Begrænsninger og begrænsninger

Brugen af Låsningsplader har stort set udvidet omfanget af påføring af intern fiksering af brud. Imidlertid skal deres anvendelse rationaliseres og optimeres på grund af potentielle faldgruber og begrænsninger. I denne artikel vil vi se på applikationens overvejelser, udfordringer ved fjernelse og begrænsninger, 3 aspekter af låsepladeapplikation.

01. Hvilke specielle funktioner og vanskeligheder skal bemærkes ved anvendelse af låseplader?

Trin og udfordringer med at reducere brud med låseplader

Trinene til at nulstille et brud er standardiseret. Låseplader nulstiller ikke brud. 

Når det er placeret i knoglesegmentet, vil det ikke flytte flere skruer. Hvis der bruges en låseplade, der kun accepterer låsemarked 

Dette betyder, at pladen kun kan låses, når bruddet er indstillet.

Da låseplader tillader knoglerheling uden tab af indledende omplacering, 

Den primære årsag til malunion af låseplader er forkert indledende omplacering. 

Og dårlig omplacering på grund af utilstrækkelig mekanik kan føre til dårlig heling, da knoglpladen sprænger på grund af forsinket helbredelse eller ikke -heling.

Omplacering uden brug af låseplader er særlig vanskeligt, når man udfører minimalt invasiv

 Procedurer, fordi knogleeksponering er meget begrænset. Det kræver forskellige trækkraftprocedurer (trækkraftborde, tilbagetrækkere),

 Forskellige perkutan omplacering af pincet og Kirschner -stifter for at manipulere knoglefragmenterne og midlertidig fiksering. 

Før påføring af låseplader og låsespil er det vigtigt at kontrollere nulstilling af fluoroskopi.

Omvendt, når man bruger en låseplade, der også har standard skruehuller, 

En standard trækkraftskrue kan placeres i standardhullerne til indledende omplacering på pladen.

 Benfragmenter anbringes mod pladen. Hvis pladen er i overensstemmelse med anatomien, kan den bruges som en nulstillingsvejledning. 

Låse negle sikrer stabile resultater uden at ændre den oprindelige nulstilling. Denne indsættelsesordre (standardskruer, derefter låseskruer) er vigtig (figur 4).

Fig. 4 Indsæt først standardskruerne, og spænd dem.

Mangel på taktil feedback, når du strammer låsepinde

Der er ingen taktil feedback, når man strammer låsehovedskruerne. Faktisk 

Stramning af låsespikken forekommer samtidig i den kortikale eller cancelløse knogle og i metal på låsepladen. Af denne grund,

 Det er let for lægen at fejlagtigt antage, at den låsede negle holder godt i den kortikale eller cancelløse knogle (figur 3).

Fig. 3 Arbejdslængde på låseskruer baseret på knogletype og antal cortices.

Selvtappende låseskruer

Brug af selvtappende låseskruer betyder, at der ikke er nogen taktil feedback under boring eller stramning, når de forekommer samtidig.

Deres mekaniske egenskaber ligner dem med enkelt cortex -låseskruer under enkelt cortex -applikationer. Hvis de er for lange, 

De vil kontakte den udrillede anden cortex, hvilket resulterer i forkert placering af låsespik i låsepladen.

Under bicortikale applikationer kan de være for korte, hvilket gør dem mekanisk ækvivalente med enkelt-kortikale låsespil. 

Hvis de er for lange, strækker de sig ud over cortex og kan skade kritiske strukturer på den anden side af pladen.

Den korrekte låses neglelængde kan kun opnås ved at måle den ønskede længde efter boring eller verificering af den ved fluoroskopi.

Funktioner af uniaxiale låseskruer

Den største ulempe ved uniaxial låsespik er, at deres orientering er forudbestemt. 

De kan have et andet implantat eller protetisk stilk på deres vej, hvilket gør indsættelsen umulig eller begrænser dem til encortisk fiksering.

Til anatomiske låseplader, der bruges i lemmer med uniaxial låsespik med en fast orientering, 

Optimeret af anatomiske og biomekaniske grunde er der en risiko for intraartikulær låsning af neglestik. 

Et typisk eksempel er en distal radiusfraktur. Denne risiko er endnu større, når låsepladen er i nærheden af ​​leddet, eller når anatomien er substandard. 

Fraværet af en intraartikulær brud skal bekræftes ved fluoroskopi.

MIPO -teknologier

Den minimalt invasive perkutan osteosyntese (MIPO) teknik involverer subkutan og/eller submuskulær 

og ekstraperiostal indsættelse af en knogleplade gennem en lille åbning i knoglen efter glidning uden at udsætte

 brudstedet. Dette giver mulighed for mindre snit, mindre kirurgisk sted sygelighed og gør proceduren mere 'biologisk '

 Fordi der ikke er behov for at udsætte hvert knoglefragment, og der ikke er nogen interferens med blødt væv, periosteal vaskularisering eller brudhematom.

Det kan opnås med en låseplade og et specielt designet instrument, der tillader pladen 

At blive manipuleret og ført gennem huden for let at finde låsehullerne i pladen. 

Fluoroskopiske billeder skal tages på hvert trin for at verificere fremskridt. Hvert trin i denne teknik er udfordrende. Den første udfordring er at nulstille bruddet inden fiksering.

 Låstpladen skal derefter være korrekt centreret langs knoglen, ellers vil justeringen af ​​låsepladen være asymmetrisk (figur 5). Derudover, 

Låstpladen skal være perfekt parallel med knoglens cortex, den er designet til at følge og så tæt på knoglen som 

muligt uden at reducere strukturens stivhed. Under det endelige låsetrin er det vanskeligt at sikre det

 Kørene på skruerne er korrekt justeret på låsepladen, og at låsespikene er korrekt indholdt under stramning.

Figur 5 Excentrisk placering af låsepladen og manglen på haptisk feedback under skruespilning.

Potentielle hudskader, når du bruger ydre ankellåseplader

Brugen af ​​låseplader til fastsættelse af eksterne ankelfrakturer har været forbundet med unormalt høje hastigheder af hudnekrose. 

Tykkelsen af ​​disse subkutane låseplader lægger pres på huden og forstyrrer sin vaskulære fordeling og heling. 

Der kan ske noget lignende, når låseplader bruges til hawksbillfrakturer.

Risiko for osteoporose og skrueekstraktion

I osteoporotisk knogle hjælper låse negle med at reducere risikoen for skruetræk eller tilbagetrækning. 

Konstruktionen er ikke tilstrækkelig stiv på grund af den tyndere knoglecortex og den reducerede densitet af trabeculae.

I dette tilfælde er locking pladefiksering altid stærkere og bedre forankret, når man bruger en evanescent eller konvergente monolitisk konstruktion (figur 3).

Oversigt:

1. låseskruer tillader ikke brud på knoglpladen nulstilles.

2. Frakturen skal nulstilles, inden der tilsættes en låseskrue.

3. perkutan fiksering til brudreduktion kræver låsepladeinstrumentering. MIPO -teknikken er mere krævende.

02. Udfordringer ved at fjerne låseplader

At fjerne låsepladen, når bruddet er helet, er udfordrende og uforudsigeligt, 

Men situationen kan løses. Den største udfordring er at løsne låseskruen.

I nogle tilfælde beskadiges trådene på hovedet på låseleglen under indsættelse 

(Multipel stramning og løsning, skruetrækkermønster er beskadiget og ikke perfekt hexagonal, skrueindsættelse udføres med en strømbor), 

Hvilket betyder, at det ikke kan skrues ud. Derfor er det bedst at forhindre denne komplikation ved straks at udskifte enhver skrue med en 

Beskadiget hovedmønster under implantation, ved hjælp af en komplet skruetrækker og stram skruen fuldstændigt med hånden (ikke med en elektrisk bor).

 Brug af skruer lavet af stærkere materialer kan hjælpe med at minimere dette problem.

I de fleste tilfælde er der mekanisk låsning eller fastklemning mellem låsespiktrådene og det gevindhul i låsepladen. 

Dette ses oftest med 3,5 mm diameter titanium hex mønster enkeltaksel låseskruer. Der er ingen enkelt mekanisme

 til interferens. Skruer er ofte oprindeligt over trukket på grund af manglende brug af drejningsmomentnøglen, der er angivet i instrumentsættet, 

som kan ændre trådene på låsepinde og låseplade. I andre tilfælde, 

Manglende brug eller brug af en forkert boreguide resulterede i, at skruerne ikke blev justeret, når de strammes, 

hvilket fik skruerne til at marmelade. For at minimere risikoen for fastklemning under den indledende fastgørelsesproces,

 Det er vigtigt at bruge alle tilgængelige instrumenter: boreguider og stikkontakter, drejningsmomentnøgler i fuld integritetstilstand, når man strammer låsespilene.

MIPO -teknikken har en høj risiko for forkert placering af justeringsvejledningen, 

Da der ikke er nogen direkte visning af låsepladen. Forkert justering af boreguiden betyder, at hullet boret til 

Låsespik og indsættelse af låsespik vil også være forkert. Der er også en risiko for at beskadige hovedmønsteret for

 Låsning af negle, når skruetrækkeren ikke er korrekt engageret i skruen.

Af disse grunde, inden kirurgen fjernes, skal kirurgen være opmærksom på, at den muligvis ikke er 

Muligt at løsne låsespikken og dermed kræve brug af en hexagonal skruetrækker af høj kvalitet og yderligere instrumentering.

Når låseleglen ikke kan løsnes, eller hovedmønsteret er beskadiget, er der beskadiget, 

Det første trin er at placere en skrueekstraktor (en konisk skruetrækker med omvendte tråde) i skruen hoved;

 Dette kan være tilstrækkeligt til at løsne skruen. En anden mulighed er at skære låsepladen på hver side af låseglen og bruge

 Det som en skruetrækker til at løsne hele strukturen. Hvis skruen stadig ikke kan løsnes, kan låsepladen løsnes af 

Boring af det med en bor, ødelægger hovedet på låsespik eller ved at skære rundt om pladen for at løsne låsespik. Derefter, 

En skruestik kan bruges til at fjerne indsatsen af ​​låsepinde. Hvis det stadig ikke kan løsnes (fordi det er integreret i knoglen eller ikke stikker ud nok), 

Det kan fjernes med en ringbor (fig. 6).

Figur 6 Tip og tip til fjernelse af låseskruer, der sidder fast i brættet.

Alle disse problemer kan forlænge operationen, kan forårsage slid på blødt væv på grund af frigivne metalfragmenter og bære en risiko for infektion. 

Brugen af ​​en ringbor øger risikoen for perioperative brud.

Oversigt:

1. Udfordringen med at fjerne låsespil forekommer primært med 3,5 mm hexhovedlåsning af titaniumskruer.

2. Den bedste måde at undgå dette problem er at bruge alle leverede instrumenter, når du indsætter skruen. Disse vanskeligheder kan løses ved at bruge de relevante værktøjer.

03. Hvad er applikationsbegrænsningerne for låsepladen?

Clavicle Plate Fracture and Osseous nonunion

Ved at sikre, at strukturen ikke er for stiv på grund af utilstrækkelig arbejdslængde på låsepladen eller et for stort antal låsespil (fig. 7), kan risikoen for, at låsepladen brydes under skruehullerne eller ved skrue/knoglpladeforbindelsen.

Figur 7 Benheling blev opnået efter 60 dage ved at variere antallet og placeringen af ​​låseskruer og øge elasticiteten af ​​overdreven stive strukturer.

Diagnosen af ​​nonunion af knogler bekræftes normalt af pladebrud. 

Sen brud på en låseplade eller låsespik er rettidig, da mikromotion kan forekomme, hvilket fører til knoglerheling.

I enkle brud, der kræver komprimering, som afhænger af typen af ​​brud snarere end den involverede knogle, 

En stiv struktur, hvor de to fragmenter ikke rører ved, kan føre til ikke-helende og træthedssvigt på pladen. 

Kombinationen af ​​en stiv splinte + låsning negle + trækkraft på brudstedet resulterer i knoglens nonunion.

En variation af dette er den samtidige brud på låselangen under dens tilknytning til pladen, 

hvilket også skyldes en alt for stiv struktur. Dette får den ene ende af pladen til at trække 'i ét stykke ' og heling opnås ikke (figur 8).

Figur 8 Sekundær svigt i en alt for stiv og ubalanceret struktur: For mange låseskruer blev anvendt distalt, og den proksimale splejsningsplade var ikke lang nok.

Derfor kan fiksering af intrakapsulære brud på hoften med låseplader føre til nonunion af knogler, fordi strukturen er for stiv til at påvirke brudstedet. 

Uden den krævede mikromotion til heling, føres al belastning af implantatet, og det mislykkes til sidst.

Asymmetrisk helingsvæv

Periosteal knogler kan være asymmetriske, 

især i brud på den distale 1/3 af lårbenet. Mikromotion på grund af elasticitet tillader 

Ensartet udvikling af brud på brudhelingsvæv, der kun forekommer på de tilsvarende overflader på låsepladen/neglekonstruktionen.

 For at kontrollere denne risiko skal arbejdslængden på låsepladen øges, enten ved at bruge mere fleksible titaniumplader eller ved at bruge nye låsesnegningsdesign. 

Omvendt kan alt for fleksible konstruktioner føre til hypertrofisk knogler, der ikke er union.

Plastdeformation af stålplader

Placering af pladen så tæt på cortex som muligt reducerer risikoen for plastdeformation midt på pladen;

 Når afstanden mellem pladen og cortex overstiger 5 mm,

 Den strukturelle styrke reduceres kraftigt, og risikoen for plastdeformation af pladen og fiasko af titanpladen er høj.

Sidste brud på diaphysen eller metafysen i slutningen af ​​en låseplade

Risikoen for sent brud i slutningen af ​​låsepladen Diaphyse eller metafyse, 

Især i osteoporotisk knogle kan reduceres ved at indsætte en enkelt kortikal låsespik eller en standard bicortikal skrue i enden af ​​pladen for at reducere spændinger i denne region.

Mekanisk fiasko

Følgende betingelser øger risikoen for mekanisk svigt i låsepladen:

1. Fiksering af humal -diaphysefrakturer kræver anvendelse af fire låsespik på hver side af brudstedet for at modstå torsion og øge mekanisk svigt; og

2. Fiksering af epifysiske brud er vanskelig, fordi de ofte er ustabile, 

Især fordi brudstedet ikke kan komprimeres af låsespikene, og knoglen er osteoporotisk;

3. Findelede intraartikulære og ekstra-artikulære findelede brud på epifysen er ustabile

 (f.eks. Distale lårbenfrakturer, bicondylære tibiale plateaufrakturer, distale radiusfrakturer);

4. medial findeling af metafysiske frakturer, der har tendens til at fortrænge til inversion (f.eks. Proximal humerus, proximal lårben og proksimale tibiafrakturer).

 Låseplader, der er forankret til det laterale aspekt af knoglen, giver en robust struktur, der ofte er tilstrækkelig 

At stabilisere disse brud uden behov for at tilføje plader af konsolstype medialt eller til at tilføje knogler, mens man opretholder et biologisk brudmiljø. 

Stabilitet er kun afhængig af låsepladen/låsesneglingsgrænsefladen, 

hvilket er mest stresset efter nulstilling, når epifysen forbliver omvendt, eller når den mediale konsol ikke er rekonstrueret. Låsepladen kan derefter mislykkes sekundær til træthed.

Derfor skal fiksering af bicondylære tibiale plateaufrakturer, der bruger låseplader kun på lateralsiden, overvejes afhængigt af typen.

 For proximale humerusfrakturer, antallet af brudblokke, tab af medial støtte,

 og inversion af epifysen til fiksering er kendte risikofaktorer. For at minimere risikoen for konstruktionssvigt, 

Visse låsespil understøttes mekanisk for at kompensere for fraværet af medial støtte til reduktion af eksternt oversatte brud

Biologisk svigt i låseplader

De biologiske fejltilstande for låseplader er skrueskåret og brud eller påvirkning af låsespik. 

Disse risici er større, når knogler osteoporose er til stede i skelettet, 

Hvilket betyder, at tidlig rehabilitering og tilbagevenden til vægtbæring skal udføres omhyggeligt, før knoglerheling opnås.

(1) Fjernelse af låseskruer

Skrueekstraktion svarer til 'total ' og samtidig fjernelse af låselangen fra knoglen i den ene eller begge ender af pladen. I nogle tilfælde, 

Låsespikken ekstraheres med et stykke knogler omkring det.

I den epifysiske region giver låsepladestrukturen i ét stykke normalt tilstrækkelig stabilitet på grund af den spredte eller konvergent låsning negleforankring, 

og den tredimensionelle struktur øger modstanden mod skruekstraktion fra den cancelløse knogle.

I diaphyseal -regionen har konvergerende og spredte låsespil og konstruktioner med længere låseplader bedre udtrækningsstyrke. 

Denne type konstruktion er mere velegnet til periprosthetiske frakturer. I osteoporotisk knogle, 

Bicortikal stamskruefiksering er bedre end monokortikal skruefiksering. Til periprosthetiske frakturer hjælper fladhovedet unicortical skruer med at undgå kontakt med intramedullære implantater.

Disse fikseringsfejl er forbundet med dårlig knoglekvalitet, selvom strukturen er mekanisk intakt.

(2) Udskæring eller påvirkning af låseskruer

Udskæring eller impingement af låse negle med intraartikulær penetration kan forekomme i den cancelløse epifysiske region.

Disse forskydninger er forskydninger af epifysiske fragmenter af knogler med lav masse, der er forskudt omkring fikseringslåsespik.

 Dette resulterer i tab af reduktion af epifysisk brud. I det bedste tilfælde påvirker den epifysiske låsning negle og

 trænger ind i den cancelløse knogle. I værste tilfælde forlader den epifysiske låsespik, epifysen og rejser ind i leddet.

Disse to komplikationer forekommer oftest i proksimale humerus og distale radiusfrakturer. 

Til låsepladefiksering af proximale humerusfrakturer anbefales det, at længden af 

Epiphyseal låsespik begrænses for at minimere risikoen for indgang og sekundær ledindtrængning.

Disse fikseringsfejl skyldes utilstrækkelig knoglekvalitet og stor indledende forskydning af brudfragmenterne inden reduktion, 

Selv hvis strukturen er mekanisk intakt.

Fælles rehabilitering og øjeblikkelig vægtbæring

Rehabilitering og vægtbærende er kun tilladt, efter at perfekt fiksering er opnået og verificeret på postoperative røntgenstråler.

Biomekaniske undersøgelser har vist, at i normal knogle, hvis kløften mellem fragmenterne er mindre end 1 mm, 

Vægtleje er mulig uden risiko. Efter 1 million cyklusser er stivheden den samme som for normal knogler, hvilket er tilstrækkeligt til, at heling kan finde sted.

Når strukturelt lyd, låser låseplader og fastvinklet låsespil til tidlig tilbagevenden til tidlig tilbagevenden til 

Vægtbærning, fordi belastningen overføres direkte fra låseglen til låsepladen, uden nogen risiko for fikseringssvigt ved neglepladen.

Når aksen på den multiaxiale låsepinde ikke er vinkelret på låsepladen, er det ikke tilladt at have tidlig vægt.

For MIPO er tidlig vægtbærning tilladt for ekstra-artikulær, enkel og/eller enkle findelede brud. 

Meget lange specifikke strukturer er tilstrækkeligt fleksible med vekslende bicortikale låsespil og åbninger til belastningsabsorption og distribution.

Konklusion:

1.Biomekaniske undersøgelser har evalueret forskellige typer konstruktioner og deres mekaniske egenskaber.

Litteraturen hjælper med at validere de teoretiske forhåbninger, der er forbundet med denne type fiksering. 

Imidlertid fremhæver nyere litteratur også de tekniske vanskeligheder og fiaskoer, der er forbundet med låseplader.

2. Hovedårsagen til fiasko er utilstrækkelig planlægning af den kirurgiske teknik, 

hvilket er meget krævende, især når man udfører minimalt invasive procedurer.

3. Frakturen skal nulstilles først uden at låse skruerne på pladen,

Da indirekte nulstilling af pladen ved at låse skruerne ikke er mulig.

4. Strukturen skal være af den korrekte længde og styrke, 

Hvilket betyder, at kirurgen skal være bekendt med de principper og regler, der styrer brugen af ​​disse plader. 

Strukturen skal derfor være elastisk med et begrænset antal regelmæssigt fordelt låseskruer, der skifter med tomme huller.

5. På trods af den bedre teoretiske indledende stabilitet af låseplader, 

Fixering af strukturen er begrænset af kompleksiteten af ​​bruddet, kvaliteten af ​​reduktionen og knoglens biologiske kvalitet.

6.Hvis strukturen er mekanisk intakt, er knoglens kvalitet god, og bruddet er ekstra-artikulært, 

En patient med tilstrækkelig autonomi kan have lov til at bære vægt på den brudte lem. I mange tilfælde tillader lockingpladefiksering tidlig rehabilitering.