ロッキングプレートの適用に関する制限と制限

の使用 ロッキングプレートにより、 骨折部のプレート内固定の適用範囲が大幅に拡大しました。ただし、潜在的な落とし穴や制限があるため、その使用を合理化し、最適化する必要があります。この記事では、ロッキング プレートの適用に関する 3 つの側面、適用上の考慮事項、取り外しの課題、制限事項について説明します。

01.ロッキングプレートを取り付ける際に注意すべき特徴と難しさは何ですか?

ロッキングプレートを使用して骨折を軽減する手順と課題

骨折を修復する手順は標準化されています。ロッキングプレートは骨折をリセットしません。 

骨セグメントに配置されると、さらにネジを追加しても動かなくなります。ロック爪のみを受け入れるロックプレートを使用する場合、 

これは、骨折が固定された後にのみプレートをロックできることを意味します。

ロッキングプレートにより、最初の位置変更を失うことなく骨の治癒が可能になるため、 

ロッキングプレートの変形癒合の主な原因は、最初の位置変更が不適切であることです。 

また、不適切な力学による不適切な再配置は、治癒の遅れや治癒の未完了により骨プレートが破裂し、治癒不良につながる可能性があります。

ロッキングプレートを使用せずに位置を変えることは、低侵襲手術を行う場合に特に困難です

 骨の露出が非常に限られているため、処置が必要になります。さまざまな牽引手順（牽引台、リトラクター）が必要です。

 さまざまな経皮的位置調整鉗子、および骨片の操作と一時的な固定のためのキルシュナーピン。 

ロッキングプレートとロッキングネイルを適用する前に、透視検査によってリセットを確認することが重要です。

逆に、同じく標準ネジ穴のあるロッキングプレートを使用する場合は、 

標準の牽引ネジを標準の穴に配置して、プレート上の最初の位置を変更できます。

 骨片をプレートに置きます。プレートが解剖学的構造に適合している場合は、リセットガイドとして使用できます。 

ロック爪により、初期リセットを変更することなく安定した結果が得られます。この挿入順序 (標準ネジ、次にロックネジ) が重要です (図 4)。

図 4 まず、標準ネジを挿入して締めます。

ロッキングペグを締めるときの触覚フィードバックの欠如

ロッキングヘッドネジを締めるときに、触覚的なフィードバックはありません。実際には、 

ロッキングネイルの締め付けは、皮質骨または海綿骨とロッキングプレートの金属で同時に発生します。このため、

 医師は、ロッキングネイルが皮質骨または海綿骨にうまく保持されていると誤解しやすいです (図 3)。

図 3 骨の種類と皮質の数に基づく固定ネジの作動長。

セルフタッピング止めねじ

セルフタッピングロッキングネジを使用しているため、穴あけや締め付けが同時に行われるため、触覚的なフィードバックがありません。

それらの機械的特性は、単一皮質適用時の単一皮質固定ネジの機械的特性と同様です。長すぎる場合は、 

それらは、穴あけされていない第 2 皮質と接触し、その結果、ロッキング プレート内のロッキング ネイルの位置が正しくなくなります。

二皮質に適用する場合、それらは短すぎる可能性があり、機械的に単一皮質の固定釘と同等になります。 

長すぎると皮質を超えて広がり、プレートの反対側の重要な構造を損傷する可能性があります。

正しいロッキングネイルの長さは、穴あけ後に希望の長さを測定するか、透視検査によって確認することによってのみ取得できます。

一軸ゆるみ止めねじの特長

一軸ロッキングネイルの主な欠点は、その方向があらかじめ決まっていることです。 

経路内に別のインプラントまたは補綴ステムがあり、挿入が不可能になったり、単皮質固定に制限されたりする場合があります。

向きが固定された一軸ロッキングネイルを備えた四肢に使用される解剖学的ロッキングプレートの場合、 

解剖学的および生体力学的理由から最適化されているため、関節内ロッキングネイルが配置されるリスクがあります。 

典型的な例は橈骨遠位端骨折です。ロッキングプレートが関節に近接している場合、または解剖学的構造が標準以下である場合、このリスクはさらに大きくなります。 

関節内骨折がないことは、透視検査によって確認する必要があります。

MIPOテクノロジーズ

低侵襲経皮骨接合術 (MIPO) 技術には、皮下および/または筋肉下の骨接合術が含まれます。 

スライドさせた後、骨を露出させることなく、小さな開口部を通して骨プレートを骨膜外に挿入します。

 骨折部位。これにより、切開が小さくなり、手術部位の罹患率が減り、手術がより「生物学的」なものになります。

 それぞれの骨片を露出する必要がなく、軟組織、骨膜血管新生、または骨折血腫への干渉がないためです。

これは、ロッキング プレートと、プレートのロックを可能にする特別に設計された器具で実現できます。 

プレートの固定釘穴を簡単に見つけるために、皮膚を操作して通過させることができます。 

進行状況を確認するには、各ステップで透視画像を撮影する必要があります。このテクニックの各ステップは挑戦的です。最初の課題は、固定前に骨折をリセットすることです。

 ロッキング プレートは骨の長さに沿って適切に中心に配置される必要があります。そうしないと、ロッキング プレートの配置が非対称になります (図 5)。加えて、 

ロッキングプレートは、追従するように設計されている骨の皮質と完全に平行で、骨にできるだけ近づける必要があります。 

構造の剛性を大幅に低下させることなく実現可能です。最終的なロック手順では、次のことを確認することが困難です。

 ネジの導管がロッキング プレート上で適切に位置合わせされていること、および締め付け中にロッキング ネイルが適切に係合していることを確認してください。

図 5 ロッキング プレートの偏心位置とネジ締め時の触覚フィードバックの欠如。

外足首ロッキングプレート使用時の皮膚損傷の可能性

足首外骨折を固定するためのロッキング プレートの使用は、異常に高い皮膚壊死率と関連しています。 

これらの皮下ロッキングプレートの厚さは皮膚に圧力をかけ、血管の分布と治癒を妨げます。 

ロッキングプレートがタイマイの骨折に使用された場合にも、同様のことが起こる可能性があります。

骨粗鬆症とネジ抜歯のリスク

骨粗鬆症の骨では、ロッキングネイルがネジの抜け落ちや抜去のリスクを軽減します。 

骨皮質が薄くなり、小柱の密度が低下するため、この構造は十分な剛性がありません。

この場合、エバネッセントまたは収束モノリシック構造を使用すると、ロッキング プレートの固定が常に強力になり、より適切に固定されます (図 3)。

まとめ：

1. ロックネジでは、骨プレート上の骨折を元に戻すことはできません。

2. ロックネジを追加する前に、骨折をリセットする必要があります。

3. 骨折整復のための経皮固定には、ロッキング プレート器具が必要です。 MIPO テクニックはより要求が厳しくなります。

02. ロッキングプレートの取り外しの課題

骨折が治癒した後にロッキングプレートを取り外すのは困難であり、予測不可能です。 

しかし、状況は解決できます。最大の課題は固定ネジを緩めることです。

場合によっては、挿入中にロッキングネイルの頭部のネジ山が損傷する場合があります。 

(何度も締めたり緩めたりする、ドライバーのパターンが破損して完全な六角形にならない、ネジの挿入は電動ドリルで行われる)、 

つまり、ネジを外すことはできません。したがって、この問題を防ぐには、ネジをすぐに新しいネジに交換することが最善です。 

埋め込み中に損傷したヘッドパターンを除去するには、完全なドライバーを使用し、（電気ドリルを使用せずに）手でネジを完全に締めます。

 より強力な材料で作られたネジを使用すると、この問題を最小限に抑えることができます。

ほとんどの場合、ロッキングネイルのネジ山とロッキングプレートのネジ穴の間に機械的なロックまたは詰まりが発生します。 

これは、直径 3.5 mm のチタン製六角パターン一軸固定ネジで最もよく見られます。単一のメカニズムはありません

 干渉のため。機器キットに付属のトルクレンチを使用しないため、最初はネジが締めすぎてしまうことがよくあります。 

ロッキングペグとロッキングプレートのネジ山が変更される可能性があります。他の場合には、 

使用しなかったり、間違ったドリルガイドを使用したりすると、ネジを締めたときにネジの位置が合わなくなります。 

それがネジ詰まりの原因でした。初期固定プロセス中の詰まりのリスクを最小限に抑えるために、

 ロッキングネイルを締めるときは、ドリルガイドとソケット、トルクレンチなど、利用可能なすべての器具を完全完全モードで使用することが重要です。

MIPO 技術には、位置合わせガイドが正しく配置されないという高いリスクが伴います。 

ロッキングプレートを直接見ることができないためです。ドリルガイドの位置が正しくないということは、穴が適切に開けられていないことを意味します。 

ロック爪とロック爪の挿入も間違っています。また、ヘッドパターンを損傷する恐れがあります。

 ドライバーがネジに正しくかみ合っていない場合は、ロック爪が外れます。

これらの理由により、外科医はロッキング プレートを取り外す前に、ロッキング プレートが正しく取り付けられていない可能性があることを認識しておく必要があります。 

ロック ネイルを緩める可能性があるため、高品質の六角ドライバーと追加の器具を使用する必要があります。

ロック爪が緩めなくなったり、ヘッドパターンが破損したりした場合は、 

最初のステップは、ネジ抽出器 (逆ネジの先細ドライバー) をネジの頭に挿入することです。

 ネジを緩めるにはこれで十分な場合があります。もう 1 つのオプションは、ロッキング ネイルの両側のロッキング プレートをカットして使用することです。

 構造全体を緩めるためのドライバーとして使用します。それでもネジが緩められない場合は、ロックプレートを緩めることができます。 

ドリルで穴を開けるか、ロッキングネイルの頭を破壊するか、プレートの周囲を切断してロッキングネイルを緩めます。その後、 

万力を使用して、ロックペグの杭を取り外すことができます。それでも緩まない場合（骨と一体化している、または十分に出ていないため）、 

リングドリルを使用して取り外すことができます (図 6)。

図 6 基板に固着した固定ネジを取り外すためのヒントとヒント。

これらの問題はすべて、手術を長引かせ、放出された金属片による軟組織の磨耗を引き起こし、感染の危険を伴う可能性があります。 

リングドリルの使用は周術期の骨折のリスクを高めます。

まとめ：

1. ロッキングネイルを外すという課題は、主に 3.5 mm 六角頭ロッキングチタンネジで発生します。

2.この問題を回避する最善の方法は、ネジを挿入するときに付属の器具をすべて使用することです。これらの問題は、適切なツールを使用することで解決できます。

03. ロッキングプレートの適用制限は何ですか?

鎖骨板骨折および骨癒合不全

ロッキングプレートの作動長が不十分であったり、ロッキングネイルの数が多すぎたりして構造が過度に硬くならないようにすることで（図7）、ネジ穴の下やネジと骨プレートの接合部でロッキングプレートが破損するリスクを軽減できます。

図 7 固定ネジの数と位置を変更し、過度に硬い構造の弾性を高めることにより、60 日後に骨の治癒が達成されました。

骨癒合不全の診断は通常、プレートの破損によって確認されます。 

微動が発生して骨の治癒につながる可能性があるため、ロッキング プレートまたはロッキング ネイルの後期破損は適時に行われます。

圧迫が必要な単純骨折の場合、圧迫は関与する骨ではなく骨折の種類によって異なります。 

2 つの断片が接触しない硬い構造は、プレートの非治癒や疲労破壊につながる可能性があります。 

骨折部位での硬い副木 + ロッキングネイル + 牽引の組み合わせにより、骨癒合不全が生じます。

これのバリエーションとして、プレートへの取り付けの下にあるロッキング ネイルが同時に破断することがあります。 

これも構造が硬すぎることが原因です。これにより、プレートの一端が「一体となって」引き抜かれ、治癒が達成されなくなります (図 8)。

図 8 過度に硬くアンバランスな構造による二次的な破損: 遠位側に使用された固定ネジが多すぎ、近位側のスプライス プレートの長さが不十分でした。

したがって、股関節の関節包内骨折をロッキング プレートで固定すると、構造が硬すぎて骨折部位に影響を与えることができないため、骨癒合不全が発生する可能性があります。 

治癒に必要な微動がなければ、すべての負荷がインプラントに負担され、最終的には破損します。

非対称な治癒組織

骨膜のかさぶたは非対称である場合があります。 

特に大腿骨遠位部 1/3 の骨折。弾性による微動により、 

ロッキングプレート/釘構造体の対応する表面上でのみ発生する骨折治癒組織の均一な発達。

 このリスクを制御するには、より柔軟なチタン プレートを使用するか、新しいロッキング ネイル デザインを使用して、ロッキング プレートの作動長を長くする必要があります。 

逆に、過度に柔軟な構造は肥厚性骨癒合不全を引き起こす可能性があります。

鋼板の塑性変形

プレートを皮質のできるだけ近くに配置すると、プレートの中央で塑性変形が起こるリスクが軽減されます。

 プレートと皮質の間の距離が5 mmを超えると、

 構造強度が大幅に低下し、プレートの塑性変形やチタンプレートの破損の危険性が高くなります。

ロッキングプレートの端での骨幹または骨幹端の晩期骨折

ロッキングプレートの骨幹端または骨幹端における晩期骨折のリスク、 

特に骨粗鬆症の骨では、プレートの端に単一の皮質固定釘または標準的な双皮質ネジを挿入して、この領域の応力を軽減することで軽減できます。

機械的故障

以下の状況では、ロッキング プレートの機械的故障のリスクが高まります。

1. 上腕骨骨幹骨折の固定には、ねじれに耐えて機械的故障を増加させるために、骨折部位の両側に 4 本のロッキング釘を使用する必要があります。

2. 骨端骨折は不安定であることが多いため、固定が困難です。 

特に、骨折部位は固定釘では圧縮できず、骨は骨粗鬆症であるためです。

3. 骨端の関節内および関節外粉砕骨折は不安定です。

 （例、大腿骨遠位端骨折、脛骨両顆プラトー骨折、橈骨遠位端骨折）。

4. 内反に変位する傾向がある骨幹端骨折の内側粉砕（例、上腕骨近位部骨折、大腿骨近位部骨折、脛骨近位部骨折）。

 骨の側面に固定されたロッキング プレートは、多くの場合十分な堅牢な構造を提供します。 

生物学的骨折環境を維持しながら、コンソールタイプのプレートを内側に追加したり、骨を追加したりすることなく、これらの骨折を安定化します。 

安定性はロッキングプレートとロッキングネイルのインターフェースのみに依存します。 

これは、リセット後に骨端が反転したままの場合、または内側コンソールが再構築されていない場合に最もストレスがかかります。ロッキングプレートは疲労により破損する可能性があります。

したがって、両顆脛骨高原骨折の場合は、タイプに応じてロッキングプレートを外側のみで固定することを考慮する必要があります。

 上腕骨近位端骨折の場合、骨折ブロックの数、内側サポートの喪失、

 および固定のための骨端の反転は既知の危険因子です。構造上の欠陥のリスクを最小限に抑えるために、 

特定のロッキングネイルは、外部から平行移動した骨折の整復における内側のサポートの欠如を補うために機械的にサポートされます。

ロッキングプレートの生物学的破損

ロッキングプレートの生物学的故障モードは、ネジの切り欠き、ロッキングネイルの破損または衝突です。 

これらのリスクは、骨粗鬆症が骨格に存在する場合に大きくなります。 

つまり、骨の治癒が達成される前に、早期のリハビリテーションと体重負荷への復帰を慎重に行う必要があります。

(1) 止めネジの取り外し

ネジの抜去は、プレートの一端または両端の骨から固定釘を「完全に」同時に除去することに相当します。場合によっては、 

ロッキングネイルは周囲の骨片とともに引き抜かれます。

骨端領域では、通常、一体型のロッキング プレート構造が、分散または収束したロッキング ネイルの固定により適切な安定性を提供します。 

三次元構造により、海綿骨からのネジの抜去に対する抵抗が増加します。

骨幹領域では、集中および分散されたロッキング ネイルと、より長いロッキング プレートを備えた構造の方が、より優れた引き抜き強度を備えています。 

このタイプの構造は、人工器官周囲の骨折により適しています。骨粗鬆症の骨では、 

二皮質ステムネジ固定は単皮質ネジ固定よりも優れています。プロテーゼ周囲の骨折の場合、平頭単皮質ネジは髄内インプラントとの接触を避けるのに役立ちます。

これらの固定の失敗は、構造が機械的に無傷であっても、骨の質の低下に関連しています。

(2) 止めネジの欠けや衝突

関節内貫通を伴うロッキングネイルの切り欠きまたは衝突が海綿骨端線領域で発生する可能性があります。

これらの変位は、固定固定釘の周囲で変位した低質量骨の骨端片の変位です。

 これにより、骨端骨折の整復が失われます。最良の場合、骨端固定釘が衝突し、

 海綿骨を貫通します。最悪の場合、骨端固定釘が骨端から出て関節内に進入します。

これら 2 つの合併症は、上腕骨近位部骨折と橈骨遠位部骨折で最も頻繁に発生します。 

上腕骨近位端骨折のロッキング プレート固定の場合、 

骨端固定釘は、内方成長と二次的な関節貫通のリスクを最小限に抑えるために制限されます。

これらの固定失敗は、不適切な骨の質と、整復前の骨折片の初期変位が大きいことが原因です。 

たとえ構造が機械的に無傷であっても。

関節のリハビリテーションと即時体重負荷

リハビリテーションと体重負荷は、完全な固定が達成され、術後の X 線で確認された後にのみ許可されます。

生体力学的研究によると、正常な骨では、断片間の隙間が 1 mm 未満の場合、 

リスクなく体重を支えることが可能です。 100 万回のサイクル後、硬さは正常な骨と同じになり、治癒には十分です。

構造的に健全な場合、ロッキングプレートと固定角度ロッキングネイルにより、早期に元の状態に戻すことができます。 

荷重がロッキングネイルからロッキングプレートに直接伝達されるため、ネイルプレート接合部での固定が失敗する危険がありません。

ただし、多軸ロ​​ッキングペグの軸がロッキングプレートに対して垂直でない場合、早期に重量を支えることはできません。

MIPO では、関節外骨折、単純骨折、および/または単純粉砕骨折に対して早期の体重負荷が許可されます。 

非常に長い特定の構造は、荷重の吸収と分散のために交互の双皮質固定釘と開口部を備え、十分な柔軟性を備えています。

結論：

1.生体力学的研究により、さまざまなタイプの構造体とその機械的特性が評価されてきました。

文献は、このタイプの固定に関連する理論的な期待を検証するのに役立ちます。 

しかし、最近の文献では、ロッキングプレートに関連する技術的な困難や失敗も強調されています。

2.失敗の主な原因は手術技術の計画が不十分であることです。 

これは、特に低侵襲処置を行う場合には非常に困難です。

3.ネジをプレートに固定せずに、まず骨折をリセットする必要があります。

ネジをロックすることでプレートを間接的にリセットすることはできないためです。

4.構造は正しい長さと強度でなければなりません。 

これは、外科医がこれらのプレートの使用をガイドする原則と規則を熟知している必要があることを意味します。 

したがって、構造は弾性があり、限られた数の固定ネジが空の穴と交互に等間隔に配置されている必要があります。

5.ロッキングプレートの理論上の初期安定性は優れているにもかかわらず、 

構造の固定は、骨折の複雑さ、整復の質、骨の生物学的質によって制限されます。

6.構造が機械的に無傷で、骨の質が良好で、骨折が関節外である場合、 

十分な自律性を備えた患者は、骨折した手足に体重をかけることが許可される場合があります。多くの場合、ロッキングプレートを固定することで早期リハビリテーションが可能になります。