Låseplade-applikationsbegrænsninger og begrænsninger

Brugen af låseplader har i høj grad udvidet anvendelsesområdet for plade intern fiksering af brud. Dog skal deres anvendelse rationaliseres og optimeres på grund af potentielle faldgruber og begrænsninger. I denne artikel vil vi se på anvendelsesovervejelser, udfordringer ved fjernelse og begrænsninger, 3 aspekter ved påføring af låseplade.

01. Hvilke særlige egenskaber og vanskeligheder skal bemærkes ved påføring af låseplader?

Trin og udfordringer i at reducere brud med låseplader

Trinnene til nulstilling af et brud er standardiserede. Låseplader nulstiller ikke brud. 

Når det først er placeret i knoglesegmentet, vil tilføjelse af flere skruer ikke flytte det. Hvis der anvendes en låseplade, der kun accepterer låsesøm, 

det betyder, at pladen først kan låses efter bruddet er sat.

Da låseplader giver mulighed for knogleheling uden tab af indledende repositionering, 

den primære årsag til fejlforening af låseplader er forkert indledende omplacering. 

Og dårlig repositionering på grund af utilstrækkelig mekanik kan føre til dårlig heling, da knoglepladen brister på grund af forsinket heling eller ikke-heling.

Genplacering uden brug af låseplader er særligt vanskeligt, når der udføres minimalt invasivt

 procedurer, fordi knogleeksponering er meget begrænset. Det kræver forskellige trækprocedurer (trækborde, retraktorer),

 forskellige perkutane repositioneringstang og Kirschner-stifter til at manipulere knoglefragmenterne og midlertidig fiksering. 

Inden påføring af låseplader og låsesøm, er det afgørende at kontrollere nulstillingen ved fluoroskopi.

Omvendt, når du bruger en låseplade, der også har standard skruehuller, 

en standard trækskrue kan placeres i standardhullerne til indledende genplacering på pladen.

 Knoglefragmenter placeres mod pladen. Hvis pladen er i overensstemmelse med anatomien, kan den bruges som en nulstillingsguide. 

Låsesøm sikrer stabile resultater uden at ændre den indledende nulstilling. Denne isætningsrækkefølge (standardskruer, derefter låseskruer) er vigtig (Figur 4).

Fig. 4 Indsæt først standardskruerne og spænd dem.

Manglende taktil feedback ved tilspænding af låsepløkke

Der er ingen taktil feedback, når låsehovedskruerne spændes. Faktisk 

stramning af låsesømmet sker samtidigt i den kortikale eller spongiöse knogle og i låsepladens metal. Af denne grund,

 det er nemt for lægen fejlagtigt at antage, at låsesømmet holder godt fast i den kortikale eller spongiöse knogle (Figur 3).

Fig. 3 Arbejdslængde af låseskruer baseret på knogletype og antal cortex.

Selvskærende låseskruer

Brugen af ​​selvskærende låseskruer betyder, at der ikke er nogen taktil tilbagemelding under boring eller tilspænding, da de sker samtidigt.

Deres mekaniske egenskaber ligner dem for enkelt cortex låseskruer under enkelt cortex applikationer. Hvis de er for lange, 

de vil komme i kontakt med den udborede anden cortex, hvilket resulterer i forkert placering af låsesømmet i låsepladen.

Under bikortikale applikationer kan de være for korte, hvilket gør dem mekanisk ækvivalente med enkeltkortikale låsesøm. 

Hvis de er for lange, vil de strække sig ud over cortex og kan beskadige kritiske strukturer på den anden side af pladen.

Den korrekte låsesømlængde kan kun opnås ved at måle den ønskede længde efter boring eller verificere den ved fluoroskopi.

Funktioner af enaksede låseskruer

Den største ulempe ved enaksede låsesøm er, at deres orientering er forudbestemt. 

De kan have et andet implantat eller en protesestamme i deres vej, hvilket gør indsættelse umulig eller begrænser dem til enkortikal fiksering.

Til anatomiske låseplader brugt i lemmer med enaksede låsesøm med en fast orientering, 

optimeret af anatomiske og biomekaniske årsager, er der risiko for intraartikulær låsende negleplacering. 

Et typisk eksempel er en distal radiusfraktur. Denne risiko er endnu større, når låsepladen er i umiddelbar nærhed af leddet, eller når anatomien er substandard. 

Fraværet af en intraartikulær fraktur skal bekræftes ved fluoroskopi.

MIPO teknologier

Den minimalt invasive perkutane osteosyntese (MIPO) teknik involverer subkutan og/eller submuskulær 

og ekstraperiosteal indsættelse af en knogleplade gennem en lille åbning ind i knoglen efter glidning uden at blotlægge

 brudstedet. Dette giver mulighed for mindre snit, mindre morbiditet på operationsstedet og gør proceduren mere 'biologisk'

 fordi der ikke er behov for at blotlægge hvert knoglefragment, og der er ingen interferens med blødt væv, periosteal vaskularisering eller frakturhæmatom.

Det kan opnås med en låseplade og et specialdesignet instrument, der tillader pladen 

skal manipuleres og føres gennem huden for nemt at lokalisere de låsende sømhuller i pladen. 

Fluoroskopiske billeder skal tages ved hvert trin for at verificere fremskridt. Hvert trin i denne teknik er udfordrende. Den første udfordring er at nulstille bruddet før fiksering.

 Låsepladen skal derefter være korrekt centreret langs knoglens længde, ellers vil justeringen af ​​låsepladen være asymmetrisk (Figur 5). Desuden 

låsepladen skal være helt parallel med knoglens cortex, den er designet til at følge og så tæt på knoglen som 

muligt uden at reducere strukturens stivhed væsentligt. Under det sidste låsetrin er det svært at sikre det

 skruernes kanaler er korrekt justeret på låsepladen, og at låsesømmene er korrekt i indgreb under tilspænding.

Figur 5 Excentrisk placering af låsepladen og manglende haptisk feedback under skruetilspænding.

Potentielle hudskader ved brug af ydre ankellåseplader

Brugen af ​​låseplader til at fikse eksterne ankelbrud har været forbundet med unormalt høje forekomster af hudnekrose. 

Tykkelsen af ​​disse subkutane låseplader lægger pres på huden og forstyrrer dens vaskulære fordeling og heling. 

Noget lignende kan ske, når der bruges låseplader til brud på høgenæse.

Risiko for osteoporose og skrueudtrækning

I osteoporotiske knogler hjælper låsende negle med at reducere risikoen for skrueudtrækning eller tilbagetrækning. 

Konstruktionen er ikke tilstrækkelig stiv på grund af den tyndere knoglecortex og den reducerede tæthed af trabeklerne.

I dette tilfælde er låsepladefikseringen altid stærkere og bedre forankret, når du bruger en flygtig eller konvergent monolitisk konstruktion (figur 3).

Oversigt:

1. låseskruer tillader ikke at bruddet på knoglepladen nulstilles.

2. bruddet skal nulstilles, før der tilføjes en låseskrue.

3. Perkutan fiksering til frakturreduktion kræver instrumentering af låseplade. MIPO-teknikken er mere krævende.

02. Udfordringer ved at fjerne låseplader

At fjerne låsepladen, når bruddet er helet, er udfordrende og uforudsigeligt, 

men situationen kan løses. Den største udfordring er at løsne låseskruen.

I nogle tilfælde beskadiges gevindene på hovedet af låsesømmet under indføringen 

(flere tilspænding og løsning, skruetrækkermønsteret er beskadiget og ikke perfekt sekskantet, skrueindsættelse udføres med en boremaskine), 

hvilket betyder at den ikke kan skrues af. Derfor er det bedst at forhindre denne komplikation ved straks at udskifte en skrue med en 

beskadiget hovedmønster under implantation, ved at bruge en komplet skruetrækker og skruen helt til med hånden (ikke med en elektrisk boremaskine).

 Brug af skruer lavet af stærkere materialer kan hjælpe med at minimere dette problem.

I de fleste tilfælde er der mekanisk låsning eller blokering mellem låsesømgevindene og gevindhullet i låsepladen. 

Dette ses oftest med 3,5 mm diameter titanium hex-mønster enkeltaksel låseskruer. Der er ingen enkelt mekanisme

 for interferens. Skruer er ofte til at begynde med overspændt på grund af manglende brug af momentnøglen, der følger med instrumentsættet, 

som kan ændre gevindene på låsepløkken og låsepladen. I andre tilfælde, 

manglende brug eller brug af en forkert boreføring resulterede i, at skruerne ikke blev justeret, når de blev spændt, 

hvilket fik skruerne til at sætte sig fast. For at minimere risikoen for fastklemning under den indledende fikseringsproces,

 det er essentielt at bruge alle tilgængelige instrumenter: boreguider og fatninger, momentnøgler i fuld integritetstilstand, når låsesømmene spændes.

MIPO-teknikken indebærer en høj risiko for forkert placering af justeringsguiden, 

da der ikke er direkte udsyn til låsepladen. Forkert justering af borestyret betyder, at hullet boret til 

låsesøm og isætning af låsesøm vil også være forkert. Der er også risiko for at beskadige hovedmønsteret på

 låsesøm, når skruetrækkeren ikke er korrekt i indgreb med skruen.

Af disse grunde skal kirurgen, før låsepladen fjernes, være opmærksom på, at den måske ikke er det 

muligt at løsne låsesømmet, hvilket kræver brug af en højkvalitets sekskantskruetrækker og yderligere instrumentering.

Når låsesømmet ikke kan løsnes, eller hovedmønsteret er beskadiget, 

det første trin er at placere en skrueudtrækker (en konisk skruetrækker med omvendte gevind) i skruens hoved;

 dette kan være tilstrækkeligt til at løsne skruen. En anden mulighed er at skære låsepladen på hver side af låsesømmet og bruge

 det som en skruetrækker for at løsne hele strukturen. Hvis skruen stadig ikke kan løsnes, kan låsepladen løsnes ved 

bore det med en boremaskine, ødelægge hovedet på låsesømmet, eller ved at skære rundt om pladen for at løsne låsesømmet. Efter det, 

en skruestik kan bruges til at fjerne pælene på låsepløkkene. Hvis den stadig ikke kan løsnes (fordi den er integreret i knoglen eller ikke stikker nok ud), 

den kan fjernes med et ringbor (fig. 6).

Figur 6 Råd og tips til fjernelse af låseskruer, der sidder fast i brættet.

Alle disse problemer kan forlænge operationen, kan forårsage slid på blødt væv på grund af frigivne metalfragmenter og medføre risiko for infektion. 

Brugen af ​​en ringboremaskine øger risikoen for perioperative frakturer.

Oversigt:

1. Udfordringen med at fjerne låsesøm opstår primært med 3,5 mm titaniumskruer med sekskantet hovedlås.

2.Den bedste måde at undgå dette problem på er at bruge alle medfølgende instrumenter, når du indsætter skruen. Disse vanskeligheder kan løses ved at bruge de relevante værktøjer.

03. Hvad er anvendelsesbegrænsningerne for låsepladen?

Kravbenspladefraktur og knoglebrud

Ved at sikre, at konstruktionen ikke er for stiv på grund af utilstrækkelig arbejdslængde af låsepladen eller et for stort antal låsesøm (fig. 7), kan risikoen for, at låsepladen knækker under skruehullerne eller ved skrue/knoglepladeforbindelsen reduceres.

Figur 7 Knogleheling blev opnået efter 60 dage ved at variere antallet og placeringen af ​​låseskruer og øge elasticiteten af ​​alt for stive strukturer.

Diagnosen knogleforstyrrelse bekræftes normalt ved pladebrud. 

Sen brud på en låseplade eller låsesøm er rettidig, da mikrobevægelse kan forekomme, hvilket fører til knogleheling.

I simple frakturer, der kræver kompression, hvilket afhænger af typen af ​​fraktur snarere end den involverede knogle, 

en stiv struktur, hvor de to fragmenter ikke berører hinanden, kan føre til ikke-heling og træthedsfejl af pladen. 

Kombinationen af ​​en stiv skinne + låsesøm + træk på frakturstedet resulterer i knogleforstyrrelser.

En variation af dette er den samtidige bristning af låsesømmet under dens fastgørelse til pladen, 

hvilket også skyldes en alt for stiv struktur. Dette får den ene ende af pladen til at trække sig ud 'i ét stykke', og heling opnås ikke (Figur 8).

Figur 8 Sekundær fejl i en alt for stiv og ubalanceret struktur: Der blev brugt for mange låseskruer distalt, og den proksimale splejsningsplade var ikke lang nok.

Derfor kan fiksering af intrakapsulære frakturer i hoften med låseplader føre til knogleforstyrrelser, fordi strukturen er for stiv til at ramme frakturstedet. 

Uden den mikrobevægelse, der kræves for heling, bæres hele belastningen af ​​implantatet, og det svigter til sidst.

asymmetrisk helbredende væv

Periosteale knogleskorper kan være asymmetriske, 

især ved brud på den distale 1/3 af lårbenet. Mikrobevægelse på grund af elasticitet tillader 

ensartet udvikling af brudhelende væv, der kun forekommer på de tilsvarende overflader af låsepladen/neglekonstruktionen.

 For at kontrollere denne risiko bør låsepladens arbejdslængde øges, enten ved at bruge mere fleksible titaniumplader eller ved at bruge nye låsesømdesigns. 

Omvendt kan alt for fleksible konstruktioner føre til hypertrofisk knogleforstyrrelse.

Plastisk deformation af stålplader

Ved at placere pladen så tæt på cortex som muligt reduceres risikoen for plastisk deformation i midten af ​​pladen;

 når afstanden mellem pladen og cortex overstiger 5 mm,

 den strukturelle styrke er stærkt reduceret, og risikoen for plastisk deformation af pladen og svigt af titaniumpladen er høj.

Sene brud på diafysen eller metafysen for enden af ​​en låseplade

Risikoen for sen fraktur i slutningen af ​​låsepladens diafyse eller metafyse, 

især i osteoporotisk knogle, kan reduceres ved at indsætte et enkelt kortikalt låsesøm eller en standard bikortikal skrue for enden af ​​pladen for at reducere spændingerne i denne region.

Mekanisk svigt

Følgende forhold øger risikoen for mekanisk svigt af låsepladen:

1. Fiksering af humerus diafysefrakturer kræver brug af fire låsende søm på hver side af frakturstedet for at modstå vridning og øge mekanisk svigt;og

2. Fiksering af epifysefrakturer er vanskelig, fordi de ofte er ustabile, 

især fordi brudstedet ikke kan komprimeres af de låsende negle, og knoglen er osteoporotisk;

3. findelte intraartikulære og ekstraartikulære findelte frakturer af epifysen er ustabile

 (f.eks. distale femurfrakturer, bikondylære tibiale plateaufrakturer, distale radiusfrakturer);

4. medial findeling af metafysefrakturer, der har tendens til at forskydes til inversion (f.eks. proksimale humerus, proksimale femur og proksimale tibiafrakturer).

 Låseplader forankret til det laterale aspekt af knoglen giver en robust struktur, der ofte er tilstrækkelig 

at stabilisere disse frakturer uden behov for at tilføje konsol-type plader medialt eller at tilføje knogle, mens et biologisk frakturmiljø opretholdes. 

Stabiliteten afhænger kun af låsepladen/låsesøm-grænsefladen, 

som er mest belastet efter nulstilling, når epifysen forbliver omvendt, eller når den mediale konsol ikke er rekonstrueret. Låsepladen kan så svigte sekundært til træthed.

Derfor skal fiksering af bikondylære tibiale plateaubrud ved brug af låseplader kun på lateral side overvejes afhængig af typen.

 For proksimale humerusfrakturer, antallet af frakturblokke, tab af medial støtte,

 og inversion af epifysen til fiksering er kendte risikofaktorer. For at minimere risikoen for konstruktionsfejl, 

visse låsesøm vil blive mekanisk understøttet for at kompensere for fraværet af medial støtte i reduktionen af ​​eksternt translaterede frakturer

Biologisk svigt af låseplader

De biologiske fejltilstande for låseplader er skrueudskæring og brud eller stød på låsesømmet. 

Disse risici er større, når knogleosteoporose er til stede i skelettet, 

hvilket betyder, at tidlig rehabilitering og tilbagevenden til vægtbæring skal ske omhyggeligt, før knogleheling opnås.

(1) Fjernelse af låseskruer

Skrueudtrækning svarer til den 'totale' og samtidige fjernelse af låsesømmet fra knoglen i den ene eller begge ender af pladen. I nogle tilfælde 

låsesømmet trækkes ud med et stykke knogle omkring sig.

I epifyseområdet giver låsepladestrukturen i ét stykke sædvanligvis tilstrækkelig stabilitet på grund af den spredte eller konvergerende låsende sømforankring, 

og den tredimensionelle struktur øger modstanden mod skrueekstraktion fra den spongiöse knogle.

I diafyseområdet har konvergerende og spredte låsesøm og konstruktioner med længere låseplader bedre udtrækningsstyrke. 

Denne type konstruktion er mere velegnet til periprostetiske frakturer. I osteoporotiske knogler, 

bikortikal stammeskruefiksering er bedre end monocortical skruefiksering. Ved periprostetiske frakturer hjælper enkortikale skruer med fladt hoved med at undgå kontakt med intramedullære implantater.

Disse fikseringsfejl er forbundet med dårlig knoglekvalitet, selvom strukturen er mekanisk intakt.

(2) Udskæring eller stød af låseskruer

Udskæring eller stød af låsende negle med intraartikulær penetrering kan forekomme i den spongiöse epifyseregion.

Disse forskydninger er forskydninger af epifysefragmenter af knogle med lav masse, der er forskudt rundt om fikseringslåsesømmet.

 Dette resulterer i tab af epifysefrakturreduktion. I bedste tilfælde støder den epifysiske låsesøm og

 trænger ind i den spongiöse knogle. I værste fald forlader den epifysiske låsesøm epifysen og bevæger sig ind i leddet.

Disse to komplikationer forekommer oftest i proksimale humerus og distale radius frakturer. 

Til låsepladefiksering af proksimale humerusfrakturer anbefales det, at længden af ​​den 

epifyseal låsesøm begrænses for at minimere risikoen for indvækst og sekundær ledpenetrering.

Disse fikseringsfejl skyldes utilstrækkelig knoglekvalitet og stor initial forskydning af frakturfragmenterne før reduktion, 

selvom strukturen er mekanisk intakt.

Ledrehabilitering og øjeblikkelig vægtbæring

Rehabilitering og vægtbæring er kun tilladt, efter at perfekt fiksering er opnået og verificeret på postoperative røntgenbilleder.

Biomekaniske undersøgelser har vist, at i normal knogle, hvis afstanden mellem fragmenterne er mindre end 1 mm, 

vægtbæring er mulig uden risiko. efter 1 million cyklusser er stivheden den samme som normal knogle, hvilket er tilstrækkeligt til at heling kan finde sted.

Når det er strukturelt forsvarligt, giver låseplader og fastvinklede låsesøm mulighed for tidlig tilbagevenden til 

vægtbærende, fordi belastningen overføres direkte fra låsesøm til låsepladen, uden risiko for fikseringsfejl ved sømpladeforbindelsen.

Men når aksen af ​​den multiaksiale låsepinde ikke er vinkelret på låsepladen, er tidlig vægtbæring ikke tilladt.

For MIPO er tidlig vægtbæring tilladt for ekstraartikulære, simple og/eller simple findelte frakturer. 

Meget lange specifikke strukturer er tilstrækkeligt fleksible med skiftende bikortikale låsesøm og åbninger til belastningsoptagelse og fordeling.

Konklusion:

1. Biomekaniske undersøgelser har evalueret forskellige typer af konstruktioner og deres mekaniske egenskaber.

Litteraturen er med til at validere de teoretiske håb, der er forbundet med denne type fiksering. 

Nyere litteratur fremhæver dog også de tekniske vanskeligheder og fejl forbundet med låseplader.

2. Hovedårsagen til fejl er utilstrækkelig planlægning af den kirurgiske teknik, 

hvilket er meget krævende, især når man udfører minimalt invasive procedurer.

3. Bruddet skal nulstilles først uden at låse skruerne til pladen,

da indirekte nulstilling af pladen ved at låse skruerne ikke er mulig.

4. Strukturen skal have den korrekte længde og styrke, 

hvilket betyder, at kirurgen skal være bekendt med de principper og regler, der styrer brugen af ​​disse plader. 

Konstruktionen skal derfor være elastisk med et begrænset antal låseskruer med jævne mellemrum, der veksler med tomme huller.

5. På trods af den bedre teoretiske initiale stabilitet af låseplader, 

fiksering af strukturen er begrænset af bruddets kompleksitet, kvaliteten af ​​reduktionen og den biologiske kvalitet af knoglen.

6.Hvis strukturen er mekanisk intakt, er knoglens kvalitet god, og bruddet er ekstraartikulært, 

en patient med tilstrækkelig autonomi kan få lov til at bære vægt på det brækkede lem. I mange tilfælde tillader låsepladefiksering tidlig rehabilitering.