Placa de bloqueig-Restriccions i limitacions d'aplicació

L'ús de plaques de bloqueig ha ampliat en gran mesura l'àmbit d'aplicació de la placa de fixació interna de fractures. No obstant això, el seu ús s'ha de racionalitzar i optimitzar a causa de possibles inconvenients i limitacions. En aquest article, analitzarem les consideracions de l'aplicació, els reptes de l'eliminació i les limitacions, 3 aspectes de l'aplicació de la placa de bloqueig.

01.Quines característiques i dificultats especials s'han de tenir en compte en l'aplicació de plaques de bloqueig?

Passos i reptes en la reducció de fractures amb plaques de bloqueig

Els passos per restablir una fractura estan estandarditzats. Les plaques de bloqueig no reinicien les fractures. 

Un cop col·locat al segment ossi, afegir més cargols no el mourà. Si s'utilitza una placa de bloqueig que només accepta claus de bloqueig, 

això significa que la placa només es pot bloquejar després de fixar la fractura.

Atès que les plaques de bloqueig permeten la cicatrització dels ossos sense perdre el reposicionament inicial, 

la causa principal de la mala unió de les plaques de bloqueig és el reposicionament inicial incorrecte. 

I, un reposicionament deficient a causa d'una mecànica inadequada pot conduir a una curació deficient, ja que la placa òssia es trenca a causa d'una curació retardada o no curativa.

El reposicionament sense l'ús de plaques de bloqueig és particularment difícil quan es realitza una intervenció mínimament invasiva

 procediments perquè l'exposició òssia és molt limitada. Requereix diversos procediments de tracció (taules de tracció, retractors),

 diversos fórceps de reposicionament percutani i agulles de Kirschner per manipular els fragments ossis i la fixació temporal. 

Abans de l'aplicació de plaques de bloqueig i claus de bloqueig, és crucial comprovar el reinici per fluoroscòpia.

Per contra, quan s'utilitza una placa de bloqueig que també té forats de cargol estàndard, 

es pot col·locar un cargol de tracció estàndard als forats estàndard per a la reposició inicial a la placa.

 Els fragments ossis es col·loquen contra la placa. Si la placa s'ajusta a l'anatomia, es pot utilitzar com a guia de reinici. 

Les ungles de bloqueig garanteixen resultats estables sense alterar el reinici inicial. Aquest ordre d'inserció (cargols estàndard, després cargols de bloqueig) és important (figura 4).

Fig. 4 Introduïu primer els cargols estàndard i apreteu-los.

Manca de comentaris tàctils en estrènyer les clavilles de bloqueig

No hi ha cap retroalimentació tàctil en estrènyer els cargols del cap de bloqueig. De fet, 

l'estrenyiment del clau de bloqueig es produeix simultàniament a l'os cortical o esponjoso i al metall de la placa de bloqueig. Per aquest motiu,

 És fàcil per al metge assumir erròniament que el clau de bloqueig s'enganxa bé a l'os cortical o esponjoso (figura 3).

Fig. 3 Longitud de treball dels cargols de bloqueig segons el tipus d'os i el nombre de còrtexs.

Cargols de bloqueig autorroscants

L'ús de cargols de bloqueig autorroscants significa que no hi ha cap retroalimentació tàctil durant la perforació o l'estrenyiment, ja que es produeixen simultàniament.

Les seves propietats mecàniques són similars a les dels cargols de bloqueig de còrtex únic durant les aplicacions de còrtex únic. Si són massa llargs, 

entraran en contacte amb el segon còrtex sense perforar, donant lloc a una posició incorrecta del clau de bloqueig a la placa de bloqueig.

Durant les aplicacions bicorticals, poden ser massa curts, cosa que els fa equivalents mecànicament als claus de bloqueig d'una sola cortical. 

Si són massa llargs, s'estendran més enllà de l'escorça i poden danyar estructures crítiques a l'altre costat de la placa.

La longitud correcta del clau de bloqueig només es pot obtenir mesurant la longitud desitjada després de la perforació o verificant-la per fluoroscòpia.

Característiques dels cargols de bloqueig uniaxials

El principal desavantatge dels claus de bloqueig uniaxials és que la seva orientació està predeterminada. 

Poden tenir un altre implant o tija protèsica al seu pas, cosa que fa impossible la inserció o limitant-los a la fixació unicortical.

Per a plaques de bloqueig anatòmiques utilitzades en extremitats amb claus de bloqueig uniaxials amb una orientació fixa, 

optimitzat per raons anatòmiques i biomecàniques, hi ha un risc de col·locació d'ungles de bloqueig intraarticular. 

Un exemple típic és una fractura del radi distal. Aquest risc és encara més gran quan la placa de bloqueig es troba molt a prop de l'articulació o quan l'anatomia és deficient. 

L'absència de fractura intraarticular s'ha de confirmar per fluoroscòpia.

Tecnologies MIPO

La tècnica d'osteosíntesi percutània mínimament invasiva (MIPO) implica subcutània i/o submuscular. 

i inserció extraperiòstica d'una placa òssia a través d'una petita obertura a l'os després de lliscar, sense exposar

 el lloc de la fractura. Això permet fer incisions més petites, menys morbiditat al lloc quirúrgic i fa que el procediment sigui més 'biològic'

 perquè no cal exposar cada fragment ossi i no hi ha interferències amb el teixit tou, la vascularització periòstica o l'hematoma de fractura.

Es pot aconseguir amb una placa de bloqueig i un instrument especialment dissenyat que permet la placa 

per ser manipulat i passat per la pell per localitzar fàcilment els forats de bloqueig a la placa. 

S'han de fer imatges fluoroscòpiques a cada pas per verificar el progrés. Cada pas d'aquesta tècnica és un repte. El primer repte és restablir la fractura abans de la fixació.

 Aleshores, la placa de bloqueig s'ha de centrar correctament al llarg de la longitud de l'os, en cas contrari, l'alineació de la placa de bloqueig serà asimètrica (figura 5). A més, 

la placa de bloqueig ha d'estar perfectament paral·lela a l'escorça de l'os que està dissenyada per seguir i tan a prop de l'os com 

possible sense reduir molt la rigidesa de l'estructura. Durant el pas final de bloqueig, és difícil assegurar-ho

 els conductes dels cargols estiguin correctament alineats a la placa de bloqueig i que els claus de bloqueig estiguin correctament enganxats durant l'estrenyiment.

Figura 5 Posicionament excèntric de la placa de bloqueig i manca de retroalimentació hàptica durant l'estrenyiment del cargol.

Lesions potencials a la pell quan s'utilitzen plaques de bloqueig exteriors del turmell

L'ús de plaques de bloqueig per arreglar fractures externes del turmell s'ha associat amb taxes anormalment altes de necrosi de la pell. 

El gruix d'aquestes plaques de bloqueig subcutània exerceix pressió sobre la pell i interfereix amb la seva distribució vascular i la seva cicatrització. 

Una cosa semblant pot passar quan s'utilitzen plaques de bloqueig per a fractures de carey.

Risc d'osteoporosi i extracció de cargols

En l'os osteoporòtic, les ungles de bloqueig ajuden a reduir el risc d'extracció o retirada del cargol. 

La construcció no és prou rígida a causa de l'escorça òssia més prima i la densitat reduïda de les trabècules.

En aquest cas, la fixació de la placa de bloqueig és sempre més forta i millor ancorada quan s'utilitza una construcció monolítica evanescent o convergent (figura 3).

Resum:

1. Els cargols de bloqueig no permeten restablir la fractura de la placa òssia.

2. la fractura s'ha de restablir abans d'afegir un cargol de bloqueig.

3. La fixació percutània per a la reducció de fractures requereix instrumentació de placa de bloqueig. la tècnica MIPO és més exigent.

02. Reptes d'eliminar plaques de bloqueig

Retirar la placa de bloqueig un cop la fractura s'ha curat és un repte i impredictible, 

però la situació es pot resoldre. El repte més gran és afluixar el cargol de bloqueig.

En alguns casos, els fils del cap del clau de bloqueig es fan malbé durant la inserció 

(estrenyiment i afluixament múltiple, el patró del tornavís està danyat i no és perfectament hexagonal, la inserció del cargol es fa amb un trepant elèctric), 

el que significa que no es pot desenroscar. Per tant, el millor és prevenir aquesta complicació substituint immediatament qualsevol cargol per un 

patró del cap danyat durant la implantació, utilitzant un tornavís complet i apretant completament el cargol a mà (no amb un trepant elèctric).

 L'ús de cargols fets de materials més resistents pot ajudar a minimitzar aquest problema.

En la majoria dels casos, hi ha bloqueig mecànic o encallament entre els fils dels claus de bloqueig i el forat roscat de la placa de bloqueig. 

Això es veu amb més freqüència amb cargols de bloqueig d'un sol eix amb patró hexagonal de titani de 3,5 mm de diàmetre. No hi ha un mecanisme únic

 per interferències. Els cargols sovint s'apreten en excés a causa de la manca d'utilització de la clau de torsió proporcionada al kit d'instruments, 

que pot alterar els fils de la clavilla de bloqueig i la placa de bloqueig. En altres casos, 

la manca d'ús o l'ús d'una guia de trepant incorrecta va provocar que els cargols no s'alineessin quan s'estrenyen, 

la qual cosa va provocar que els cargols s'encallissin. Per tal de minimitzar el risc d'encallament durant el procés de fixació inicial,

 és imprescindible utilitzar tots els instruments disponibles: guies de trepant i endolls, claus dinamomètriques en mode d'integritat total en estrènyer els claus de bloqueig.

La tècnica MIPO comporta un alt risc de col·locació incorrecta de la guia d'alineació, 

ja que no hi ha visió directa de la placa de bloqueig. L'alineació incorrecta de la guia de perforació significa que el forat perforat 

el clau de bloqueig i la inserció del clau de bloqueig també seran incorrectes. També hi ha el risc de danyar el patró del cap

 clau de bloqueig quan el tornavís no està ben enganxat amb el cargol.

Per aquests motius, abans de retirar la placa de bloqueig, el cirurgià ha de ser conscient que pot ser que no sigui així 

possible afluixar el clau de bloqueig, per la qual cosa es requereix l'ús d'un tornavís hexagonal d'alta qualitat i instrumentació addicional.

Quan el clau de bloqueig no es pot afluixar o el patró del cap està danyat, 

el primer pas és col·locar un extractor de cargol (un tornavís cònic amb fils invertits) al cap del cargol;

 això pot ser suficient per afluixar el cargol. Una altra opció és tallar la placa de bloqueig a banda i banda del clau de bloqueig i utilitzar-la

 com un tornavís per afluixar tota l'estructura. Si el cargol encara no es pot afluixar, es pot afluixar la placa de bloqueig 

perforant-lo amb un trepant, destruint el cap del clau de bloqueig o tallant al voltant de la placa per afluixar el clau de bloqueig. Després d'això, 

es pot utilitzar una morsa per treure les estaques de les clavilles de bloqueig. Si encara no es pot afluixar (perquè està integrat a l'os o no sobresurt prou), 

es pot treure amb una broca d'anella (Fig. 6).

Figura 6 Consells i consells per treure els cargols de bloqueig enganxats al tauler.

Tots aquests problemes poden allargar la cirurgia, poden provocar abrasió dels teixits tous a causa dels fragments metàl·lics alliberats i comportar un risc d'infecció. 

L'ús d'una broca d'anell augmenta el risc de fractures perioperatòries.

Resum:

1. El repte d'eliminar els claus de bloqueig es produeix principalment amb cargols de titani de bloqueig de cap hexagonal de 3,5 mm.

2.La millor manera d'evitar aquest problema és utilitzar tots els instruments subministrats en inserir el cargol. Aquestes dificultats es poden resoldre utilitzant les eines adequades.

03. Quines són les limitacions d'aplicació de la placa de bloqueig?

Fractura de placa de clavícula i unió òssia

En assegurar-se que l'estructura no sigui massa rígida a causa d'una longitud de treball insuficient de la placa de bloqueig o d'un nombre excessiu de claus de bloqueig (Fig. 7), es pot reduir el risc que la placa de bloqueig es trenqui per sota dels forats del cargol o a la unió cargol/placa d'os.

Figura 7 La curació òssia es va aconseguir després de 60 dies variant el nombre i la posició dels cargols de bloqueig i augmentant l'elasticitat d'estructures excessivament rígides.

El diagnòstic de no unió òssia es confirma normalment per trencament de plaques. 

El trencament tardà d'una placa de bloqueig o un clau de bloqueig és oportú, ja que es pot produir un micromoviment que condueix a la curació dels ossos.

En fractures simples que requereixen compressió, que depèn del tipus de fractura més que de l'os implicat, 

una estructura rígida en la qual els dos fragments no es toquen pot provocar la no cicatrització i la fallada per fatiga de la placa. 

La combinació d'una fèrula rígida + clau de bloqueig + tracció al lloc de la fractura provoca la no unió òssia.

Una variació d'això és la ruptura simultània del clau de bloqueig sota la seva fixació a la placa, 

que també es deu a una estructura massa rígida. Això fa que un extrem de la placa s'estiri 'd'una sola peça' i no s'aconsegueix la curació (Figura 8).

Figura 8 Falla secundària d'una estructura massa rígida i desequilibrada: es van utilitzar massa cargols de bloqueig distal i la placa d'empalmament proximal no era prou llarga.

Per tant, la fixació de fractures intracapsulars del maluc amb plaques de bloqueig pot conduir a la no unió òssia perquè l'estructura és massa rígida per incidir en el lloc de la fractura. 

Sense el micromoviment necessari per a la curació, tota la càrrega és portada per l'implant i finalment falla.

teixit de curació asimètric

Les crostes òssies periòstiques poden ser asimètriques, 

sobretot en fractures de l'1/3 distal del fèmur. El micromoviment a causa de l'elasticitat permet el 

desenvolupament uniforme del teixit de cicatrització de fractures que es produeix només a les superfícies corresponents de la construcció de placa de bloqueig/ungles.

 Per controlar aquest risc, s'ha d'augmentar la longitud de treball de la placa de bloqueig, ja sigui utilitzant plaques de titani més flexibles o utilitzant nous dissenys d'ungles de bloqueig. 

Per contra, les construccions massa flexibles poden conduir a la no unió òssia hipertròfica.

Deformació plàstica de plaques d'acer

Col·locar la placa el més a prop possible de l'escorça redueix el risc de deformació plàstica al centre de la placa;

 quan la distància entre la placa i l'escorça supera els 5 mm,

 la resistència estructural es redueix molt i el risc de deformació plàstica de la placa i la fallada de la placa de titani és elevat.

Fractures tardanes de la diàfisi o metàfisi a l'extrem d'una placa de bloqueig

El risc de fractura tardana al final de la diàfisi o metàfisi de la placa de bloqueig, 

especialment en l'os osteoporòtic, es pot reduir introduint un únic clau de bloqueig cortical o un cargol bicortical estàndard a l'extrem de la placa per reduir les tensions en aquesta regió.

Falla mecànica

Les condicions següents augmenten el risc de fallada mecànica de la placa de bloqueig:

1. La fixació de les fractures de la diàfisi humeral requereix l'ús de quatre claus de bloqueig a banda i banda del lloc de la fractura per resistir la torsió i augmentar la fallada mecànica; i

2. La fixació de les fractures epifisàries és difícil perquè sovint són inestables, 

sobretot perquè el lloc de la fractura no es pot comprimir pels claus de bloqueig i l'os és osteoporòtic;

3. Les fractures comminutes intraarticulars i extraarticulars de l'epífisi són inestables

 (per exemple, fractures del fèmur distal, fractures de l'altiplà tibial bicondilar, fractures del radi distal);

4. comminució medial de fractures metafisàries que tendeixen a desplaçar-se cap a la inversió (p. ex., fractures d'húmer proximal, fèmur proximal i fractures de tíbia proximal).

 Les plaques de bloqueig ancorades a l'aspecte lateral de l'os proporcionen una estructura robusta que sovint és suficient 

per estabilitzar aquestes fractures sense la necessitat d'afegir plaques tipus consola a la part media o d'afegir os mantenint un entorn de fractura biològica. 

L'estabilitat només depèn de la interfície de la placa de bloqueig / clau de bloqueig, 

que és més estressat després del reinici quan l'epífisi roman invertida o quan no es reconstrueix la consola medial. Aleshores, la placa de bloqueig pot fallar com a conseqüència de la fatiga.

Per tant, s'ha de considerar la fixació de les fractures de l'altiplà tibial bicondilar mitjançant plaques de bloqueig només al costat lateral, segons el tipus.

 Per a les fractures d'húmer proximal, el nombre de blocs de fractura, pèrdua de suport medial,

 i la inversió de l'epífisi per a la fixació són factors de risc coneguts. Per minimitzar el risc de fallada de la construcció, 

determinats claus de bloqueig seran recolzades mecànicament per compensar l'absència de suport medial en la reducció de fractures traduïdes externament

Falla biològica de plaques de bloqueig

Els modes de fallada biològica de les plaques de bloqueig són el tall de cargol i la fractura o l'impacte del clau de bloqueig. 

Aquests riscos són més grans quan l'osteoporosi òssia està present a l'esquelet, 

el que significa que la rehabilitació precoç i el retorn al suport de pes s'han de fer amb cura abans d'aconseguir la cicatrització òssia.

(1) Eliminació dels cargols de bloqueig

L'extracció del cargol correspon a l'eliminació 'total' i simultània del clau de bloqueig de l'os en un o ambdós extrems de la placa. En alguns casos, 

el clau de bloqueig s'extreu amb un tros d'os al seu voltant.

A la regió epifisiària, l'estructura de la placa de bloqueig d'una sola peça sol proporcionar una estabilitat adequada a causa de l'ancoratge d'ungles de bloqueig dispersos o convergents, 

i l'estructura tridimensional augmenta la resistència a l'extracció del cargol de l'os esponjoso.

A la regió diafisària, els claus de bloqueig convergents i dispersos i les construccions amb plaques de bloqueig més llargues tenen una millor força d'extracció. 

Aquest tipus de construcció és més adequat per a fractures periprotèsiques. En l'os osteoporòtic, 

La fixació del cargol de tija bicortical és superior a la fixació del cargol monocortical. Per a les fractures periprotèsiques, els cargols unicorticals de cap pla ajuden a evitar el contacte amb implants intramedul·lars.

Aquests errors de fixació estan associats a una mala qualitat òssia, fins i tot si l'estructura està mecànicament intacta.

(2) Retall o impacte dels cargols de bloqueig

A la regió de l'epífisi esponjosa es pot produir un tall o un impacte de les ungles de bloqueig amb penetració intraarticular.

Aquests desplaçaments són desplaçaments de fragments epifisaris d'os de poca massa desplaçats al voltant del clau de bloqueig de la fixació.

 Això provoca la pèrdua de la reducció de la fractura epifisària. En el millor dels casos, el clau de bloqueig epifisari incideix i

 penetra a l'os esponjoso. En el pitjor dels casos, el clau de bloqueig de l'epífisi surt de l'epífisi i viatja a l'articulació.

Aquestes dues complicacions es produeixen amb més freqüència en fractures d'húmer proximal i radi distal. 

Per a la fixació de la placa de bloqueig de fractures d'húmer proximal, es recomana que la longitud de la 

limitar el clau de bloqueig epifisari per minimitzar el risc de creixement i penetració secundària de les articulacions.

Aquests errors de fixació es deuen a una qualitat òssia inadequada i a un gran desplaçament inicial dels fragments de fractura abans de la reducció, 

encara que l'estructura estigui mecànicament intacta.

Rehabilitació conjunta i suport immediat de pes

La rehabilitació i el suport de pes només es permeten després d'haver aconseguit una fixació perfecta i verificada amb raigs X postoperatoris.

Els estudis biomecànics han demostrat que en l'os normal, si l'espai entre els fragments és inferior a 1 mm, 

suportar pes és possible sense risc. després d'1 milió de cicles, la rigidesa és la mateixa que la de l'os normal, que és suficient perquè es produeixi la curació.

Quan son estructuralment correctes, les plaques de bloqueig i els claus de bloqueig d'angle fix permeten un retorn aviat 

suport de pes perquè la càrrega es transfereix directament del clau de bloqueig a la placa de bloqueig, sense risc de fallada de fixació a la unió de la placa del clau.

Tanmateix, quan l'eix de la clavilla de bloqueig multiaxial no és perpendicular a la placa de bloqueig, no es permet el suport de pes primerenc.

Per a MIPO, es permet el suport de pes precoç per a les fractures extraarticulars, simples i/o simples comminutes. 

Les estructures específiques molt llargues són prou flexibles amb claus de bloqueig bicorticals alternants i obertures per a l'absorció i distribució de càrrega.

Conclusió:

1. Els estudis biomecànics han avaluat diversos tipus de construccions i les seves propietats mecàniques.

La literatura ajuda a validar les esperances teòriques associades a aquest tipus de fixació. 

Tanmateix, la literatura recent també destaca les dificultats tècniques i les fallades associades a les plaques de bloqueig.

2. El motiu principal del fracàs és la planificació inadequada de la tècnica quirúrgica, 

que és molt exigent, sobretot quan es realitzen procediments mínimament invasius.

3. La fractura s'ha de restablir primer, sense bloquejar els cargols a la placa,

ja que el reinici indirecte de la placa mitjançant el bloqueig dels cargols no és possible.

4. L'estructura ha de ser de la longitud i la força correctes, 

el que significa que el cirurgià ha de conèixer els principis i les normes que guien l'ús d'aquestes plaques. 

Per tant, l'estructura ha de ser elàstica, amb un nombre limitat de cargols de bloqueig regularment espaiats que s'alternen amb forats buits.

5. Malgrat la millor estabilitat inicial teòrica de les plaques de bloqueig, 

La fixació de l'estructura està limitada per la complexitat de la fractura, la qualitat de la reducció i la qualitat biològica de l'os.

6. Si l'estructura està mecànicament intacta, la qualitat de l'os és bona i la fractura és extraarticular, 

es pot permetre que un pacient amb suficient autonomia suporti pes sobre l'extremitat fracturada. En molts casos, la fixació de la placa de bloqueig permet una rehabilitació precoç.