Restrictions et limitations de l'application de la plaque de verrouillage

L'utilisation de Les plaques de verrouillage ont largement élargi la portée de l'application de la fixation interne de la plaque des fractures. Cependant, leur utilisation doit être rationalisée et optimisée en raison de pièges et de limitations potentielles. Dans cet article, nous examinerons les considérations de demande, les défis de l'élimination et les limitations, 3 aspects de l'application de la plaque de verrouillage.

01. Quelles fonctionnalités et difficultés spéciales doivent être notées lors de l'application de plaques de verrouillage?

Étapes et défis pour réduire les fractures avec des plaques de verrouillage

Les étapes de réinitialisation d'une fracture sont standardisées. Les plaques de verrouillage ne réinitialisent pas les fractures. 

Une fois placés dans le segment des os, l'ajout de vis ne le déplacera pas. Si une plaque de verrouillage qui accepte uniquement les clous de verrouillage est utilisé, 

Cela signifie que la plaque ne peut être verrouillée qu'après le réglage de la fracture.

Étant donné que les plaques de verrouillage permettent une cicatrisation osseuse sans perte de repositionnement initial, 

La principale cause de malion des plaques de verrouillage est le repositionnement initial incorrect. 

Et, un mauvais repositionnement en raison d'une mécanique inadéquat peut entraîner une mauvaise guérison à mesure que la plaque osseuse se rompt en raison de la guérison ou de la non-cicatrisation retardée.

Le repositionnement sans l'utilisation de plaques de verrouillage est particulièrement difficile lors de l'exécution de peu invasive

 Procédures car l'exposition aux os est très limitée. Il nécessite diverses procédures de traction (tables de traction, rétracteurs),

 Diverses pinces de repositionnement percutanées et des broches de Kirschner pour manipuler les fragments osseux et la fixation temporaire. 

Avant l'application de plaques de verrouillage et de clous de verrouillage, il est crucial de vérifier la réinitialisation par fluoroscopie.

Inversement, lorsque vous utilisez une plaque de verrouillage qui a également des trous de vis standard, 

Une vis de traction standard peut être placée dans les trous standard pour le repositionnement initial sur la plaque.

 Des fragments d'os sont placés contre la plaque. Si la plaque est conforme à l'anatomie, elle peut être utilisée comme guide de réinitialisation. 

Les clous de verrouillage garantissent des résultats stables sans modifier la réinitialisation initiale. Cet ordre d'insertion (vis standard, puis vis de verrouillage) est important (figure 4).

Fig. 4 Insérez d'abord les vis standard et serrez-les.

Manque de rétroaction tactile lors du resserrement des chevilles de verrouillage

Il n'y a pas de rétroaction tactile lors du resserrement des vis de verrouillage. En fait, 

Le resserrement du clou de verrouillage se produit simultanément dans l'os cortical ou spongieux et dans le métal de la plaque de verrouillage. Pour cette raison,

 Il est facile pour le médecin de supposer à tort que l'ongle de verrouillage se tient bien dans l'os cortical ou spongieux (figure 3).

Fig. 3 Longueur de travail des vis de verrouillage en fonction du type osseux et du nombre de cortex.

Vis de verrouillage automatique

L'utilisation de vis de verrouillage auto-tapissant signifie qu'il n'y a pas de rétroaction tactile pendant le forage ou le resserrement car ils se produisent simultanément.

Leurs propriétés mécaniques sont similaires à celles des vis de verrouillage du cortex unique lors des applications de cortex unique. S'ils sont trop longs, 

Ils contacteront le deuxième cortex non frappé, entraînant un positionnement incorrect de l'ongle de verrouillage dans la plaque de verrouillage.

Pendant les applications bicorticales, ils peuvent être trop courts, ce qui les rend mécaniquement équivalents aux ongles de verrouillage monomortical. 

S'ils sont trop longs, ils s'étendront au-delà du cortex et peuvent endommager les structures critiques de l'autre côté de la plaque.

La longueur d'ongle de verrouillage correcte ne peut être obtenue qu'en mesurant la longueur souhaitée après le forage ou la vérification par fluoroscopie.

Caractéristiques des vis de verrouillage uniaxiales

Le principal inconvénient des ongles de verrouillage uniaxial est que leur orientation est prédéterminée. 

Ils peuvent avoir un autre implant ou une tige prothétique sur leur chemin, ce qui rend l'insertion impossible ou les limitant à la fixation unicorticale.

Pour les plaques de verrouillage anatomiques utilisées dans les membres avec des clous de verrouillage uniaxial avec une orientation fixe, 

Optimisé pour des raisons anatomiques et biomécaniques, il existe un risque de placement intra-articulaire des ongles de verrouillage. 

Un exemple typique est une fracture du rayon distal. Ce risque est encore plus élevé lorsque la plaque de verrouillage est à proximité de l'articulation ou lorsque l'anatomie est inférieure à la norme. 

L'absence d'une fracture intra-articulaire doit être confirmée par la fluoroscopie.

MIPO Technologies

La technique d'ostéosynthèse percutanée à l'ostéosynthèse percutanée mini-invasive implique une sous-cutanée et / ou sous-musculaire 

et insertion extrontérioste d'une plaque osseuse à travers une petite ouverture dans l'os après avoir glissé, sans exposer

 le site de fracture. Cela permet des incisions plus petites, moins de morbidité du site chirurgical et rend la procédure plus 'biologique '

 Parce qu'il n'est pas nécessaire d'exposer chaque fragment osseux et qu'il n'y a aucune interférence avec les tissus mous, la vascularisation périostée ou l'hématome de fracture.

Il peut être accompli avec une plaque de verrouillage et un instrument spécialement conçu qui permet l'assiette 

Pour être manipulé et traversé la peau pour localiser facilement les trous de clou de verrouillage dans l'assiette. 

Des images fluoroscopiques doivent être prises à chaque étape pour vérifier les progrès. Chaque étape de cette technique est difficile. Le premier défi consiste à réinitialiser la fracture avant la fixation.

 La plaque de verrouillage doit ensuite être correctement centrée sur la longueur de l'os, sinon l'alignement de la plaque de verrouillage sera asymétrique (figure 5). En outre, 

La plaque de verrouillage doit être parfaitement parallèle au cortex de l'os qu'il est conçu pour suivre et aussi près de l'os que 

possible sans réduire considérablement la rigidité de la structure. Au cours de l'étape de verrouillage finale, il est difficile de s'assurer que

 Les conduits des vis sont correctement alignés sur la plaque de verrouillage et que les ongles de verrouillage sont correctement engagés lors du resserrement.

Figure 5 Positionnement excentrique de la plaque de verrouillage et manque de rétroaction haptique lors du resserrement des vis.

Blessures cutanées potentielles lors de l'utilisation de plaques de verrouillage de la cheville extérieure

L'utilisation de plaques de verrouillage pour fixer les fractures externes de la cheville a été associée à des taux anormalement élevés de nécrose cutanée. 

L'épaisseur de ces plaques de verrouillage sous-cutanées met la pression sur la peau et interfère avec sa distribution vasculaire et sa guérison. 

Quelque chose de similaire peut se produire lorsque des plaques de verrouillage sont utilisées pour les fractures de Hawksbill.

Risque d'ostéoporose et d'extraction de vis

Dans l'os ostéoporotique, les ongles de verrouillage aident à réduire le risque de retrait de vis ou de retrait. 

La construction n'est pas suffisamment raide en raison du cortex osseux plus mince et de la densité réduite des trabécules.

Dans ce cas, la fixation de la plaque de verrouillage est toujours plus forte et mieux ancrée lors de l'utilisation d'une construction monolithique évanescente ou convergente (figure 3).

Résumé:

1. Les vis de verrouillage ne permettent pas la fracture sur la plaque osseuse.

2. La fracture doit être réinitialisée avant d'ajouter une vis de verrouillage.

3. La fixation percutanée pour la réduction de la fracture nécessite une instrumentation de plaque de verrouillage. La technique MIPO est plus exigeante.

02. Défis de l'élimination des plaques de verrouillage

Le retrait de la plaque de verrouillage une fois que la fracture a guéri est difficile et imprévisible, 

Mais la situation peut être résolue. Le plus grand défi consiste à desserrer la vis de verrouillage.

Dans certains cas, les fils sur la tête de l'ongle de verrouillage sont endommagés pendant l'insertion 

(Le serrissement multiple et le relâchement, le motif du tournevis est endommagé et non parfaitement hexagonal, l'insertion de vis se fait avec un exercice électrique), 

ce qui signifie qu'il ne peut pas être dévissé. Par conséquent, il est préférable d'empêcher cette complication en remplaçant immédiatement toute vis par un 

Modèle de tête endommagé lors de l'implantation, à l'aide d'un tournevis complet et en serrant complètement la vis à la main (pas avec un foret électrique).

 L'utilisation de vis en matériaux plus fortes peut aider à minimiser ce problème.

Dans la plupart des cas, il y a un verrouillage mécanique ou un brouillage entre les filetages de l'ongle de verrouillage et le trou fileté dans la plaque de verrouillage. 

Ceci est le plus souvent observé avec des vis de verrouillage d'arbre unique de 3,5 mm de diamètre de diamètre de 3,5 mm de diamètre. Il n'y a pas de mécanisme unique

 pour l'interférence. Les vis sont souvent initialement surfacées en raison de l'échec de l'utilisation de la clé à couple fournie dans le kit d'instrument, 

qui peut modifier les fils sur la cheville de verrouillage et la plaque de verrouillage. Dans d'autres cas, 

Le défaut d'utilisation ou de l'utilisation d'un guide de forage incorrect a entraîné l'alignement des vis lorsqu'ils sont resserrés, 

ce qui a provoqué la prise des vis. Afin de minimiser le risque de brouillage pendant le processus de fixation initial,

 Il est essentiel d'utiliser tous les instruments disponibles: des guides de perceuse et des prises, des clés de couple en mode intégrité complète lors du resserrement des ongles de verrouillage.

La technique MIPO comporte un risque élevé de placement incorrect du guide d'alignement, 

car il n'y a pas de vue directe de la plaque de verrouillage. Un alignement incorrect du guide de forage signifie que le trou foré pour 

L'ongle de verrouillage et l'insertion de l'ongle de verrouillage seront également incorrects. Il existe également un risque d'endommager le modèle de tête du

 Nail de verrouillage lorsque le tournevis n'est pas correctement engagé avec la vis.

Pour ces raisons, avant de retirer la plaque de verrouillage, le chirurgien doit être conscient qu'il peut ne pas être 

possible de desserrer l'ongle de verrouillage, nécessitant ainsi l'utilisation d'un tournevis hexagonal de haute qualité et d'une instrumentation supplémentaire.

Lorsque l'ongle de verrouillage ne peut pas être desserré ou que le motif de tête est endommagé, 

La première étape consiste à placer un extracteur de vis (un tournevis conique avec des filetages inversés) dans la tête de la vis;

 Cela peut être suffisant pour desserrer la vis. Une autre option consiste à couper la plaque de verrouillage de chaque côté de l'ongle de verrouillage et à utiliser

 Il est un tournevis pour desserrer toute la structure. Si la vis ne peut toujours pas être desserrée, la plaque de verrouillage peut être desserrée par 

Le forage avec une perceuse, détruisant la tête de l'ongle de verrouillage, ou en coupant autour de l'assiette pour desserrer l'ongle de verrouillage. Après cela, 

Un étau peut être utilisé pour éliminer les enjeux des chevilles de verrouillage. S'il ne peut toujours pas être desserré (car il est intégré dans l'os ou ne fait pas assez de dépassement), 

Il peut être retiré avec un exercice d'anneau (Fig. 6).

Figure 6 astuces et conseils pour éliminer les vis de verrouillage coincées dans la planche.

Tous ces problèmes peuvent prolonger la chirurgie, peut provoquer une abrasion des tissus mous due aux fragments de métal libérés et comporter un risque d'infection. 

L'utilisation d'un exercice d'anneau augmente le risque de fractures périopératoires.

Résumé:

1. Le défi de retirer les ongles de verrouillage se produit principalement avec des vis en titane de verrouillage hexadées de 3,5 mm.

2. La meilleure façon d'éviter ce problème est d'utiliser tous les instruments fournis lors de l'insertion de la vis. Ces difficultés peuvent être résolues en utilisant les outils appropriés.

03. Quelles sont les limites d'application de la plaque de verrouillage?

Fracture de la plaque de clavicule et non-syndical osseux

En veillant à ce que la structure ne soit pas trop rigide en raison de la longueur de travail insuffisante de la plaque de verrouillage ou d'un nombre excessif de clous de verrouillage (Fig. 7), le risque de la plaque de verrouillage se brisant sous les trous de vis ou à la jonction à vis / plaque osseuse peut être réduit.

Figure 7 La guérison osseuse a été obtenue après 60 jours en faisant varier le nombre et la position des vis de verrouillage et augmenter l'élasticité des structures excessivement rigides.

Le diagnostic de non-syndicat osseux est généralement confirmé par bris de la plaque. 

La rupture tardive d'une plaque de verrouillage ou d'un clou de verrouillage est opportune car la micromotion peut se produire entraînant une cicatrisation osseuse.

Dans des fractures simples nécessitant une compression, qui dépend du type de fracture plutôt que de l'os impliqué, 

Une structure rigide dans laquelle les deux fragments ne touchent pas peuvent entraîner une défaillance non-guérison et de fatigue de la plaque. 

La combinaison d'une attelle rigide + clou de verrouillage + traction au site de fracture entraîne une non-syndicat osseuse.

Une variation de ceci est la rupture simultanée de l'ongle de verrouillage sous sa fixation à la plaque, 

qui est également dû à une structure trop rigide. Cela fait que une extrémité de la plaque se retire 'en une seule pièce ' et la guérison n'est pas réalisée (figure 8).

Figure 8 Échec secondaire d'une structure trop rigide et déséquilibrée: trop de vis de verrouillage ont été utilisées distalement et la plaque d'épissage proximale n'était pas assez longue.

Par conséquent, la fixation des fractures intracapsulaires de la hanche avec des plaques de verrouillage peut entraîner un non-syndicat osseux car la structure est trop rigide pour empiéter sur le site de fracture. 

Sans la micromotion requise pour la guérison, toute la charge est transportée par l'implant et il échoue finalement.

tissu de guérison asymétrique

Les osseuses périostées peuvent être asymétriques, 

Surtout dans les fractures du 1/3 distal du fémur. La micromotion due à l'élasticité permet 

Développement uniforme du tissu de guérison des fractures qui ne se produit que sur les surfaces correspondantes de la plaque de verrouillage / construction de l'ongle.

 Pour contrôler ce risque, la longueur de travail de la plaque de verrouillage doit être augmentée, soit en utilisant des plaques de titane plus flexibles, soit en utilisant de nouvelles conceptions de clous de verrouillage. 

Inversement, les constructions trop flexibles peuvent conduire à une non-syndicat hypertrophique.

Déformation plastique des plaques d'acier

Placer la plaque aussi près du cortex que possible réduit le risque de déformation plastique au milieu de la plaque;

 Lorsque la distance entre la plaque et le cortex dépasse 5 mm,

 La résistance structurelle est considérablement réduite et le risque de déformation plastique de la plaque et la défaillance de la plaque de titane est élevée.

Fractures tardives de la diaphyse ou de la métaphyse à la fin d'une plaque de verrouillage

Le risque de fracture tardive à la fin de la diaphyse ou de la métaphyse de la plaque de verrouillage, 

Surtout dans l'os ostéoporotique, peut être réduit en insérant un seul clou de verrouillage cortical ou une vis bicorticale standard à l'extrémité de la plaque pour réduire les contraintes dans cette région.

Défaillance mécanique

Les conditions suivantes augmentent le risque de défaillance mécanique de la plaque de verrouillage:

1. La fixation des fractures de diaphyse humérale nécessite l'utilisation de quatre clous de verrouillage de chaque côté du site de fracture pour résister à la torsion et augmenter la défaillance mécanique; et

2. La fixation des fractures épiphysaires est difficile car elles sont souvent instables, 

Surtout parce que le site de fracture ne peut pas être comprimé par les clous de verrouillage et l'os est ostéoporotique;

3. Les fractures comminuées intra-articulaires et extra-articulaires comminuées de l'épiphyse sont instables

 (par exemple, fractures du fémur distal, fractures du plateau tibial bicondylien, fractures du rayon distal);

4. Comminution médiale des fractures métaphysaires tendant à se déplacer vers l'inversion (par exemple, l'humérus proximal, le fémur proximal et les fractures proximales du tibia).

 Les plaques de verrouillage ancrées à l'aspect latéral de l'os fournissent une structure robuste qui est souvent suffisante 

Pour stabiliser ces fractures sans avoir besoin d'ajouter des plaques de type console médialement ou d'ajouter des os tout en conservant un environnement de fracture biologique. 

La stabilité dépend uniquement de la plaque de verrouillage / interface de clou de verrouillage, 

qui est le plus stressé après réinitialisation lorsque l'épiphyse reste inversée ou lorsque la console médiale n'est pas reconstruite. La plaque de verrouillage peut alors échouer secondaire à la fatigue.

Par conséquent, la fixation des fractures du plateau tibial bicondylien à l'aide de plaques de verrouillage uniquement du côté latéral doit être considérée en fonction du type.

 Pour les fractures de l'humérus proximal, le nombre de blocs de fracture, la perte de soutien médial,

 et l'inversion de l'épiphyse pour la fixation sont des facteurs de risque connus. Pour minimiser le risque de construction de défaillance, 

Certains ongles de verrouillage seront soutenus mécaniquement pour compenser l'absence de soutien médial dans la réduction des fractures traduites externes

Échec biologique des plaques de verrouillage

Les modes de défaillance biologique des plaques de verrouillage sont découpés à la vis et à la fracture ou à l'impact du clou de verrouillage. 

Ces risques sont plus importants lorsque l'ostéoporose osseuse est présente dans le squelette, 

Ce qui signifie que la réhabilitation précoce et le retour à la prise de poids doivent être effectuées attentivement avant que la guérison osseuse ne soit obtenue.

(1) Retrait des vis de verrouillage

L'extraction des vis correspond à la suppression 'totale ' et à l'élimination simultanée du clou de verrouillage de l'os à une ou aux deux extrémités de la plaque. Dans certains cas, 

Le clou de verrouillage est extrait avec un morceau d'os autour.

Dans la région épiphysaire, la structure d'une plaque de verrouillage monobloc offre généralement une stabilité adéquate en raison de l'ancrage à l'ongle de verrouillage dispersé ou convergent, 

et la structure tridimensionnelle augmente la résistance à l'extraction des vis de l'os creux.

Dans la région diaphysaire, les clous de verrouillage convergents et dispersés et les constructions avec des plaques de verrouillage plus longues ont une meilleure résistance à l'arrachement. 

Ce type de construction convient plus aux fractures périprosthétiques. Dans l'os ostéoporotique, 

La fixation des vis à tige bicorticale est supérieure à la fixation de vis monocorticale. Pour les fractures périprosthétiques, les vis unicorticales à tête plate aident à éviter le contact avec les implants intramédullaires.

Ces défaillances de fixation sont associées à une mauvaise qualité osseuse, même si la structure est mécaniquement intacte.

(2) Découpe ou impact des vis de verrouillage

Une coupure ou un impact des clous de verrouillage avec une pénétration intra-articulaire peut se produire dans la région épiphysaire spongieuse.

Ces déplacements sont des déplacements des fragments épiphysiens de l'os à faible masse déplacé autour de l'ongle de verrouillage de fixation.

 Il en résulte une perte de réduction de la fracture épiphysaire. Dans le meilleur des cas, l'ongle de verrouillage épiphysien

 pénètre dans l'os spongieux. Dans le pire des cas, l'ongle de verrouillage épiphysaire sort de l'épiphyse et se déplace dans l'articulation.

Ces deux complications se produisent le plus souvent dans l'humérus proximal et les fractures du rayon distal. 

Pour la fixation de la plaque de verrouillage des fractures humérus proximales, il est recommandé que la longueur du 

Le clou de verrouillage épiphysaire doit être limité pour minimiser le risque de pénétration de l'articulation secondaire et secondaire.

Ces défaillances de fixation sont dues à une qualité osseuse inadéquate et à un grand déplacement initial des fragments de fracture avant la réduction, 

même si la structure est mécaniquement intacte.

Réhabilitation conjointe et palier immédiat

La réhabilitation et le palier de poids ne sont autorisés qu'après que la fixation parfaite a été obtenue et vérifiée sur les rayons X postopératoires.

Des études biomécaniques ont montré que dans l'os normal, si l'écart entre les fragments est inférieur à 1 mm, 

Le palier de poids est possible sans risque. Après 1 million de cycles, la rigidité est la même que celle de l'os normal, qui est suffisant pour que la guérison ait lieu.

Lorsqu'il est structurellement sain, les plaques de verrouillage et les ongles de verrouillage à angle fixe permettent un retour précoce à 

poids car la charge est transférée directement de l'ongle de verrouillage à la plaque de verrouillage, sans risque de défaillance de fixation à la jonction de la plaque de ongle.

Cependant, lorsque l'axe de la PEG de verrouillage multiaxiale n'est pas perpendiculaire à la plaque de verrouillage, le poids précoce n'est pas autorisé.

Pour MIPO, le poids précoce est autorisé pour des fractures comminutées extra-articulaires, simples et / ou simples. 

Les structures spécifiques très longues sont suffisamment flexibles avec des ongles de verrouillage bicortical alternant et des ouvertures pour l'absorption et la distribution de charge.

Conclusion:

1. Les études biomécaniques ont évalué divers types de constructions et leurs propriétés mécaniques.

La littérature aide à valider les espoirs théoriques associés à ce type de fixation. 

Cependant, la littérature récente met également en évidence les difficultés techniques et les échecs associés aux plaques de verrouillage.

2. La principale raison de l'échec est la planification inadéquate de la technique chirurgicale, 

Ce qui est très exigeant, surtout lors de la réalisation de procédures peu invasives.

3.La fracture doit être réinitialisée en premier, sans verrouiller les vis sur la plaque,

car la réinitialisation indirecte de la plaque en verrouillant les vis n'est pas possible.

4.La structure doit être de la longueur et de la force correctes, 

Ce qui signifie que le chirurgien doit être familier avec les principes et les règles qui guident l'utilisation de ces plaques. 

La structure doit donc être élastique, avec un nombre limité de vis de verrouillage régulièrement espacées qui alternent avec des trous vides.

5.Sépérez la meilleure stabilité initiale théorique des plaques de verrouillage, 

La fixation de la structure est limitée par la complexité de la fracture, la qualité de la réduction et la qualité biologique de l'os.

6. Si la structure est mécaniquement intacte, la qualité de l'os est bonne et la fracture est extra-articulaire, 

Un patient avec une autonomie suffisante peut être autorisé à supporter du poids sur le membre fracturé. Dans de nombreux cas, la fixation de la plaque de verrouillage permet une réhabilitation précoce.