Restricións e limitacións da placa de bloqueo da aplicación

O uso de placas de bloqueo ampliou en gran medida o ámbito de aplicación da placa de fixación interna das fracturas. Non obstante, o seu uso debe ser racionalizado e optimizado debido a posibles trampas e limitacións. Neste artigo, analizaremos as consideracións da aplicación, os desafíos da eliminación e as limitacións, 3 aspectos da aplicación da placa de bloqueo.

01.Que características especiais e dificultades se deben observar na aplicación de placas de bloqueo?

Pasos e retos para reducir as fracturas con placas de bloqueo

Os pasos para restablecer unha fractura están estandarizados. As placas de bloqueo non restablecen as fracturas. 

Unha vez colocado no segmento óseo, engadir máis parafusos non o moverá. Se se usa unha placa de bloqueo que só admite cravos de bloqueo, 

isto significa que a placa só se pode bloquear despois de establecer a fractura.

Dado que as placas de bloqueo permiten a cicatrización ósea sen perder o reposicionamento inicial, 

a causa principal da unión incorrecta das placas de bloqueo é o reposicionamento inicial incorrecto. 

E, un reposicionamento deficiente debido a unha mecánica inadecuada pode levar a unha cicatrización deficiente xa que a placa ósea se rompe debido á cicatrización tardía ou non cura.

O reposicionamento sen o uso de placas de bloqueo é particularmente difícil cando se realizan de forma mínimamente invasiva

 procedementos porque a exposición ósea é moi limitada. Require varios procedementos de tracción (mesas de tracción, retractores),

 varios fórceps de reposicionamento percutáneo e alfileres de Kirschner para manipular os fragmentos óseos e fixación temporal. 

Antes da aplicación de placas de bloqueo e cravos de bloqueo, é fundamental comprobar o restablecemento mediante fluoroscopia.

Pola contra, cando se usa unha placa de bloqueo que tamén ten buratos para parafusos estándar, 

un parafuso de tracción estándar pódese colocar nos orificios estándar para a súa reposición inicial na placa.

 Os fragmentos óseos colócanse contra a placa. Se a placa se axusta á anatomía, pódese usar como guía de reinicio. 

As uñas de bloqueo garanten resultados estables sen alterar o reinicio inicial. Esta orde de inserción (parafusos estándar, despois parafusos de bloqueo) é importante (Figura 4).

Fig. 4 Introduza primeiro os parafusos estándar e aperteos.

Falta de retroalimentación táctil ao apretar as clavijas de bloqueo

Non hai comentarios táctiles ao axustar os parafusos da cabeza de bloqueo. De feito, 

o apertado do prego de bloqueo ocorre simultaneamente no óso cortical ou esponjoso e no metal da placa de bloqueo. Por este motivo,

 é doado para o médico asumir erróneamente que o cravo de bloqueo se mantén ben no óso cortical ou esponjoso (Figura 3).

Fig. 3 Lonxitude de traballo dos parafusos de bloqueo en función do tipo de óso e do número de cortezas.

Parafusos de bloqueo autorroscantes

O uso de parafusos de bloqueo autorroscantes significa que non hai retroalimentación táctil durante a perforación ou o aperte xa que se producen simultáneamente.

As súas propiedades mecánicas son similares ás dos parafusos de bloqueo de cortiza única durante as aplicacións de cortiza única. Se son demasiado longos, 

entrarán en contacto co segundo córtex non perforado, dando como resultado un posicionamento incorrecto do cravo de bloqueo na placa de bloqueo.

Durante as aplicacións bicorticais, poden ser demasiado curtos, o que os fai equivalentes mecánicamente aos cravos de bloqueo dun só cortical. 

Se son demasiado longos, estenderanse máis aló do córtex e poden danar as estruturas críticas do outro lado da placa.

A lonxitude correcta do prego de bloqueo só se pode obter medindo a lonxitude desexada despois da perforación ou comprobando por fluoroscopia.

Características dos parafusos de bloqueo uniaxiais

A principal desvantaxe dos cravos de bloqueo uniaxial é que a súa orientación está predeterminada. 

Poden ter outro implante ou vástago protético ao seu paso, imposibilitando a inserción ou limitándoos á fixación unicortical.

Para placas de bloqueo anatómicas utilizadas en extremidades con cravos de bloqueo uniaxiais cunha orientación fixa, 

optimizado por razóns anatómicas e biomecánicas, existe o risco de colocación de cravos de bloqueo intraarticular. 

Un exemplo típico é unha fractura de radio distal. Este risco é aínda maior cando a placa de bloqueo está moi preto da articulación ou cando a anatomía é deficiente. 

A ausencia de fractura intraarticular debe confirmarse mediante fluoroscopia.

Tecnoloxías MIPO

A técnica de osteosíntese percutánea mínimamente invasiva (MIPO) implica a técnica subcutánea e/ou submuscular. 

e inserción extraperióstica dunha placa ósea a través dunha pequena abertura no óso despois de deslizarse, sen expor

 o lugar da fractura. Isto permite incisións máis pequenas, menor morbilidade do sitio cirúrxico e fai que o procedemento sexa máis 'biolóxico'

 porque non hai necesidade de expoñer cada fragmento óseo e non hai interferencia con tecido brando, vascularización perióstica ou hematoma de fractura.

Pódese realizar cunha placa de bloqueo e un instrumento especialmente deseñado que permite a placa 

para ser manipulado e pasado pola pel para localizar facilmente os orificios dos cravos de bloqueo na placa. 

As imaxes fluoroscópicas deben tomarse en cada paso para verificar o progreso. Cada paso desta técnica é un reto. O primeiro reto é restablecer a fractura antes da fixación.

 A placa de bloqueo debe estar correctamente centrada ao longo do óso, se non, a aliñación da placa de bloqueo será asimétrica (Figura 5). Ademais, 

a placa de bloqueo debe estar perfectamente paralela ao córtex do óso que está deseñada para seguir e tan preto do óso como sexa. 

posible sen reducir moito a rixidez da estrutura. Durante o paso final de bloqueo, é difícil aseguralo

 os condutos dos parafusos estean correctamente aliñados na placa de bloqueo e que os cravos de bloqueo estean correctamente enganchados durante o aperte.

Figura 5 Posición excéntrica da placa de bloqueo e falta de retroalimentación háptica durante o aperte do parafuso.

Potenciais lesións cutáneas ao usar placas de bloqueo externas do nocello

O uso de placas de bloqueo para corrixir fracturas externas do nocello asociouse con taxas anormalmente altas de necrose cutánea. 

O grosor destas placas de bloqueo subcutáneas exerce presión sobre a pel e interfire coa súa distribución vascular e cicatrización. 

Algo semellante pode ocorrer cando se usan placas de bloqueo para fracturas de carey.

Risco de osteoporose e extracción de parafusos

No óso osteoporótico, os cravos de bloqueo axudan a reducir o risco de extracción ou retirada do parafuso. 

A construción non é suficientemente ríxida debido ao córtex óseo máis fino e á reducida densidade das trabéculas.

Neste caso, a fixación da placa de bloqueo é sempre máis forte e mellor ancorada cando se utiliza unha construción monolítica evanescente ou converxente (Figura 3).

Resumo:

1. Os parafusos de bloqueo non permiten restablecer a fractura da placa ósea.

2. a fractura debe ser reiniciada antes de engadir un parafuso de bloqueo.

3. A fixación percutánea para a redución da fractura require instrumentación de placa de bloqueo. a técnica MIPO é máis esixente.

02. Retos de eliminar placas de bloqueo

Eliminar a placa de bloqueo unha vez que a fractura cicatriza é un reto e imprevisible. 

pero a situación pódese resolver. O maior reto é afrouxar o parafuso de bloqueo.

Nalgúns casos, os fíos da cabeza do prego de bloqueo danan durante a inserción 

(aperte e afrouxo múltiple, o patrón do desaparafusador está danado e non está perfectamente hexagonal, a inserción do parafuso faise cun taladro eléctrico), 

o que significa que non se pode desenroscar. Polo tanto, é mellor evitar esta complicación substituíndo inmediatamente calquera parafuso por un 

patrón de cabeza danado durante a implantación, usando un desaparafusador completo e apertando completamente o parafuso a man (non cun taladro eléctrico).

 Usar parafusos feitos con materiais máis resistentes pode axudar a minimizar este problema.

Na maioría dos casos, hai bloqueo ou atasco mecánico entre os fíos do cravo de bloqueo e o orificio roscado da placa de bloqueo. 

Isto é máis comúnmente visto con parafusos de bloqueo de eixe único con patrón hexagonal de titanio de 3,5 mm de diámetro. Non hai un mecanismo único

 por interferencia. Os parafusos adoitan estar demasiado apretados inicialmente debido a que non se utiliza a chave dinamométrica proporcionada no kit de instrumentos. 

que pode alterar os fíos da clavija de bloqueo e da placa de bloqueo. Noutros casos, 

o non uso ou uso dunha guía de broca incorrecta provocou que os parafusos non estean aliñados cando se axustan, 

o que provocou que se atascasen os parafusos. Para minimizar o risco de atasco durante o proceso de fixación inicial,

 é fundamental empregar todos os instrumentos dispoñibles: guías de broca e tomas, chaves dinamométricas en modo de total integridade ao apertar os cravos de bloqueo.

A técnica MIPO conleva un alto risco de colocación incorrecta da guía de aliñamento, 

xa que non hai visión directa da placa de bloqueo. O aliñamento incorrecto da guía de broca significa que o buraco foi perforado 

o cravo de bloqueo e a inserción do cravo de bloqueo tamén serán incorrectos. Tamén existe o risco de danar o patrón da cabeza

 cravo de bloqueo cando o desaparafusador non está correctamente enganchado co parafuso.

Por estes motivos, antes de retirar a placa de bloqueo, o cirurxián debe ser consciente de que pode non ser así 

posible soltar o cravo de bloqueo, requirindo así o uso dun desaparafusador hexagonal de alta calidade e instrumentación adicional.

Cando o cravo de bloqueo non se pode soltar ou o patrón da cabeza está danado, 

o primeiro paso é colocar un extractor de parafusos (un desaparafusador cónico con fíos invertidos) na cabeza do parafuso;

 isto pode ser suficiente para soltar o parafuso. Outra opción é cortar a placa de bloqueo a cada lado do cravo de bloqueo e usar

 como un desaparafusador para afrouxar toda a estrutura. Se o parafuso aínda non se pode soltar, pódese soltar a placa de bloqueo 

perforándoo cun taladro, destruíndo a cabeza do cravo de bloqueo ou cortando ao redor da placa para soltar o cravo de bloqueo. Despois diso, 

pódese usar un tornillo de banco para quitar as estacas das estacas de bloqueo. Se aínda non se pode soltar (porque está integrado no óso ou non sobresae o suficiente), 

pódese eliminar cunha broca de anel (Fig. 6).

Figura 6 Consellos e suxestións para eliminar os parafusos de bloqueo atrapados no taboleiro.

Todos estes problemas poden prolongar a cirurxía, poden causar abrasión dos tecidos brandos debido aos fragmentos metálicos liberados e conllevan un risco de infección. 

O uso dunha broca anular aumenta o risco de fracturas perioperatorias.

Resumo:

1. O reto de eliminar os cravos de bloqueo prodúcese principalmente con parafusos de titanio de bloqueo de cabeza hexagonal de 3,5 mm.

2.A mellor forma de evitar este problema é utilizar todos os instrumentos proporcionados ao inserir o parafuso. Estas dificultades pódense resolver utilizando as ferramentas adecuadas.

03. Cales son as limitacións da aplicación da placa de bloqueo?

Fractura da placa da clavícula e unión ósea

Asegurándose de que a estrutura non estea excesivamente ríxida debido a unha lonxitude de traballo insuficiente da placa de bloqueo ou a un número excesivo de cravos de bloqueo (Fig. 7), pódese reducir o risco de que a placa de bloqueo se rompa por debaixo dos orificios dos parafusos ou na unión entre parafuso e placa ósea.

Figura 7 A cicatrización ósea conseguiuse despois de 60 días variando o número e posición dos parafusos de bloqueo e aumentando a elasticidade de estruturas excesivamente ríxidas.

O diagnóstico de falta de unión ósea adoita confirmarse pola rotura da placa. 

A rotura tardía dunha placa de bloqueo ou un cravo de bloqueo é oportuna xa que pode ocorrer micromovemento que conduce á cicatrización dos ósos.

Nas fracturas simples que requiren compresión, que depende do tipo de fractura e non do óso implicado, 

unha estrutura ríxida na que os dous fragmentos non se tocan pode provocar a non cicatrización e a falla por fatiga da placa. 

A combinación dunha férula ríxida + cravo de bloqueo + tracción no lugar da fractura produce a falta de unión ósea.

Unha variación disto é a ruptura simultánea do cravo de bloqueo debaixo da súa unión á placa, 

que tamén se debe a unha estrutura demasiado ríxida. Isto fai que un extremo da placa saque 'dunha peza' e non se consiga a curación (Figura 8).

Figura 8 Fallo secundario dunha estrutura excesivamente ríxida e desequilibrada: utilizáronse demasiados parafusos de bloqueo distalmente e a placa de empalme proximal non era suficientemente longa.

Polo tanto, a fixación das fracturas intracapsulares da cadeira con placas de bloqueo pode levar á falta de unión ósea porque a estrutura é demasiado ríxida para incidir no lugar da fractura. 

Sen o micromovemento necesario para a curación, toda a carga é levada polo implante e finalmente falla.

tecido curativo asimétrico

As costras óseas periósticas poden ser asimétricas, 

especialmente nas fracturas do 1/3 distal do fémur. O micromovemento debido á elasticidade permite o 

desenvolvemento uniforme do tecido curativo de fracturas que ocorre só nas superficies correspondentes da construción da placa de bloqueo/ungo.

 Para controlar este risco, débese aumentar a lonxitude de traballo da placa de bloqueo, ben utilizando placas de titanio máis flexibles ou mediante novos deseños de cravos de bloqueo. 

Pola contra, as construcións excesivamente flexibles poden provocar unha falta de unión ósea hipertrófica.

Deformación plástica de placas de aceiro

Colocar a placa o máis preto posible da cortiza reduce o risco de deformación plástica no medio da placa;

 cando a distancia entre a placa e a cortiza supera os 5 mm,

 a resistencia estrutural redúcese moito e o risco de deformación plástica da placa e falla da placa de titanio é alto.

Fracturas tardías da diáfise ou metáfise ao final dunha placa de bloqueo

O risco de fractura tardía ao final da diáfise ou metáfise da placa de bloqueo, 

especialmente no óso osteoporótico, pódese reducir introducindo un único cravo de bloqueo cortical ou un parafuso bicortical estándar ao final da placa para reducir as tensións nesta rexión.

Fallo Mecánico

As seguintes condicións aumentan o risco de falla mecánica da placa de bloqueo:

1. A fixación das fracturas da diáfise humeral require o uso de catro cravos de bloqueo a cada lado do lugar da fractura para resistir a torsión e aumentar a falla mecánica; e

2. A fixación das fracturas epifisarias é difícil porque a miúdo son inestables, 

especialmente porque o lugar da fractura non pode ser comprimido polos cravos de bloqueo e o óso é osteoporótico;

3. As fracturas conminutas intraarticulares e extraarticulares da epífise son inestables

 (por exemplo, fracturas do fémur distal, fracturas da meseta tibial bicondilar, fracturas do radio distal);

4. conminución medial das fracturas metafisarias que tenden a desprazarse cara á inversión (por exemplo, fracturas de húmero proximal, fémur proximal e tibia proximal).

 As placas de bloqueo ancoradas ao aspecto lateral do óso proporcionan unha estrutura robusta que a miúdo é suficiente 

para estabilizar estas fracturas sen necesidade de engadir placas tipo consola medialmente ou engadir óso mantendo un ambiente de fractura biolóxica. 

A estabilidade depende só da interface da placa de bloqueo/unlo de bloqueo, 

que se estresa máis despois do reinicio cando a epífise permanece invertida ou cando a consola medial non está reconstruída. A placa de bloqueo pode fallar secundariamente á fatiga.

Polo tanto, a fixación das fracturas da meseta tibial bicondilar usando placas de bloqueo só no lado lateral debe considerarse dependendo do tipo.

 Para as fracturas de húmero proximal, o número de bloques de fractura, a perda de apoio medial,

 e a inversión da epífise para a fixación son factores de risco coñecidos. Para minimizar o risco de falla da construción, 

certos cravos de bloqueo serán apoiados mecánicamente para compensar a ausencia de apoio medial na redución das fracturas de tradución externa.

Fallo biolóxico das placas de bloqueo

Os modos de fallo biolóxico das placas de bloqueo son o parafuso cortado e a fractura ou o impacto do cravo de bloqueo. 

Estes riscos son maiores cando a osteoporose ósea está presente no esqueleto, 

o que significa que a rehabilitación precoz e o retorno ao soporte de peso deben realizarse con coidado antes de lograr a cicatrización ósea.

(1) Eliminación dos parafusos de bloqueo

A extracción do parafuso corresponde á eliminación 'total' e simultánea do prego de bloqueo do óso nun ou ambos extremos da placa. Nalgúns casos, 

o cravo de bloqueo extráese cun anaco de óso ao seu redor.

Na rexión epifisaria, a estrutura dunha placa de bloqueo dunha peza adoita proporcionar unha estabilidade adecuada debido ao ancoraxe de cravos de bloqueo disperso ou converxente. 

e a estrutura tridimensional aumenta a resistencia á extracción do parafuso do óso esponjoso.

Na rexión diafisaria, os cravos de bloqueo converxentes e dispersos e as construcións con placas de bloqueo máis longas teñen unha mellor forza de extracción. 

Este tipo de construción é máis axeitado para fracturas periprotésicas. No óso osteoporótico, 

a fixación do parafuso do tronco bicortical é superior á fixación do parafuso monocortical. Para fracturas periprotésicas, os parafusos unicorticales de cabeza plana axudan a evitar o contacto cos implantes intramedulares.

Estes fallos de fixación están asociados cunha mala calidade ósea, aínda que a estrutura estea mecánicamente intacta.

(2) Corte ou choque dos parafusos de bloqueo

Na rexión epifisaria esponjosa pode producirse o corte ou o impacto das uñas de bloqueo con penetración intraarticular.

Estes desprazamentos son desprazamentos de fragmentos epifisarios de óso de pouca masa desprazados arredor do prego de bloqueo da fixación.

 Isto resulta na perda da redución da fractura epifisaria. No mellor dos casos, o cravo de bloqueo epifisario incide e

 penetra no óso esponjoso. No peor dos casos, o cravo de bloqueo epifisario sae da epífise e viaxa cara á articulación.

Estas dúas complicacións ocorren con máis frecuencia nas fracturas do húmero proximal e do radio distal. 

Para a fixación da placa de bloqueo das fracturas do húmero proximal, recoméndase que a lonxitude do 

limitar o prego de bloqueo epifisario para minimizar o risco de crecemento e penetración secundaria das articulacións.

Estes fallos de fixación débense a unha calidade ósea inadecuada e ao gran desprazamento inicial dos fragmentos da fractura antes da redución. 

aínda que a estrutura estea mecánicamente intacta.

Rehabilitación Conxunta e Soporte Inmediato de Peso

A rehabilitación e o soporte de peso só se permiten despois de acadar a fixación perfecta e verificada nas radiografías postoperatorias.

Estudos biomecánicos demostraron que no óso normal, se a distancia entre os fragmentos é inferior a 1 mm, 

é posible soportar peso sen risco. despois de 1 millón de ciclos, a rixidez é a mesma que a do óso normal, o que é suficiente para que se produza a curación.

Cando son estruturais, as placas de bloqueo e os cravos de bloqueo de ángulo fixo permiten o retorno anticipado 

soporte de peso porque a carga transfírese directamente desde o cravo de bloqueo á placa de bloqueo, sen risco de falla de fixación na unión cravo-placa.

Non obstante, cando o eixe da clavija de bloqueo multiaxial non é perpendicular á placa de bloqueo, non se permite a carga inicial de peso.

Para MIPO, permítese a carga precoz de peso para fracturas extraarticulares, simples e/ou simples conminutas. 

As estruturas específicas moi longas son suficientemente flexibles, alternando cravos de bloqueo bicorticais e ocos para a absorción e distribución da carga.

Conclusión:

1.Os estudos biomecánicos avaliaron varios tipos de construcións e as súas propiedades mecánicas.

A literatura axuda a validar as esperanzas teóricas asociadas a este tipo de fixación. 

Non obstante, a literatura recente tamén destaca as dificultades técnicas e os fallos asociados ás placas de bloqueo.

2. O principal motivo do fracaso é a planificación inadecuada da técnica cirúrxica, 

que é moi esixente, sobre todo cando se realizan procedementos minimamente invasivos.

3.A fractura debe restablecerse primeiro, sen bloquear os parafusos na placa,

xa que non é posible o restablecemento indirecto da placa bloqueando os parafusos.

4.A estrutura debe ter a lonxitude e resistencia correctas, 

o que significa que o cirurxián debe estar familiarizado cos principios e regras que guían o uso destas placas. 

Polo tanto, a estrutura debe ser elástica, cun número limitado de parafusos de bloqueo espaciados regularmente que se alternan con buratos baleiros.

5.A pesar da mellor estabilidade inicial teórica das placas de bloqueo, 

a fixación da estrutura está limitada pola complexidade da fractura, a calidade da redución e a calidade biolóxica do óso.

6.Se a estrutura está mecánicamente intacta, a calidade do óso é boa e a fractura é extraarticular, 

pódese permitir que un paciente con suficiente autonomía soporta peso sobre o membro fracturado. En moitos casos, a fixación da placa de bloqueo permite unha rehabilitación precoz.