Ограничувања и ограничувања за примена на плочата за заклучување

Употребата на заклучување плочи во голема мера го прошири опсегот на примена на плоча внатрешна фиксација на фрактури. Сепак, нивната употреба мора да биде рационализирана и оптимизирана поради потенцијалните стапици и ограничувања. Во оваа статија, ќе ги разгледаме размислувањата за апликацијата, предизвиците за отстранување и ограничувањата, 3 аспекти на примената на плочата за заклучување.

01. Кои посебни карактеристики и тешкотии треба да се забележат при нанесувањето на плочите за заклучување?

Чекори и предизвици во намалувањето на фрактурите со заклучувачки плочи

Чекорите за ресетирање на фрактура се стандардизирани. Плочите за заклучување не ги ресетираат фрактурите. 

Откако ќе се стави во коскениот сегмент, додавањето на повеќе завртки нема да го помести. Ако се користи плоча за заклучување што прифаќа само заклучувачки клинци, 

тоа значи дека плочата може да се заклучи само откако ќе се постави фрактурата.

Бидејќи плочите за заклучување овозможуваат заздравување на коските без губење на првичното репозиционирање, 

Примарната причина за неправилно спојување на заклучувачките плочи е неправилно првично репозиционирање. 

И, лошото репозиционирање поради несоодветна механика може да доведе до лошо заздравување бидејќи коскената плоча пука поради одложено заздравување или незаздравување.

Репозиционирањето без употреба на плочи за заклучување е особено тешко кога се изведува минимално инвазивно

 процедури бидејќи изложеноста на коските е многу ограничена. Потребни се различни процедури за влечење (влечни маси, повлекувачи),

 разни перкутани репозиционирачки форцепси, и Киршнерови иглички за манипулирање со коскените фрагменти и привремена фиксација. 

Пред примена на заклучувачки плочи и заклучувачки клинци, од клучно значење е да се провери ресетирањето со флуороскопија.

Спротивно на тоа, кога користите плоча за заклучување која исто така има стандардни отвори за завртки, 

може да се постави стандардна влечна завртка во стандардните дупки за првично репозиционирање на плочата.

 Коскените фрагменти се поставени на плочата. Ако плочата одговара на анатомијата, може да се користи како водич за ресетирање. 

Ноктите за заклучување обезбедуваат стабилни резултати без промена на почетното ресетирање. Овој редослед на вметнување (стандардни завртки, потоа завртки за заклучување) е важен (слика 4).

Сл. 4 Прво вметнете ги стандардните завртки и затегнете ги.

Недостаток на тактилни повратни информации при затегнување на штипки за заклучување

Нема тактилни повратни информации кога ги затегнувате завртките за заклучување. Всушност, 

затегнувањето на заклучувачкиот клин се случува истовремено во кортикалната или сунѓерната коска и во металот на заклучната плоча. Поради оваа причина,

 Лесно е лекарот погрешно да претпостави дека заклучниот клинец добро се држи во кортикалната или сунѓерната коска (Слика 3).

Сл. 3 Работна должина на завртките за заклучување врз основа на типот на коската и бројот на кортези.

Завртки за заклучување со самоприслушување

Употребата на завртки за самопреслушување значи дека нема тактилни повратни информации за време на дупчењето или затегнувањето бидејќи тие се случуваат истовремено.

Нивните механички својства се слични на оние на завртките за заклучување на еден кортекс за време на апликациите со еден кортекс. Ако се премногу долги, 

тие ќе контактираат со недупчениот втор кортекс, што ќе резултира со неправилно позиционирање на клинчето за заклучување во плочата за заклучување.

За време на бикортикалните апликации, тие може да бидат премногу кратки, што ги прави механички еквивалентни на еднокортикални заклучувачки клинци. 

Ако се премногу долги, тие ќе се прошират надвор од кортексот и може да ги оштетат критичните структури од другата страна на плочата.

Правилната должина на клинецот за заклучување може да се добие само со мерење на саканата должина по дупчење или со нејзино потврдување со флуороскопија.

Карактеристики на едноаксијални завртки за заклучување

Главниот недостаток на едноаксијалните заклучувачки клинци е тоа што нивната ориентација е однапред одредена. 

Тие може да имаат друг имплант или протетско стебло на нивниот пат, што го оневозможува вметнувањето или ги ограничува на еднокортикална фиксација.

За анатомски заклучувачки плочи што се користат во екстремитети со едноаксијални заклучувачки клинци со фиксна ориентација, 

оптимизиран од анатомски и биомеханички причини, постои ризик од интраартикуларно заклучување на ноктот. 

Типичен пример е фрактура на дисталниот радиус. Овој ризик е уште поголем кога плочата за заклучување е во непосредна близина на зглобот или кога анатомијата е супстандардна. 

Отсуството на интраартикуларна фрактура мора да се потврди со флуороскопија.

MIPO Technologies

Техниката на минимално инвазивна перкутана остеосинтеза (MIPO) вклучува субкутана и/или субмускулна 

и екстрапериостално вметнување на коскена плоча преку мал отвор во коската по лизгање, без изложување

 местото на фрактура. Ова овозможува помали засеци, помал морбидитет на хируршката локација и ја прави процедурата по 'биолошка'

 бидејќи нема потреба да се изложува секој фрагмент од коска и нема мешање со меко ткиво, периостална васкуларизација или фрактурен хематом.

Тоа може да се постигне со плоча за заклучување и специјално дизајниран инструмент кој овозможува плоча 

да се манипулира и да се помине низ кожата за лесно да се лоцираат дупките за заклучување на ноктите во плочата. 

На секој чекор мора да се прават флуороскопски слики за да се потврди напредокот. Секој чекор од оваа техника е предизвик. Првиот предизвик е да се ресетира фрактурата пред фиксацијата.

 Плочата за заклучување потоа мора правилно да се центрира по должината на коската, инаку порамнувањето на плочата за заклучување ќе биде асиметрично (слика 5). Покрај тоа, 

плочата за заклучување мора да биде совршено паралелна со кората на коската што е дизајнирана да ја следи и блиску до коската 

можно без значително намалување на вкочанетоста на структурата. За време на последниот чекор за заклучување, тешко е да се обезбеди тоа

 проводниците на завртките се правилно порамнети на плочата за заклучување и дека клинците за заклучување се правилно заглавени за време на затегнувањето.

Слика 5 Ексцентрично позиционирање на плочата за заклучување и недостаток на хаптичка повратна информација при затегнување на завртката.

Потенцијални повреди на кожата при користење на надворешни плочи за заклучување на глуждот

Употребата на заклучувачки плочи за фиксирање на надворешните фрактури на глуждот е поврзана со ненормално високи стапки на некроза на кожата. 

Дебелината на овие поткожни заклучувачки плочи врши притисок врз кожата и ја попречува нејзината васкуларна дистрибуција и заздравување. 

Нешто слично може да се случи кога се користат заклучувачки плочи за фрактури на јастреба.

Ризик од остеопороза и екстракција со завртки

Кај остеопоротичната коска, заклучувањето на ноктите помага да се намали ризикот од извлекување или повлекување на завртката. 

Конструкцијата не е доволно цврста поради потенкиот кортекс на коските и намалената густина на трабекулите.

Во овој случај, фиксацијата на плочата за заклучување е секогаш посилна и подобро закотвена кога се користи очевидна или конвергентна монолитна конструкција (Слика 3).

Резиме:

1. завртките за заклучување не дозволуваат ресетирање на фрактурата на коскената плоча.

2. фрактурата мора да се ресетира пред да се додаде завртка за заклучување.

3. перкутаната фиксација за намалување на фрактурата бара инструментација на плочата за заклучување. техниката MIPO е понапорна.

02. Предизвици за отстранување на плочите за заклучување

Отстранувањето на плочата за заклучување откако ќе зарасне фрактурата е предизвик и непредвидливо, 

но ситуацијата може да се реши. Најголем предизвик е олабавување на завртката за заклучување.

Во некои случаи, конците на главата на клинецот за заклучување се оштетени при вметнување 

(повеќекратно затегнување и олабавување, шаблонот на шрафцигерот е оштетен и не е совршено хексагонален, вметнувањето на завртката се врши со електрична дупчалка) 

што значи дека не може да се одврти. Затоа, најдобро е да се спречи оваа компликација со веднаш замена на која било завртка со а 

оштетена шема на главата за време на имплантација, користејќи целосен шрафцигер и целосно затегнување на завртката со рака (не со електрична вежба).

 Користењето завртки направени од поцврсти материјали може да помогне да се минимизира овој проблем.

Во повеќето случаи, постои механичко заклучување или заглавување помеѓу навоите за заклучување на ноктите и дупката со навој во заклучната плоча. 

Ова најчесто се забележува кај завртките за заклучување на едно вратило со титаниумска шестоаголна шема со дијаметар од 3,5 mm. Не постои единствен механизам

 за мешање. Завртките честопати првично се премногу затегнати поради неискористување на вртежниот клуч обезбеден во комплетот со инструменти, 

што може да ги промени конците на клинчето за заклучување и плочата за заклучување. Во други случаи, 

неупотреба или употреба на погрешен водич за дупчење резултираше со неусогласување на завртките при затегнување, 

што предизвикало заглавување на завртките. Со цел да се минимизира ризикот од заглавување за време на првичниот процес на фиксирање,

 Неопходно е да се користат сите достапни инструменти: водилки и приклучоци за дупчење, вртежни клучеви во режим на целосен интегритет при затегнување на клинците за заклучување.

Техниката MIPO носи висок ризик од неправилно поставување на водилката за порамнување, 

бидејќи нема директен поглед на плочата за заклучување. Неправилното порамнување на водилката за вежба значи дека дупката е дупчена за 

заклучувачкиот клинец и вметнувањето на клинецот за заклучување исто така ќе бидат неточни. Исто така, постои ризик од оштетување на моделот на главата на

 клин за заклучување кога шрафцигерот не е правилно заглавен со завртката.

Поради овие причини, пред да ја отстрани плочата за заклучување, хирургот мора да биде свесен дека можеби не е 

можно е да се олабави клинецот за заклучување, со што се бара употреба на висококвалитетен хексагонален шрафцигер и дополнителна инструментација.

Кога клинецот за заклучување не може да се олабави или шарата на главата е оштетена, 

првиот чекор е да поставите екстрактор за завртки (заострен шрафцигер со превртени навои) во главата на завртката;

 ова може да биде доволно за да се олабави завртката. Друга опција е да ја исечете плочата за заклучување од двете страни на клинецот за заклучување и да ја користите

 тоа како шрафцигер за олабавување на целата структура. Ако завртката сè уште не може да се олабави, плочата за заклучување може да се олабави со 

дупчете го со дупчалка, уништувајќи ја главата на клинецот за заклучување или со сечење околу плочата за олабавување на клинчето за заклучување. После тоа, 

може да се користи менгеме за да се отстранат колците на штипките за заклучување. Ако сè уште не може да се олабави (бидејќи е интегриран во коската или не излегува доволно), 

може да се извади со прстенеста дупчалка (сл. 6).

Слика 6 Совети и совети за отстранување на завртките за заклучување заглавени во таблата.

Сите овие проблеми може да ја продолжат операцијата, може да предизвикаат абразија на меките ткива поради ослободените метални фрагменти и да носат ризик од инфекција. 

Употребата на прстенеста дупчалка го зголемува ризикот од периоперативни фрактури.

Резиме:

1. Предизвикот за отстранување на клинците за заклучување се јавува првенствено со титаниумските завртки за заклучување со шестоаголна глава од 3,5 mm.

2. Најдобар начин да го избегнете овој проблем е да ги користите сите обезбедени инструменти при вметнување на завртката. Овие тешкотии може да се решат со користење на соодветни алатки.

03. Кои се применливите ограничувања на плочата за заклучување?

Фрактура на плочата на клавикулата и несоединување на коскеното ткиво

Со обезбедување дека конструкцијата не е премногу цврста поради недоволна работна должина на заклучувачката плоча или прекумерен број на заклучувачки клинци (слика 7), може да се намали ризикот од кршење на плочата за заклучување под отворите за завртките или на спојот на завртката/плочката на коските.

Слика 7 Заздравувањето на коските беше постигнато по 60 дена со менување на бројот и положбата на завртките за заклучување и зголемување на еластичноста на прекумерно крутите структури.

Дијагнозата на несоединување на коските обично се потврдува со кршење на плочата. 

Доцното кршење на плочата за заклучување или заклучувањето на ноктите е навремено бидејќи може да се појави микродвижење што доведува до заздравување на коските.

Кај едноставни фрактури за кои е потребна компресија, што зависи од видот на фрактурата, а не од зафатената коска, 

цврста структура во која двата фрагменти не се допираат може да доведе до незаздравување и откажување на замор на плочата. 

Комбинацијата на цврста шина + клин за заклучување + влечење на местото на фрактурата резултира со несоединување на коските.

Варијација на ова е симултаното кинење на клинецот за заклучување под неговото прицврстување на плочата, 

што се должи и на премногу крутата структура. Ова предизвикува едниот крај на плочата да се извлече 'едно парче' и не се постигнува заздравување (Слика 8).

Слика 8 Секундарно откажување на премногу цврста и неурамнотежена структура: премногу завртки за заклучување беа употребени дистално и проксималната плоча за спојување не беше доволно долга.

Затоа, фиксирањето на интракапсуларните фрактури на колкот со заклучувачки плочи може да доведе до несоединување на коските бидејќи структурата е премногу цврста за да удри на местото на фрактурата. 

Без микродвижење потребни за заздравување, целиот товар го носи имплантот и тој на крајот откажува.

асиметрично исцелувачко ткиво

Красти на периосталната коска може да бидат асиметрични, 

особено кај фрактури на дисталната 1/3 од бедрената коска. Микродвижењето поради еластичноста го дозволува 

униформен развој на ткиво за заздравување на фрактурата што се јавува само на соодветните површини на заклучната плоча/конструкцијата на ноктите.

 За да се контролира овој ризик, работната должина на плочата за заклучување треба да се зголеми, или со користење на пофлексибилни титаниумски плочи или со користење на нови дизајни за заклучување на ноктите. 

Спротивно на тоа, премногу флексибилните конструкции може да доведат до хипертрофична несоединување на коските.

Пластична деформација на челични плочи

Поставувањето на плочата што е можно поблиску до кортексот го намалува ризикот од пластична деформација во средината на плочата;

 кога растојанието помеѓу плочата и кортексот надминува 5 mm,

 структурната цврстина е значително намалена и ризикот од пластична деформација на плочата и дефект на титаниумската плоча е висок.

Доцни фрактури на дијафизата или метафизата на крајот на плочата за заклучување

Ризикот од доцна фрактура на крајот на дијафизата или метафизата на заклучната плоча, 

особено кај остеопоротичната коска, може да се намали со вметнување на еден кортикален заклучувачки клинец или стандарден бикортикален шраф на крајот од плочата за да се намалат напрегањата во оваа област.

Механички дефект

Следниве услови го зголемуваат ризикот од механички дефект на плочата за заклучување:

1. Фиксирањето на фрактури на хумерната дијафиза бара употреба на четири клинци за заклучување од двете страни на местото на фрактурата за да се спротивстави на торзијата и да се зголеми механичкиот дефект; и

2. Фиксирањето на фрактури на епифиза е тешко бидејќи тие често се нестабилни, 

особено затоа што местото на фрактура не може да се компресира со заклучувачките клинци и коската е остеопоротична;

3. коминирани интра-артикуларни и екстра-зглобни скршени фрактури на епифизата се нестабилни

 (на пример, фрактури на дисталниот дел на бедрената коска, фрактури на бикондиларни тибијални плато, фрактури на дисталниот радиус);

4. медијално кочење на метафизеалните фрактури кои имаат тенденција да се поместат кон инверзија (на пр., проксимален хумерус, проксимална бедрена коска и проксимална тибија фрактури).

 Заклучувачките плочи закотвени на страничниот аспект на коската обезбедуваат цврста структура која често е доволна 

да се стабилизираат овие фрактури без потреба да се додаваат медијално плочи од типот на конзола или да се додаде коска додека се одржува биолошка средина за фрактури. 

Стабилноста зависи само од интерфејсот за заклучување/заклучувачки нокт, 

што е најмногу напрегнато по ресетирањето кога епифизата останува превртена или кога медијалната конзола не е реконструирана. Плочата за заклучување тогаш може да пропадне секундарно поради замор.

Затоа, мора да се земе предвид фиксацијата на бикондиларните фрактури на тибијалната плато со користење на заклучувачки плочи само на страничната страна во зависност од видот.

 За проксимални фрактури на хумерус, бројот на блокови на фрактура, губење на медијалната поддршка,

 и инверзија на епифизата заради фиксација се познати фактори на ризик. За да се минимизира ризикот од дефект на конструкцијата, 

одредени заклучувачки клинци ќе бидат механички поддржани за да се компензира отсуството на медијална поддршка во намалувањето на надворешно преведени фрактури

Биолошки дефект на плочите за заклучување

Режимите на биолошки неуспех на заклучувачките плочи се отсечени со завртки и фрактура или удирање на заклучувачкиот клин. 

Овие ризици се поголеми кога коскената остеопороза е присутна во скелетот, 

што значи дека раната рехабилитација и враќањето на тежината мора да се направи внимателно пред да се постигне заздравување на коските.

(1) Отстранување на завртките за заклучување

Екстракцијата на завртката одговара на 'вкупно' и истовремено отстранување на клинчето за заклучување од коската на едниот или двата краја на плочата. Во некои случаи, 

заклучувачкиот клинец се вади со парче коска околу него.

Во епифизарниот регион, едноделната структура за заклучување на плочата обично обезбедува соодветна стабилност поради дисперзираниот или конвергентното прицврстување на ноктот за заклучување, 

а тродимензионалната структура ја зголемува отпорноста на екстракција на завртката од сунѓерестата коска.

Во дијафизеалната област, конвергираните и дисперзираните заклучувачки клинци и конструкциите со подолги заклучувачки плочи имаат подобра сила на извлекување. 

Овој тип на конструкција е посоодветен за перипротетички фрактури. Кај остеопоротичната коска, 

Фиксацијата со завртки со бикортикално стебло е супериорна во однос на фиксацијата со монокортикални завртки. За перипротетички фрактури, еднокортикалните завртки со рамна глава помагаат да се избегне контакт со интрамедуларни импланти.

Овие неуспеси на фиксација се поврзани со слаб квалитет на коските, дури и ако структурата е механички недопрена.

(2) Отсекување или удар на завртките за заклучување

Отсекување или удирање на заглавените клинци со интраартикуларна пенетрација може да се појави во сунѓерестиот епифизарен регион.

Овие поместувања се поместувања на епифизални фрагменти од коска со мала маса поместени околу фиксаторскиот заклучувачки нокт.

 Ова резултира со губење на намалувањето на фрактурата на епифизарот. Во најдобар случај, заклучувачкиот клинец на епифиза се удира и

 продира во сунѓерестата коска. Во најлош случај, клинецот за заклучување на епифизата излегува од епифизата и патува во зглобот.

Овие две компликации најчесто се јавуваат кај фрактури на проксималниот хумерус и дисталниот радиус. 

За фиксирање на заклучната плоча на проксималните фрактури на хумерус, се препорачува должината на 

Епифизарното заклучување на ноктот биде ограничено за да се минимизира ризикот од вроден раст и секундарна пенетрација на зглобот.

Овие неуспеси на фиксација се должат на несоодветен квалитет на коските и големо почетно поместување на фрагментите на фрактурата пред редукцијата, 

дури и ако структурата е механички недопрена.

Рехабилитација на зглобовите и итно носење тежина

Рехабилитацијата и носењето тежина се дозволени само откако ќе се постигне совршена фиксација и ќе биде потврдена на постоперативна рендгенска снимка.

Биомеханичките студии покажаа дека во нормална коска, ако јазот помеѓу фрагментите е помал од 1 mm, 

носењето тежина е можно без ризик. по 1 милион циклуси, вкочанетоста е иста како онаа на нормалната коска, што е доволно за да се излечи.

Кога се структурно здрави, плочите за заклучување и клинците за заклучување со фиксен агол овозможуваат рано враќање на 

носење тежина бидејќи товарот се пренесува директно од клинчето за заклучување на заклучувачката плоча, без ризик од дефект на фиксацијата на спојот на клинчето-плочката.

Меѓутоа, кога оската на повеќеаксијалното колче за заклучување не е нормална на плочата за заклучување, не е дозволено рано носење тежина.

За MIPO, рано носење тежина е дозволено за екстра-артикуларни, едноставни и/или едноставни скршени фрактури. 

Многу долгите специфични структури се доволно флексибилни со наизменични бикортикални заклучувачки клинци и отвори за апсорпција и дистрибуција на товарот.

Заклучок:

1. Биомеханичките студии евалуирале различни типови на конструкции и нивните механички својства.

Литературата помага да се потврдат теоретските надежи поврзани со овој тип на фиксација. 

Сепак, неодамнешната литература исто така ги истакнува техничките тешкотии и неуспеси поврзани со заклучувачките плочи.

2.Главната причина за неуспехот е несоодветното планирање на хируршката техника, 

што е многу напорно, особено кога се изведуваат минимално инвазивни процедури.

3. Фрактурата мора прво да се ресетира, без заклучување на завртките на плочата,

бидејќи не е можно индиректно ресетирање на плочата со заклучување на завртките.

4. Структурата мора да биде со правилна должина и цврстина, 

што значи дека хирургот мора да биде запознаен со принципите и правилата кои ја водат употребата на овие плочи. 

Според тоа, структурата мора да биде еластична, со ограничен број на завртки за заклучување кои се распоредени наизменично со празни дупки.

5. И покрај подобрата теоретска почетна стабилност на плочите за заклучување, 

фиксацијата на структурата е ограничена од сложеноста на фрактурата, квалитетот на редукцијата и биолошкиот квалитет на коската.

6. Ако структурата е механички недопрена, квалитетот на коската е добар, а фрактурата е екстра-артикуларна, 

на пациент со доволна автономија може да му се дозволи да носи тежина на скршениот екстремитет. Во многу случаи, фиксирањето на плочата за заклучување дозволува рана рехабилитација.