Bloqueo de restricións e limitacións de aplicación de placas

O uso de As placas de bloqueo ampliou en gran medida o alcance da aplicación da fixación interna das placas de fracturas. Non obstante, o seu uso debe ser racionalizado e optimizado debido ás posibles trampas e limitacións. Neste artigo, veremos as consideracións da aplicación, os retos de eliminación e as limitacións, 3 aspectos da aplicación de placas de bloqueo.

01. Que características e dificultades especiais hai que destacar na aplicación de placas de bloqueo?

Pasos e retos na redución de fracturas con placas de bloqueo

Os pasos para restablecer unha fractura están normalizados. As placas de bloqueo non restablecen as fracturas. 

Unha vez colocado no segmento óseo, engadir máis parafusos non o moverá. Se se usa unha placa de bloqueo que só acepta as uñas de bloqueo, 

Isto significa que a placa só se pode bloquear despois de que se fixou a fractura.

Dado que as placas de bloqueo permiten a curación ósea sen perda de reposicionamento inicial, 

A principal causa de malunión de placas de bloqueo é a reposición inicial incorrecta. 

E, un mal reposicionamento debido a unha mecánica inadecuada pode levar a unha mala curación a medida que a placa ósea rompe debido á curación atrasada ou á non curación.

A reposición sen o uso de placas de bloqueo é especialmente difícil cando se realiza mínimamente invasivo

 Procedementos porque a exposición ósea é moi limitada. Require diversos procedementos de tracción (táboas de tracción, retractores),

 Varios fórceps de reposición percutánea e pinos de Kirschner para manipular os fragmentos óseos e a fixación temporal. 

Antes da aplicación de placas de bloqueo e uñas de bloqueo, é crucial comprobar o restablecemento por fluoroscopia.

Pola contra, ao usar unha placa de bloqueo que tamén ten buracos estándar, 

Pódese colocar un parafuso estándar de tracción nos buracos estándar para a reposición inicial na placa.

 Os fragmentos óseos sitúanse contra a placa. Se a placa se axusta á anatomía, pódese usar como guía de restablecemento. 

As uñas de bloqueo aseguran resultados estables sen alterar o restablecemento inicial. Esta orde de inserción (parafusos estándar, logo para os parafusos de bloqueo) é importante (figura 4).

Fig. 4 Insira primeiro os parafusos estándar e aperte.

Falta de feedback táctil ao tensar as pinzas de bloqueo

Non hai comentarios táctiles ao apertar os parafusos da cabeza de bloqueo. De feito, 

O aperto da uña de bloqueo prodúcese simultaneamente no óso cortical ou canceloso e no metal da placa de bloqueo. Por este motivo,

 É doado para o médico asumir erróneamente que a uña de bloqueo está ben no óso cortical ou cancelloso (figura 3).

Fig. 3 Lonxitude de traballo dos parafusos de bloqueo en función do tipo de óso e do número de cortizas.

Tornillos de bloqueo auto-tapóns

O uso de parafusos de bloqueo auto-tapóns significa que non hai comentarios táctiles durante a perforación ou o endurecemento xa que se producen simultaneamente.

As súas propiedades mecánicas son similares ás dos parafusos de bloqueo dunha córtex única durante as aplicacións de córtex. Se son demasiado longos, 

Contactarán coa segunda córtex non desordenada, dando lugar a un posicionamento incorrecto da uña de bloqueo na placa de bloqueo.

Durante as aplicacións bicorticales, poden ser demasiado curtas, facéndoas equivalentes mecánicamente ás uñas de bloqueo único. 

Se son demasiado longos, estenderanse máis alá do córtex e poden danar as estruturas críticas do outro lado da placa.

A lonxitude correcta das uñas de bloqueo só se pode obter medindo a lonxitude desexada despois da perforación ou verificala por fluoroscopia.

Características dos parafusos de bloqueo uniaxiais

A principal desvantaxe das uñas de bloqueo uniaxial é que a súa orientación está predeterminada. 

Poden ter outro implante ou talo protésico no seu camiño, facendo imposible a inserción ou limitándoos a unha fixación unicortical.

Para placas de bloqueo anatómicas empregadas en extremidades con uñas de bloqueo uniaxial cunha orientación fixa, 

Optimizado por razóns anatómicas e biomecánicas, existe o risco de colocación de uñas de bloqueo intra-articular. 

Un exemplo típico é unha fractura de radio distal. Este risco é aínda maior cando a placa de bloqueo está moi preto da articulación ou cando a anatomía é inferior. 

A ausencia dunha fractura intra-articular debe confirmarse por fluoroscopia.

Tecnoloxías MIPO

A técnica de osteosíntese percutánea mínimamente invasiva (MIPO) implica subcutánea e/ou submuscular 

e a inserción extraioteal dunha placa ósea a través dunha pequena abertura no óso despois de deslizarse, sen expoñer

 o sitio de fractura. Isto permite incisións máis pequenas, menos morbilidade do sitio cirúrxico, e fai que o procedemento sexa máis 'Biolóxico '

 Porque non hai necesidade de expoñer cada fragmento óseo e non hai interferencias co tecido brando, a vascularización periosteal ou o hematoma de fractura.

Pódese realizar cunha placa de bloqueo e un instrumento especialmente deseñado que permita a placa 

Para ser manipulado e pasado pola pel para localizar facilmente os buratos de bloqueo na placa. 

As imaxes fluoroscópicas deben tomarse a cada paso para verificar o progreso. Cada paso desta técnica é desafiante. O primeiro reto é restablecer a fractura antes da fixación.

 A placa de bloqueo debe estar centrada correctamente ao longo da lonxitude do óso, se non, o aliñamento da placa de bloqueo será asimétrico (figura 5). Ademais, 

A placa de bloqueo debe ser perfectamente paralela á córtex do óso que está deseñado para seguir e tan preto do óso como 

posible sen reducir moito a rixidez da estrutura. Durante o último paso de bloqueo, é difícil garantir que

 Os condutos dos parafusos están correctamente aliñados na placa de bloqueo e que as uñas de bloqueo están adecuadamente implicadas durante o endurecemento.

Figura 5 Posicionamento excéntrico da placa de bloqueo e falta de retroalimentación háptica durante o aperto de parafuso.

Lesións potenciais da pel ao usar placas de bloqueo exterior do nocello

O uso de placas de bloqueo para fixar fracturas externas do nocello asociouse con taxas anormalmente altas de necrose da pel. 

O grosor destas placas de bloqueo subcutáneas fai presión na pel e interfire coa súa distribución e curación vascular. 

Algo semellante pode ocorrer cando se usan placas de bloqueo para fracturas de Hawksbill.

Risco de osteoporose e extracción de parafusos

No óso osteoporótico, as uñas de bloqueo axudan a reducir o risco de tirar ou retirada. 

A construción non é suficientemente ríxida debido á córtex ósea máis fina e á densidade reducida das trabeculas.

Neste caso, a fixación de placas de bloqueo sempre é máis forte e mellor ancorada ao usar unha construción monolítica evanescente ou converxente (figura 3).

Resumo:

1. Os parafusos de bloqueo non permiten restablecer a fractura na placa ósea.

2. A fractura debe restablecerse antes de engadir un parafuso de bloqueo.

3. A fixación percutánea para a redución da fractura require unha instrumentación de placa de bloqueo. A técnica MIPO é máis esixente.

02. Retos de eliminar as placas de bloqueo

Eliminar a placa de bloqueo unha vez que a fractura se curou é desafiante e imprevisible, 

Pero a situación pódese resolver. O maior reto é soltar o parafuso de bloqueo.

Nalgúns casos, os fíos na cabeza da uña de bloqueo danan durante a inserción 

(O patrón de endurecemento e afrouxamento múltiple, o patrón de destornillador está danado e non é perfectamente hexagonal, a inserción de parafuso faise cun taladro de enerxía), 

O que significa que non se pode desenroscar. Polo tanto, o mellor é evitar esta complicación substituíndo inmediatamente calquera parafuso por un 

Patrón de cabeza danado durante a implantación, empregando un destornillador completo e axustando completamente o parafuso a man (non cunha broca eléctrica).

 Usar parafusos feitos de materiais máis fortes pode axudar a minimizar este problema.

Na maioría dos casos, hai bloqueo mecánico ou atasco entre os fíos de uñas de bloqueo e o burato roscado na placa de bloqueo. 

Isto é máis comúnmente visto con parafusos de bloqueo de eixe de 3,5 mm de diámetro de titanio. Non hai un único mecanismo

 por interferencia. Os parafusos adoitan tenderse inicialmente debido á falla de usar a chave de par fornecida no kit de instrumentos, 

o que pode alterar os fíos na pista de bloqueo e na placa de bloqueo. Noutros casos, 

A falla de uso ou o uso dunha guía de perforación incorrecta provocou que os parafusos non estivesen aliñados cando se apertan, 

o que provocou que os parafusos se fixasen. Para minimizar o risco de atascar durante o proceso de fixación inicial,

 É esencial usar todos os instrumentos dispoñibles: guías e tomas de perforación, chaves de par en modo de integridade completa ao tensar as uñas de bloqueo.

A técnica MIPO ten un alto risco de colocación incorrecta da guía de aliñamento, 

xa que non hai unha vista directa da placa de bloqueo. O aliñamento incorrecto da guía de perforación significa que o burato perforou 

O cravo de bloqueo e a inserción da uña de bloqueo tamén serán incorrectas. Tamén hai o risco de danar o patrón de cabeza do

 Bloquear un cravo cando o destornillador non se dedica correctamente co parafuso.

Por estas razóns, antes de eliminar a placa de bloqueo, o cirurxián debe ser consciente de que pode non ser 

É posible afrouxar a uña de bloqueo, requirindo así o uso dun destornillador hexagonal de alta calidade e unha instrumentación adicional.

Cando non se pode soltar a uña de bloqueo ou o patrón da cabeza está danado, 

O primeiro paso é colocar un extractor de parafuso (un destornillador cónico con fíos invertidos) na cabeza do parafuso;

 Isto pode ser suficiente para soltar o parafuso. Outra opción é cortar a placa de bloqueo a ambos os dous lados da uña de bloqueo e usar

 É como un destornillador para soltar toda a estrutura. Se aínda non se pode soltar o parafuso, pódese soltar a placa de bloqueo 

Perforándoo cun taladro, destruíndo a cabeza da uña de bloqueo ou cortando a placa para afrouxar a uña de bloqueo. Despois diso, 

Pódese usar unha vise para eliminar as apostas dos pasadores de bloqueo. Se aínda non se pode soltar (porque está integrado no óso ou non sobresae o suficiente), 

Pódese eliminar cun simulacro de anel (Fig. 6).

Figura 6 Consellos e consellos para eliminar os parafusos de bloqueo pegados no taboleiro.

Todos estes problemas poden prolongar a cirurxía, poden causar abrasión de tecidos brandos debido a fragmentos de metal liberados e levar un risco de infección. 

O uso dun simulacro de anel aumenta o risco de fracturas perioperatorias.

Resumo:

1. O reto de eliminar as uñas de bloqueo prodúcese principalmente con tornillos de titanio de bloqueo de cabeza de 3,5 mm.

2. A mellor forma de evitar este problema é usar todos os instrumentos proporcionados ao inserir o parafuso. Estas dificultades pódense resolver empregando as ferramentas adecuadas.

03. Cales son as limitacións da aplicación da placa de bloqueo?

Fractura de placa de clavícula e non sindical osseo

Ao asegurarse de que a estrutura non sexa excesivamente ríxida debido á lonxitude de traballo insuficiente da placa de bloqueo ou a un número excesivo de uñas de bloqueo (Fig. 7), pódese reducir o risco de que a placa de bloqueo se rompa por debaixo dos buratos do parafuso ou na unión da placa ósea.

A figura 7 A curación ósea logrouse despois de 60 días variando o número e a posición dos parafusos de bloqueo e aumentando a elasticidade de estruturas excesivamente ríxidas.

O diagnóstico de non unión ósea adoita confirmarse por rotura de placas. 

A rotura tardía dunha placa de bloqueo ou un cravo de bloqueo é oportuna xa que a micromoción pode producirse a curación ósea.

En fracturas sinxelas que requiren compresión, que depende do tipo de fractura en vez do óso implicado, 

Unha estrutura ríxida na que os dous fragmentos non tocan pode levar a un fallo non curativo e de fatiga da placa. 

A combinación dunha ríxida férula + bloqueo de tracción + tracción no sitio de fractura resulta en non unión ósea.

Unha variación disto é a ruptura simultánea do cravo de bloqueo debaixo do seu apego á placa, 

que tamén se debe a unha estrutura excesivamente ríxida. Isto fai que un extremo da placa tira 'nunha peza ' e non se consegue a curación (figura 8).

Figura 8 Fallo secundario dunha estrutura excesivamente ríxida e desequilibrada: utilizáronse demasiados parafusos distalmente e a placa de empalme proximal non foi o suficiente.

Polo tanto, a fixación de fracturas intracapsulares da cadeira con placas de bloqueo pode levar a non unión ósea porque a estrutura é demasiado ríxida para afectar ao lugar da fractura. 

Sen a micromoción necesaria para a curación, toda a carga é transportada polo implante e finalmente falla.

tecido curativo asimétrico

As costas dos ósos periostais poden ser asimétricas, 

especialmente en fracturas do distal 1/3 do fémur. A micromoción debido á elasticidade permite o 

Desenvolvemento uniforme do tecido curativo da fractura que só se produce nas superficies correspondentes da placa de bloqueo/construción de uñas.

 Para controlar este risco, a lonxitude de traballo da placa de bloqueo debe incrementarse, xa sexa mediante placas de titanio máis flexibles ou mediante novos deseños de uñas de bloqueo. 

Pola contra, as construcións excesivamente flexibles poden levar a non unión ósea hipertrófica.

Deformación plástica de placas de aceiro

Colocar a placa o máis preto posible do córtex reduce o risco de deformación plástica no medio da placa;

 Cando a distancia entre a placa e a córtex supera os 5 mm,

 A resistencia estrutural redúcese moito e o risco de deformación plástica da placa e a falla da placa de titanio é alta.

Fracturas tardías da diáfise ou metafise ao final dunha placa de bloqueo

O risco de fractura tardía ao final da diáfise da placa de bloqueo ou metafise, 

Especialmente no óso osteoporótico, pódese reducir inserindo unha única uña de bloqueo cortical ou un parafuso bicortical estándar ao final da placa para reducir as tensións nesta rexión.

Fallo mecánico

As seguintes condicións aumentan o risco de falla mecánica da placa de bloqueo:

1. A fixación de fracturas de diáfise humeral require o uso de catro uñas de bloqueo a ambos os dous lados do lugar da fractura para resistir a torsión e aumentar o fallo mecánico;

2. A fixación de fracturas epifisicas é difícil porque adoitan ser inestables, 

Especialmente porque o sitio de fractura non pode ser comprimido polas uñas de bloqueo e o óseo é osteoporótico;

3. As fracturas cometidas intra-articulares e extra-articulares da epífise son inestables

 (por exemplo, fracturas de fémur distal, fracturas de meseta tibial bicondilar, fracturas de radio distal);

4. Comunidade medial de fracturas metafísicas tendentes a desprazar á inversión (por exemplo, o húmero proximal, o fémur proximal e as fracturas de tibia proximal).

 As placas de bloqueo ancoradas ao aspecto lateral do óso proporcionan unha estrutura robusta que adoita ser suficiente 

Para estabilizar estas fracturas sen necesidade de engadir placas de tipo consola medialmente ou engadir óso mantendo un ambiente de fractura biolóxica. 

A estabilidade depende só da interface de uñas de bloqueo/bloqueo, 

que está máis estresado despois do restablecemento cando a epífise permanece invertida ou cando a consola medial non se reconstrúe. A placa de bloqueo pode fallar secundario á fatiga.

Polo tanto, a fixación de fracturas da meseta tibial bicondilar que só se debe considerar placas de bloqueo no lado lateral dependendo do tipo.

 Para fracturas de húmero proximal, o número de bloques de fractura, perda de soporte medial,

 e a inversión da epífise para a fixación son factores de risco coñecidos. Para minimizar o risco de fallo da construción, 

Algunhas uñas de bloqueo serán apoiadas mecánicamente para compensar a ausencia de apoio medial na redución de fracturas traducidas externamente

Fallo biolóxico das placas de bloqueo

Os modos de falla biolóxica das placas de bloqueo son cortados e fracturas ou afectación da uña de bloqueo. 

Estes riscos son maiores cando a osteoporose ósea está presente no esqueleto, 

O que significa que a rehabilitación precoz e o regreso ao peso de peso deben facerse con coidado antes de que se consiga a curación ósea.

(1) Eliminación de parafusos de bloqueo

A extracción de parafuso corresponde ao 'total ' e a eliminación simultánea da uña de bloqueo do óso nun ou ambos extremos da placa. Nalgúns casos, 

A uña de bloqueo extraíase cun anaco de óso ao seu redor.

Na rexión epifisal, a estrutura de placa de bloqueo dunha soa peza normalmente proporciona unha estabilidade adecuada debido á anclaxe de uñas de bloqueo disperso ou converxente, 

e a estrutura tridimensional aumenta a resistencia á extracción de parafusos do óso cancelloso.

Na rexión diafisal, as uñas de bloqueo converxentes e dispersas e as construcións con placas de bloqueo máis longas teñen unha mellor resistencia ao tiro. 

Este tipo de construción é máis adecuado para fracturas perrotéticas. En óso osteoporótico, 

A fixación do parafuso bicortical é superior á fixación de parafusos monocortical. Para as fracturas perrotéticas, os parafusos unicorticales de cabeza plana axudan a evitar o contacto con implantes intramedulares.

Estes fallos de fixación están asociados a unha mala calidade ósea, aínda que a estrutura está mecánica intacta.

(2) recorte ou afectación de parafusos de bloqueo

O corte ou a afección das uñas de bloqueo con penetración intra-articular poden producirse na rexión epifisal cancelosa.

Estes desprazamentos son desprazamentos de fragmentos epifisais de óso de baixa masa desprazados ao redor da uña de bloqueo de fixación.

 Isto dá como resultado a perda de redución da fractura epifisal. No mellor caso, a uña de bloqueo epifisal afecta e

 penetra no óso cancelloso. No peor dos casos, a uña de bloqueo epifisal sae da epifise e viaxa na articulación.

Estas dúas complicacións prodúcense con máis frecuencia en fracturas de húmero proximal e radio distal. 

Para a fixación de placas de bloqueo de fracturas de húmero proximal, recoméndase que a lonxitude do 

O cravo de bloqueo epifisal limítase a minimizar o risco de ingreso e penetración secundaria nas articulacións.

Estes fallos de fixación débense á calidade ósea inadecuada e ao gran desprazamento inicial dos fragmentos de fractura antes da redución, 

Mesmo se a estrutura está mecánicamente intacta.

Rehabilitación conxunta e soporte inmediato

A rehabilitación e o soporte de peso só están permitidos despois de que se logrou e verifique unha fixación perfecta nos raios X postoperatorios.

Estudos biomecánicos demostraron que no óso normal, se a fenda entre os fragmentos é inferior a 1 mm, 

O soporte de peso é posible sen risco. Despois dun millón de ciclos, a rixidez é a mesma que a do óso normal, o que é suficiente para que a curación teña lugar.

Cando son estruturalmente sólidos, as placas de bloqueo e as uñas de bloqueo de ángulo fixo permiten o regreso anticipado 

Pesado de peso porque a carga transfírese directamente desde a uña de bloqueo á placa de bloqueo, sen risco de falla de fixación na unión da placa de uñas.

Non obstante, cando o eixe do PEG de bloqueo multiaxial non é perpendicular á placa de bloqueo, non se permite o soporte precoz.

Para MIPO, permítese un peso precoz para fracturas extra-articulares, sinxelas e/ou sinxelas. 

As estruturas específicas moi longas son suficientemente flexibles con uñas e aberturas de bloqueo bicortical alternativas para a absorción e distribución de carga.

Conclusión:

1. Os estudos biomecánicos avaliaron varios tipos de construcións e as súas propiedades mecánicas.

A literatura axuda a validar as esperanzas teóricas asociadas a este tipo de fixación. 

Non obstante, a literatura recente tamén resalta as dificultades técnicas e os fracasos asociados ás placas de bloqueo.

2. A principal razón de fracaso é a planificación inadecuada da técnica cirúrxica, 

o que é moi esixente, especialmente cando se realiza procedementos mínimamente invasivos.

3. A fractura debe restablecerse primeiro, sen bloquear os parafusos á placa,

como o restablecemento indirecto da placa bloqueando os parafusos non é posible.

4. A estrutura debe ser da lonxitude e forza correctas, 

O que significa que o cirurxián debe estar familiarizado cos principios e regras que guían o uso destas placas. 

Polo tanto, a estrutura debe ser elástica, cun número limitado de parafusos de bloqueo espaciados regularmente que alternan con buracos baleiros.

5.Paspite A mellor estabilidade teórica inicial das placas de bloqueo, 

A fixación da estrutura está limitada pola complexidade da fractura, a calidade da redución e a calidade biolóxica do óso.

6. Se a estrutura está mecánicamente intacta, a calidade do óso é boa e a fractura é extra-articular, 

Un paciente con autonomía suficiente pode permitir que poida soportar peso na extremidade fracturada. En moitos casos, a fixación de placas de bloqueo permite unha rehabilitación precoz.