Ploča za zaključavanje - ograničenja i ograničenja primjene

Upotreba pločice za zaključavanje uvelike su proširile opseg primjene ploče za unutarnju fiksaciju prijeloma. Međutim, njihovo korištenje mora biti racionalizirano i optimizirano zbog mogućih zamki i ograničenja. U ovom ćemo članku razmotriti razmatranja primjene, izazove uklanjanja i ograničenja, 3 aspekta primjene ploče za zaključavanje.

01. Koje posebne značajke i poteškoće treba imati na umu pri primjeni ploča za zaključavanje?

Koraci i izazovi u smanjivanju prijeloma s pločama za zaključavanje

Koraci za resetiranje prijeloma su standardizirani. Ploče za zaključavanje ne poništavaju prijelome. 

Jednom postavljen u segment kosti, dodavanje više vijaka neće ga pomaknuti. Ako se koristi ploča za zaključavanje koja prihvaća samo čavle za zaključavanje, 

to znači da se ploča može zaključati tek nakon postavljanja prijeloma.

Budući da ploče za zaključavanje omogućuju zacjeljivanje kostiju bez gubitka početne repozicije, 

primarni uzrok pogrešnog srastanja zapornih ploča je netočna početna repozicija. 

Loša repozicija zbog neadekvatne mehanike može dovesti do lošeg cijeljenja jer koštana ploča pukne zbog odgođenog cijeljenja ili nezacjeljivanja.

Ponovno pozicioniranje bez upotrebe ploča za zaključavanje posebno je teško kada se izvodi minimalno invazivna operacija

 postupcima jer je izloženost kosti vrlo ograničena. Zahtijeva različite trakcijske postupke (trakcijski stolovi, retraktori),

 različite perkutane pincete za repozicioniranje i Kirschnerove igle za manipulaciju koštanim fragmentima i privremenu fiksaciju. 

Prije postavljanja pločica za zaključavanje i čavala za zaključavanje ključno je provjeriti reset fluoroskopijom.

Nasuprot tome, kada koristite ploču za zaključavanje koja također ima standardne rupe za vijke, 

standardni trakcijski vijak može se postaviti u standardne rupe za početno ponovno pozicioniranje na ploči.

 Fragmenti kostiju postavljaju se na ploču. Ako je ploča u skladu s anatomijom, može se koristiti kao vodilica za ponovno postavljanje. 

Čavli za zaključavanje osiguravaju stabilne rezultate bez mijenjanja početnog resetiranja. Važan je ovaj redoslijed umetanja (standardni vijci, zatim pričvrsni vijci) (Slika 4).

Slika 4 Prvo umetnite standardne vijke i zategnite ih.

Nedostatak taktilne povratne informacije prilikom zatezanja klinova za zaključavanje

Nema taktilne povratne informacije prilikom zatezanja vijaka glave za zaključavanje. Zapravo, 

zatezanje zapornog čavla događa se istovremeno u kortikalnoj ili spužvastoj kosti iu metalu zaporne ploče. Iz tog razloga,

 liječniku je lako pogrešno pretpostaviti da se zaporni čavao dobro drži u kortikalnoj ili spužvastoj kosti (slika 3).

Slika 3 Radna duljina vijaka za zaključavanje na temelju vrste kosti i broja korteksa.

Samorezni vijci za pričvršćivanje

Korištenje samonareznih vijaka znači da nema taktilne povratne informacije tijekom bušenja ili zatezanja jer se događaju istovremeno.

Njihova mehanička svojstva slična su onima vijaka za zaključavanje s jednim korteksom tijekom primjene s jednim korteksom. Ako su predugi, 

oni će doći u kontakt s neizbušenom drugom korom, što će rezultirati netočnim postavljanjem zapornog čavla u zapornu ploču.

Tijekom bikortikalne primjene, oni mogu biti prekratki, što ih čini mehanički ekvivalentnima jednokortikalnim čavlima za zaključavanje. 

Ako su predugi, proširit će se izvan korteksa i mogu oštetiti kritične strukture s druge strane ploče.

Točna duljina čavla za zaključavanje može se dobiti samo mjerenjem željene duljine nakon bušenja ili provjerom fluoroskopijom.

Značajke jednoosnih vijaka za pričvršćivanje

Glavni nedostatak jednoosnih čavala za zaključavanje je taj što je njihova orijentacija unaprijed određena. 

Oni mogu imati još jedan implantat ili protetsko stablo na svom putu, što onemogućuje umetanje ili ih ograničava na jednokortikalnu fiksaciju.

Za anatomske zaporne ploče koje se koriste u udovima s jednoosnim zapornim čavlima s fiksnom orijentacijom, 

optimiziran iz anatomskih i biomehaničkih razloga, postoji rizik od intraartikularnog postavljanja čavla za zaključavanje. 

Tipičan primjer je distalni prijelom radijusa. Ovaj rizik je čak i veći kada je ploča za zaključavanje u neposrednoj blizini zgloba ili kada je anatomija ispod standarda. 

Nepostojanje intraartikularnog prijeloma mora se potvrditi fluoroskopijom.

MIPO tehnologije

Tehnika minimalno invazivne perkutane osteosinteze (MIPO) uključuje supkutanu i/ili submuskularnu 

i ekstraperiostalna insercija koštane ploče kroz mali otvor u kost nakon klizanja, bez izlaganja

 mjesto prijeloma. To omogućuje manje rezove, manji morbiditet na mjestu operacije i čini postupak više 'biološkim'

 jer nema potrebe za izlaganjem svakog fragmenta kosti i nema interferencije s mekim tkivom, periostalnom vaskularizacijom ili hematomom prijeloma.

To se može postići pločom za zaključavanje i posebno dizajniranim instrumentom koji omogućuje ploču 

njime se može manipulirati i prolaziti kroz kožu kako bi se lako pronašle rupe za zaključavanje čavala u ploči. 

Fluoroskopske slike moraju se napraviti na svakom koraku kako bi se potvrdio napredak. Svaki korak ove tehnike je izazovan. Prvi izazov je ponovno postaviti prijelom prije fiksacije.

 Ploča za zaključavanje tada mora biti pravilno centrirana duž duljine kosti, inače će poravnanje ploče za zaključavanje biti asimetrično (Slika 5). Osim toga, 

ploča za zaključavanje mora biti savršeno paralelna s korteksom kosti koju je dizajnirana da prati i što bliže kosti 

moguće bez značajnog smanjenja krutosti strukture. Tijekom posljednjeg koraka zaključavanja, to je teško osigurati

 su vodovi vijaka pravilno poravnati na ploči za zaključavanje i da su čavli za zaključavanje ispravno zahvaćeni tijekom zatezanja.

Slika 5. Ekscentrično pozicioniranje ploče za zaključavanje i nedostatak dodirne povratne informacije tijekom zatezanja vijka.

Moguće ozljede kože pri korištenju vanjskih ploča za zaključavanje gležnja

Upotreba pločica za zaključavanje za fiksiranje vanjskih prijeloma gležnja povezana je s abnormalno visokim stopama nekroze kože. 

Debljina ovih potkožnih bravnih ploča vrši pritisak na kožu i ometa njenu vaskularnu distribuciju i zacjeljivanje. 

Nešto slično može se dogoditi kada se ploče za zaključavanje koriste za prijelome kljuna.

Rizik od osteoporoze i vađenja vijaka

U kostima s osteoporozom, čavli za zaključavanje pomažu smanjiti rizik od izvlačenja ili povlačenja vijka. 

Konstrukt nije dovoljno krut zbog tanjeg korteksa kosti i smanjene gustoće trabekula.

U ovom slučaju, fiksacija zaporne ploče uvijek je jača i bolje učvršćena kada se koristi prolazna ili konvergentna monolitna konstrukcija (Slika 3).

Sažetak:

1. pričvrsni vijci ne dopuštaju ponovno postavljanje prijeloma na koštanoj ploči.

2. prijelom se mora ponovno postaviti prije dodavanja vijka za zaključavanje.

3. perkutana fiksacija za redukciju prijeloma zahtijeva instrumente za zaključavanje ploče. MIPO tehnika je zahtjevnija.

02. Izazovi uklanjanja ploča za zaključavanje

Uklanjanje pločice za zaključavanje nakon što je prijelom zarastao izazovno je i nepredvidivo, 

ali situacija se može riješiti. Najveći izazov je otpuštanje vijka za zaključavanje.

U nekim slučajevima, navoji na glavi čavla za zaključavanje su oštećeni tijekom umetanja 

(višestruko zatezanje i otpuštanje, uzorak odvijača je oštećen i nije savršeno šesterokutan, umetanje vijaka se vrši električnom bušilicom), 

što znači da se ne može odvrnuti. Stoga je najbolje spriječiti ovu komplikaciju tako da odmah zamijenite bilo koji vijak s 

oštećeni uzorak glave tijekom implantacije, korištenjem kompletnog odvijača i do kraja zatezanjem vijka rukom (ne električnom bušilicom).

 Korištenje vijaka izrađenih od jačih materijala može pomoći u smanjenju ovog problema.

U većini slučajeva dolazi do mehaničkog blokiranja ili zaglavljivanja između navoja čavala za zaključavanje i rupe s navojem na ploči za zaključavanje. 

To se najčešće vidi kod vijaka za zaključavanje s jednom osovinom od titanijskog šesterokutnog uzorka promjera 3,5 mm. Nema jedinstvenog mehanizma

 za smetnje. Vijci su često u početku previše zategnuti zbog neupotrebe moment ključa koji se nalazi u kompletu instrumenata, 

koji mogu promijeniti navoje na klinu za zaključavanje i ploči za zaključavanje. U drugim slučajevima, 

neuporaba ili uporaba pogrešne vodilice za bušenje rezultiralo je neporavnavanjem vijaka kada su zategnuti, 

što je uzrokovalo zaglavljivanje vijaka. Kako biste smanjili rizik od zaglavljivanja tijekom početnog postupka pričvršćivanja,

 bitno je koristiti sve raspoložive instrumente: vodilice za bušenje i utičnice, moment ključeve u potpuno ispravnom načinu rada kada zatežete čavle za zaključavanje.

MIPO tehnika nosi visok rizik od netočnog postavljanja vodilice za poravnanje, 

budući da nema izravnog pogleda na ploču za zaključavanje. Nepravilno poravnavanje vodilice svrdla znači da je rupa izbušena za 

čavao za zaključavanje i umetanje čavla za zaključavanje također će biti neispravni. Također postoji rizik od oštećenja uzorka glave

 čavlić za zaključavanje kada odvijač nije pravilno spojen s vijkom.

Iz tih razloga, prije uklanjanja pločice za zaključavanje, kirurg mora biti svjestan da ona možda nije 

moguće olabaviti sigurnosni čavao, što zahtijeva korištenje visokokvalitetnog šesterokutnog odvijača i dodatne instrumente.

Kada se čavao za zaključavanje ne može olabaviti ili je uzorak glave oštećen, 

prvi korak je postavljanje izvlakača zavrtnja (konusni odvijač s obrnutim navojima) u glavu vijka;

 ovo može biti dovoljno za otpuštanje vijka. Druga je mogućnost izrezati pločicu za zaključavanje s obje strane čavla za zaključavanje i koristiti

 kao odvijač za otpuštanje cijele strukture. Ako se vijak i dalje ne može otpustiti, ploča za zaključavanje se može otpustiti za 

bušenjem bušilicom, uništavanjem glave sigurnosnog čavla ili rezanjem oko ploče kako bi se olabavio sigurnosni čavao. nakon toga, 

škripac se može koristiti za uklanjanje kočića klinova za zaključavanje. Ako se i dalje ne može olabaviti (jer je integriran u kost ili ne strši dovoljno), 

može se ukloniti prstenastom bušilicom (slika 6).

Slika 6 Savjeti za uklanjanje sigurnosnih vijaka zaglavljenih u ploči.

Svi ovi problemi mogu produžiti operaciju, mogu uzrokovati abraziju mekog tkiva zbog otpuštenih metalnih fragmenata i nose rizik od infekcije. 

Korištenje prstenastog svrdla povećava rizik od perioperacijskih prijeloma.

Sažetak:

1. Izazov uklanjanja sigurnosnih čavala javlja se prvenstveno kod titanskih vijaka sa šesterokutnom glavom od 3,5 mm.

2. Najbolji način da izbjegnete ovaj problem je korištenje svih priloženih instrumenata prilikom umetanja vijka. Ove poteškoće mogu se riješiti korištenjem odgovarajućih alata.

03. Koja su ograničenja primjene ploče za zaključavanje?

Prijelom ploče ključne kosti i koštano nezarastanje

Osiguravanjem da konstrukcija nije pretjerano kruta zbog nedovoljne radne duljine ploče za zaključavanje ili prekomjernog broja čavala za zaključavanje (Sl. 7), može se smanjiti rizik od loma ploče za zaključavanje ispod rupa za vijke ili na spoju vijka/koštane ploče.

Slika 7. Zacjeljivanje kosti postignuto je nakon 60 dana mijenjanjem broja i položaja sigurnosnih vijaka i povećanjem elastičnosti pretjerano krutih struktura.

Dijagnoza nezarastanja kosti obično se potvrđuje lomom ploče. 

Kasno lomljenje zaporne ploče ili zapornog čavla je pravodobno jer može doći do mikropokreta što dovodi do zacjeljivanja kosti.

Kod jednostavnih prijeloma koji zahtijevaju kompresiju, što ovisi o vrsti prijeloma, a ne o zahvaćenoj kosti, 

kruta struktura u kojoj se dva fragmenta ne dodiruju može dovesti do nezacjeljivanja i otkazivanja ploče uslijed zamora. 

Kombinacija krute udlage + čavla za zaključavanje + trakcije na mjestu prijeloma rezultira nezarastanjem kosti.

Varijacija ovoga je istovremeno pucanje zapornog čavla ispod njegovog pričvršćenja na ploču, 

što je također posljedica pretjerano krute strukture. To uzrokuje da se jedan kraj ploče izvuče 'u jednom komadu' i ne dolazi do zacjeljivanja (Slika 8).

Slika 8 Sekundarni kvar pretjerano krute i neuravnotežene strukture: distalno je korišteno previše vijaka za zaključavanje, a proksimalna spojna ploča nije bila dovoljno duga.

Stoga fiksacija intrakapsularnih prijeloma kuka s pločama za zaključavanje može dovesti do nezarastanja kosti jer je struktura previše kruta da bi udarila na mjesto prijeloma. 

Bez mikrokretanja potrebnog za cijeljenje, sav teret nosi implantat i on na kraju otkaže.

asimetrično cijeljenje tkiva

Kraste periostalne kosti mogu biti asimetrične, 

osobito kod prijeloma distalne 1/3 bedrene kosti. Mikrokretanje zbog elastičnosti dopušta 

ravnomjeran razvoj tkiva za cijeljenje prijeloma koji se javlja samo na odgovarajućim površinama ploče za zaključavanje/konstrukta čavla.

 Kako bi se kontrolirao ovaj rizik, radna duljina ploče za zaključavanje trebala bi se povećati, bilo korištenjem fleksibilnijih ploča od titana ili korištenjem novih dizajna čavala za zaključavanje. 

Suprotno tome, pretjerano fleksibilni konstrukti mogu dovesti do hipertrofičnog nezarastanja kosti.

Plastična deformacija čeličnih ploča

Postavljanje ploče što bliže korteksu smanjuje rizik od plastične deformacije u sredini ploče;

 kada je udaljenost između ploče i korteksa veća od 5 mm,

 konstrukcijska čvrstoća je znatno smanjena i rizik od plastične deformacije ploče i kvara titanske ploče je visok.

Kasni prijelomi dijafize ili metafize na kraju bravne ploče

Rizik od kasnog prijeloma na kraju dijafize ili metafize bravne ploče, 

posebno kod osteoporotične kosti, može se smanjiti umetanjem jednog kortikalnog čavla za zaključavanje ili standardnog bikortikalnog vijka na kraju ploče kako bi se smanjio stres u ovoj regiji.

Mehanički kvar

Sljedeći uvjeti povećavaju rizik od mehaničkog kvara ploče za zaključavanje:

1. Fiksacija prijeloma humeralne dijafize zahtijeva upotrebu četiri čavla za zaključavanje s obje strane mjesta prijeloma kako bi se izdržalo torziju i povećalo mehaničko oštećenje; i

2. Fiksacija prijeloma epifize je teška jer su često nestabilni, 

osobito zato što se mjesto prijeloma ne može stisnuti čavlima za zaključavanje i kost je osteoporotična;

3. usitnjeni intraartikularni i izvanzglobni usitnjeni prijelomi epifize su nestabilni.

 (npr. prijelomi distalne bedrene kosti, prijelomi bikondilarnog tibijalnog platoa, prijelomi distalnog radijusa);

4. medijalna kominucija metafiznih prijeloma s tendencijom pomaka prema inverziji (npr. prijelomi proksimalnog humerusa, proksimalnog femura i proksimalnog prijeloma tibije).

 Zaporne ploče usidrene na lateralnu stranu kosti daju robusnu strukturu koja je često dovoljna 

za stabilizaciju ovih prijeloma bez potrebe za dodavanjem ploča u obliku konzole medijalno ili za dodavanjem kosti uz održavanje biološke okoline prijeloma. 

Stabilnost ovisi samo o sučelju ploče za zaključavanje/čavla za zaključavanje, 

koji je najviše naglašen nakon resetiranja kada epifiza ostaje invertirana ili kada medijalna konzola nije rekonstruirana. Ploča za zaključavanje tada može otkazati zbog zamora.

Stoga se mora razmotriti fiksacija prijeloma bikondilarnog tibijalnog platoa korištenjem pločica za zaključavanje samo na bočnoj strani, ovisno o vrsti.

 Za prijelome proksimalnog humerusa, broj blokova prijeloma, gubitak medijalne potpore,

 i inverzija epifize za fiksaciju poznati su čimbenici rizika. Da biste smanjili rizik od kvara konstrukcije, 

određeni čavli za zaključavanje bit će mehanički poduprti kako bi se kompenzirao nedostatak medijalne potpore u redukciji prijeloma koji se prenose izvana

Biološki kvar ploča za zaključavanje

Biološki načini kvara ploča za zaključavanje su izrez vijka i lom ili udar čavla za zaključavanje. 

Ovi rizici su veći kada je osteoporoza kostiju prisutna u kosturu, 

što znači da se rana rehabilitacija i povratak na nosivost moraju obaviti pažljivo prije nego što se postigne cijeljenje kosti.

(1) Uklanjanje sigurnosnih vijaka

Ekstrakcija vijka odgovara 'potpunom' i istovremenom uklanjanju čavla za zaključavanje iz kosti na jednom ili oba kraja ploče. U nekim slučajevima, 

čavao za zaključavanje se izvlači s komadićem kosti oko njega.

U epifiznom području, jednodijelna struktura zaporne ploče obično pruža odgovarajuću stabilnost zbog dispergiranog ili konvergentnog sidrišta za zaključavanje, 

a trodimenzionalna struktura povećava otpor vađenju vijka iz spužvaste kosti.

U dijafiznom području konvergentni i dispergirani zaporni čavli i konstrukcije s duljim zapornim pločama imaju bolju čvrstoću izvlačenja. 

Ova vrsta konstrukcije je prikladnija za periprotetske prijelome. Kod osteoporotične kosti, 

bikortikalna fiksacija stem vijkom je bolja od monokortikalne fiksacije vijkom. Za periprotetske frakture, jednokortikalni vijci s ravnom glavom pomažu u izbjegavanju kontakta s intramedularnim implantatima.

Ovi neuspjesi fiksacije povezani su s lošom kvalitetom kosti, čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

(2) Izrez ili udar vijaka za zaključavanje

U području spužvaste epifize može doći do izrezivanja ili zabijanja zapornih čavala s intraartikularnom penetracijom.

Ovi pomaci su pomaci epifiznih fragmenata kosti male mase pomaknutih oko fiksacijskog zapornog čavla.

 To rezultira gubitkom redukcije prijeloma epifize. U najboljem slučaju, epifizni zaporni čavao zadire i

 prodire u spužvastu kost. U najgorem slučaju, epifizni zaporni čavao izlazi iz epifize i putuje u zglob.

Ove dvije komplikacije najčešće se javljaju kod prijeloma proksimalnog humerusa i distalnog radijusa. 

Za fiksaciju proksimalnih prijeloma nadlaktične kosti pločom za zaključavanje, preporučuje se duljina 

epifizni zaporni čavao biti ograničen kako bi se smanjio rizik od urastanja i sekundarne penetracije zgloba.

Ovi neuspjesi fiksacije su posljedica neodgovarajuće kvalitete kosti i velikog početnog pomaka fragmenata prijeloma prije repozicije, 

čak i ako je struktura mehanički netaknuta.

Rehabilitacija zglobova i trenutačno nošenje težine

Rehabilitacija i nošenje težine dopušteni su tek nakon što je postignuta savršena fiksacija i potvrđena postoperativnim rendgenskim snimkama.

Biomehanička istraživanja su pokazala da u normalnoj kosti, ako je razmak između fragmenata manji od 1 mm, 

nošenje težine je moguće bez rizika. nakon 1 milijuna ciklusa, krutost je ista kao kod normalne kosti, što je dovoljno za cijeljenje.

Kada su strukturno zdravi, ploče za zaključavanje i čavli za zaključavanje pod fiksnim kutom omogućuju rani povratak na 

nosivost jer se opterećenje prenosi izravno s čavla za zaključavanje na ploču za zaključavanje, bez opasnosti od kvara fiksacije na spoju ploče s čavlom.

Međutim, kada os višeosnog klina za zaključavanje nije okomita na ploču za zaključavanje, rano nošenje težine nije dopušteno.

Za MIPO, rano nošenje težine dopušteno je za izvanzglobne, jednostavne i/ili jednostavne usitnjene prijelome. 

Vrlo dugačke specifične strukture dovoljno su fleksibilne s izmjeničnim bikortikalnim čavlima za zaključavanje i otvorima za apsorpciju i raspodjelu opterećenja.

Zaključak:

1. Biomehaničke studije procijenile su različite vrste konstrukata i njihova mehanička svojstva.

Literatura pomaže potvrditi teorijske nade povezane s ovom vrstom fiksacije. 

Međutim, novija literatura također naglašava tehničke poteškoće i kvarove povezane s pločama za zaključavanje.

2. Glavni razlog neuspjeha je neadekvatno planiranje kirurške tehnike, 

što je vrlo zahtjevno, pogotovo kod izvođenja minimalno invazivnih zahvata.

3. Prijelom se prvo mora ponovno postaviti, bez zaključavanja vijaka na ploču,

jer neizravno ponovno postavljanje ploče zaključavanjem vijaka nije moguće.

4. Struktura mora biti odgovarajuće duljine i čvrstoće, 

što znači da kirurg mora biti upoznat s principima i pravilima koja vode korištenje ovih ploča. 

Struktura stoga mora biti elastična, s ograničenim brojem pravilno raspoređenih sigurnosnih vijaka koji se izmjenjuju s praznim rupama.

5. Unatoč boljoj teoretskoj početnoj stabilnosti ploča za zaključavanje, 

fiksacija strukture ograničena je složenošću prijeloma, kvalitetom redukcije i biološkom kvalitetom kosti.

6. Ako je struktura mehanički intaktna, kvaliteta kosti je dobra i prijelom je izvanzglobni, 

pacijentu s dovoljno autonomije može se dopustiti da nosi težinu na slomljenom ekstremitetu. U mnogim slučajevima, fiksacija ploče za zaključavanje omogućuje ranu rehabilitaciju.