Lukustusplaadi rakenduse piirangud ja piirangud

Kasutamine plaatide lukustamine on oluliselt laiendanud luumurdude plaadisisese fikseerimise rakendusala. Nende kasutamist tuleb aga võimalike lõkse ja piirangute tõttu ratsionaliseerida ja optimeerida. Selles artiklis vaatleme rakenduse kaalutlusi, eemaldamise väljakutseid ja piiranguid, lukustusplaadi rakendamise kolme aspekti.

01. Milliseid eriomadusi ja raskusi tuleks lukustusplaatide paigaldamisel tähele panna?

Lukustusplaatidega luumurdude vähendamise sammud ja väljakutsed

Murru lähtestamise sammud on standardiseeritud. Lukustusplaadid ei lähtesta murde. 

Kui olete luu segmenti asetanud, ei liiguta seda rohkemate kruvide lisamine. Kui kasutatakse lukustusplaati, mis talub ainult lukustusnaelu, 

see tähendab, et plaati saab lukustada alles pärast luumurru seadmist.

Kuna lukustusplaadid võimaldavad luude paranemist ilma esialgset ümberpaigutamist kaotamata, 

lukustusplaatide väärastumise peamine põhjus on vale esialgne ümberpaigutamine. 

Ja ebapiisava mehaanika tõttu halb ümberpaigutamine võib põhjustada halva paranemise, kuna luuplaat rebeneb paranemise hilinemise või mitteparanemise tõttu.

Ümberpaigutamine ilma lukustusplaate kasutamata on eriti keeruline minimaalselt invasiivse teostamise korral

 protseduure, sest luu kokkupuude on väga piiratud. See nõuab erinevaid veoprotseduure (veolauad, tõmburid),

 mitmesugused perkutaansed ümberpaigutamise tangid ja Kirschneri tihvtid luufragmentide manipuleerimiseks ja ajutiseks fikseerimiseks. 

Enne lukustusplaatide ja lukustusnaelte paigaldamist on ülioluline kontrollida lähtestamist fluoroskoopiaga.

Ja vastupidi, kui kasutate lukustusplaati, millel on ka standardsed kruviaugud, 

plaadil esialgseks ümberpaigutamiseks saab standardsetesse aukudesse asetada standardse tõmbekruvi.

 Luutükid asetatakse vastu plaati. Kui plaat vastab anatoomiale, saab seda kasutada lähtestusjuhisena. 

Lukustatavad naelad tagavad stabiilse tulemuse ilma algset lähtestamist muutmata. See sisestamise järjekord (tavalised kruvid, seejärel lukustuskruvid) on oluline (joonis 4).

Joonis 4 Esmalt sisestage standardkruvid ja pingutage need.

Puudub puutetundlik tagasiside lukustuspulkade pingutamisel

Lukustuspea kruvide pingutamisel puudub kombatav tagasiside. Tegelikult 

lukustusnaela pingutamine toimub samaaegselt kortikaalses ehk käsnjas luus ja lukustusplaadi metallis. Sel põhjusel

 arstil on lihtne ekslikult eeldada, et lukustusnael püsib hästi kortikaalses või käsnjas luus (joonis 3).

Joonis 3 Lukustuskruvide tööpikkus sõltuvalt luu tüübist ja kortekside arvust.

Isekeermestavad lukustuskruvid

Isekeermestavate lukustuskruvide kasutamine tähendab, et puurimisel või pingutamisel puudub puutetundlikkus, kuna need toimuvad samaaegselt.

Nende mehaanilised omadused on sarnased üksikute ajukoore lukustuskruvide omadustega ühe ajukoore rakenduste ajal. Kui need on liiga pikad, 

need puutuvad kokku puurimata teise ajukoorega, mille tulemuseks on lukustusnaela ebaõige asetus lukustusplaadis.

Bikortikaalsete rakenduste ajal võivad need olla liiga lühikesed, muutes need mehaaniliselt samaväärseks ühe kortikaalse lukustusnaeltega. 

Kui need on liiga pikad, ulatuvad need ajukoorest kaugemale ja võivad kahjustada plaadi teisel poolel asuvaid kriitilisi struktuure.

Õige lukustusnaela pikkuse saab kätte ainult soovitud pikkuse mõõtmisel pärast puurimist või selle kontrollimisel fluoroskoopiaga.

Üheteljeliste lukustuskruvide omadused

Üheteljeliste lukustusnaelte peamine puudus on see, et nende suund on ette määratud. 

Nende teel võib olla mõni muu implantaat või protees, mis muudab sisestamise võimatuks või piirab neid ühekortikaalse fikseerimisega.

Anatoomiliste lukustusplaatide jaoks, mida kasutatakse jäsemetes üheteljeliste fikseeritud orientatsiooniga lukustusnaeltega, 

anatoomilistel ja biomehaanilistel põhjustel optimeeritud, on oht, et küünte paigaldamine liigesesse lukustab. 

Tüüpiline näide on distaalse raadiuse murd. See oht on veelgi suurem, kui lukustusplaat on liigese vahetus läheduses või kui anatoomia ei vasta nõuetele. 

Intraartikulaarse luumurru puudumine tuleb kinnitada fluoroskoopiaga.

MIPO tehnoloogiad

Minimaalselt invasiivne perkutaanne osteosünteesi (MIPO) tehnika hõlmab subkutaanset ja/või submuskulaarset 

ja luuplaadi ekstraperiosteaalne sisestamine väikese ava kaudu luusse pärast libisemist ilma paljastamata

 luumurru koht. See võimaldab teha väiksemaid sisselõikeid, vähendada operatsioonikoha haigestumust ja muudab protseduuri 'bioloogilisemaks'

 sest puudub vajadus paljastada iga luufragmenti ja puudub häire pehmete kudede, perioste vaskularisatsiooni või murru hematoomiga.

Seda saab teha lukustusplaadi ja spetsiaalselt loodud instrumendiga, mis võimaldab plaati 

manipuleerida ja lasta läbi naha, et hõlpsasti leida plaadi lukustusnaela augud. 

Edusammude kontrollimiseks tuleb igal etapil teha fluoroskoopilised kujutised. Selle tehnika iga samm on keeruline. Esimene väljakutse on luumurd enne fikseerimist lähtestada.

 Seejärel peab lukustusplaat olema luu pikkuses korralikult tsentreeritud, vastasel juhul on lukustusplaadi joondus asümmeetriline (joonis 5). Lisaks 

lukustusplaat peab olema täiesti paralleelne luu ajukoorega, mida see on kavandatud järgima, ja nii lähedal luule kui 

võimalik ilma konstruktsiooni jäikust oluliselt vähendamata. Viimase lukustamisetapi ajal on seda raske tagada

 kruvide torud on lukustusplaadil õigesti joondatud ja lukustusnaelad on pingutamise ajal korralikult kinni.

Joonis 5 Lukustusplaadi ekstsentriline asend ja haptilise tagasiside puudumine kruvide pingutamise ajal.

Võimalikud nahavigastused välimiste pahkluu lukustusplaatide kasutamisel

Lukustusplaatide kasutamist väliste pahkluu murdude fikseerimiseks on seostatud ebatavaliselt kõrge nahanekroosi esinemissagedusega. 

Nende subkutaansete lukustusplaatide paksus avaldab nahale survet ning häirib selle veresoonte jaotumist ja paranemist. 

Midagi sarnast võib juhtuda, kui lukustusplaate kasutatakse kullnokkade murdude korral.

Osteoporoosi ja kruvide eemaldamise oht

Osteoporootilise luu korral aitavad lukustusnaelad vähendada kruvi väljatõmbamise või väljatõmbamise ohtu. 

Konstruktsioon ei ole õhema luukoore ja trabeekulite vähenenud tiheduse tõttu piisavalt jäik.

Sel juhul on lukustusplaadi fikseerimine alati tugevam ja paremini ankurdatud, kui kasutatakse eralduvat või koonduvat monoliitset konstruktsiooni (joonis 3).

Kokkuvõte:

1. lukustuskruvid ei võimalda luuplaadil tekkinud murdumist lähtestada.

2. enne lukustuskruvi lisamist tuleb murd nullida.

3. perkutaanne fikseerimine luumurdude vähendamiseks nõuab lukustusplaadi mõõteriistade kasutamist. MIPO tehnika on nõudlikum.

02. Lukustusplaatide eemaldamise väljakutsed

Lukustusplaadi eemaldamine pärast luumurru paranemist on keeruline ja ettearvamatu, 

aga olukord on lahendatav. Suurim väljakutse on lukustuskruvi lahti keeramine.

Mõnel juhul saavad lukustusnaela otsas olevad keermed sisestamise ajal kahjustatud 

(mitmekordne pingutamine ja lõdvendamine, kruvikeeraja muster on kahjustatud ja pole täiesti kuusnurkne, kruvide sisestamine toimub elektritrelliga), 

mis tähendab, et seda ei saa lahti keerata. Seetõttu on kõige parem seda tüsistust vältida, asendades kohe mis tahes kruvi a-ga 

kahjustatud pea muster implanteerimise ajal, kasutades täielikku kruvikeerajat ja keerates kruvi täielikult kinni käsitsi (mitte elektritrelliga).

 Tugevamatest materjalidest kruvide kasutamine aitab seda probleemi minimeerida.

Enamasti toimub lukustusnaela keermete ja lukustusplaadi keermestatud ava vahel mehaaniline lukustus või kinnikiilumine. 

Seda on kõige sagedamini näha 3,5 mm läbimõõduga titaanist kuuskantmustriga ühe võlli lukustuskruvide puhul. Ühtset mehhanismi pole

 segamise eest. Kruvid on sageli alguses üle pingutatud, kuna ei ole kasutatud instrumendikomplektis olevat momentvõtit, 

mis võivad muuta lukustustihvti ja lukustusplaadi keermeid. Muudel juhtudel 

mittekasutamine või vale puurijuhiku kasutamine põhjustas selle, et kruvid ei ole pingutamisel joondatud, 

mis põhjustas kruvide kinnikiilumise. Et minimeerida kinnikiilumise ohtu esialgse kinnitusprotsessi ajal,

 lukustusnaelte pingutamisel on hädavajalik kasutada kõiki saadaolevaid instrumente: puurijuhikuid ja -pesasid, pöördemomendivõtmeid täielikus terviklikkuses.

MIPO tehnikaga kaasneb suur oht, et joondusjuhik asetatakse valesti, 

kuna pole otsevaadet lukustusplaadile. Puurijuhiku vale joondamine tähendab, et auk on puuritud 

lukustusnael ja lukustusnaela sisestamine on samuti valed. Samuti on oht kahjustada peamustrit

 lukustusnael, kui kruvikeeraja ei ole kruviga korralikult haakunud.

Nendel põhjustel peab kirurg enne lukustusplaadi eemaldamist teadma, et see ei pruugi nii olla 

võimalik lukustusnael lahti saada, mistõttu on vaja kasutada kvaliteetset kuuskantkruvikeerajat ja lisaseadmeid.

Kui lukustusnaela ei saa lahti saada või pea muster on kahjustatud, 

esimene samm on kruvipea sisse asetada kruvitõmbur (ümberpööratud keermetega kooniline kruvikeeraja);

 sellest võib piisata kruvi lahti keeramiseks. Teine võimalus on lõigata lukustusplaat mõlemal pool lukustusnaela ja kasutada

 see kruvikeerajana kogu konstruktsiooni lahti keeramiseks. Kui kruvi ikka lahti keerata ei saa, saab lukustusplaadi lahti keerata 

puurides seda puuriga, lõhkudes lukustusnaela pea või lõigates ümber plaadi, et lukustusnael lahti saada. Pärast seda 

lukustuspulkade vaiade eemaldamiseks saab kasutada kruustangu. Kui seda ikka ei saa lahti saada (kuna see on luusse integreeritud või ei ulatu piisavalt välja), 

seda saab eemaldada rõngaspuuriga (joon. 6).

Joonis 6 Näpunäiteid ja näpunäiteid tahvlisse kinni jäänud lukustuskruvide eemaldamiseks.

Kõik need probleemid võivad pikendada operatsiooni, põhjustada pehmete kudede hõõrdumist vabanenud metallifragmentide tõttu ja põhjustada nakkusohtu. 

Rõngaspuuri kasutamine suurendab perioperatiivsete luumurdude riski.

Kokkuvõte:

1. Lukustusnaelte eemaldamise väljakutse tekib peamiselt 3,5 mm kuuskantpeaga lukustustitaankruvidega.

2. Parim viis selle probleemi vältimiseks on kasutada kruvi sisestamisel kõiki kaasasolevaid instrumente. Neid raskusi saab lahendada sobivate tööriistade abil.

03. Millised on lukustusplaadi kasutamise piirangud?

Randluuplaadi murd ja luude mitteliitmine

Jälgides, et konstruktsioon ei oleks liiga jäik lukustusplaadi ebapiisava tööpikkuse või lukustusnaelte liigse arvu tõttu (joonis 7), saab vähendada lukustusplaadi purunemise ohtu kruviaukude all või kruvi/luuplaadi ristmikul.

Joonis 7 Luu paranemine saavutati 60 päeva pärast, muutes lukustuskruvide arvu ja asendit ning suurendades liiga jäikade struktuuride elastsust.

Luu mitteliitumise diagnoosi kinnitab tavaliselt plaadi purunemine. 

Lukustusplaadi või lukustusnaela hiline murdumine on õigeaegne, kuna võib tekkida mikroliikumine, mis viib luude paranemiseni.

Lihtsate luumurdude korral, mis nõuavad kompressiooni, mis sõltub pigem luumurru tüübist kui luust, 

jäik struktuur, milles kaks fragmenti ei puutu kokku, võib põhjustada plaadi mitteparanemist ja väsimist. 

Jäiga lahase + lukustusnaela + tõmbejõu kombinatsioon murdumiskohas põhjustab luu mitteliitumise.

Selle variandiks on lukustusnaela samaaegne rebend selle plaadi külge kinnitatud kinnituse all, 

mis on samuti tingitud liiga jäigast struktuurist. See põhjustab plaadi ühe otsa väljatõmbumise 'ühes tükis' ja paranemist ei saavutata (joonis 8).

Joonis 8 Liiga jäiga ja tasakaalustamata konstruktsiooni sekundaarne rike: distaalselt kasutati liiga palju lukustuskruvisid ja proksimaalne ühendusplaat ei olnud piisavalt pikk.

Seetõttu võib puusaluu kapslisiseste luumurdude fikseerimine lukustusplaatidega viia luu mitteliitumiseni, kuna struktuur on liiga jäik, et murrukohta kokku puutuda. 

Ilma paranemiseks vajaliku mikroliigutuseta kannab kogu koormuse implantaat ja see lõpuks ebaõnnestub.

asümmeetriline tervendav kude

Luu perioste kärnad võivad olla asümmeetrilised, 

eriti reieluu distaalse 1/3 murdude korral. Elastsusest tingitud mikroliikumine võimaldab 

murdude paranemiskoe ühtlane areng, mis toimub ainult lukustusplaadi/küünte konstruktsiooni vastavatel pindadel.

 Selle riski kontrolli all hoidmiseks tuleks suurendada lukustusplaadi tööpikkust, kasutades kas paindlikumaid titaanplaate või kasutades uusi lukustusnaela kujundusi. 

Seevastu liiga paindlikud konstruktsioonid võivad põhjustada hüpertroofilise luu mitteliitumise.

Terasplaatide plastiline deformatsioon

Plaadi asetamine ajukoorele võimalikult lähedale vähendab plastilise deformatsiooni ohtu plaadi keskel;

 kui plaadi ja ajukoore vaheline kaugus ületab 5 mm,

 konstruktsiooni tugevus on oluliselt vähenenud ning plaadi plastilise deformatsiooni ja titaanplaadi rikke oht on suur.

Diafüüsi või metafüüsi hilised murrud lukustusplaadi otsas

Hilise murdumise oht lukustusplaadi diafüüsi või metafüüsi lõpus, 

eriti osteoporoosi korral saab vähendada, sisestades ühe kortikaalse lukustusnaela või standardse bikortikaalse kruvi plaadi otsa, et vähendada pingeid selles piirkonnas.

Mehaaniline rike

Järgmised tingimused suurendavad lukustusplaadi mehaanilise rikke ohtu:

1. Õlavarreluu diafüüsi murdude fikseerimine nõuab nelja lukustusnaela kasutamist mõlemal pool murdekohta, et vältida väändumist ja suurendada mehaanilist riket; ja

2. Epifüüsi murdude fikseerimine on keeruline, kuna need on sageli ebastabiilsed, 

eriti seetõttu, et luumurrukohta ei saa lukustusnaelad kokku suruda ja luu on osteoporootiline;

3. peenestatud intraartikulaarsed ja liigesevälised peenestatud epifüüsi murrud on ebastabiilsed

 (nt distaalse reieluu murrud, bikondülaarse sääreluu platoo murrud, distaalse raadiuse murrud);

4. metafüüsi murdude mediaalne peenestus, mis kaldub nihkuma ümberpööramisele (nt proksimaalne õlavarreluu, proksimaalne reieluu ja proksimaalne sääreluu murrud).

 Luu külgmise külje külge kinnitatud lukustusplaadid tagavad tugeva struktuuri, millest sageli piisab 

nende luumurdude stabiliseerimiseks ilma vajaduseta lisada mediaalselt konsool-tüüpi plaate või lisada luu, säilitades samal ajal bioloogilise murdekeskkonna. 

Stabiilsus sõltub ainult lukustusplaadi/lukustusnaela liidesest, 

mis on pärast lähtestamist kõige rohkem pinges, kui epifüüs jääb tagurpidi või kui mediaalset konsooli ei rekonstrueerita. Lukustusplaat võib seejärel väsimuse tõttu ebaõnnestuda.

Seetõttu tuleb sõltuvalt tüübist kaaluda bikondülaarsete sääreluu platoo murdude fikseerimist, kasutades lukustusplaate ainult külgmisel küljel.

 Proksimaalsete õlavarreluu murdude korral murruplokkide arv, mediaalse toe kaotus,

 ja epifüüsi ümberpööramine fikseerimiseks on teadaolevad riskitegurid. Konstruktsiooni ebaõnnestumise ohu minimeerimiseks, 

teatud lukustusnaelad toetatakse mehaaniliselt, et kompenseerida mediaalse toe puudumist väliselt transleeritud luumurdude vähendamisel

Lukustusplaatide bioloogiline rike

Lukustusplaatide bioloogilised rikkerežiimid on kruvi väljalõikamine ja lukustusnaela purunemine või kokkupõrge. 

Need riskid on suuremad, kui luustikus esineb luu osteoporoos, 

mis tähendab, et enne luude paranemist tuleb enne luude paranemist hoolikalt läbi viia varajane taastusravi ja naasmine kaalu kandmise juurde.

(1) Lukustuskruvide eemaldamine

Kruvi väljatõmbamine vastab 'täielikule' ja samaaegsele lukustusnaela eemaldamisele luust plaadi ühest või mõlemast otsast. Mõnel juhul 

lukustusnael tõmmatakse välja koos selle ümber oleva luutükiga.

Epifüüsi piirkonnas tagab ühes tükis lukustusplaadi struktuur tavaliselt piisava stabiilsuse tänu hajutatud või koonduvale lukustusnaela kinnitusele, 

ja kolmemõõtmeline struktuur suurendab vastupidavust käsnluust kruvi väljatõmbamisele.

Diafüüsi piirkonnas on koonduvatel ja hajutatud lukustusnaeltel ja pikemate lukustusplaatidega konstruktsioonidel parem väljatõmbetugevus. 

Seda tüüpi konstruktsioon sobib rohkem periprosteetiliseks luumurduks. Osteoporoosi korral 

bikortikaalse varre kruvikinnitus on parem kui monokortikaalne kruvikinnitus. Periprosteetiliste luumurdude korral aitavad lameda peaga ühekortikaalsed kruvid vältida kokkupuudet intramedullaarsete implantaatidega.

Need fikseerimise ebaõnnestumised on seotud luu halva kvaliteediga, isegi kui struktuur on mehaaniliselt terve.

(2) Lukustuskruvide väljalõige või kokkupõrge

Kärbelises epifüüsi piirkonnas võib tekkida liigesesisese läbitungimisega lukustusnaelte väljalõikamine või kokkupõrge.

Need nihked on väikese massiga luu epifüüsi fragmentide nihked, mis on nihkunud fikseerimislukustusnaela ümber.

 Selle tulemuseks on epifüüsi murdude vähenemise kadu. Parimal juhul põrkub epifüüsi lukustusküüs ja

 tungib käsnluusse. Halvimal juhul väljub epifüüsi lukustusküüs epifüüsist ja liigub liigesesse.

Need kaks tüsistust esinevad kõige sagedamini proksimaalse õlavarreluu ja distaalse raadiuse murdude korral. 

Proksimaalsete õlavarreluu murdude lukustusplaadiga fikseerimiseks on soovitatav, et 

epifüüsi lukustusküüne piirata, et minimeerida sissekasvamise ja sekundaarse liigese tungimise ohtu.

Need fikseerimise ebaõnnestumised on tingitud ebapiisavast luu kvaliteedist ja luumurru fragmentide suurest esialgsest nihkumisest enne vähendamist, 

isegi kui konstruktsioon on mehaaniliselt terve.

Liigeste taastamine ja kohene raskuse kandmine

Taastusravi ja raskuste kandmine on lubatud ainult pärast täiusliku fikseerimise saavutamist ja operatsioonijärgse röntgenikiirguse kontrollimist.

Biomehaanilised uuringud on näidanud, et normaalses luus, kui fragmentide vahe on alla 1 mm, 

kaalu kandmine on võimalik ilma riskita. pärast 1 miljonit tsüklit on jäikus sama, mis normaalsel luul, mis on paranemise toimumiseks piisav.

Kui konstruktsioon on korras, võimaldavad lukustusplaadid ja fikseeritud nurga all lukustavad naelad varakult tagasi pöörduda 

kandevõime, kuna koormus kantakse otse lukustusnaelalt lukustusplaadile, ilma et naelaplaadi ja plaadi ristmikul kinnitustõrke oht oleks.

Kui aga mitmeteljelise lukustuspuldi telg ei ole lukustusplaadiga risti, ei ole varajane raskuse kandmine lubatud.

MIPO puhul on liigeseväliste, lihtsate ja/või lihtsate peenestatud luumurdude puhul lubatud varajane raskuse kandmine. 

Väga pikad spetsiifilised struktuurid on piisavalt paindlikud vahelduvate bikortikaalsete lukustusnaelte ja avadega koormuse neelamiseks ja jaotamiseks.

Järeldus:

1. Biomehaaniliste uuringute käigus on hinnatud erinevat tüüpi konstruktsioone ja nende mehaanilisi omadusi.

Kirjandus aitab kinnitada seda tüüpi fikseerimisega seotud teoreetilisi lootusi. 

Samas tuuakse värskes kirjanduses esile ka lukustusplaatidega seotud tehnilisi raskusi ja tõrkeid.

2. Ebaõnnestumise peamiseks põhjuseks on kirurgilise tehnika ebapiisav planeerimine, 

mis on väga nõudlik, eriti minimaalselt invasiivsete protseduuride läbiviimisel.

3. Murd tuleb esmalt lähtestada, ilma kruvisid plaadi külge lukustamata,

kuna plaadi kaudne lähtestamine kruvide lukustamisega ei ole võimalik.

4. Konstruktsioon peab olema õige pikkuse ja tugevusega, 

mis tähendab, et kirurg peab olema kursis nende plaatide kasutamise põhimõtete ja reeglitega. 

Konstruktsioon peab seetõttu olema elastne, piiratud arvu korrapäraste vahedega lukustuskruve, mis vahelduvad tühjade aukudega.

5. Vaatamata lukustusplaatide paremale teoreetilisele esialgsele stabiilsusele, 

struktuuri fikseerimist piiravad luumurru keerukus, redutseerimise kvaliteet ja luu bioloogiline kvaliteet.

6.Kui struktuur on mehaaniliselt terve, on luu kvaliteet hea ja luumurd liigeseväline, 

piisava autonoomiaga patsiendil võib lasta murdunud jäsemele raskust kanda. Paljudel juhtudel võimaldab lukustusplaadi fikseerimine varakult taastuda.