Ograničenja i ograničenja za zaključavanje ploče-aplikacije

Upotreba Ploče za zaključavanje uglavnom su proširile opseg nanošenja unutarnje fiksacije lomova ploče. Međutim, njihova upotreba mora biti racionalizirana i optimizirana zbog potencijalnih zamki i ograničenja. U ovom ćemo članku razmotriti razmatranja o prijavi, izazove uklanjanja i ograničenja, 3 aspekta primjene za zaključavanje ploča.

01. Koje posebne značajke i poteškoće treba napomenuti u primjeni ploča za zaključavanje?

Koraci i izazovi u smanjenju lomova s ​​pločama za zaključavanje

Koraci za resetiranje loma su standardizirani. Ploče za zaključavanje ne resetiraju prijelome. 

Nakon što se postavi u segment kosti, dodavanje više vijaka neće ga pomaknuti. Ako se koristi ploča za zaključavanje koja prihvaća samo nokte za zaključavanje, 

To znači da se ploča može zaključati tek nakon što je postavljen prijelom.

Budući da ploče za zaključavanje omogućuju iscjeljivanje kosti bez gubitka početnog repozicioniranja, 

Primarni uzrok Malunion -a za zaključavanje ploča je netočno početno repozicioniranje. 

I loše repozicioniranje zbog neadekvatne mehanike može dovesti do lošeg zacjeljivanja jer se koštana ploča puknula zbog odgođenog zacjeljivanja ili nesušivanja.

Prepozicija bez upotrebe ploča za zaključavanje posebno je teško prilikom izvođenja minimalno invazivnog

 postupci jer je izloženost kostima vrlo ograničena. Zahtijeva različite postupke vuče (tablice vuče, povlačenje),

 Različite perkutane repozicioniranje pinceta i Kirschnerove igle za manipuliranje fragmentima kostiju i privremenom fiksacijom. 

Prije primjene ploča za zaključavanje i noktiju za zaključavanje, ključno je provjeriti resetiranje fluoroskopijom.

Suprotno tome, kada koristite ploču za zaključavanje koja također ima standardne rupe za vijke, 

Standardni vučni vijak može se staviti u standardne rupe za početno repozicioniranje na ploči.

 Fragmenti kostiju postavljaju se na ploču. Ako je ploča u skladu s anatomijom, može se koristiti kao vodič za resetiranje. 

Zaključavanje noktiju osiguravaju stabilne rezultate bez promjene početnog resetiranja. Ovaj redoslijed umetanja (standardni vijci, zatim vijci za zaključavanje) je važan (slika 4).

Sl. 4 Prvo umetnite standardne vijke i zategnite ih.

Nedostatak taktilnih povratnih informacija pri pooštravanju zaključavanja priključaka

Ne postoje taktilne povratne informacije pri zatezanju vijaka za zaključavanje. Zapravo, 

Zatezanje nokta za zaključavanje događa se istovremeno u kortikalnoj ili otkazanoj kosti i u metalu ploče za zaključavanje. Iz tog razloga,

 Liječnik je lako pogrešno pretpostaviti da se nokat za zaključavanje dobro drži u kortikalnoj ili otkazanoj kosti (slika 3).

Sl. 3 Radna duljina vijaka za zaključavanje na temelju tipa kosti i broja kortiksa.

Vijci za zaključavanje za samo-dopiranje

Upotreba vijaka za zaključavanje samo-tapkanja znači da ne postoje taktilne povratne informacije tijekom bušenja ili zatezanja jer se istovremeno javljaju.

Njihova mehanička svojstva slična su onima s jednostrukim vijcima za zaključavanje korteksa tijekom pojedinačnih korteksnih aplikacija. Ako su predugi, 

Oni će kontaktirati neoznačeni drugi korteks, što će rezultirati pogrešnim postavljanjem nokta za zaključavanje u ploči za zaključavanje.

Tijekom bikortikalnih primjena, oni mogu biti prekratak, što ih čini mehanički ekvivalentnim jednokortikalnim noktima za zaključavanje. 

Ako su predugo, proširit će se izvan korteksa i može oštetiti kritične strukture s druge strane ploče.

Ispravna duljina nokata za zaključavanje može se dobiti samo mjerenjem željene duljine nakon bušenja ili provjere fluoroskopijom.

Značajke jednoosnih vijaka za zaključavanje

Glavni nedostatak jednoosnih noktiju za zaključavanje je taj što je njihova orijentacija unaprijed određena. 

Oni mogu imati još jedan implantat ili protetsku stabljiku na svom putu, onemogućavajući umetanje ili ih ograničavajući na jednolikortikalnu fiksaciju.

Za anatomske ploče za zaključavanje koje se koriste u udovima s jednoosnim noktima za zaključavanje s fiksnom orijentacijom, 

Optimiziran iz anatomskih i biomehaničkih razloga, postoji rizik od intraartikularnog postavljanja noktiju. 

Tipičan primjer je fraktura distalnog radijusa. Taj je rizik još veći kada je ploča za zaključavanje u neposrednoj blizini zgloba ili kada je anatomija nestandardna. 

Nepostojanje intraartikularnog prijeloma mora se potvrditi fluoroskopijom.

MIPO Technologies

Minimalno invazivna tehnika perkutane osteosinteze (MIPO) uključuje potkožni i/ili submuskularni 

i ekstraperiostealno umetanje koštane ploče kroz mali otvor u kost nakon klizanja, bez izlaganja

 mjesto loma. To omogućava manje urezivanja, manje kirurškog morbiditeta i čini postupak više 'bioloških '

 Budući da nema potrebe za izlaganjem svakog fragmenta kosti i nema smetnji s mekim tkivom, periostealnom vaskularizacijom ili hematomom loma.

Može se postići pločicom za zaključavanje i posebno dizajniranim instrumentom koji omogućava ploču 

da se manipulira i prođe kroz kožu kako biste lako pronašli rupe noktiju za zaključavanje u tanjuru. 

Fluoroskopske slike moraju se uzeti u svakom koraku kako bi se provjerilo napredak. Svaki je korak ove tehnike izazovan. Prvi izazov je resetirati lom prije fiksacije.

 Ploča za zaključavanje tada mora biti pravilno centrirana duž duljine kosti, u protivnom će poravnanje ploče za zaključavanje biti asimetrično (slika 5). Pored, 

Ploča za zaključavanje mora biti savršeno paralelna s kortesom kosti koju je dizajnirana da slijedi i što je blizu kosti kao 

moguće bez uvelike smanjenja krutosti strukture. Tijekom konačnog koraka zaključavanja, teško je to osigurati

 Voditelji vijaka pravilno su poravnani na ploči za zaključavanje i da su nokti za zaključavanje pravilno angažirani tijekom zatezanja.

Slika 5 Ekscentrično pozicioniranje ploče za zaključavanje i nedostatak haptičkih povratnih informacija tijekom zatezanja vijaka.

Potencijalne ozljede kože Prilikom korištenja vanjskih ploča za zaključavanje gležnja

Upotreba zaključavanja ploča za popravljanje vanjskih prijeloma gležnja povezana je s nenormalno visokim stopama nekroze kože. 

Debljina ovih potkožnih ploča za zaključavanje vrši pritisak na kožu i ometa njegovu vaskularnu raspodjelu i zacjeljivanje. 

Nešto slično može se dogoditi kada se za zaključavanje ploča koriste za prijelome jastreba.

Rizik od osteoporoze i vađenja vijaka

U osteoporotskoj kosti, nokti za zaključavanje pomažu u smanjenju rizika od izvlačenja vijaka ili povlačenja. 

Konstrukt nije dovoljno ukočen zbog tanje kosti kosti i smanjene gustoće trabekula.

U ovom slučaju, fiksacija zaključavanja ploča uvijek je jača i bolje usidrena kada se koristi evanescentni ili konvergentni monolitni konstrukt (Slika 3).

Sažetak:

1. Vijci za zaključavanje ne dopuštaju resetiranje prijeloma na koštanu ploču.

2. Prijelom se mora resetirati prije dodavanja vijaka za zaključavanje.

3. Perkutana fiksacija za smanjenje loma zahtijeva instrumentaciju za zaključavanje ploče. MIPO tehnika je zahtjevnija.

02. Izazovi uklanjanja ploča za zaključavanje

Uklanjanje ploče za zaključavanje nakon što je lom zacijelio je izazovno i nepredvidivo, 

Ali situacija se može riješiti. Najveći izazov je otpuštanje vijaka za zaključavanje.

U nekim su slučajevima niti na glavi nokata za zaključavanje oštećene tijekom umetanja 

(Višestruko zatezanje i otpuštanje, uzorak odvijača je oštećen i nije savršeno šesterokutno, umetanje vijaka vrši se s bušilicom), 

Što znači da se ne može odvijati. Stoga je najbolje spriječiti ovu komplikaciju tako da odmah zamijenite bilo koji vijak 

Oštećeni uzorak glave tijekom implantacije, pomoću kompletnog odvijača i potpuno zategnuti vijak rukom (ne s električnom bušilicom).

 Korištenje vijaka izrađenih od jačih materijala može vam pomoći minimizirati ovaj problem.

U većini slučajeva postoji mehaničko zaključavanje ili ometanje između navoja noktiju za zaključavanje i rupe s navojem u ploči za zaključavanje. 

To se najčešće vidi kod vijaka za zaključavanje jednostrukih osovina od titana promjera 3,5 mm. Ne postoji niti jedan mehanizam

 Za smetnje. Vijci su često u početku pretjerani zbog neuspjeha korištenja ključa zakretnog momenta pruženog u instrumentnom kompletu, 

što može izmijeniti niti na priključku za zaključavanje i pločicu za zaključavanje. U drugim slučajevima, 

Nepostojanje ili upotrebu pogrešnog vodiča za bušenje rezultiralo je da se vijci ne poravnaju kada su zategnuti, 

što je uzrokovalo zaglavljene vijke. Kako bi se smanjio rizik od zaustavljanja tijekom početnog postupka popravljanja,

 Važno je koristiti sve dostupne instrumente: vodiči za bušenje i utičnice, ključevi zakretnog momenta u načinu punog integriteta prilikom zatezanja noktiju za zaključavanje.

MIPO tehnika nosi visok rizik od pogrešnog postavljanja vodiča za usklađivanje, 

Kako ne postoji izravan pogled na ploču za zaključavanje. Netočno usklađivanje vodiča za bušenje znači da je rupa izbušena za 

Nokal za zaključavanje i umetanje nokta za zaključavanje također će biti netočni. Također postoji rizik od oštećenja uzorka glave

 Zaključavanje nokta kada odvijač nije pravilno angažiran vijkom.

Iz tih razloga, prije uklanjanja ploče za zaključavanje, kirurg mora biti svjestan da to možda nije 

Moguće je otpustiti nokat za zaključavanje, što zahtijeva upotrebu visokokvalitetnog šesterokutnog odvijača i dodatne instrumentacije.

Kad se nokat za zaključavanje ne može otpustiti ili je oštećen uzorak glave, 

Prvi korak je stavljanje ekstraktora vijaka (konusnog odvijača s obrnutim navojem) u glavu vijka;

 Ovo može biti dovoljno za otpuštanje vijaka. Druga je mogućnost rezati ploču za zaključavanje s obje strane nokta za zaključavanje i koristiti

 Kao odvijač za otpuštanje cijele strukture. Ako se vijak još uvijek ne može otpustiti, ploču za zaključavanje može se otpustiti 

Bušenje bušilice, uništavajući glavu nokata za zaključavanje ili rezanjem oko ploče kako biste otpustili nokat za zaključavanje. Nakon toga, 

Za uklanjanje ulomaka za zaključavanje mogu se koristiti vile. Ako se još uvijek ne može olabaviti (jer je integriran u kost ili ne strši dovoljno), 

Može se ukloniti bušilicom prstena (Sl. 6).

Slika 6 Savjeti i savjeti za uklanjanje vijaka za zaključavanje zaglavljenih u ploči.

Svi ovi problemi mogu produžiti operaciju, mogu uzrokovati abraziju mekog tkiva zbog oslobođenih metalnih fragmenata i nositi rizik od infekcije. 

Upotreba bušilice s prstenom povećava rizik od perioperativnih prijeloma.

Sažetak:

1. Izazov uklanjanja noktiju za zaključavanje događa se prvenstveno s 3,5 mm šesterokutnim vijcima za zaključavanje glave.

2. Najbolji način da se izbjegne ovaj problem je korištenje svih pruženih instrumenata prilikom umetanja vijaka. Te se poteškoće mogu riješiti pomoću odgovarajućih alata.

03. Koja su ograničenja primjene ploče za zaključavanje?

Prijelom ploče od klaviku

Osiguravajući da struktura nije pretjerano kruta zbog nedovoljne duljine radne ploče ili prekomjernog broja noktiju za zaključavanje (Sl. 7), rizik od lomljenja ploče za zaključavanje ispod rupa vijaka ili na spojnom vijčanom/koštanom pločama može se smanjiti.

Slika 7 Zacjeljivanje kostiju postignuto je nakon 60 dana promjenom broja i položaja vijaka za zaključavanje i povećanjem elastičnosti pretjerano ukočenih struktura.

Dijagnoza kosti nonnion obično se potvrđuje lomljenjem ploče. 

Kasno lomljenje ploče za zaključavanje ili nokat za zaključavanje pravovremeno je jer se može dogoditi mikromocija što dovodi do zacjeljivanja kostiju.

Jednostavnim prijelomima koje zahtijevaju kompresiju, što ovisi o vrsti prijeloma, a ne o kosti, 

Čvrsta struktura u kojoj dva fragmenta ne dodiruju može dovesti do neuspjeha ploče i umora. 

Kombinacija krute splinta + nokat za zaključavanje + vuče na mjestu loma rezultira kostima.

Varijacija toga je istodobna ruptura nokta za zaključavanje ispod pričvršćivanja na ploču, 

što je također zbog pretjerano krute strukture. Zbog toga se jedan kraj ploče izvuče 'u jednom komadu ', a ozdravljenje se ne postiže (slika 8).

Slika 8 Sekundarni neuspjeh pretjerano krute i neuravnotežene strukture: Previše vijaka za zaključavanje korišteno je distalno, a proksimalna ploča za spajanje nije bila dovoljno dugačka.

Stoga, fiksacija intrakapsularnih prijeloma kuka s pločama za zaključavanje može dovesti do kostiju, jer je struktura previše kruta da bi se naložilo na mjestu loma. 

Bez mikromocije potrebne za izlječenje, sve opterećenje nosi implantat i na kraju ne uspijeva.

asimetrično ljekovito tkivo

Periostealne kosti kosti mogu biti asimetrične, 

posebno u lomovima distalne 1/3 femura. Mikromocija zbog elastičnosti dopušta 

Ujednačen razvoj tkiva zacjeljivanja loma koji se javlja samo na odgovarajućim površinama zaključane ploče/konstrukcije noktiju.

 Za kontrolu ovog rizika treba povećati radnu duljinu ploče za zaključavanje, bilo korištenjem fleksibilnijih titanijskih ploča ili korištenjem novih dizajna noktiju za zaključavanje. 

Suprotno tome, pretjerano fleksibilni konstrukti mogu dovesti do hipertrofične kosti.

Plastična deformacija čeličnih ploča

Postavljanje ploče što je moguće bliže korteksu smanjuje rizik od plastične deformacije u sredini ploče;

 Kad udaljenost između ploče i korteksa prelazi 5 mm,

 Strukturna čvrstoća je uvelike smanjena, a rizik od plastične deformacije ploče i neuspjeha titanske ploče je visok.

Kasni prijelomi dijafize ili metafize na kraju ploče za zaključavanje

Rizik od kasnog loma na kraju dijafize ili metafize za zaključavanje, 

Osobito u osteoporotskoj kosti, može se smanjiti umetanjem jednog kortikalnog nokta za zaključavanje ili standardnog dvobojnog vijka na kraju ploče kako bi se smanjila napona u ovom području.

Mehanički kvar

Sljedeći uvjeti povećavaju rizik od mehaničkog kvara ploče za zaključavanje:

1. Fiksacija lomova humeralne dijafize zahtijeva uporabu četiri nokta za zaključavanje na obje strane mjesta loma za odupiranje torzije i povećanje mehaničkog kvara;

2. Fiksacija epifiznih prijeloma je teško jer su često nestabilne, 

Pogotovo zato što se mjesto loma ne može komprimirati noktima za zaključavanje, a kost je osteoporotična;

3. Pomirani intraartikularni i ekstra-artikularni prehrambeni prijelomi epifize su nestabilni

 (npr., lomovi distalnih bedrenih kosti, bikondilarni prijelomi visoravni tibialni visoravni, lomovi distalnog polumjera);

4. Medijalno komisija metafiznih lomova koja se sklone premještanju inverzije (npr. Proksimalni humerus, proksimalni femur i prijelomi proksimalne tibije).

 Ploče za zaključavanje usidrene na bočni aspekt kosti pružaju robusnu strukturu koja je često dovoljna 

Za stabilizaciju ovih prijeloma bez potrebe za dodavanjem ploča tipa konzole medijalno ili dodavanja kosti uz održavanje biološkog okruženja frakture. 

Stabilnost ovisi samo o sučelju za zaključavanje ploče/sučelja noktiju za zaključavanje, 

što je najviše naglašeno nakon resetiranja kada epifiza ostane obrnuta ili kada se medijalna konzola ne rekonstruira. Ploča za zaključavanje tada može uspjeti sekundarno u umoru.

Stoga se mora razmotriti fiksacija bikondilarnih tibialnih visoravni pomoću ploča za zaključavanje samo na bočnoj strani, ovisno o vrsti.

 Za proksimalne prijelome humerusa, broj blokova loma, gubitak medijalne potpore,

 i inverzija epifize za fiksaciju poznati su čimbenici rizika. Kako bi se smanjio rizik od neuspjeha konstrukcije, 

Određeni nokti za zaključavanje bit će mehanički podržani kako bi se nadoknadila nepostojanje medijalne potpore u smanjenju vanjskih prevedenih lomova

Biološki neuspjeh zaključavanja ploča

Načini biološkog kvara ploča za zaključavanje su izrezani i lomi ili udaranje nokta za zaključavanje. 

Ti su rizici veći kada je u kosturu prisutna osteoporoza kostiju, 

Što znači da se rana rehabilitacija i povratak u ležaj težine mora obaviti pažljivo prije postizanja ozdravljenja kostiju.

(1) Uklanjanje vijaka za zaključavanje

Ekstrakcija vijka odgovara 'ukupnom ' i istodobnom uklanjanju nokta za zaključavanje iz kosti na jednom ili oba kraja ploče. U nekim slučajevima, 

Nokal za zaključavanje izvađen je komadom kosti oko njega.

U epifizijskoj regiji, jednodijelna struktura za zaključavanje ploča obično pruža odgovarajuću stabilnost zbog raspršenog ili konvergentnog sidrišta nokta za zaključavanje, 

a trodimenzionalna struktura povećava otpor na ekstrakciju vijaka iz otkačene kosti.

U dijafizijskom području konvergiranje i raspršeni nokti za zaključavanje i konstrukcije s duljim pločama za zaključavanje imaju bolju snagu izvlačenja. 

Ova vrsta konstrukcije prikladnija je za periprostetske prijelome. U osteoporotskoj kosti, 

Bikortikalna fiksacija vijčanog vijaka superiorna je od monokortikalne fiksacije vijaka. Za periprostetske prijelome, jednokortikalni vijci ravne glave pomažu u izbjegavanju kontakta s intramedularnim implantatima.

Ovi neuspjesi u fiksaciji povezani su s lošom kvalitetom kostiju, čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

(2) Izrezivanje ili ukidanje vijaka za zaključavanje

Izrezivanje ili udaranje noktiju za zaključavanje s intraartikularnim prodorom može se pojaviti u otkačenom epifizijskom području.

Ovi pomaci su pomaci epifiznih fragmenata niske mase kosti pomaknute oko fiksacijskog nokta za zaključavanje.

 To rezultira gubitkom epifiznog smanjenja loma. U najboljem slučaju, nokat za zaključavanje epifiza naginio je i

 prodire u otkaznu kost. U najgorem slučaju, nokat za zaključavanje epifiza izlazi iz epifize i putuje u zglob.

Ove dvije komplikacije najčešće se javljaju u proksimalnom prijelomu i distalnom radijusu. 

Za zaključavanje fiksacije ploče proksimalnih prijeloma humerusa, preporučuje se duljini duljine 

Epifizalni nokat za zaključavanje mora biti ograničen kako bi se smanjio rizik od rasta i sekundarnog penetracije zgloba.

Ovi neuspjesi u fiksaciji nastaju zbog neadekvatne kvalitete kostiju i velikog početnog pomaka fragmenata loma prije smanjenja, 

čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

Rehabilitacija zglobova i neposredna težina

Rehabilitacija i ležaj težine dopušteni su tek nakon što je savršena fiksacija postignuta i provjerena na postoperativnim rendgenskim zrakama.

Biomehaničke studije pokazale su da je u normalnoj kosti, ako je jaz između fragmenata manji od 1 mm, 

Položaj težine moguće je bez rizika. Nakon milijun ciklusa, krutost je jednaka kao i normalne kosti, što je dovoljno za izlječenje.

Kada je strukturno zvučan, ploče za zaključavanje i nokti za zaključavanje s fiksnim kutom omogućuju rani povratak 

Težina jer se opterećenje prenosi izravno s nokta za zaključavanje na ploču za zaključavanje, bez rizika od kvara fiksacije na spoju ploče za nokte.

Međutim, kada os višegodišnjeg klina za zaključavanje nije okomita na ploču za zaključavanje, rana težina nije dopuštena.

Za MIPO je omogućeno rano vezanje težine za ekstra-artikularne, jednostavne i/ili jednostavne prekršaje. 

Vrlo duge specifične strukture dovoljno su fleksibilne s naizmjeničnim noktima za bikortikalno zaključavanje i otvorima za apsorpciju i distribuciju opterećenja.

Zaključak:

1.Biomehaničke studije procijenile su različite vrste konstrukcija i njihova mehanička svojstva.

Literatura pomaže potvrditi teorijske nade povezane s ovom vrstom fiksacije. 

Međutim, nedavna literatura također naglašava tehničke poteškoće i neuspjehe povezane s pločama za zaključavanje.

2. Glavni razlog neuspjeha je neadekvatno planiranje kirurške tehnike, 

Što je vrlo zahtjevno, pogotovo kada se obavljaju minimalno invazivne postupke.

3. Prijelom se mora resetirati prvo, bez zaključavanja vijaka na ploču,

Kako neizravno resetiranje ploče zaključavanjem vijaka nije moguće.

4. Struktura mora biti ispravne duljine i snage, 

Što znači da kirurg mora biti upoznat s načelima i pravilima koja usmjeravaju upotrebu ovih ploča. 

Stoga struktura mora biti elastična, s ograničenim brojem redovito raspoređenih vijaka za zaključavanje koji se izmjenjuju s praznim rupama.

5. ODNOSITE BOLJI TEORIJSKI POČETNI stabilnost ploča za zaključavanje, 

Fiksacija strukture ograničena je složenošću prijeloma, kvalitetom smanjenja i biološkom kvalitetom kosti.

6.Ako je struktura mehanički netaknuta, kvaliteta kosti je dobra, a prijelom je izvanredno, 

Pacijentu s dovoljnom autonomijom može se dopustiti da nosi težinu na lomljenom udu. U mnogim slučajevima, fiksacija zaključavanja ploča omogućuje ranu rehabilitaciju.