Ограничувања и ограничувања за заклучување на плочата за заклучување

Употреба на Плочите за заклучување во голема мерка го проширија обемот на примена на внатрешна фиксација на фрактури на плочата. Сепак, нивната употреба мора да биде рационализирана и оптимизирана заради потенцијалните стапици и ограничувања. Во овој напис, ќе ги разгледаме размислувањата за апликацијата, предизвиците на отстранувањето и ограничувањата, 3 аспекти на апликацијата за заклучување на плочата.

01. Кои посебни карактеристики и тешкотии треба да се забележат при примена на плочи за заклучување?

Чекори и предизвици во намалувањето на фрактури со плочи за заклучување

Чекорите за ресетирање на фрактура се стандардизирани. Плочите за заклучување не ресетираат фрактури. 

Откако ќе се стават во сегментот на коските, додавањето повеќе завртки нема да го преместат. Ако се користи чинија за заклучување што прифаќа само заклучување на ноктите, 

Ова значи дека плочата може да се заклучи само откако ќе се постави фрактурата.

Бидејќи плочите за заклучување овозможуваат заздравување на коските без губење на почетното репозиционирање, 

Примарната причина за малионски плочи за заклучување е неточно првично репозиционирање. 

И, лошото репозиционирање како резултат на несоодветната механика може да доведе до лошо заздравување, бидејќи руптурата на коските на плочата се должи на одложено заздравување или не -лекување.

Репозиционирањето без употреба на плочи за заклучување е особено тешко кога се изведува минимално инвазивно

 процедури затоа што изложеноста на коските е многу ограничена. Тоа бара различни процедури за влечење (табели за влечење, повлекувачи),

 Различни перкутани форцепси за репозиционирање и пинови на Киршнер за да манипулираат со фрагментите на коските и привремената фиксација. 

Пред примената на плочи за заклучување и заклучување на ноктите, клучно е да се провери ресетирање со флуороскопија.

Спротивно на тоа, кога користите плоча за заклучување која исто така има стандардни дупки за завртки, 

Стандардна завртка за влечење може да се стави во стандардните дупки за почетно репозиционирање на плочата.

 Фрагментите на коските се поставени на плочата. Ако плочата е во согласност со анатомијата, може да се користи како водич за ресетирање. 

Заклучувањето на ноктите обезбедуваат стабилни резултати без да го промените првичното ресетирање. Овој редослед на вметнување (стандардни завртки, потоа завртки за заклучување) е важен (Слика 4).

Сл. 4 Прво вметнете ги стандардните завртки и затегнете ги.

Недостаток на тактилни повратни информации при затегнување на штипки за заклучување

Нема тактилни повратни информации при затегнување на завртките на главата за заклучување. Всушност, 

Затегнување на ноктите за заклучување се јавува истовремено во кортикалната или карцинезната коска и во металот на плочата за заклучување. Поради оваа причина,

 Лесно е лекарот погрешно да претпостави дека заклучувањето на ноктите добро се држи во кортикална или откачена коска (Слика 3).

Сл. 3 Работна должина на завртки за заклучување врз основа на типот на коските и бројот на кортексите.

Завртки за заклучување на само-прислушување

Употребата на завртки за заклучување на само-прислушување значи дека не постои тактилна повратна информација за време на дупчење или затегнување бидејќи тие се случуваат истовремено.

Нивните механички својства се слични на оние на единечни завртки за заклучување на кортекс за време на единечни апликации за кортекс. Ако тие се премногу долги, 

Тие ќе контактираат со нетружениот втор кортекс, што резултира во неправилно позиционирање на ноктот за заклучување во плочата за заклучување.

За време на бикортикалните апликации, тие може да бидат премногу кратки, што ги прави механички еквивалентни на еднокортикални нокти за заклучување. 

Ако тие се премногу долго, тие ќе се прошират надвор од кортексот и може да ги оштетат критичните структури од другата страна на плочата.

Точната должина на ноктите за заклучување може да се добие само со мерење на посакуваната должина по дупчење или потврдување на истиот со флуороскопија.

Карактеристики на униаксијални завртки за заклучување

Главниот недостаток на еднојаксијалните нокти за заклучување е тоа што нивната ориентација е предодредена. 

Тие можат да имаат друг имплантација или протетичко стебло на нивниот пат, што го прави вметнувањето невозможно или да ги ограничи на некортикална фиксација.

За анатомски плочи за заклучување што се користат во екстремитети со едноаксијални нокти за заклучување со фиксна ориентација, 

Оптимизирани од анатомски и биомеханички причини, постои ризик од интра-артикуларно поставување на ноктите за заклучување. 

Типичен пример е фрактура на дистален радиус. Овој ризик е уште поголем кога плочката за заклучување е во близина на зглобот или кога анатомијата е супстандардна. 

Отсуството на интра-артикуларна фрактура мора да биде потврдено со флуороскопија.

MIPO Technologies

Минимално инвазивната перкутана техника на остеосинтеза (MIPO) вклучува поткожна и/или подмускуларна 

и екстрапериостеално вметнување на коска плоча преку мал отвор во коската по лизгање, без да се изложи

 страницата за фрактура. Ова овозможува помали засеци, помалку морбидитет на хируршката локација и ја прави постапката повеќе 'биолошки '

 Бидејќи нема потреба да се изложува секој фрагмент на коските и не постои мешање во мекото ткиво, периостеална васкуларизација или хематом на фрактура.

Може да се постигне со плоча за заклучување и специјално дизајниран инструмент што ја дозволува плочата 

Да се ​​манипулира и да се помине низ кожата за лесно да се лоцираат дупките за заклучување на ноктите во плочата. 

Флуороскопските слики мора да се направат на секој чекор за да се провери напредокот. Секој чекор од оваа техника е предизвик. Првиот предизвик е да се ресетира фрактурата пред фиксацијата.

 Потоа, плочата за заклучување мора правилно да се центрира по должината на коската, во спротивно усогласувањето на плочата за заклучување ќе биде асиметрично (Слика 5). Покрај тоа, 

Плочата за заклучување мора да биде совршено паралелно со кортексот на коската што е дизајниран да го следи и близу до коската како 

можно без да се намали вкочанетоста на структурата. За време на последниот чекор за заклучување, тешко е да се обезбеди тоа

 Кондутите на завртките се правилно усогласени на плочата за заклучување и дека ноктите за заклучување се правилно ангажирани за време на затегнување.

Слика 5 Ексцентрично позиционирање на плочата за заклучување и недостаток на хаптички повратни информации за време на затегнување на завртките.

Потенцијални повреди на кожата при употреба на надворешни плочи за заклучување на глуждот

Употребата на плочи за заклучување за да се поправат надворешните фрактури на глуждот е поврзана со абнормално високи стапки на некроза на кожата. 

Дебелината на овие поткожни плочи за заклучување става притисок врз кожата и се меша со својата васкуларна дистрибуција и заздравување. 

Нешто слично може да се случи кога плочите за заклучување се користат за фрактури на јастреби.

Ризик од остеопороза и екстракција на завртки

Во остеопоротична коска, ноктите за заклучување помагаат да се намали ризикот од повлекување на завртки или повлекување. 

Конструкцијата не е доволно тврда заради потенкиот кортекс на коските и намалената густина на трабекулите.

Во овој случај, фиксацијата на плочата за заклучување е секогаш посилна и подобра закотвена кога користите евантен или конвергентен монолитен конструкт (Слика 3).

Резиме:

1. Завртките за заклучување не дозволуваат да се ресетира фрактурата на коската плоча.

2. Фрактурата мора да се ресетира пред да се додаде завртка за заклучување.

3. Перкутана фиксација за намалување на фрактурата бара инструментација на плочата за заклучување. Техниката MIPO е побитна.

02. Предизвици за отстранување на плочите за заклучување

Отстранувањето на плочата за заклучување откако ќе се излечи фрактурата е предизвик и непредвидливо, 

Но, ситуацијата може да се реши. Најголем предизвик е олабавување на завртката за заклучување.

Во некои случаи, навои на главата на ноктот за заклучување се оштетени за време на вметнувањето 

(Повеќекратно затегнување и олабавување, шемата за шрафцигер е оштетена и не е совршено хексагонална, вметнувањето на завртките се прави со вежба за напојување), 

што значи дека не може да се одврти. Затоа, најдобро е да се спречи оваа компликација со веднаш замена на која било завртка со а 

Оштетена шема на главата за време на имплантацијата, користејќи целосен шрафцигер и целосно затегнување на завртката со рака (не со електрична вежба).

 Користењето завртки направени од посилни материјали може да помогне во минимизирање на овој проблем.

Во повеќето случаи, постои механичко заклучување или заглавување помеѓу навои за заклучување на ноктите и навојната дупка во плочата за заклучување. 

Ова најчесто се гледа со 3,5 мм дијаметар титаниум хексадецимален шема за заклучување на единечна вратило. Не постои единствен механизам

 за мешање. Завртките честопати се првично затегнати поради неуспехот да се користи клучот на вртежниот момент обезбеден во комплетот за инструменти, 

кои можат да ги променат навоите на штицата за заклучување и плочата за заклучување. Во други случаи, 

Неуспехот да се користи или употреба на неправилен водич за вежбање резултираше во завртките да не бидат усогласени кога се затегнати, 

што предизвика да се заглават завртките. Со цел да се минимизира ризикот од заглавување за време на почетниот процес на фиксирање,

 Од суштинско значење е да се користат сите достапни инструменти: упатства за вежбање и приклучоци, вртежни вртежи во режим на целосен интегритет при затегнување на ноктите за заклучување.

Техниката MIPO носи висок ризик од неточно поставување на упатството за усогласување, 

Бидејќи нема директен преглед на плочата за заклучување. Неправилно усогласување на упатството за вежбање значи дека дупката дупчат за 

Ноктите за заклучување и вметнувањето на ноктот за заклучување исто така ќе бидат неточни. Исто така, постои ризик да се оштети шемата на главата на

 Заклучување на ноктите кога шрафцигер не е правилно ангажиран со завртката.

Од овие причини, пред да ја отстраните плочката за заклучување, хирургот мора да биде свесен дека може да не биде 

Можно е да се олабави ноктот за заклучување, со што се бара употреба на висококвалитетен хексагонален шрафцигер и дополнителна инструментација.

Кога ноктот за заклучување не може да се олабави, или шемата на главата е оштетена, 

Првиот чекор е да поставите екстрактор на завртки (зашилен шрафцигер со превртени навои) во главата на завртката;

 Ова може да биде доволно за да ја олабавите завртката. Друга опција е да ја исечете плочата за заклучување од двете страни на ноктот за заклучување и да ја користите

 тоа како шрафцигер за да ја олабави целата структура. Ако завртката сè уште не може да се олабави, плочата за заклучување може да се олабави 

Дупчејќи го со вежба, уништувајќи ја главата на ноктот за заклучување или со сечење околу плочата за да ја олабавите ноктот за заклучување. После тоа, 

Може да се користи VISE за да се отстранат влоговите на штипките за заклучување. Ако сè уште не може да се олабави (затоа што е интегриран во коската или не се испакнува доволно), 

Може да се отстрани со вежба за прстен (Сл. 6).

Слика 6 Совети и совети за отстранување на завртки за заклучување заглавени во таблата.

Сите овие проблеми можат да ја продолжат операцијата, да предизвикаат абразија на меките ткива заради ослободените метални фрагменти и да носат ризик од инфекција. 

Употребата на вежба за прстен го зголемува ризикот од периоперативни фрактури.

Резиме:

1. Предизвикот за отстранување на ноктите за заклучување се јавува првенствено со 3,5 мм хексадецимални завртки за заклучување на титаниум.

2. Најдобар начин да се избегне овој проблем е да ги користите сите обезбедени инструменти при вметнување на завртката. Овие тешкотии можат да се решат со употреба на соодветни алатки.

03. Кои се ограничувањата на апликацијата на плочата за заклучување?

Фрактура на плочата со клавикула и осакани неинјунинг

Обезбедувајќи дека структурата не е премногу тврда заради недоволна работна должина на плочата за заклучување или прекумерен број на нокти за заклучување (Сл. 7), ризикот од плочата за заклучување што се пробива под дупките на завртките или на спојот на завртката/коската плоча може да се намали.

Слика 7 заздравување на коските беше постигнато по 60 дена со разликување на бројот и положбата на завртките за заклучување и зголемување на еластичноста на претерано тврдите структури.

Дијагнозата на неунион на коските обично се потврдува со кршење на плочата. 

Доцното кршење на чинија за заклучување или заклучување на ноктите е навремено бидејќи може да се појави микромотивност доведува до заздравување на коските.

Во едноставни фрактури кои бараат компресија, што зависи од видот на фрактурата отколку од вклучената коска, 

Цврста структура во која двата фрагменти не допираат може да доведе до неуспех на не-лекување и замор на плочата. 

Комбинацијата на цврста сплит + заклучување на ноктите + влечење на местото на фрактура резултира во неунион на коските.

Варијација на ова е истовремена руптура на заклучувањето на ноктите под нејзината прицврстување на плочата, 

што исто така се должи на премногу ригидна структура. Ова предизвикува едниот крај на плочата да се извлече 'во едно парче ' и заздравувањето не се постигнува (Слика 8).

Слика 8 Секундарна неуспех на претерано тврда и неурамнотежена структура: премногу завртки за заклучување се користеа дистално и проксималната плоча за раздвојување не беше доволно долга.

Затоа, фиксацијата на интракапсуларни фрактури на колкот со плочи за заклучување може да доведе до неунион на коските, бидејќи структурата е премногу ригидна за да се наметне на местото на фрактура. 

Без микромотивност потребна за заздравување, целото оптоварување го носи имплантантот и на крајот не успева.

Асиметрично заздравување на ткивото

Перистеалните коски од коските може да бидат асиметрични, 

особено во фрактури на дисталниот 1/3 на бедрената коска. Микромотијата поради еластичноста дозволува на 

униформа развој на ткиво за лекување на фрактури што се јавува само на соодветните површини на плочата за заклучување/конструкцијата на ноктите.

 За да се контролира овој ризик, работната должина на плочата за заклучување треба да се зголеми, или со употреба на пофлексибилни татаниумски плочи или со употреба на нови дизајни за заклучување на ноктите. 

Спротивно на тоа, премногу флексибилните конструкции можат да доведат до хипертрофичен неунион на коските.

Пластична деформација на челични плочи

Ставањето на плочата што е можно поблиску до кортексот го намалува ризикот од пластична деформација во средината на плочата;

 Кога растојанието помеѓу плочата и кортексот надминува 5 мм,

 Структурната јачина е значително намалена и ризикот од пластична деформација на плочата и неуспехот на титаниумската плоча е голем.

Доцни фрактури на дијафиза или метафиза на крајот на плочата за заклучување

Ризик од доцната фрактура на крајот на дијафизата или метафизата на плочката за заклучување, 

Особено кај остеопоротичната коска, може да се намали со вметнување на единечна кортикална заклучување на ноктите или стандардна бикортикална завртка на крајот на плочата за да се намалат стресовите во овој регион.

Механички неуспех

Следниве услови го зголемуваат ризикот од механички неуспех на плочата за заклучување:

1. Фиксација на фрактури на хумерална дијафиза бара употреба на четири нокти за заклучување од двете страни на местото на фрактура за да се спротивстави на торзијата и да се зголеми механичката неуспех; и

2. Фиксацијата на фрактури на епифиза е тешка затоа што тие често се нестабилни, 

Особено затоа што местото на фрактура не може да се компресира од ноктите за заклучување и коската е остеопоротична;

3. Коминуирани интра-артикуларни и екстра-артикуларни коминиран фрактури на епифизата се нестабилни

 (на пример, фрактури на дистални бедреници, фрактури на бикондиларни тибијални плато, фрактури на дистален радиус);

4. Медијална извршување на фрактури на метафизиални, кои имаат тенденција да се сместат на инверзија (на пр., Проксимален хумерус, проксимален бедреник и фрактури на проксимална тибија).

 Плочите за заклучување прицврстени на страничниот аспект на коската обезбедуваат робусна структура која е често доволна 

Да се ​​стабилизираат овие фрактури без потреба да се додадат медијално таблички од типот на конзолата или да се додаде коска додека одржувате биолошка околина за фрактура. 

Стабилноста зависи само од плочката за заклучување/интерфејсот за заклучување на ноктите, 

што е најзастапено по ресетирање кога епифизата останува превртена или кога медијалната конзола не е реконструирана. Плочата за заклучување може да пропадне секундарно на замор.

Затоа, фиксацијата на фрактури на бикондиларна тибија на платото со употреба на плочи за заклучување само на страничната страна мора да се земе предвид во зависност од видот.

 За проксимални фрактури на хумерус, бројот на блокови на фрактури, губење на медијална поддршка,

 и инверзијата на епифизата за фиксација се познати фактори на ризик. За да се минимизира ризикот од неуспех на конструкцијата, 

Одредени нокти за заклучување ќе бидат механички поддржани за да се компензира отсуството на медијална поддршка во намалувањето на надворешно преведените фрактури

Биолошки неуспех на плочи за заклучување

Режимите на биолошката неуспех на плочите за заклучување се отсечени од завртки и фрактура или нарушување на ноктот за заклучување. 

Овие ризици се поголеми кога остеопорозата на коските е присутна во скелетот, 

Што значи дека раната рехабилитација и враќањето на лежиштето на тежината мора да се направат внимателно пред да се постигне заздравување на коските.

(1) Отстранување на завртки за заклучување

Екстракцијата на завртки одговара на 'вкупно ' и истовремено отстранување на ноктот за заклучување од коската на едниот или двата краја на плочата. Во некои случаи, 

Ноктите за заклучување се извлечени со парче коска околу неа.

Во регионот на епифиза, структурата на плочата за заклучување на едно парче обично обезбедува соодветна стабилност заради дисперзираната или конвергентното прицврстување на ноктите за заклучување на ноктите, 

а тродимензионалната структура ја зголемува отпорноста на екстракција на завртки од карцинестата коска.

Во регионот на дијафизијата, конвергираните и дисперзираните нокти за заклучување и конструкциите со подолги плочи за заклучување имаат подобра јачина на повлекување. 

Овој вид на градба е посоодветен за перипротетички фрактури. Во остеопоротична коска, 

Фиксацијата на бикортикалните стебла за завртки е супериорна во однос на фиксацијата на монокортикална завртка. За перипротетички фрактури, еднокортикалните завртки со рамна глава помагаат да се избегне контакт со интрамедуларни импланти.

Овие неуспеси во фиксацијата се поврзани со слаб квалитет на коските, дури и ако структурата е механички недопрена.

(2) Исечете или нарушување на завртките за заклучување

Исеченост или нарушување на ноктите за заклучување со интра-артикуларна пенетрација може да се случи во карцинолниот регион на епифиза.

Овие поместувања се поместувања на епифизални фрагменти од коска со мала маса раселена околу ноктите за заклучување на фиксацијата.

 Ова резултира во губење на намалување на фрактурата на епифиза. Во најдобар случај, ноктите за заклучување на епифизата се вметнуваат и

 продира во отказната коска. Во најлош случај, ноктите за заклучување на епифизата излегуваат од епифизата и патуваат во зглобот.

Овие две компликации се јавуваат најчесто во проксималните фрактури на хумерус и дисталниот радиус. 

За фиксација на плочата за заклучување на проксимални фрактури на хумерус, се препорачува должината на 

Ноктите за заклучување на епифизата се ограничени за да се минимизира ризикот од навлегување и секундарна пенетрација на зглобовите.

Овие неуспеси во фиксацијата се должат на несоодветен квалитет на коските и големо првично поместување на фрагментите на фрактури пред намалувањето, 

Дури и ако структурата е механички недопрена.

Рехабилитација на зглобовите и лежиштето на непосредна тежина

Рехабилитацијата и лежиштето на тежината се дозволени само откако ќе се постигне и потврди совршената фиксација на постоперативните Х-зраци.

Биомеханичките студии покажаа дека во нормална коска, ако јазот помеѓу фрагментите е помал од 1 мм, 

Лежиштето на тежината е можно без ризик. После 1 милион циклуси, вкочанетоста е иста како онаа на нормалната коска, што е доволно за да се случи заздравување.

Кога структурно звук, заклучувањето на плочите и ноктите за заклучување со фиксен агол овозможуваат рано враќање на 

Тежина на тежина затоа што товарот се пренесува директно од ноктот за заклучување во плочата за заклучување, без ризик од неуспех на фиксација на спојот на плочката на ноктите.

Меѓутоа, кога оската на мултиаксијалното заклучување на колче не е нормална на плочата за заклучување, не е дозволено рано лежиште.

За MIPO, рано тежина е дозволено за екстра-артикуларни, едноставни и/или едноставни коминиран фрактури. 

Многу долги специфични структури се доволно флексибилни со наизменични нокти за заклучување на бикортика и отвори за апсорпција и дистрибуција на оптоварување.

Заклучок:

1. Биомеханичките студии процениле различни видови на конструкции и нивните механички својства.

Литературата помага да се потврдат теоретските надежи поврзани со овој вид фиксација. 

Сепак, неодамнешната литература исто така ги истакнува техничките тешкотии и неуспеси поврзани со плочи за заклучување.

2. Главната причина за неуспехот е несоодветно планирање на хируршката техника, 

што е многу барано, особено при вршење минимално инвазивни процедури.

3. Фрактурата мора да се ресетира прво, без да ги заклучува завртките на плочата,

Како индиректно ресетирање на плочата со заклучување на завртките не е можно.

4. Структурата мора да биде со точна должина и јачина, 

што значи дека хирургот мора да биде запознаен со принципите и правилата што ја водат употребата на овие плочи. 

Затоа, структурата мора да биде еластична, со ограничен број на редовно распоредени завртки за заклучување кои се наизменични со празни дупки.

5. Обезбедете ја подобрата теоретска почетна стабилност на плочите за заклучување, 

Фиксацијата на структурата е ограничена со сложеноста на фрактурата, квалитетот на намалувањето и биолошкиот квалитет на коската.

6. Ако структурата е механички недопрена, квалитетот на коската е добар, а фрактурата е екстра-артикуларна, 

На пациентот со доволна автономија може да му се дозволи да носи тежина на скршениот екстремитет. Во многу случаи, фиксацијата на заклучување на плочата дозволува рана рехабилитација.