Låsplatta-applikationsbegränsningar och begränsningar

Användningen av låsplattor har i hög grad utökat tillämpningsområdet för plattans inre fixering av frakturer. Användningen av dem måste dock rationaliseras och optimeras på grund av potentiella fallgropar och begränsningar. I den här artikeln kommer vi att titta på applikationsöverväganden, utmaningar med borttagning och begränsningar, 3 aspekter av låsplattaapplikation.

01. Vilka speciella egenskaper och svårigheter bör noteras vid applicering av låsplattor?

Steg och utmaningar för att minska frakturer med låsplattor

Stegen för att återställa en fraktur är standardiserade. Låsplattor återställer inte frakturer. 

När du väl har placerat det i bensegmentet kommer det inte att flyttas om du lägger till fler skruvar. Om en låsplatta som endast accepterar låsspik används, 

detta innebär att plåten endast kan låsas efter att frakturen har satts.

Eftersom låsplattor möjliggör benläkning utan förlust av initial ompositionering, 

den primära orsaken till felaktig förening av låsplattor är felaktig initial ompositionering. 

Och dålig ompositionering på grund av otillräcklig mekanik kan leda till dålig läkning eftersom benplattan brister på grund av försenad läkning eller icke-läkning.

Ompositionering utan användning av låsplattor är särskilt svårt när man utför minimalt invasivt arbete

 förfaranden eftersom benexponeringen är mycket begränsad. Det kräver olika dragprocedurer (dragbord, upprullningsdon),

 olika perkutana repositioneringstång och Kirschner-stift för att manipulera benfragmenten och temporär fixering. 

Före applicering av låsplattor och låsspik är det avgörande att kontrollera återställningen genom fluoroskopi.

Omvänt, när du använder en låsplatta som också har standardskruvhål, 

en standard dragskruv kan placeras i standardhålen för initial ompositionering på plattan.

 Benfragment placeras mot plattan. Om plattan överensstämmer med anatomin kan den användas som en återställningsguide. 

Låsande spikar säkerställer stabila resultat utan att ändra den initiala återställningen. Denna införingsordning (standardskruvar, sedan låsskruvar) är viktig (Figur 4).

Fig. 4 Sätt först i standardskruvarna och dra åt dem.

Brist på taktil återkoppling vid åtdragning av låspinnar

Det finns ingen taktil återkoppling när du drar åt låshuvudets skruvar. I själva verket, 

åtdragning av låsspiken sker samtidigt i det kortikala eller spongiösa benet och i metallen i låsplattan. Av denna anledning,

 det är lätt för läkaren att felaktigt anta att den låsande nageln håller bra i det kortikala eller spongiösa benet (Figur 3).

Fig. 3 Arbetslängd på låsskruvar baserat på bentyp och antal cortex.

Självgängande låsskruvar

Användningen av självgängande låsskruvar gör att det inte finns någon taktil återkoppling vid borrning eller åtdragning eftersom de sker samtidigt.

Deras mekaniska egenskaper liknar de för enkla cortex-låsskruvar under enstaka cortex-applikationer. Om de är för långa, 

de kommer i kontakt med den oborrade andra cortex, vilket resulterar i felaktig placering av låsspiken i låsplattan.

Under bikortikala applikationer kan de vara för korta, vilket gör dem mekaniskt likvärdiga med enkortikala låsande spikar. 

Om de är för långa kommer de att sträcka sig utanför cortex och kan skada kritiska strukturer på andra sidan av plattan.

Korrekt låsspiklängd kan endast erhållas genom att mäta önskad längd efter borrning eller verifiera den genom fluoroskopi.

Funktioner hos enaxliga låsskruvar

Den största nackdelen med enaxliga låsspik är att deras orientering är förutbestämd. 

De kan ha ett annat implantat eller protesskaft i sin väg, vilket gör insättningen omöjlig eller begränsar dem till enkortikal fixering.

För anatomiska låsplattor som används i lemmar med enaxliga låsspik med fast orientering, 

optimerad av anatomiska och biomekaniska skäl finns risk för intraartikulär spikplacering. 

Ett typiskt exempel är en distal radiefraktur. Denna risk är ännu större när låsplattan är i nära anslutning till leden eller när anatomin är undermålig. 

Frånvaron av en intraartikulär fraktur måste bekräftas genom fluoroskopi.

MIPO Technologies

Den minimalt invasiva perkutana osteosyntestekniken (MIPO) involverar subkutan och/eller submuskulär 

och extraperiosteal införande av en benplatta genom en liten öppning in i benet efter att ha glidit, utan att exponera

 frakturplatsen. Detta möjliggör mindre snitt, mindre sjuklighet på operationsstället och gör proceduren mer 'biologisk'

 eftersom det inte finns något behov av att exponera varje benfragment och det finns ingen interferens med mjukvävnad, periosteal vaskularisering eller frakturhematom.

Det kan åstadkommas med en låsplatta och ett specialdesignat instrument som tillåter plattan 

ska manipuleras och föras genom huden för att enkelt lokalisera spikhålen i plattan. 

Fluoroskopiska bilder måste tas vid varje steg för att verifiera framstegen. Varje steg i denna teknik är utmanande. Den första utmaningen är att återställa frakturen innan fixering.

 Låsplattan måste då vara korrekt centrerad längs benets längd, annars blir låsplattans inriktning asymmetrisk (Figur 5). Dessutom, 

låsplattan måste vara helt parallell med benets cortex som den är utformad för att följa och så nära benet som 

möjligt utan att kraftigt minska strukturens styvhet. Under det sista låsningssteget är det svårt att säkerställa det

 skruvarnas ledningar är korrekt inriktade på låsplattan och att låsspikarna är ordentligt inkopplade under åtdragningen.

Figur 5 Excentrisk placering av låsplattan och avsaknad av haptisk återkoppling vid skruvdragning.

Potentiella hudskador vid användning av yttre ankellåsplattor

Användningen av låsplattor för att fixera yttre fotledsfrakturer har associerats med onormalt höga frekvenser av hudnekroser. 

Tjockleken på dessa subkutana låsplattor sätter press på huden och stör dess vaskulära distribution och läkning. 

Något liknande kan hända när låsplåtar används för höksnäbbfrakturer.

Risk för osteoporos och skruvutdragning

I benskörhet hjälper låsande naglar till att minska risken för skruvdragning eller tillbakadragande. 

Konstruktionen är inte tillräckligt styv på grund av den tunnare benbarken och den minskade densiteten hos trabeculae.

I detta fall är låsplattans fixering alltid starkare och bättre förankrad när man använder en försvinnande eller konvergent monolitisk konstruktion (Figur 3).

Sammanfattning:

1. låsskruvar tillåter inte att frakturen på benplattan återställs.

2. frakturen måste återställas innan du lägger till en låsskruv.

3. Perkutan fixering för frakturreduktion kräver instrumentering av låsplåt. MIPO-tekniken är mer krävande.

02. Utmaningar med att ta bort låsplattor

Att ta bort låsplattan när frakturen har läkt är utmanande och oförutsägbart, 

men situationen kan lösas. Den största utmaningen är att lossa låsskruven.

I vissa fall skadas gängorna på spikens huvud under införandet 

(flera åtdragningar och lossningar, skruvmejselmönstret är skadat och inte perfekt sexkantigt, skruvinsättning sker med en borrmaskin), 

vilket betyder att den inte går att skruva loss. Därför är det bäst att förhindra denna komplikation genom att omedelbart byta ut en skruv med en 

skadat huvudmönster under implantation, med en komplett skruvmejsel och genom att dra åt skruven helt för hand (inte med en elektrisk borr).

 Att använda skruvar gjorda av starkare material kan hjälpa till att minimera detta problem.

I de flesta fall finns det mekanisk låsning eller klämning mellan låsspikens gängor och det gängade hålet i låsplattan. 

Detta ses oftast med 3,5 mm diameter titan sexkantsmönster låsskruvar med en axel. Det finns ingen enskild mekanism

 för störningar. Skruvar är ofta för hårt åtdragna initialt på grund av misslyckande med att använda momentnyckeln som finns i instrumentsatsen, 

som kan ändra gängorna på låspinnen och låsplattan. I andra fall, 

misslyckande med användning eller användning av en felaktig borrstyrning resulterade i att skruvarna inte var inriktade när de dras åt, 

vilket gjorde att skruvarna satt fast. För att minimera risken för fastklämning under den första fixeringsprocessen,

 det är viktigt att använda alla tillgängliga instrument: borrstyrningar och hylsor, momentnycklar i full integritetsläge när du drar åt låsspikarna.

MIPO-tekniken medför en hög risk för felaktig placering av inriktningsguiden, 

eftersom det inte finns någon direkt sikt av låsplattan. Felaktig inriktning av borrstyrningen gör att hålet borrat för 

låsspiken och insättningen av låsspiken blir också felaktig. Det finns också en risk för att skada huvudmönstret på

 låsspik när skruvmejseln inte sitter ordentligt i skruven.

Av dessa skäl måste kirurgen, innan du tar bort låsplattan, vara medveten om att det kanske inte är det 

möjligt att lossa låsspiken, vilket kräver användning av en högkvalitativ sexkantskruvmejsel och ytterligare instrumentering.

När låsspiken inte kan lossas eller huvudmönstret är skadat, 

det första steget är att placera en skruvutdragare (en konisk skruvmejsel med inverterade gängor) i skruvhuvudet;

 detta kan vara tillräckligt för att lossa skruven. Ett annat alternativ är att skära av låsplattan på vardera sidan av låsspiken och använda

 den som en skruvmejsel för att lossa hela strukturen. Om skruven fortfarande inte kan lossas kan låsplattan lossas med 

borra den med en borr, förstöra spikens huvud, eller genom att skära runt plåten för att lossa låsspiken. Därefter, 

ett skruvstäd kan användas för att ta bort pinnarna på låspinnarna. Om det fortfarande inte går att lossa (eftersom det är integrerat i benet eller inte sticker ut tillräckligt), 

den kan tas bort med en ringborr (Fig. 6).

Figur 6 Råd och tips för att ta bort låsskruvar som fastnat i brädet.

Alla dessa problem kan förlänga operationen, kan orsaka nötning av mjukvävnad på grund av frigjorda metallfragment och medföra en risk för infektion. 

Användningen av en ringborr ökar risken för perioperativa frakturer.

Sammanfattning:

1. Utmaningen med att ta bort låsspik uppstår främst med 3,5 mm sexkantsskruvar av titan.

2. Det bästa sättet att undvika detta problem är att använda alla medföljande instrument när du sätter i skruven. Dessa svårigheter kan lösas med hjälp av lämpliga verktyg.

03. Vilka är tillämpningsbegränsningarna för låsplattan?

Nyckelbensplattfraktur och benavbrott

Genom att säkerställa att konstruktionen inte är alltför styv på grund av otillräcklig arbetslängd på låsplattan eller ett för stort antal låsspikar (Fig. 7), kan risken för att låsplattan går sönder under skruvhålen eller vid skruv/benplåtsövergången minskas.

Figur 7 Benläkning uppnåddes efter 60 dagar genom att variera antalet och placeringen av låsskruvar och öka elasticiteten hos alltför styva strukturer.

Diagnosen att benet inte är förbundet bekräftas vanligtvis genom att plattan går sönder. 

Sen brytning av en låsplatta eller låsspik är lägligt eftersom mikrorörelser kan uppstå som leder till benläkning.

Vid enkla frakturer som kräver kompression, vilket beror på typen av fraktur snarare än det involverade benet, 

en stel struktur där de två fragmenten inte berörs kan leda till att plattan inte läker och att plattan inte läker ut. 

Kombinationen av en styv skena + låsspik + dragkraft vid frakturstället resulterar i att benet inte flödar samman.

En variant av detta är det samtidiga brottet av låsspiken under dess infästning på plattan, 

vilket också beror på en alltför stel struktur. Detta gör att ena änden av plattan dras ut 'i ett stycke' och läkning uppnås inte (Figur 8).

Figur 8 Sekundärt fel på en alltför styv och obalanserad struktur: för många låsskruvar användes distalt och den proximala skarvplattan var inte tillräckligt lång.

Därför kan fixering av intrakapsulära frakturer i höften med låsplattor leda till att benet inte flåsar samman eftersom strukturen är för stel för att träffa frakturstället. 

Utan den mikrorörelse som krävs för läkning bärs all belastning av implantatet och det misslyckas så småningom.

asymmetrisk läkande vävnad

Periosteala benskorpor kan vara asymmetriska, 

speciellt vid frakturer på den distala 1/3 av lårbenet. Mikrorörelse på grund av elasticitet tillåter 

enhetlig utveckling av frakturläkande vävnad som endast sker på motsvarande ytor av låsplattan/nagelkonstruktionen.

 För att kontrollera denna risk bör låsplattans arbetslängd ökas, antingen genom att använda mer flexibla titanplåtar eller genom att använda nya låsspikdesigner. 

Omvänt kan alltför flexibla konstruktioner leda till hypertrofisk benickeförening.

Plastisk deformation av stålplåtar

Att placera plattan så nära cortex som möjligt minskar risken för plastisk deformation i mitten av plattan;

 när avståndet mellan plattan och cortex överstiger 5 mm,

 den strukturella hållfastheten minskar kraftigt och risken för plastisk deformation av plattan och brott på titanplattan är hög.

Sena frakturer av diafysen eller metafys i slutet av en låsplatta

Risken för sen fraktur i slutet av låsplattans diafys eller metafys, 

speciellt i osteoporotisk ben, kan minskas genom att sätta in en enda kortikal låsspik eller en standard bikortikal skruv i änden av plattan för att minska påfrestningarna i denna region.

Mekaniskt fel

Följande förhållanden ökar risken för mekaniska fel på låsplattan:

1. Fixering av frakturer av humerusdiafys kräver användning av fyra låsspikar på vardera sidan av frakturstället för att motstå vridning och öka mekaniskt fel; och

2. Fixering av epifysfrakturer är svårt eftersom de ofta är instabila, 

särskilt för att frakturstället inte kan komprimeras av de låsande naglarna och benet är osteoporotiskt;

3. finfördelade intraartikulära och extraartikulära finfördelade frakturer i epifysen är instabila

 (t.ex. distala lårbensfrakturer, bikondylära tibiala platåfrakturer, distala radiusfrakturer);

4. Medial finfördelning av metafysfrakturer som tenderar att förskjutas till inversion (t.ex. proximal humerus, proximal femur och proximala tibiafrakturer).

 Låsplattor förankrade i den laterala aspekten av benet ger en robust struktur som ofta är tillräcklig 

för att stabilisera dessa frakturer utan att behöva lägga till plattor av konsoltyp medialt eller att lägga till ben samtidigt som en biologisk frakturmiljö bibehålls. 

Stabiliteten är endast beroende av låsplattan/låsspikens gränssnitt, 

som är mest stressad efter återställning när epifysen förblir inverterad eller när den mediala konsolen inte är rekonstruerad. Låsplattan kan då misslyckas sekundärt till utmattning.

Därför måste fixering av bikondylära tibiala platåfrakturer med hjälp av låsplattor endast på sidosidan övervägas beroende på typ.

 För proximala humerusfrakturer, antalet frakturblock, förlust av medialt stöd,

 och inversion av epifysen för fixering är kända riskfaktorer. För att minimera risken för konstruktionsfel, 

vissa låsspik kommer att stödjas mekaniskt för att kompensera för frånvaron av medialt stöd i minskningen av externt förskjutna frakturer

Biologiskt fel på låsplåtar

De biologiska fellägena för låsplattor är utskärning av skruv och brott eller kollision på låsspiken. 

Dessa risker är större när benskörhet finns i skelettet, 

vilket innebär att tidig rehabilitering och återgång till viktbärande måste göras noggrant innan benläkning uppnås.

(1) Borttagning av låsskruvar

Skruvutdragning motsvarar det 'totala' och samtidiga avlägsnandet av låsspiken från benet i ena eller båda ändarna av plattan. I vissa fall, 

låsspiken dras ut med en benbit runt den.

I epifysregionen ger den i ett stycke låsplåtstrukturen vanligtvis adekvat stabilitet på grund av den spridda eller konvergerande låsande spikförankringen, 

och den tredimensionella strukturen ökar motståndet mot skruvextraktion från det spongiösa benet.

I diafysområdet har konvergerande och spridda låsspik och konstruktioner med längre låsplattor bättre utdragningshållfasthet. 

Denna typ av konstruktion är mer lämplig för periprotetiska frakturer. I benskörhet benskörhet, 

bikortikal stamskruvfixering är överlägsen monokortikal skruvfixering. För periprotetiska frakturer hjälper enkortikala skruvar med platt huvud att undvika kontakt med intramedullära implantat.

Dessa fixeringsfel är förknippade med dålig benkvalitet, även om strukturen är mekaniskt intakt.

(2) Utskärning eller kollision av låsskruvar

Utskärning eller kollision av låsnaglar med intraartikulär penetration kan förekomma i den spongiösa epifysregionen.

Dessa förskjutningar är förskjutningar av epifysiska fragment av ben med låg massa som förskjuts runt fixeringslåsningsnageln.

 Detta resulterar i förlust av epifysfrakturreduktion. I bästa fall träffar den epifysiska låsande nageln och

 penetrerar det spongiösa benet. I värsta fall lämnar den epifysala spiken epifysen och går in i leden.

Dessa två komplikationer förekommer oftast i proximala humerus och distala radiusfrakturer. 

För låsplattafixering av proximala humerusfrakturer rekommenderas att längden på 

epifyslåsspik begränsas för att minimera risken för inväxt och sekundär ledpenetrering.

Dessa fixeringsfel beror på otillräcklig benkvalitet och stor initial förskjutning av frakturfragmenten före reduktion, 

även om strukturen är mekaniskt intakt.

Ledrehabilitering och omedelbar viktupptagning

Rehabilitering och viktbäring är endast tillåten efter att perfekt fixering har uppnåtts och verifierats på postoperativ röntgen.

Biomekaniska studier har visat att i normalt ben, om gapet mellan fragmenten är mindre än 1 mm, 

viktlagring är möjlig utan risk. efter 1 miljon cykler är stelheten densamma som hos normalt ben, vilket är tillräckligt för att läkning ska ske.

När strukturellt sund, låsplattor och fast vinkel låsspik möjliggör tidig återgång till 

viktbärande eftersom lasten överförs direkt från låsspiken till låsplattan, utan risk för fixeringsfel vid spikplattans koppling.

Men när axeln för den fleraxliga låspinnen inte är vinkelrät mot låsplattan, är tidig viktbäring inte tillåten.

För MIPO är tidig viktbäring tillåten för extraartikulära, enkla och/eller enkla sönderdelade frakturer. 

Mycket långa specifika strukturer är tillräckligt flexibla med alternerande bikortikala låsspik och öppningar för lastupptagning och fördelning.

Slutsats:

1. Biomekaniska studier har utvärderat olika typer av konstruktioner och deras mekaniska egenskaper.

Litteraturen hjälper till att validera de teoretiska förhoppningar som är förknippade med denna typ av fixering. 

Men den senaste litteraturen belyser också de tekniska svårigheterna och felen i samband med låsplåtar.

2. Huvudorsaken till misslyckande är otillräcklig planering av operationstekniken, 

vilket är mycket krävande, särskilt när man utför minimalt invasiva ingrepp.

3. Frakturen måste återställas först, utan att skruvarna låses på plattan,

eftersom indirekt återställning av plattan genom att låsa skruvarna inte är möjlig.

4. Strukturen måste ha rätt längd och styrka, 

vilket innebär att kirurgen måste känna till de principer och regler som styr användningen av dessa plattor. 

Strukturen måste därför vara elastisk, med ett begränsat antal regelbundet placerade låsskruvar som alternerar med tomma hål.

5. Trots den bättre teoretiska initiala stabiliteten hos låsplattor, 

fixering av strukturen begränsas av frakturens komplexitet, kvaliteten på reduktionen och benets biologiska kvalitet.

6. Om strukturen är mekaniskt intakt är benets kvalitet god och frakturen extraartikulär, 

en patient med tillräcklig autonomi kan tillåtas bära vikt på den frakturerade extremiteten. I många fall tillåter fixering av låsplattan tidig rehabilitering.