 1 million sykluser er stivheten den samme som normalt bein, noe som er tilstrekkelig til at tilheling finner sted.

Når det er strukturelt forsvarlig, gir låseplater og låsespiker med fast vinkel mulighet for tidlig retur til 

vektbærende fordi lasten overføres direkte fra låsespikeren til låseplaten, uten risiko for fikseringssvikt ved spikerplate-krysset.

Imidlertid, når aksen til den fleraksiale låsepinnen ikke er vinkelrett på låseplaten, er tidlig vektbæring ikke tillatt.

For MIPO er tidlig vektbæring tillatt for ekstraartikulære, enkle og/eller enkle findelte frakturer. 

Svært lange spesifikke strukturer er tilstrekkelig fleksible med vekslende bikortikale låsespiker og åpninger for lastopptak og fordeling.

Konklusjon:

1. Biomekaniske studier har evaluert ulike typer konstruksjoner og deres mekaniske egenskaper.

Litteraturen bidrar til å validere de teoretiske forhåpningene knyttet til denne typen fiksering. 

Nyere litteratur fremhever imidlertid også tekniske vanskeligheter og feil knyttet til låseplater.

2. Hovedårsaken til feilen er utilstrekkelig planlegging av kirurgisk teknikk, 

som er svært krevende, spesielt når man utfører minimalt invasive prosedyrer.

3. Bruddet må tilbakestilles først, uten å låse skruene til platen,

da indirekte tilbakestilling av platen ved å låse skruene ikke er mulig.

4. Strukturen må ha riktig lengde og styrke, 

som betyr at kirurgen må være kjent med prinsippene og reglene som styrer bruken av disse platene. 

Strukturen må derfor være elastisk, med et begrenset antall regelmessige låseskruer som veksler med tomme hull.

5. Til tross for den bedre teoretiske initialstabiliteten til låseplatene, 

fiksering av strukturen er begrenset av kompleksiteten til bruddet, kvaliteten på reduksjonen og den biologiske kvaliteten til beinet.

6. Hvis strukturen er mekanisk intakt, er kvaliteten på beinet god og bruddet er ekstraartikulært, 

en pasient med tilstrekkelig autonomi kan få lov til å bære vekt på det frakturerte lemmet. I mange tilfeller tillater låseplatefiksering tidlig rehabilitering.