锁定板-应用限制和局限性

使用 锁定钢板 极大地拓展了骨折钢板内固定的应用范围。然而，由于潜在的陷阱和限制，它们的使用必须合理化和优化。在本文中，我们将从锁定板应用的应用注意事项、移除挑战和限制这三个方面来探讨。

01.应用锁定板时应注意哪些特点和难点？

使用锁定板减少骨折的步骤和挑战

复位骨折的步骤是标准化的。锁定板不会复位骨折。 

一旦放置在骨段中，添加更多螺钉将不会移动它。如果使用仅接受锁钉的锁板， 

这意味着只有在骨折固定后才能锁定接骨板。

由于锁定板允许骨愈合而不损失初始重新定位， 

锁定板畸形愈合的主要原因是初始重新定位不正确。 

而且，由于力学不足而导致的重新定位不良可能会导致愈合不良，因为骨板会因延迟愈合或不愈合而破裂。

在进行微创手术时，不使用锁定板重新定位尤其困难

 因为骨暴露非常有限。它需要各种牵引程序（牵引台、牵开器），

 各种经皮复位钳和克氏针来操纵骨碎片和临时固定。 

在应用锁定板和锁定钉之前，通过透视检查复位情况至关重要。

相反，当使用也具有标准螺丝孔的锁定板时， 

可以将标准牵引螺钉放置在标准孔中，以便在板上进行初始重新定位。

 将骨头碎片靠在板上。如果接骨板符合解剖结构，则可用作复位引导件。 

锁定钉可确保稳定的结果，而不改变初始重置。这种插入顺序（标准螺钉，然后锁定螺钉）很重要（图 4）。

图4 首先插入标准螺钉并拧紧。

拧紧锁定销时缺乏触觉反馈

拧紧锁头螺钉时没有触觉反馈。实际上， 

锁定钉的收紧同时发生在皮质骨或松质骨以及锁定板的金属中。为此原因，

 医生很容易错误地认为锁钉牢固地固定在皮质骨或松质骨中（图 3）。

图 3 根据骨类型和皮质数量确定锁定螺钉的工作长度。

自攻锁紧螺钉

使用自攻锁紧螺钉意味着在钻孔或拧紧过程中不会有触觉反馈，因为它们是同时发生的。

它们的机械性能与单皮质应用中的单皮质锁定螺钉相似。如果它们太长， 

它们会接触未钻孔的第二皮质，导致锁定钉在锁定板上的定位不正确。

在双皮质应用中，它们可能太短，使得它们在机械上等同于单皮质锁定钉。 

如果它们太长，它们将延伸到皮质之外，并可能损坏板另一侧的关键结构。

正确的锁钉长度只能通过钻孔后测量所需长度或通过透视验证来获得。

单轴锁紧螺钉的特点

单轴锁定钉的主要缺点是它们的方向是预先确定的。 

他们的路径中可能有另一个植入物或假体柄，导致无法插入或限制它们只能单皮质固定。

对于用于具有固定方向的单轴锁定钉的四肢的解剖锁定板， 

针对解剖学和生物力学原因进行了优化，存在关节内锁定钉放置的风险。 

一个典型的例子是桡骨远端骨折。当锁定板非常靠近关节或解剖结构不合格时，这种风险甚至更大。 

必须通过透视来确认是否存在关节内骨折。

米普科技

微创经皮接骨术 (MIPO) 技术涉及皮下和/或肌肉下 

滑动后通过小开口将骨板插入骨膜外，而不暴露

 骨折部位。这样可以实现更小的切口、更少的手术部位发病率，并使手术更加“生物化”

 因为不需要暴露每一块骨片，也不会干扰软组织、骨膜血管化或骨折血肿。

它可以通过锁定板和专门设计的仪器来完成，该仪器允许板 

可以操纵并穿过皮肤，轻松定位板上的锁定钉孔。 

每一步都必须拍摄荧光图像以验证进度。这项技术的每一步都充满挑战。第一个挑战是在固定之前复位骨折。

 然后，锁定板必须沿着骨骼的长度正确居中，否则锁定板的对齐将不对称（图 5）。此外， 

锁定板必须完全平行于骨头的皮质，它的设计遵循并尽可能靠近骨头 

可以在不大幅降低结构刚度的情况下实现。在最后的锁定步骤中，很难确保

 螺钉的导管在锁定板上正确对齐，并且锁定钉在拧紧过程中正确啮合。

图 5 锁紧板偏心定位且螺钉拧紧过程中缺乏触觉反馈。

使用外踝锁定板时可能造成的皮肤损伤

使用锁定板固定外踝骨折与异常高的皮肤坏死率有关。 

这些皮下锁定板的厚度会对皮肤施加压力并干扰其血管分布和愈合。 

当锁定板用于玳瑁骨折时，可能会发生类似的情况。

骨质疏松症和螺钉拔除的风险

在骨质疏松症的骨骼中，锁定钉有助于降低螺钉拔出或退出的风险。 

由于骨皮质较薄且小梁密度降低，该结构不够坚硬。

在这种情况下，当使用渐逝或会聚的整体结构时，锁定板固定总是更牢固且更好锚固（图 3）。

概括：

1. 锁定螺钉不允许骨板上的骨折复位。

2.骨折处必须复位后再加锁紧螺钉。

3.经皮骨折复位固定需要锁定钢板器械。 MIPO技术要求更高。

02. 拆除锁定板的挑战

骨折愈合后移除锁定板具有挑战性且不可预测， 

但情况是可以解决的。最大的挑战是松开锁定螺钉。

在某些情况下，锁紧钉头部的螺纹在插入过程中会被损坏 

（多次拧紧和松开，螺丝刀图案损坏且六角形不完美，螺钉插入是用电钻完成的）， 

这意味着它无法拧开。因此，最好立即用螺钉更换任何螺钉，以防止出现这种并发症。 

植入过程中头部图案损坏，使用完整的螺丝刀并用手（不要使用电钻）完全拧紧螺钉。

 使用由更坚固的材料制成的螺钉可以帮助最大限度地减少这个问题。

在大多数情况下，锁定钉螺纹和锁定板中的螺纹孔之间存在机械锁定或卡住。 

这种情况最常见于 3.5 毫米直径钛六角形单轴锁紧螺钉。没有单一的机制

 为干扰。由于未能使用仪器套件中提供的扭矩扳手，螺丝最初常常拧得过紧， 

这可能会改变锁定销和锁定板上的螺纹。在其他情况下， 

未使用或使用不正确的钻导器导致螺钉拧紧时未对齐， 

这导致螺丝卡住。为了最大限度地减少初始固定过程中卡住的风险，

 拧紧锁钉时，必须使用所有可用的工具：钻导向器和套筒、完全完整性模式的扭矩扳手。

MIPO 技术存在对齐导板不正确放置的高风险， 

因为无法直接看到锁定板。钻导板不正确对准意味着所钻的孔 

锁钉和锁钉的插入也会不正确。还存在损坏头部图案的风险

 当螺丝刀未与螺丝正确啮合时锁紧钉子。

由于这些原因，在移除锁定板之前，外科医生必须意识到它可能不会被移除。 

可能会松开锁钉，因此需要使用高质量的六角螺丝刀和其他仪器。

当锁紧钉无法松开，或头部图案损坏时， 

第一步是将螺丝取出器（带有倒螺纹的锥形螺丝刀）放入螺丝头中；

 这可能足以松开螺丝。另一种选择是切割锁钉两侧的锁板并使用

 它就像一把螺丝刀，可以松开整个结构。若螺丝仍无法松开，可通过以下方法松开锁片： 

用钻头钻孔，破坏锁紧钉的头部，或通过切割板​​周围以松开锁紧钉。在那之后， 

可以使用虎钳移除锁定钉的木桩。如果还是不能松开（因为已经融入骨头或者突出不够）， 

可以用环钻将其移除（图 6）。

图 6 卸下卡在板上的锁定螺钉的提示和技巧。

所有这些问题都会延长手术时间，由于释放的金属碎片可能导致软组织擦伤，并有感染的风险。 

使用环钻会增加围手术期骨折的风险。

概括：

1. 移除锁紧钉的挑战主要发生在 3.5mm 六角头锁紧钛螺钉上。

2.避免此问题的最佳方法是在插入螺钉时使用所有提供的工具。这些困难可以通过使用适当的工具来解决。

03.锁板的应用限制有哪些？

锁骨钢板骨折和骨不连

通过确保结构不会因锁定板工作长度不足或锁定钉数量过多而导致结构过于僵硬（图7），可以降低锁定板在螺钉孔下方或螺钉/骨板接合处断裂的风险。

图 7 通过改变锁定螺钉的数量和位置以及增加过度僵硬结构的弹性，60 天后实现了骨愈合。

骨不连的诊断通常通过钢板断裂来确诊。 

锁定板或锁定钉的后期断裂是及时的，因为可能会发生微动，从而导致骨愈合。

在需要压缩的简单骨折中，这取决于骨折的类型而不是所涉及的骨头， 

两个碎片不接触的刚性结构会导致板无法愈合和疲劳失效。 

刚性夹板+锁定钉+骨折部位牵引的组合会导致骨不连。

这种情况的一个变体是锁定钉在其与板的连接件下方同时破裂， 

这也是由于过于刚性的结构造成的。这会导致板的一端“连成一片”拉出，并且无法实现愈合（图 8）。

图8 过于僵硬和不平衡结构的二次失效：远端使用过多的锁定螺钉且近端拼接板不够长。

因此，用锁定板固定髋关节囊内骨折可能会导致骨不连，因为该结构太坚硬而无法撞击骨折部位。 

如果没有愈合所需的微动，所有负载都由植入物承担，最终会失败。

不对称愈合组织

骨膜骨痂可能是不对称的， 

尤其是股骨远端1/3骨折。由于弹性而产生的微动允许 

骨折愈合组织的均匀发育仅发生在锁定板/钉结构的相应表面上。

 为了控制这种风险，应增加锁定板的工作长度，要么使用更灵活的钛板，要么使用新的锁定钉设计。 

相反，过度灵活的结构会导致肥大性骨不连。

钢板的塑性变形

将板尽可能靠近皮质放置，可以降低板中部发生塑性变形的风险；

 当板与皮质之间的距离超过5毫米时，

 结构强度大大降低，板材发生塑性变形、钛板失效的风险较高。

锁定钢板末端的骨干或干骺端晚期骨折

锁定钢板骨干或干骺端末端发生晚期骨折的风险， 

特别是在骨质疏松骨中，可以通过在板末端插入单个皮质锁定钉或标准双皮质螺钉来减少该区域的应力。

机械故障

以下情况会增加锁定板机械故障的风险：

1. 肱骨干骨折的固定需要在骨折部位两侧使用四颗锁钉，以抵抗扭转并增加机械故障；以及

2.骨骺骨折的固定比较困难，因为它们往往不稳定， 

尤其是由于骨折部位无法被锁钉压缩且骨质疏松；

3.骨骺关节内粉碎性骨折和关节外粉碎性骨折不稳定

 （例如，股骨远端骨折、胫骨平台双髁骨折、桡骨远端骨折）；

4. 干骺端骨折的内侧粉碎倾向于移位至内翻（例如，肱骨近端、股骨近端和胫骨近端骨折）。

 固定在骨头侧面的锁定板提供了坚固的结构，通常就足够了 

稳定这些骨折，无需在内侧添加控制台型钢板或添加骨骼，同时保持生物骨折环境。 

稳定性仅取决于锁定板/锁定钉界面， 

当骨骺保持倒置或内侧控制台未重建时，复位后压力最大。然后锁定板可能会因疲劳而失效。

因此，必须根据类型考虑仅在外侧使用锁定钢板固定双髁胫骨平台骨折。

 对于肱骨近端骨折，骨折块的数量、内侧支撑的丧失、

 骨骺内翻固定是已知的危险因素。为了最大限度地降低施工失败的风险， 

某些锁定钉将受到机械支撑，以补偿在减少外移骨折时缺乏内侧支撑的情况

锁定板的生物失效

锁定板的生物学失效模式是螺钉被切断以及锁定钉的断裂或撞击。 

当骨骼中存在骨质疏松症时，这些风险会更大， 

这意味着在骨愈合之前必须仔细进行早期康复和恢复负重。

(1) 锁紧螺丝的拆卸

螺钉拔出相当于将锁定钉从接骨板一端或两端的骨上“全部”同时移除。在某些情况下， 

锁定钉与周围的一块骨头一起被拔出。

在骨骺区域，由于分散或会聚的锁定钉锚固，一体式锁定板结构通常提供足够的稳定性， 

三维结构增加了螺钉从松质骨中拔出的阻力。

在骨干区域，会聚和分散的锁定钉以及具有较长锁定板的结构具有更好的拔出强度。 

这种类型的结构更适合假体周围骨折。在骨质疏松的骨骼中， 

双皮质柄螺钉固定优于单皮质螺钉固定。对于假体周围骨折，平头单皮质螺钉有助于避免与髓内植入物接触。

这些固定失败与骨质量差有关，即使结构在机械上完好无损。

(2) 锁紧螺钉脱落或撞击

锁钉在关节内穿透时可能会被切断或撞击，发生在松质骨骺区域。

这些位移是固定锁定钉周围移位的低质量骨的骨骺碎片的位移。

 这导致骨骺骨折复位丧失。在最好的情况下，骨骺锁定钉会撞击并

 穿透松质骨。在最坏的情况下，骨骺锁定钉离开骨骺并进入关节。

这两种并发症最常发生在肱骨近端和桡骨远端骨折中。 

对于肱骨近端骨折的锁定钢板固定，建议锁定钢板的长度 

骨骺锁定钉应受到限制，以尽量减少向内生长和继发性关节穿透的风险。

这些固定失败是由于骨质量不足以及复位前骨折碎片的初始位移较大， 

即使结构在机械上完好无损。

关节康复和立即负重

只有在实现完美固定并经术后 X 光检查验证后，才允许进行康复和负重。

生物力学研究表明，在正常骨骼中，如果碎片之间的间隙小于1毫米， 

可以毫无风险地负重。经过 100 万次循环后，硬度与正常骨骼相同，足以发生愈合。

当结构完好时，锁定板和固定角度锁定钉可以提前返回到 

承重，因为负载直接从锁定钉转移到锁定板，在钉板连接处不存在固定失败的风险。

然而，当多轴锁栓的轴线不垂直于锁板时，不允许早期承重。

对于 MIPO，对于关节外、简单和/或简单粉碎性骨折，允许早期负重。 

非常长的特定结构具有足够的灵活性，具有交替的双皮质锁定钉和用于吸收和分配负载的开口。

结论：

1.生物力学研究评估了各种类型的结构及其机械性能。

文献有助于验证与这种类型的固定相关的理论希望。 

然而，最近的文献也强调了与锁定板相关的技术困难和故障。

2.失败的主要原因是手术技术规划不充分， 

这是非常苛刻的，特别是在执行微创手术时。

3.必须先将骨折复位，不要将螺钉锁在板上，

因为不可能通过锁定螺钉来间接重置板。

4.结构必须具有正确的长度和强度， 

这意味着外科医生必须熟悉指导使用这些板的原则和规则。 

因此，该结构必须具有弹性，并具有有限数量的规则间隔的锁定螺钉，这些螺钉与空孔交替。

5.尽管锁板的理论初始稳定性较好， 

结构的固定受到骨折复杂性、复位质量和骨骼生物质量的限制。

6.如果结构机械完好，骨质质量良好，骨折为关节外骨折， 

具有足够自主权的患者可以允许骨折肢体承受重量。在许多情况下，锁定钢板固定可以实现早期康复。