Beperkingen en beperkingen van de toepassing van vergrendelingsplaten

Het gebruik van borgplaten hebben het toepassingsgebied van plaatinterne fixatie van fracturen grotendeels uitgebreid. Het gebruik ervan moet echter worden gerationaliseerd en geoptimaliseerd vanwege mogelijke valkuilen en beperkingen. In dit artikel zullen we kijken naar de toepassingsoverwegingen, uitdagingen bij het verwijderen en de beperkingen van drie aspecten van het aanbrengen van borgplaten.

01. Met welke speciale kenmerken en moeilijkheden moet rekening worden gehouden bij het aanbrengen van borgplaten?

Stappen en uitdagingen bij het verminderen van fracturen met borgplaten

De stappen voor het resetten van een fractuur zijn gestandaardiseerd. Borgplaten resetten geen breuken. 

Eenmaal in het botsegment geplaatst, zal het toevoegen van meer schroeven het niet verplaatsen. Als er een borgplaat wordt gebruikt die alleen borgspijkers accepteert, 

dit betekent dat de plaat pas kan worden vergrendeld nadat de breuk is gezet.

Omdat borgplaten botgenezing mogelijk maken zonder verlies van initiële herpositionering, 

De voornaamste oorzaak van het niet goed aansluiten van de borgplaten is een onjuiste initiële herpositionering. 

En een slechte herpositionering als gevolg van ontoereikende mechanica kan leiden tot slechte genezing als de botplaat scheurt als gevolg van vertraagde genezing of niet-genezing.

Herpositioneren zonder het gebruik van borgplaten is bijzonder moeilijk bij minimaal invasieve handelingen

 procedures omdat de botblootstelling zeer beperkt is. Het vereist verschillende tractieprocedures (tractietafels, oprolmechanismen),

 verschillende percutane herpositioneringspincetten en Kirschner-pinnen om de botfragmenten en tijdelijke fixatie te manipuleren. 

Voorafgaand aan het aanbrengen van borgplaten en borgspijkers is het van cruciaal belang om de reset te controleren door middel van fluoroscopie.

Omgekeerd, bij gebruik van een borgplaat die ook standaard schroefgaten heeft, 

een standaard tractieschroef kan in de standaard gaten worden geplaatst voor de eerste herpositionering op de plaat.

 Botfragmenten worden tegen de plaat geplaatst. Als de plaat zich aan de anatomie aanpast, kan deze als resetgeleider worden gebruikt. 

Vergrendelingsspijkers zorgen voor stabiele resultaten zonder de initiële reset te veranderen. Deze volgorde van plaatsing (standaardschroeven en vervolgens borgschroeven) is belangrijk (Figuur 4).

Afb. 4 Plaats eerst de standaardschroeven en draai ze vast.

Gebrek aan voelbare feedback bij het aandraaien van de borgpennen

Er is geen voelbare feedback bij het aandraaien van de borgkopschroeven. In werkelijkheid, 

het aanspannen van de borgnagel vindt gelijktijdig plaats in het corticale of spongieuze bot en in het metaal van de borgplaat. Om deze reden

 de arts kan gemakkelijk ten onrechte aannemen dat de borgnagel goed in het corticale of spongieuze bot blijft zitten (Figuur 3).

Fig. 3 Werklengte van borgschroeven gebaseerd op bottype en aantal cortices.

Zelftappende borgschroeven

Door het gebruik van zelftappende borgschroeven is er geen voelbare feedback tijdens het boren of vastdraaien, omdat dit gelijktijdig gebeurt.

Hun mechanische eigenschappen zijn vergelijkbaar met die van borgschroeven met enkele cortex tijdens toepassingen met enkele cortex. Als ze te lang zijn, 

ze zullen contact maken met de ongeboorde tweede cortex, wat resulteert in een onjuiste positionering van de borgspijker in de borgplaat.

Tijdens bicorticale toepassingen kunnen ze te kort zijn, waardoor ze mechanisch gelijkwaardig zijn aan enkel-corticale borgspijkers. 

Als ze te lang zijn, reiken ze verder dan de cortex en kunnen ze kritische structuren aan de andere kant van de plaat beschadigen.

De juiste lengte van de borgnagel kan alleen worden verkregen door de gewenste lengte na het boren te meten of door fluoroscopie te verifiëren.

Kenmerken van uniaxiale borgschroeven

Het belangrijkste nadeel van uniaxiale borgspijkers is dat hun oriëntatie vooraf bepaald is. 

Het kan zijn dat ze een ander implantaat of een prothetische stengel op hun pad hebben, waardoor het inbrengen onmogelijk wordt of de fixatie aan één corticale zijde wordt beperkt.

Voor anatomische borgplaten die worden gebruikt in ledematen met uniaxiale borgspijkers met een vaste oriëntatie, 

geoptimaliseerd om anatomische en biomechanische redenen, bestaat er een risico op intra-articulaire plaatsing van de nagel. 

Een typisch voorbeeld is een distale radiusfractuur. Dit risico is nog groter als de borgplaat zich dicht bij het gewricht bevindt of als de anatomie ondermaats is. 

De afwezigheid van een intra-articulaire fractuur moet worden bevestigd door fluoroscopie.

MIPO-technologieën

De minimaal invasieve percutane osteosynthese (MIPO)-techniek omvat subcutane en/of submusculaire 

en extraperiostaal inbrengen van een botplaat door een kleine opening in het bot na het verschuiven, zonder bloot te leggen

 de fractuurplaats. Dit maakt kleinere incisies mogelijk, minder morbiditeit op de operatieplaats en maakt de procedure 'biologischer'.

 omdat het niet nodig is om elk botfragment bloot te leggen en er geen interferentie is met zacht weefsel, periostale vascularisatie of fractuurhematoom.

Dit kan worden bereikt met een borgplaat en een speciaal ontworpen instrument waarmee de plaat kan worden vastgezet 

te manipuleren en door de huid te laten gaan om gemakkelijk de spijkergaten in de plaat te lokaliseren. 

Bij elke stap moeten fluoroscopische beelden worden gemaakt om de voortgang te verifiëren. Elke stap van deze techniek is een uitdaging. De eerste uitdaging is om de fractuur vóór fixatie te resetten.

 De borgplaat moet dan goed gecentreerd zijn langs de lengte van het bot, anders zal de uitlijning van de borgplaat asymmetrisch zijn (Figuur 5). In aanvulling, 

de borgplaat moet perfect evenwijdig zijn aan de cortex van het bot waarvoor hij is ontworpen en zo dicht mogelijk bij het bot 

mogelijk zonder de stijfheid van de constructie sterk te verminderen. Tijdens de laatste vergrendelingsstap is het moeilijk om dat te garanderen

 de leidingen van de schroeven goed zijn uitgelijnd op de borgplaat en dat de borgspijkers goed vastzitten tijdens het vastdraaien.

Figuur 5 Excentrische positionering van de borgplaat en gebrek aan haptische feedback tijdens het vastdraaien van de schroef.

Mogelijk huidletsel bij gebruik van de buitenste enkelvergrendelingsplaten

Het gebruik van borgplaten om externe enkelfracturen te fixeren is in verband gebracht met abnormaal hoge aantallen huidnecrose. 

De dikte van deze onderhuidse sluitplaten oefent druk uit op de huid en belemmert de vasculaire distributie en genezing ervan. 

Iets soortgelijks kan gebeuren wanneer borgplaten worden gebruikt voor karetbekfracturen.

Risico op osteoporose en schroefextractie

Bij osteoporotisch bot helpen borgspijkers het risico op het uittrekken of terugtrekken van de schroef te verminderen. 

De constructie is niet voldoende stijf vanwege de dunnere botcortex en de verminderde dichtheid van de trabeculae.

In dit geval is de fixatie van de borgplaat altijd sterker en beter verankerd bij gebruik van een vluchtige of convergente monolithische constructie (Figuur 3).

Samenvatting:

1. Door de borgschroeven kan de breuk op de botplaat niet worden gereset.

2. De breuk moet worden gereset voordat een borgschroef wordt aangebracht.

3. Percutane fixatie voor fractuurreductie vereist instrumenten met borgplaten. de MIPO-techniek is veeleisender.

02. Uitdagingen bij het verwijderen van borgplaten

Het verwijderen van de borgplaat zodra de fractuur genezen is, is een uitdaging en onvoorspelbaar. 

maar de situatie kan worden opgelost. De grootste uitdaging is het losdraaien van de borgschroef.

In sommige gevallen worden de draden op de kop van de borgspijker beschadigd tijdens het inbrengen 

(meerdere malen vast- en losdraaien, schroevendraaierpatroon is beschadigd en niet perfect zeshoekig, het inbrengen van de schroeven gebeurt met een boormachine), 

wat betekent dat het niet kan worden losgeschroefd. Daarom kunt u deze complicatie het beste voorkomen door elke schroef onmiddellijk te vervangen door een 

beschadigd koppatroon tijdens implantatie, gebruik een complete schroevendraaier en draai de schroef volledig met de hand aan (niet met een elektrische boormachine).

 Het gebruik van schroeven gemaakt van sterkere materialen kan dit probleem helpen minimaliseren.

In de meeste gevallen is er sprake van mechanische vergrendeling of vastlopen tussen de schroefdraad van de borgspijker en het schroefdraadgat in de borgplaat. 

Dit wordt meestal gezien bij borgschroeven met een titanium zeskantpatroon met een diameter van 3,5 mm. Er is niet één enkel mechanisme

 voor interferentie. Schroeven worden in eerste instantie vaak te vast aangedraaid omdat de momentsleutel uit de instrumentenset niet wordt gebruikt. 

die de schroefdraad op de borgpen en de borgplaat kan veranderen. In andere gevallen 

het niet gebruiken of gebruiken van een onjuiste boorgeleider heeft ertoe geleid dat de schroeven niet goed zijn uitgelijnd wanneer ze worden vastgedraaid, 

waardoor de schroeven vastliepen. Om het risico op vastlopen tijdens het eerste bevestigingsproces te minimaliseren,

 het is essentieel om alle beschikbare instrumenten te gebruiken: boorgeleiders en doppen, momentsleutels in volledige integriteitsmodus bij het aandraaien van de borgspijkers.

De MIPO-techniek brengt een groot risico met zich mee van een onjuiste plaatsing van de uitlijningsgeleider, 

omdat er geen direct zicht is op de borgplaat. Een onjuiste uitlijning van de boorgeleider betekent dat het gat is geboord 

de borgspijker en het plaatsen van de borgspijker zullen ook onjuist zijn. Er bestaat ook een risico op beschadiging van het koppatroon van de

 borgspijker wanneer de schroevendraaier niet goed in de schroef zit.

Om deze redenen moet de chirurg, voordat hij de borgplaat verwijdert, zich ervan bewust zijn dat dit mogelijk niet het geval is 

mogelijk om de borgspijker los te maken, waardoor het gebruik van een hoogwaardige zeshoekige schroevendraaier en extra instrumentatie vereist is.

Wanneer de borgspijker niet losgemaakt kan worden, of het koppatroon beschadigd is, 

de eerste stap is het plaatsen van een schroefextractor (een taps toelopende schroevendraaier met omgekeerde schroefdraad) in de kop van de schroef;

 dit kan voldoende zijn om de schroef los te draaien. Een andere optie is om de borgplaat aan weerszijden van de borgspijker door te snijden en te gebruiken

 het als een schroevendraaier om de hele structuur los te maken. Als de schroef nog steeds niet kan worden losgedraaid, kan de borgplaat worden losgemaakt door 

boren met een boormachine, waarbij de kop van de borgspijker wordt vernield, of door rond de plaat te snijden om de borgspijker los te maken. Daarna, 

een bankschroef kan worden gebruikt om de pinnen van de borgpennen te verwijderen. Als het nog steeds niet losgemaakt kan worden (omdat het in het bot is geïntegreerd of niet genoeg uitsteekt), 

deze kan worden verwijderd met een ringboor (Fig. 6).

Figuur 6 Hints en tips voor het verwijderen van borgschroeven die vastzitten in de kaart.

Al deze problemen kunnen de operatie verlengen, kunnen slijtage van zacht weefsel veroorzaken als gevolg van vrijgekomen metaalfragmenten en brengen een risico op infectie met zich mee. 

Het gebruik van een ringboor verhoogt het risico op perioperatieve fracturen.

Samenvatting:

1. De uitdaging bij het verwijderen van borgspijkers doet zich voornamelijk voor bij 3,5 mm zeskantige titanium borgschroeven.

2. De beste manier om dit probleem te voorkomen is door alle meegeleverde instrumenten te gebruiken bij het inbrengen van de schroef. Deze problemen kunnen worden opgelost door de juiste hulpmiddelen te gebruiken.

03. Wat zijn de toepassingsbeperkingen van de borgplaat?

Sleutelbeenplaatfractuur en bot-non-union

Door ervoor te zorgen dat de constructie niet te stijf is als gevolg van onvoldoende werklengte van de borgplaat of een overmatig aantal borgspijkers (Fig. 7), kan het risico dat de borgplaat breekt onder de schroefgaten of bij de verbinding tussen schroef en botplaat worden verminderd.

Figuur 7 Botgenezing werd na 60 dagen bereikt door het aantal en de positie van de borgschroeven te variëren en de elasticiteit van overmatig stijve structuren te vergroten.

De diagnose van bot-non-union wordt meestal bevestigd door plaatbreuk. 

Het laattijdig breken van een borgplaat of borgspijker komt op het juiste moment omdat er microbewegingen kunnen optreden die kunnen leiden tot botgenezing.

Bij eenvoudige fracturen die compressie vereisen, die afhankelijk is van het type fractuur en niet van het betrokken bot, 

een stijve structuur waarin de twee fragmenten elkaar niet raken, kan leiden tot niet-genezing en vermoeidheidsfalen van de plaat. 

De combinatie van een stijve spalk + borgspijker + tractie op de fractuurplaats resulteert in het niet-consolideren van het bot.

Een variatie hierop is het gelijktijdig scheuren van de borgspijker onder de bevestiging aan de plaat, 

wat ook te wijten is aan een te stijve structuur. Hierdoor wordt één uiteinde van de plaat 'in één stuk' naar buiten getrokken en wordt er geen genezing bereikt (Figuur 8).

Figuur 8 Secundair falen van een te stijve en ongebalanceerde structuur: er werden te veel borgschroeven distaal gebruikt en de proximale lasplaat was niet lang genoeg.

Daarom kan fixatie van intracapsulaire fracturen van de heup met borgplaten leiden tot niet-consolidatie van het bot, omdat de structuur te stijf is om tegen de fractuurplaats te botsen. 

Zonder de microbeweging die nodig is voor genezing, wordt alle last door het implantaat gedragen en faalt het uiteindelijk.

asymmetrisch genezend weefsel

Periostale botkorsten kunnen asymmetrisch zijn, 

vooral bij fracturen van het distale 1/3 van het femur. Microbeweging als gevolg van elasticiteit maakt het mogelijk 

uniforme ontwikkeling van fractuurgenezend weefsel dat alleen optreedt op de overeenkomstige oppervlakken van de borgplaat/nagelconstructie.

 Om dit risico te beheersen moet de werklengte van de borgplaat worden vergroot, hetzij door flexibelere titaniumplaten te gebruiken, hetzij door nieuwe ontwerpen van borgspijkers te gebruiken. 

Omgekeerd kunnen te flexibele constructies leiden tot hypertrofische bot-non-union.

Plastische vervorming van stalen platen

Door de plaat zo dicht mogelijk bij de cortex te plaatsen wordt de kans op plastische vervorming in het midden van de plaat verkleind;

 wanneer de afstand tussen de plaat en de cortex groter is dan 5 mm,

 de structurele sterkte wordt sterk verminderd en het risico op plastische vervorming van de plaat en het falen van de titaniumplaat is groot.

Late fracturen van de diafyse of metafyse aan het uiteinde van een borgplaat

Het risico op een late fractuur aan het einde van de diafyse of metafyse van de sluitplaat, 

vooral bij osteoporotisch bot, kan worden verminderd door een enkele corticale borgspijker of een standaard bicorticale schroef aan het uiteinde van de plaat te plaatsen om de spanningen in dit gebied te verminderen.

Mechanische storing

De volgende omstandigheden verhogen het risico op mechanisch falen van de borgplaat:

1. Voor de fixatie van fracturen van de humerusdiafyse is het gebruik van vier borgspijkers aan weerszijden van de fractuurplaats nodig om torsie te weerstaan ​​en mechanisch falen te vergroten; en

2. Fixatie van epifysaire fracturen is moeilijk omdat ze vaak instabiel zijn, 

vooral omdat de fractuurplaats niet kan worden samengedrukt door de borgspijkers en het bot osteoporotisch is;

3. Verbrijzelde intra-articulaire en extra-articulaire verbrijzelde fracturen van de epifyse zijn instabiel

 (bijv. distale femurfracturen, bicondylaire tibiaplateaufracturen, distale radiusfracturen);

4. mediale verkleining van metafysaire fracturen die de neiging hebben te verschuiven naar inversie (bijv. proximale humerus-, proximale femur- en proximale tibiafracturen).

 Borgplaten die aan de laterale zijde van het bot zijn verankerd, zorgen voor een robuuste structuur die vaak voldoende is 

om deze fracturen te stabiliseren zonder de noodzaak mediaal console-type platen toe te voegen of bot toe te voegen, terwijl een biologische fractuuromgeving behouden blijft. 

De stabiliteit is alleen afhankelijk van de interface tussen borgplaat en borgspijker. 

die het meest wordt belast na reset wanneer de epifyse omgekeerd blijft of wanneer de mediale console niet wordt gereconstrueerd. De borgplaat kan dan falen als gevolg van vermoeidheid.

Daarom moet, afhankelijk van het type, fixatie van bicondylaire tibiaplateaufracturen met uitsluitend borgplaten aan de laterale zijde worden overwogen.

 Voor proximale humerusfracturen is het aantal fractuurblokken, verlies van mediale steun,

 en inversie van de epifyse voor fixatie zijn bekende risicofactoren. Om het risico op falen van de constructie te minimaliseren, 

bepaalde borgnagels zullen mechanisch worden ondersteund om de afwezigheid van mediale ondersteuning bij het verminderen van extern getranslateerde fracturen te compenseren

Biologisch falen van sluitplaten

De biologische faalwijzen van borgplaten zijn het uitsnijden van de schroef en het breken of botsen van de borgspijker. 

Deze risico's zijn groter wanneer botosteoporose aanwezig is in het skelet, 

wat betekent dat vroege revalidatie en terugkeer naar het dragen van gewicht zorgvuldig moet gebeuren voordat botgenezing wordt bereikt.

(1) Verwijdering van borgschroeven

Schroefextractie komt overeen met het 'totaal' en gelijktijdig verwijderen van de borgspijker uit het bot aan één of beide uiteinden van de plaat. In sommige gevallen 

de borgspijker wordt eruit gehaald met een stukje bot eromheen.

In het epifysaire gebied biedt de uit één stuk bestaande vergrendelingsplaatstructuur doorgaans voldoende stabiliteit dankzij de verspreide of convergente vergrendelingsspijkerverankering. 

en de driedimensionale structuur verhoogt de weerstand tegen schroefextractie uit het spongieuze bot.

In het diafysaire gebied hebben convergerende en verspreide borgspijkers en constructies met langere borgplaten een betere uittreksterkte. 

Dit type constructie is meer geschikt voor periprothesefracturen. Bij osteoporotisch bot is 

bicorticale steelschroeffixatie is superieur aan monocorticale schroeffixatie. Bij periprothetische fracturen helpen unicorticale schroeven met platte kop contact met intramedullaire implantaten te vermijden.

Deze fixatiefouten gaan gepaard met een slechte botkwaliteit, zelfs als de structuur mechanisch intact is.

(2) Uitsnijding of botsing van borgschroeven

In het spongieuze epifysaire gebied kan uitsnijding of botsing van borgnagels met intra-articulaire penetratie optreden.

Deze verplaatsingen zijn verplaatsingen van epifysaire fragmenten van bot met een lage massa die rond de fixatieborgnagel zijn verplaatst.

 Dit resulteert in een vermindering van het verlies van epifysaire fracturen. In het beste geval botst de epifysair-vergrendelende nagel en

 dringt door tot in het spongieuze bot. In het ergste geval verlaat de epifysaire vergrendelingsspijker de epifyse en komt in het gewricht terecht.

Deze twee complicaties komen het vaakst voor bij proximale humerus- en distale radiusfracturen. 

Voor fixatie van proximale humerusfracturen met borgplaat wordt aanbevolen dat de lengte van de 

epifysaire sluitnagel beperkt worden om het risico op ingroei en secundaire gewrichtspenetratie te minimaliseren.

Deze mislukkingen bij de fixatie zijn te wijten aan een ontoereikende botkwaliteit en een grote initiële verplaatsing van de fractuurfragmenten voorafgaand aan de reductie. 

zelfs als de structuur mechanisch intact is.

Gezamenlijke revalidatie en onmiddellijke gewichtsbelasting

Rehabilitatie en gewichtsbelasting zijn alleen toegestaan ​​nadat een perfecte fixatie is bereikt en op postoperatieve röntgenfoto's is geverifieerd.

Biomechanische studies hebben aangetoond dat in normaal bot, als de opening tussen de fragmenten minder dan 1 mm bedraagt, 

Het dragen van gewicht is zonder risico mogelijk. na 1 miljoen cycli is de stijfheid dezelfde als die van normaal bot, wat voldoende is om genezing te laten plaatsvinden.

Wanneer ze structureel in goede staat zijn, zorgen borgplaten en borgspijkers met een vaste hoek ervoor dat ze snel kunnen worden hersteld 

belastbaar omdat de belasting rechtstreeks van de borgspijker naar de borgplaat wordt overgebracht, zonder risico op falen van de fixatie op de verbinding tussen de nagelplaat en de borgplaat.

Wanneer de as van de multiaxiale grendelpen echter niet loodrecht op de grendelplaat staat, is vroegtijdige gewichtsbelasting niet toegestaan.

Voor MIPO is vroegtijdige belasting toegestaan ​​voor extra-articulaire, eenvoudige en/of eenvoudige verbrijzelde fracturen. 

Zeer lange specifieke structuren zijn voldoende flexibel met afwisselende bicorticale borgspijkers en openingen voor het opnemen en verdelen van de belasting.

Conclusie:

1. Biomechanische studies hebben verschillende soorten constructies en hun mechanische eigenschappen geëvalueerd.

De literatuur helpt de theoretische hoop die met dit soort fixatie gepaard gaat, te valideren. 

Recente literatuur benadrukt echter ook de technische problemen en storingen die gepaard gaan met borgplaten.

2. De belangrijkste reden voor het mislukken is een inadequate planning van de chirurgische techniek, 

wat zeer veeleisend is, vooral bij het uitvoeren van minimaal invasieve procedures.

3. De breuk moet eerst worden gereset, zonder de schroeven op de plaat te vergrendelen,

omdat het indirect resetten van de plaat door het vergrendelen van de schroeven niet mogelijk is.

4. De constructie moet de juiste lengte en sterkte hebben, 

wat betekent dat de chirurg bekend moet zijn met de principes en regels die het gebruik van deze platen bepalen. 

De structuur moet daarom elastisch zijn, met een beperkt aantal op regelmatige afstanden geplaatste borgschroeven, afgewisseld met lege gaten.

5. Ondanks de betere theoretische initiële stabiliteit van sluitplaten, 

fixatie van de structuur wordt beperkt door de complexiteit van de breuk, de kwaliteit van de reductie en de biologische kwaliteit van het bot.

6. Als de structuur mechanisch intact is, is de kwaliteit van het bot goed en is de breuk extra-articulair, 

een patiënt met voldoende autonomie kan het gewicht op het gebroken ledemaat laten rusten. In veel gevallen maakt de fixatie van de borgplaat een vroege revalidatie mogelijk.