Ograničenja i ograničenja aplikacije za zaključavanje

Upotreba zaključavanje ploča uvelike je proširilo obim primjene ploča unutarnje fiksacije prijeloma. Međutim, njihova upotreba mora biti racionalizirana i optimizirana zbog potencijalnih zamki i ograničenja. U ovom članku ćemo pogledati razmatranja primjene, izazove uklanjanja i ograničenja, 3 aspekta primjene ploče za zaključavanje.

01. Koje posebne karakteristike i poteškoće treba obratiti pažnju na primjenu ploča za zaključavanje?

Koraci i izazovi u smanjenju fraktura pomoću ploča za zaključavanje

Koraci za resetiranje prijeloma su standardizirani. Ploče za zaključavanje ne resetuju lomove. 

Jednom postavljen u segment kosti, dodavanjem više šrafova ga neće pomjeriti. Ako se koristi ploča za zaključavanje koja prihvata samo eksere, 

to znači da se ploča može zaključati tek nakon što je lom postavljen.

Budući da ploče za zaključavanje omogućavaju zacjeljivanje kosti bez gubitka početne repozicije, 

primarni uzrok pogrešnog spajanja ploča za zaključavanje je nepravilna početna repozicija. 

I, loša repozicija zbog neadekvatne mehanike može dovesti do lošeg zacjeljivanja jer koštana ploča pukne zbog odgođenog zarastanja ili nezacjeljivanja.

Repozicioniranje bez upotrebe ploča za zaključavanje je posebno teško kada se izvodi minimalno invazivno

 procedure jer je izloženost kostima vrlo ograničena. Zahtijeva različite vučne procedure (trakcijski stolovi, retraktori),

 razne perkutane pincete za repozicioniranje i Kirschnerove igle za manipulaciju koštanim fragmentima i privremenu fiksaciju. 

Prije primjene pločica za zaključavanje i eksera za zaključavanje, ključno je provjeriti resetiranje fluoroskopijom.

Suprotno tome, kada koristite ploču za zaključavanje koja također ima standardne rupe za vijke, 

standardni vučni vijak se može postaviti u standardne rupe za početno ponovno pozicioniranje na ploči.

 Fragmenti kostiju se postavljaju na ploču. Ako ploča odgovara anatomiji, može se koristiti kao vodič za resetiranje. 

Ekseri za zaključavanje osiguravaju stabilne rezultate bez promjene početnog resetiranja. Ovaj redoslijed umetanja (standardni zavrtnji, zatim zavrtnji za zaključavanje) je važan (slika 4).

Slika 4 Prvo umetnite standardne zavrtnje i zategnite ih.

Nedostatak taktilne povratne informacije prilikom zatezanja klinova za zaključavanje

Nema taktilne povratne informacije prilikom zatezanja vijaka sa glavom za zaključavanje. u stvari, 

zatezanje eksera za zaključavanje događa se istovremeno u kortikalnoj ili spongioznoj kosti i u metalu ploče za zaključavanje. iz tog razloga,

 Lekaru je lako pogrešno pretpostaviti da se ekser za zaključavanje dobro drži u kortikalnoj ili spongioznoj kosti (slika 3).

Slika 3 Radna dužina vijaka za zaključavanje na osnovu tipa kosti i broja kortiksa.

Samorezni vijci

Upotreba samoureznih vijaka za zaključavanje znači da nema taktilne povratne informacije tokom bušenja ili zatezanja jer se javljaju istovremeno.

Njihova mehanička svojstva su slična onima kod vijaka za zaključavanje s jednim korteksom tokom primjene s jednim korteksom. Ako su predugačke, 

oni će kontaktirati nebušeni drugi korteks, što će rezultirati nepravilnim pozicioniranjem eksera za zaključavanje u ploči za zaključavanje.

Tokom bikortikalnih aplikacija, oni mogu biti prekratki, što ih čini mehanički ekvivalentnim jednokortikalnim ekserima za zaključavanje. 

Ako su predugačke, proširit će se izvan korteksa i mogu oštetiti kritične strukture na drugoj strani ploče.

Ispravna dužina eksera za zaključavanje može se dobiti samo mjerenjem željene dužine nakon bušenja ili provjerom fluoroskopije.

Karakteristike jednoosnih vijaka za zaključavanje

Glavni nedostatak jednoosnih eksera za zaključavanje je to što je njihova orijentacija unaprijed određena. 

Oni mogu imati još jedan implantat ili protetsku stabljiku na svom putu, što onemogućuje umetanje ili ih ograničava na jednokortikalnu fiksaciju.

Za anatomske ploče za zaključavanje koje se koriste u udovima sa jednoosnim čavlima za zaključavanje fiksne orijentacije, 

optimiziran iz anatomskih i biomehaničkih razloga, postoji rizik od intraartikularnog zaključavanja eksera. 

Tipičan primjer je fraktura distalnog radijusa. Ovaj rizik je još veći kada je ploča za zaključavanje u neposrednoj blizini zgloba ili kada je anatomija ispod standarda. 

Odsustvo intraartikularne frakture mora se potvrditi fluoroskopijom.

MIPO Technologies

Tehnika minimalno invazivne perkutane osteosinteze (MIPO) uključuje subkutanu i/ili submuskularnu 

i ekstraperiostalno umetanje koštane ploče kroz mali otvor u kost nakon klizanja, bez izlaganja

 mjesto prijeloma. Ovo omogućava manje rezove, manji morbiditet hirurškog mjesta i čini zahvat više 'biološkim'

 jer nema potrebe za otkrivanjem svakog fragmenta kosti i nema interferencije sa mekim tkivom, periostalnom vaskularizacijom ili hematomom prijeloma.

To se može postići pomoću ploče za zaključavanje i posebno dizajniranog instrumenta koji omogućava ploču 

kojima se manipuliše i prolazi kroz kožu kako bi se lako pronašle rupe za zaključavanje na pločici. 

Fluoroskopske slike moraju se napraviti na svakom koraku kako bi se potvrdio napredak. Svaki korak ove tehnike je izazovan. Prvi izazov je resetirati prijelom prije fiksacije.

 Ploča za zaključavanje tada mora biti pravilno centrirana duž dužine kosti, inače će poravnanje ploče za zaključavanje biti asimetrično (slika 5). Osim toga, 

ploča za zaključavanje mora biti savršeno paralelna s korteksom kosti koju je dizajnirana da prati i što bliže kosti kao 

moguće bez značajnog smanjenja krutosti konstrukcije. Tokom završnog koraka zaključavanja, teško je to osigurati

 vodovi vijaka su pravilno poravnati na ploči za zaključavanje i da su ekseri za zaključavanje pravilno zakačeni tokom zatezanja.

Slika 5 Ekscentrično pozicioniranje ploče za zaključavanje i nedostatak haptičke povratne informacije tokom zatezanja zavrtnja.

Potencijalne ozljede kože pri korištenju vanjskih ploča za zaključavanje gležnja

Upotreba ploča za zaključavanje za fiksiranje vanjskih prijeloma gležnja povezana je s abnormalno visokim stopama nekroze kože. 

Debljina ovih potkožnih ploča za zaključavanje vrši pritisak na kožu i ometa njenu vaskularnu distribuciju i zacjeljivanje. 

Nešto slično se može dogoditi kada se ploče za zaključavanje koriste za prijelome kljuna.

Rizik od osteoporoze i vađenja šrafa

Kod osteoporotične kosti, ekseri za zaključavanje pomažu u smanjenju rizika od izvlačenja ili izvlačenja zavrtnja. 

Konstrukcija nije dovoljno kruta zbog tanje koštane kore i smanjene gustine trabekula.

U ovom slučaju, fiksacija ploče za zaključavanje je uvijek jača i bolje usidrena kada se koristi eminentna ili konvergentna monolitna konstrukcija (slika 3).

sažetak:

1. zavrtnji za zaključavanje ne dozvoljavaju da se prelom na koštanoj ploči resetuje.

2. prijeloma se mora resetirati prije dodavanja zavrtnja za zaključavanje.

3. perkutana fiksacija za smanjenje frakture zahtijeva instrumentaciju ploče za zaključavanje. MIPO tehnika je zahtjevnija.

02. Izazovi uklanjanja ploča za zaključavanje

Uklanjanje ploče za zaključavanje nakon što prijelom zacijeli je izazovno i nepredvidivo, 

ali situacija se može riješiti. Najveći izazov je otpuštanje zavrtnja za zaključavanje.

U nekim slučajevima, navoji na glavi eksera za zaključavanje su oštećeni tokom umetanja 

(višestruko zatezanje i otpuštanje, šara odvijača je oštećena i nije savršeno šestougaona, umetanje šrafa se vrši električnom bušilicom), 

što znači da se ne može odvrnuti. Stoga je najbolje spriječiti ovu komplikaciju tako što ćete odmah zamijeniti bilo koji vijak sa a 

oštećeni uzorak glave tokom implantacije, korišćenjem kompletnog odvijača i potpuno zatezanjem šrafa rukom (ne električnom bušilicom).

 Korištenje vijaka napravljenih od jačih materijala može pomoći da se ovaj problem smanji.

U većini slučajeva dolazi do mehaničkog zaključavanja ili zaglavljivanja između navoja eksera za zaključavanje i otvora s navojem na ploči za zaključavanje. 

Ovo se najčešće vidi sa titanijumskim šestougaonim vijcima promjera 3,5 mm sa jednom osovinom. Ne postoji jedinstven mehanizam

 za smetnje. Vijci su često u početku previše zategnuti zbog neupotrebe moment ključa koji se nalazi u kompletu instrumenata, 

koji može promijeniti navoje na klin za zaključavanje i pločicu za zaključavanje. U drugim slučajevima, 

neupotreba ili upotreba pogrešne vodilice za bušilicu dovela je do toga da vijci nisu poravnati kada su zategnuti, 

što je izazvalo zaglavljivanje šrafova. Kako bi se smanjio rizik od zaglavljivanja tokom početnog procesa pričvršćivanja,

 neophodno je koristiti sve raspoložive instrumente: vođice za bušenje i nasadne ključeve, moment ključeve u režimu punog integriteta prilikom zatezanja eksera za zaključavanje.

MIPO tehnika nosi visok rizik od pogrešnog postavljanja vodilice za poravnanje, 

jer nema direktnog pogleda na ploču za zaključavanje. Nepravilno poravnanje vodilice za bušenje znači da je rupa izbušena za 

ekser za zaključavanje i umetanje eksera za zaključavanje takođe će biti neispravni. Također postoji opasnost od oštećenja uzorka glave

 ekser za zaključavanje kada odvijač nije pravilno zakačen sa vijkom.

Iz ovih razloga, prije uklanjanja ploče za zaključavanje, kirurg mora biti svjestan da možda nije 

moguće je olabaviti ekser za zaključavanje, što zahtijeva korištenje visokokvalitetnog šestougaonog odvijača i dodatne instrumente.

Kada se ekser za zaključavanje ne može olabaviti ili je uzorak glave oštećen, 

prvi korak je postavljanje izvlačenja zavrtnja (konusni odvijač sa obrnutim navojem) u glavu zavrtnja;

 ovo može biti dovoljno za otpuštanje zavrtnja. Druga opcija je da izrežete ploču za zaključavanje sa obe strane eksera za zaključavanje i koristite

 kao odvijač za otpuštanje cijele strukture. Ako se vijak i dalje ne može olabaviti, možete otpustiti ploču za zaključavanje 

bušenjem bušilicom, uništavanjem glave eksera za zaključavanje, ili rezanjem oko ploče da bi se otpustio ekser za zaključavanje. nakon toga, 

škripac se može koristiti za uklanjanje kočića klinova za zaključavanje. Ako se i dalje ne može olabaviti (jer je integriran u kost ili ne strši dovoljno), 

može se ukloniti prstenastom bušilicom (slika 6).

Slika 6 Savjeti za uklanjanje šrafova za zaključavanje zaglavljenih u ploči.

Svi ovi problemi mogu produžiti operaciju, uzrokovati abraziju mekog tkiva zbog otpuštenih metalnih fragmenata i nose rizik od infekcije. 

Upotreba prstenaste bušilice povećava rizik od perioperativnih prijeloma.

sažetak:

1. Izazov uklanjanja eksera za zaključavanje javlja se prvenstveno sa titanijumskim vijcima sa šestougaonom glavom od 3,5 mm.

2. Najbolji način da izbjegnete ovaj problem je korištenje svih priloženih instrumenata prilikom umetanja zavrtnja. Ove poteškoće se mogu riješiti korištenjem odgovarajućih alata.

03. Koja su ograničenja primjene ploče za zaključavanje?

Prijelom ploče ključne kosti i neraspoloženje kostiju

Osiguravanjem da konstrukcija nije pretjerano kruta zbog nedovoljne radne dužine ploče za zaključavanje ili prevelikog broja eksera za zaključavanje (slika 7), može se smanjiti rizik od loma ploče za zaključavanje ispod rupa za vijke ili na spoju vijčana/koštana ploča.

Slika 7. Zarastanje kosti je postignuto nakon 60 dana mijenjanjem broja i položaja vijaka za zaključavanje i povećanjem elastičnosti pretjerano krutih struktura.

Dijagnoza nespajanja kosti obično se potvrđuje lomljenjem ploče. 

Kasno lomljenje pločice za zaključavanje ili eksera za zaključavanje je pravovremeno jer se mogu pojaviti mikropokreti koji dovode do zarastanja kosti.

Kod jednostavnih prijeloma koji zahtijevaju kompresiju, što ovisi o vrsti prijeloma, a ne o zahvaćenoj kosti, 

kruta struktura u kojoj se dva fragmenta ne dodiruju može dovesti do nezacjeljivanja i kvara ploče od zamora. 

Kombinacija krute udlage + eksera za zaključavanje + trakcije na mjestu prijeloma dovodi do nespajanja kosti.

Varijacija ovoga je istovremeno pucanje eksera za zaključavanje ispod njegovog pričvršćenja za ploču, 

što je također zbog previše krute strukture. To uzrokuje da se jedan kraj ploče izvuče „u jednom komadu“ i ne postiže se zarastanje (slika 8).

Slika 8 Sekundarni kvar previše krute i neuravnotežene strukture: previše vijaka za zaključavanje korišteno je distalno i proksimalna ploča za spajanje nije bila dovoljno duga.

Stoga, fiksacija intrakapsularnih prijeloma kuka pločama za zaključavanje može dovesti do nespajanja kostiju jer je struktura previše kruta da bi udarila u mjesto prijeloma. 

Bez mikropokreta potrebnih za zacjeljivanje, sav teret nosi implantat i on na kraju otkaže.

asimetrično zarastajuće tkivo

Periostealne koštane kraste mogu biti asimetrične, 

posebno kod fraktura distalne 1/3 femura. Mikropokret zbog elastičnosti dozvoljava 

ravnomeran razvoj tkiva zarastanja preloma koji se javlja samo na odgovarajućim površinama konstrukta ploče za zaključavanje/nokta.

 Da bi se kontrolisao ovaj rizik, radnu dužinu ploče za zaključavanje treba povećati, bilo upotrebom fleksibilnijih titanijumskih ploča ili upotrebom novih dizajna eksera za zaključavanje. 

Suprotno tome, pretjerano fleksibilni konstrukti mogu dovesti do hipertrofičnog nespajanja kostiju.

Plastična deformacija čeličnih ploča

Postavljanje ploče što bliže korteksu smanjuje rizik od plastične deformacije u sredini ploče;

 kada razmak između ploče i korteksa prelazi 5 mm,

 strukturna čvrstoća je znatno smanjena, a rizik od plastične deformacije ploče i kvara titanijumske ploče je visok.

Kasni prijelomi dijafize ili metafize na kraju zaporne ploče

Rizik od kasnog prijeloma na kraju dijafize ili metafize ploče za zaključavanje, 

posebno kod osteoporotične kosti, može se smanjiti umetanjem jednog kortikalnog fiksiranog eksera ili standardnog bikortikalnog zavrtnja na kraju ploče kako bi se smanjila naprezanja u ovoj regiji.

Mehanički kvar

Sljedeći uvjeti povećavaju rizik od mehaničkog kvara ploče za zaključavanje:

1. Fiksacija preloma dijafize humerusa zahtijeva korištenje četiri čavala za zaključavanje na obje strane mjesta prijeloma kako bi se oduprlo torziji i povećalo mehaničko kvarenje; i

2. Fiksacija epifiznih fraktura je teška jer su često nestabilni, 

posebno zato što se mjesto prijeloma ne može stisnuti ekserima i kost je osteoporotična;

3. usitnjeni intraartikularni i ekstraartikularni usitnjeni prelomi epifize su nestabilni

 (npr. frakture distalnog femura, frakture bikondilnog tibijalnog platoa, frakture distalnog radijusa);

4. medijalna minucija metafiznih fraktura sa tendencijom pomjeranja ka inverziji (npr. frakture proksimalnog humerusa, proksimalnog femura i proksimalne tibije).

 Ploče za zaključavanje usidrene na bočnom dijelu kosti pružaju robusnu strukturu koja je često dovoljna 

za stabilizaciju ovih prijeloma bez potrebe za dodavanjem konzolnih ploča medijalno ili za dodavanje kosti uz održavanje biološkog okruženja prijeloma. 

Stabilnost zavisi samo od sučelja ploče za zaključavanje/eksera za zaključavanje, 

koji je najopterećeniji nakon resetiranja kada epifiza ostaje invertirana ili kada medijalna konzola nije rekonstruirana. Ploča za zaključavanje tada može otkazati zbog zamora.

Stoga se fiksacija preloma bikondilnog tibijalnog platoa pomoću ploča za zaključavanje samo na bočnoj strani mora uzeti u obzir ovisno o vrsti.

 Za prijelome proksimalnog humerusa, broj blokova prijeloma, gubitak medijalne potpore,

 i inverzija epifize radi fiksacije su poznati faktori rizika. Da biste smanjili rizik od kvara konstrukcije, 

određeni čavli za zaključavanje će biti mehanički poduprti kako bi se kompenzirao nedostatak medijalne potpore u smanjenju prijeloma koji su prevedeni izvana

Biološki kvar ploča za zaključavanje

Biološki načini kvara ploča za zaključavanje su izrezivanje šrafom i lom ili udar čavla za zaključavanje. 

Ovi rizici su veći kada je osteoporoza kostiju prisutna u skeletu, 

što znači da rana rehabilitacija i povratak na nošenje težine moraju biti obavljeni pažljivo prije nego što se postigne zarastanje kosti.

(1) Uklanjanje vijaka za zaključavanje

Ekstrakcija šrafom odgovara 'totalnom' i istovremenom uklanjanju eksera za zaključavanje iz kosti na jednom ili oba kraja ploče. u nekim slučajevima, 

ekser za zaključavanje se izvlači sa komadom kosti oko njega.

U epifiznoj regiji, jednodijelna struktura ploče za zaključavanje obično pruža adekvatnu stabilnost zbog dispergiranog ili konvergentnog učvršćenja eksera za zaključavanje, 

a trodimenzionalna struktura povećava otpornost na ekstrakciju šrafa iz spužvaste kosti.

U dijafiznoj regiji, konvergentni i dispergovani ekseri i konstrukcije sa dužim pločama za zaključavanje imaju bolju snagu izvlačenja. 

Ova vrsta konstrukcije je pogodnija za periprotetske prijelome. Kod osteoporotične kosti, 

bikortikalna fiksacija šrafom je bolja od monokortikalne vijčane fiksacije. Kod periprostetičkih prijeloma, jednokortikalni vijci s ravnom glavom pomažu u izbjegavanju kontakta s intramedularnim implantatima.

Ovi nedostaci fiksacije povezani su s lošim kvalitetom kosti, čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

(2) Izrezivanje ili udar u zavrtnje za zaključavanje

U spužvastom epifiznom području može doći do izrezivanja ili udara eksera sa intraartikularnom penetracijom.

Ovi pomaci su pomaci epifiznih fragmenata kosti male mase pomaknutih oko eksera za zaključavanje fiksacije.

 Ovo rezultira gubitkom smanjenja preloma epifize. U najboljem slučaju, epifizni nokat zabravljuje i

 prodire u spužvastu kost. U najgorem slučaju, epifizni nokat za zaključavanje izlazi iz epifize i putuje u zglob.

Ove dvije komplikacije se najčešće javljaju kod prijeloma proksimalnog humerusa i distalnog radijusa. 

Za fiksaciju proksimalnog preloma nadlaktične kosti, preporuča se da dužina 

epifizni nokat za zaključavanje treba ograničiti kako bi se smanjio rizik od urastanja i sekundarnog prodiranja u zglob.

Ovi neuspjesi fiksacije nastaju zbog neadekvatne kvalitete kosti i velikog početnog pomaka fragmenata prijeloma prije redukcije, 

čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

Rehabilitacija zglobova i trenutno nošenje težine

Rehabilitacija i nošenje težine su dozvoljeni samo nakon što je postignuta savršena fiksacija i potvrđena na postoperativnim rendgenskim snimcima.

Biomehanička istraživanja su pokazala da u normalnoj kosti, ako je razmak između fragmenata manji od 1 mm, 

nošenje težine je moguće bez rizika. nakon 1 milion ciklusa, krutost je ista kao kod normalne kosti, što je dovoljno za zarastanje.

Kada su strukturalno zdravi, ploče za zaključavanje i ekseri za zaključavanje sa fiksnim uglom omogućavaju rani povratak na 

nosivost jer se opterećenje prenosi direktno sa eksera za zaključavanje na ploču za zaključavanje, bez rizika od kvara fiksacije na spoju ploče nokta.

Međutim, kada osa višeosnog klina za zaključavanje nije okomita na ploču za zaključavanje, rano nošenje težine nije dozvoljeno.

Za MIPO, rano nošenje težine je dozvoljeno za vanzglobne, jednostavne i/ili jednostavne usitnjene frakture. 

Vrlo dugačke specifične strukture su dovoljno fleksibilne sa naizmjeničnim bikortikalnim čavlima za zaključavanje i otvorima za apsorpciju i distribuciju opterećenja.

zaključak:

1. Biomehaničkim studijama su procijenjene različite vrste konstrukcija i njihova mehanička svojstva.

Literatura pomaže potvrditi teorijske nade povezane s ovom vrstom fiksacije. 

Međutim, novija literatura također naglašava tehničke poteškoće i kvarove povezane s pločama za zaključavanje.

2. Glavni razlog neuspjeha je neadekvatno planiranje hirurške tehnike, 

što je vrlo zahtjevno, posebno kod izvođenja minimalno invazivnih zahvata.

3. Prijelom se mora prvo resetirati, bez pričvršćivanja vijaka na ploču,

jer indirektno resetovanje ploče zaključavanjem vijaka nije moguće.

4. Struktura mora biti pravilne dužine i čvrstoće, 

što znači da kirurg mora biti upoznat sa principima i pravilima kojima se rukovodi upotreba ovih ploča. 

Konstrukcija stoga mora biti elastična, s ograničenim brojem pravilno raspoređenih vijaka za zaključavanje koji se izmjenjuju s praznim rupama.

5.Unatoč boljoj teoretskoj početnoj stabilnosti ploča za zaključavanje, 

fiksacija strukture ograničena je složenošću prijeloma, kvalitetom redukcije i biološkim kvalitetom kosti.

6. Ako je struktura mehanički netaknuta, kvalitet kosti je dobar i prijelom je vanzglobni, 

pacijentu sa dovoljno autonomije može se dozvoliti da nosi težinu na slomljenom ekstremitetu. U mnogim slučajevima, fiksacija ploče za zaključavanje omogućava ranu rehabilitaciju.