Beperkingen en beperkingen van het vergrendelingsplaat-toepassing vergrendelen

Het gebruik van Het vergrendelen van platen heeft de toepassing van de toepassing van de interne fixatie van fracturen grotendeels uitgebreid. Het gebruik ervan moet echter worden gerationaliseerd en geoptimaliseerd vanwege mogelijke valkuilen en beperkingen. In dit artikel zullen we kijken naar de overwegingen, uitdagingen van verwijdering en beperkingen, 3 aspecten van vergrendelingsplaattoepassingen.

01. Welke speciale functies en moeilijkheden moeten worden opgemerkt bij het aanbrengen van vergrendelingsplaten?

Stappen en uitdagingen bij het verminderen van breuken met vergrendelingsplaten

De stappen voor het resetten van een breuk zijn gestandaardiseerd. Vergrendelingsplaten resetten geen breuken. 

Eenmaal in het botsegment geplaatst, zal het toevoegen van meer schroeven het niet verplaatsen. Als een vergrendelingsplaat die alleen vergrendelingsspijkers accepteert, wordt gebruikt, 

Dit betekent dat de plaat alleen kan worden vergrendeld nadat de breuk is ingesteld.

Omdat vergrendelingsplaten botgenezing mogelijk maken zonder verlies van initiële herpositionering, 

De primaire oorzaak van malunion van vergrendelingsplaten is onjuiste initiële herpositionering. 

En slechte herpositionering als gevolg van onvoldoende mechanica kan leiden tot slechte genezing omdat de botplaat scheurt als gevolg van vertraagde genezing of niet -genezing.

Herpositionering zonder het gebruik van vergrendelingsplaten is bijzonder moeilijk bij het uitvoeren van minimaal invasief

 Procedures omdat blootstelling aan bot zeer beperkt is. Het vereist verschillende tractieprocedures (tractietabellen, intraktoren),

 Verschillende percutane herpositionerende pincet en Kirschner pinnen om de botfragmenten en tijdelijke fixatie te manipuleren. 

Voorafgaand aan de toepassing van vergrendelingsplaten en het vergrendelen van nagels, is het cruciaal om de reset te controleren door fluoroscopie.

Omgekeerd, bij het gebruik van een vergrendelingsplaat die ook standaard schroefgaten heeft, 

Een standaard tractieschroef kan in de standaardgaten worden geplaatst voor initiële herpositionering op de plaat.

 Botfragmenten worden tegen de plaat geplaatst. Als de plaat voldoet aan de anatomie, kan deze worden gebruikt als een resetgids. 

Nagels vergrendelen zorgen voor stabiele resultaten zonder de initiële reset te wijzigen. Deze volgorde van invoeging (standaardschroeven, vervolgens vergrendelingsschroeven) is belangrijk (figuur 4).

Fig. 4 Plaats eerst de standaardschroeven en draai ze vast.

Gebrek aan tactiele feedback bij het aanscherpen van vergrendelingspinnen

Er is geen tactiele feedback bij het aanscherpen van de vergrendelingskopschroeven. In werkelijkheid, 

Het aanhakken van de vergrendelingsspijker komt tegelijkertijd voor in het corticale of poreuze bot en in het metaal van de vergrendelingsplaat. Om deze reden,

 Het is gemakkelijk voor de arts om ten onrechte aan te nemen dat de vergrendelings nagel goed vasthoudt in het corticale of poreuze bot (figuur 3).

Fig. 3 Werklengte van vergrendelingsschroeven op basis van bottype en aantal cortices.

Zelftappende vergrendelingsschroeven

Het gebruik van zelftappende vergrendelingsschroeven betekent dat er geen tactiele feedback is tijdens het boren of aanscherpen terwijl ze tegelijkertijd voorkomen.

Hun mechanische eigenschappen zijn vergelijkbaar met die van enkele cortex vergrendelingsschroeven tijdens enkele cortextoepassingen. Als ze te lang zijn, 

Ze nemen contact op met de ongebrilde tweede cortex, wat resulteert in onjuiste positionering van de vergrendelingsspijker in de vergrendelingsplaat.

Tijdens bicorticale toepassingen kunnen ze te kort zijn, waardoor ze mechanisch gelijkwaardig zijn aan single-corticale vergrendelingsnagels. 

Als ze te lang zijn, strekken ze zich uit voorbij de cortex en kunnen ze kritieke structuren aan de andere kant van de plaat beschadigen.

De juiste vergrendelingsnagellengte kan alleen worden verkregen door de gewenste lengte te meten na boren of te verifiëren door fluoroscopie.

Kenmerken van uniaxiale vergrendelingsschroeven

Het belangrijkste nadeel van uniaxiale vergrendelingsnagels is dat hun oriëntatie vooraf is bepaald. 

Ze kunnen een ander implantaat of prothetische stengel op hun pad hebben, waardoor het inbrengen onmogelijk is of hen beperkt tot eenhoge fixatie.

Voor anatomische vergrendelingsplaten die in ledematen worden gebruikt met uniaxiale vergrendelingsnagels met een vaste oriëntatie, 

geoptimaliseerd om anatomische en biomechanische redenen, is er een risico op intra-articulaire vergrendelingsplaatsing. 

Een typisch voorbeeld is een distale straalfractuur. Dit risico is nog groter wanneer de vergrendelingsplaat zich in de nabijheid van het gewricht bevindt of wanneer de anatomie ondermaats is. 

De afwezigheid van een intra-articulaire breuk moet worden bevestigd door fluoroscopie.

MIPO -technologieën

De minimaal invasieve percutane osteosynthese (MIPO) techniek omvat subcutane en/of submusculair 

en extraperiostale insertie van een botplaat door een kleine opening in het bot na het glijden, zonder bloot te stellen

 de breuklocatie. Dit zorgt voor kleinere incisies, minder chirurgische site morbiditeit, en maakt de procedure meer 'biologische '

 Omdat het niet nodig is om elk botfragment bloot te leggen en er geen interferentie is met zacht weefsel, periostale vascularisatie of breukhematoom.

Het kan worden bereikt met een vergrendelingsplaat en een speciaal ontworpen instrument dat de plaat toestaat 

om te worden gemanipuleerd en door de huid geleid om de vergrendelingsnagelkaten in de plaat gemakkelijk te vinden. 

Fluoroscopische beelden moeten bij elke stap worden genomen om de voortgang te verifiëren. Elke stap van deze techniek is een uitdaging. De eerste uitdaging is om de breuk voorafgaand aan fixatie te resetten.

 De vergrendelingsplaat moet vervolgens correct worden gecentreerd over de lengte van het bot, anders zal de uitlijning van de vergrendelingsplaat asymmetrisch zijn (figuur 5). In aanvulling, 

De vergrendelingsplaat moet perfect parallel zijn aan de cortex van het bot dat het is ontworpen om te volgen en zo dicht bij het bot als 

mogelijk zonder de stijfheid van de structuur aanzienlijk te verminderen. Tijdens de definitieve vergrendelingsstap is het moeilijk om ervoor te zorgen dat

 De leidingen van de schroeven zijn correct uitgelijnd op de vergrendelingsplaat en dat de vergrendelingsnagels correct zijn ingeschakeld tijdens het aanhakken.

Figuur 5 Excentrische positionering van de vergrendelingsplaat en gebrek aan haptische feedback tijdens schroefverhaling.

Potentiële huidletsels bij het gebruik van buitershulplaten

Het gebruik van vergrendelingsplaten om externe enkelfracturen te repareren, is geassocieerd met abnormaal hoge snelheden van huidnecrose. 

De dikte van deze subcutane vergrendelingsplaten zet druk op de huid en interfereert met zijn vasculaire verdeling en genezing. 

Iets soortgelijks kan gebeuren wanneer vergrendelingsplaten worden gebruikt voor Hawksbill -fracturen.

Risico op osteoporose en schroefextractie

In osteoporotisch bot helpen het vergrendelen van spijkers het risico op uittrekking of terugtrekking van de schroef te verminderen. 

Het construct is niet voldoende stijf vanwege de dunnere botcortex en de verminderde dichtheid van de trabeculae.

In dit geval is de fixatie van de vergrendelingsplaat altijd sterker en beter verankerd bij het gebruik van een vluchtig of convergent monolithisch construct (figuur 3).

Samenvatting:

1. Vergrendingsschroeven laten de breuk op de botplaat niet worden gereset.

2. De breuk moet worden gereset voordat een vergrendelingsschroef wordt toegevoegd.

3. Percutane fixatie voor breukreductie vereist vergrendelingsplaatinstrumentatie. De MIPO -techniek is veeleisender.

02. Uitdagingen van het verwijderen van vergrendelingsplaten

Het verwijderen van de vergrendelingsplaat zodra de breuk is genezen, is uitdagend en onvoorspelbaar, 

Maar de situatie kan worden opgelost. De grootste uitdaging is het losmaken van de vergrendelingsschroef.

In sommige gevallen zijn de draden op de kop van de vergrendelingsspijker beschadigd tijdens het inbrengen 

(Meerdere strakke en losraken, schroevendraaierpatroon is beschadigd en niet perfect zeshoekig, schroefinvoeging wordt gedaan met een power boor), 

wat betekent dat het niet kan worden losgeschroefd. Daarom is het het beste om deze complicatie te voorkomen door onmiddellijk elke schroef te vervangen door een 

Beschadigd koppatroon tijdens implantatie, met behulp van een complete schroevendraaier en de schroef volledig met de hand vastharden (niet met een elektrische boor).

 Het gebruik van schroeven gemaakt van sterkere materialen kan dit probleem helpen minimaliseren.

In de meeste gevallen is er mechanische vergrendeling of jammen tussen de vergrendelingsnagelkriezen en het schroefdraadgat in de vergrendelingsplaat. 

Dit wordt meestal gezien met een titanium hexpatroon met 3,5 mm diameter enkele asvergrendelingsschroeven. Er is geen enkel mechanisme

 voor interferentie. Schroeven zijn in eerste instantie vaak overdekt vanwege het niet gebruiken van de typleul die in de instrumentenkit wordt verstrekt, 

die de schroefdraden op de vergrendelingspen en vergrendelingsplaat kunnen wijzigen. In andere gevallen, 

Het niet gebruiken of gebruiken van een onjuiste boorgeleider resulteerde in de schroeven die niet werden uitgelijnd wanneer het wordt vastgedraaid, 

waardoor de schroeven aan het jammen waren. Om het risico op jammen tijdens het eerste fixeringsproces te minimaliseren,

 Het is essentieel om alle beschikbare instrumenten te gebruiken: boorgidsen en stopcontacten, momentsleutels in de volledige integriteitsmodus bij het aanscherpen van de vergrendelingsnagels.

De MIPO -techniek brengt een hoog risico op onjuiste plaatsing van de uitlijningsgids, 

Omdat er geen direct zicht op de vergrendelingsplaat is. Onjuiste uitlijning van de boorgids betekent dat het gat is geboord voor 

De vergrendelingsspijker en het invoegen van de vergrendelingsnagel zijn ook onjuist. Er is ook een risico om het hoofdpatroon van de

 Nagel vergrendelen wanneer de schroevendraaier niet goed betrokken is bij de schroef.

Om deze redenen, voordat de vergrendelingsplaat wordt verwijderd, moet de chirurg zich ervan bewust zijn dat dit niet zo is 

Mogelijk om de vergrendelingsspijker los te maken, waardoor het gebruik van een hoogwaardige zeshoekige schroevendraaier en extra instrumentatie vereist is.

Wanneer de vergrendelingsspijker niet kan worden losgemaakt of het hoofdpatroon is beschadigd, 

De eerste stap is om een ​​schroefextractor (een taps toelopende schroevendraaier met omgekeerde schroefdraden) in de kop van de schroef te plaatsen;

 Dit kan voldoende zijn om de schroef los te maken. Een andere optie is om de vergrendelingsplaat aan weerszijden van de vergrendelingsspijker te snijden en te gebruiken

 Het als een schroevendraaier om de hele structuur los te maken. Als de schroef nog steeds niet kan worden losgemaakt, kan de vergrendelingsplaat worden losgemaakt door 

Boren met een boor, het vernietigen van de kop van de vergrendelingsspijker of door rond de plaat te snijden om de vergrendelingsspijker los te maken. Daarna, 

Een bankschroef kan worden gebruikt om de inzet van de vergrendelingsstenen te verwijderen. Als het nog steeds niet kan worden losgemaakt (omdat het in het bot is geïntegreerd of niet genoeg uitsteken), 

Het kan worden verwijderd met een ringboor (fig. 6).

Afbeelding 6 hints en tips voor het verwijderen van vergrendelingsschroeven die in het bord zijn vastgelegd.

Al deze problemen kunnen de operatie verlengen, kunnen weke weefsel slijtage veroorzaken als gevolg van vrijgegeven metaalfragmenten en een risico op infecties met zich meebrengen. 

Het gebruik van een ringboor verhoogt het risico op perioperatieve fracturen.

Samenvatting:

1. De uitdaging van het verwijderen van vergrendelingsnagels vindt voornamelijk plaats met 3,5 mm hexkop vergrendelt titaniumschroeven.

2. De beste manier om dit probleem te voorkomen, is door alle meegeleverde instrumenten te gebruiken bij het invoegen van de schroef. Deze moeilijkheden kunnen worden opgelost door de juiste tools te gebruiken.

03. Wat zijn de toepassingsbeperkingen van de vergrendelingsplaat?

Sleutelbeen plaat breuk en osseous non -union

Door ervoor te zorgen dat de structuur niet overdreven stijf is vanwege onvoldoende werklengte van de vergrendelingsplaat of een overmatig aantal vergrendelingsnagels (Fig. 7), kan het risico dat de vergrendelingsplaat onder de schroefgaten of bij de schroef/botplaatverbinding breekt, worden verminderd.

Figuur 7 Botgenezing werd na 60 dagen bereikt door het aantal en de positie van vergrendelingsschroeven te variëren en de elasticiteit van overmatig stijve structuren te vergroten.

De diagnose van bot non -unie wordt meestal bevestigd door plaataanbreuk. 

Late breuk van een vergrendelingsplaat of vergrendelingsspijker is tijdig omdat micromotie kan optreden, wat leidt tot botgenezing.

In eenvoudige fracturen die compressie vereisen, die afhankelijk zijn van het type breuk in plaats van het betrokken bot, 

Een rigide structuur waarin de twee fragmenten niet raken, kan leiden tot niet-genezend en vermoeidheidsfalen van de plaat. 

De combinatie van een stijve spalken + vergrendelingsspijker + tractie op de breukplaats resulteert in bot -non -union.

Een variatie hiervan is de gelijktijdige breuk van de vergrendelingsspijker onder de bevestiging aan de plaat, 

wat ook te wijten is aan een overdreven rigide structuur. Dit zorgt ervoor dat het ene uiteinde van de plaat eruit trekt 'in één stuk ' en genezing wordt niet bereikt (figuur 8).

Figuur 8 Secundair falen van een overdreven stijve en onevenwichtige structuur: te veel borgschroeven werden distaal gebruikt en de proximale splitsingplaat was niet lang genoeg.

Daarom kan fixatie van intracapsulaire breuken van de heup met vergrendelingsplaten leiden tot niet -union omdat de structuur te star is om de breukplaats te laten beïnvloeden. 

Zonder de micromotie die nodig is voor genezing, wordt alle belasting gedragen door het implantaat en faalt het uiteindelijk.

Asymmetrisch genezend weefsel

Periostale bot korstjes kunnen asymmetrisch zijn, 

vooral in fracturen van het distale 1/3 van het dijbeen. Micromotie als gevolg van elasticiteit staat de 

Uniforme ontwikkeling van fractuurgenezend weefsel dat alleen op de overeenkomstige oppervlakken van het vergrendelingsplaat/nagelconstruct voorkomt.

 Om dit risico te regelen, moet de werklengte van de vergrendelingsplaat worden verhoogd, hetzij door meer flexibele titaniumplaten te gebruiken of door nieuwe vergrendelingsnagelontwerpen te gebruiken. 

Omgekeerd kunnen overdreven flexibele constructen leiden tot hypertrofisch bot non -union.

Plastische vervorming van stalen platen

Het plaatsen van de plaat zo dicht mogelijk bij de cortex vermindert het risico op plastische vervorming in het midden van de plaat;

 Wanneer de afstand tussen de plaat en de cortex meer dan 5 mm overschrijdt,

 De structurele sterkte wordt sterk verminderd en het risico op plastische vervorming van de plaat en het falen van de titaniumplaat is hoog.

Late breuken van de diafyse of metafyse aan het einde van een vergrendelingsplaat

Het risico van late breuk aan het einde van de borgplaatdiafyse of metafyse, 

Vooral in osteoporotisch bot kan worden verminderd door een enkele corticale vergrendelingsnagel of een standaard bicorticale schroef aan het uiteinde van de plaat in te voegen om de spanningen in dit gebied te verminderen.

Mechanisch falen

De volgende voorwaarden verhogen het risico op mechanisch falen van de vergrendelingsplaat:

1. Fixatie van humerale diafysisfracturen vereist het gebruik van vier vergrendelingsnagels aan weerszijden van de breukplaats om torsie te weerstaan ​​en mechanisch falen te verhogen; en

2. Fixatie van epiphyseal fracturen is moeilijk omdat ze vaak onstabiel zijn, 

Vooral omdat de breukplaats niet kan worden gecomprimeerd door de vergrendelingsnagels en het bot osteoporotisch is;

3. Gemelateerde intra-articulaire en extra-articulaire geperseerde breuken van de epiphysis zijn onstabiel

 (bijv. Distale dijbeenfracturen, bicondylaire tibiale plateau -fracturen, distale straalfracturen);

4. Mediale verwerking van metafysale fracturen die de neiging hebben om te verplaatsen naar inversie (bijv. Proximale humerus, proximaal dijbeen en proximale scheenbeenfracturen).

 Vergrendelingsplaten verankerd aan het laterale aspect van het bot bieden een robuuste structuur die vaak voldoende is 

Om deze breuken te stabiliseren zonder de noodzaak om platen van het consoletype mediaal toe te voegen of om bot toe te voegen met behoud van een biologische breukomgeving. 

Stabiliteit is alleen afhankelijk van de vergrendelingsplaat/vergrendelingsspijkerinterface, 

die het meest benadrukt is na reset wanneer de epifyse omgekeerd blijft of wanneer de mediale console niet wordt gereconstrueerd. De vergrendelingsplaat kan dan ondergeschikt falen tot vermoeidheid.

Daarom moet fixatie van bicondylaire tibiale plateau -fracturen met behulp van vergrendelingsplaten alleen aan de zijzijde worden overwogen, afhankelijk van het type.

 Voor proximale humerusfracturen, het aantal breukblokken, verlies van mediale ondersteuning,

 en inversie van de epifyse voor fixatie zijn bekende risicofactoren. Om het risico op constructiefout te minimaliseren, 

Bepaalde vergrendelingsnagels worden mechanisch ondersteund om de afwezigheid van mediale ondersteuning te compenseren bij de vermindering van extern vertaalde breuken

Biologisch falen van vergrendelingsplaten

De biologische faalmodi van vergrendelingsplaten zijn schroef eruit en breuk of botsing van de vergrendelingsspijker. 

Deze risico's zijn groter wanneer bot osteoporose aanwezig is in het skelet, 

Wat betekent dat vroege revalidatie en terugkeer naar gewichtsverlies zorgvuldig moeten worden gedaan voordat botgenezing wordt bereikt.

(1) Verwijdering van vergrendelingsschroeven

Schroefextractie komt overeen met de 'totaal ' en gelijktijdige verwijdering van de vergrendelingsspijker uit het bot aan een of beide uiteinden van de plaat. In sommige gevallen, 

De vergrendelingsspijker wordt geëxtraheerd met een stuk bot eromheen.

In het epiphysegebied zorgt de structuur uit één stuk vergrendelingsplaat meestal voor voldoende stabiliteit als gevolg van de verspreide of convergente vergrendelingsnagelanker, 

en de driedimensionale structuur verhoogt de weerstand tegen schroefextractie uit het poreuze bot.

In het diaphysegebied hebben convergerende en verspreide vergrendelingsspijkers en constructen met langere borgplaten een betere uittreksterkte. 

Dit type constructie is meer geschikt voor periprosthetische fracturen. In osteoporotisch bot, 

Bicorticale steelschroeffixatie is superieur aan monocorticale schroeffixatie. Voor periprosthetische fracturen helpen eenhuidige unicorticale schroeven met platte schroeven contact met intramedullaire implantaten te voorkomen.

Deze fixatiefouten worden geassocieerd met een slechte botkwaliteit, zelfs als de structuur mechanisch intact is.

(2) Uitknippen of botsing van vergrendelingsschroeven

Uituitgang of botsing van vergrendelingsspijkers met intra-articulaire penetratie kan optreden in het poreuze epifysegebied.

Deze verplaatsingen zijn verplaatsingen van epiphysenale fragmenten van lage massa bot verplaatst rond de fixatie-vergrendelingsspijker.

 Dit resulteert in verlies van epiphysele breukreductie. In het beste geval buigt de epiphysele vergrendelings nagel en buigt

 Dier door het poreuze bot. In het ergste geval verlaat de epiphysele vergrendelingsspijker de epifyse en reist in het gewricht.

Deze twee complicaties komen meestal voor in proximale humerus en distale straalfracturen. 

Voor vergrendelingsplaatfixatie van proximale humerusfracturen wordt aanbevolen dat de lengte van de 

EpiphySale vergrendelingsspijker wordt beperkt om het risico op ingroei en secundaire gewrichtspenetratie te minimaliseren.

Deze fixatiestoringen zijn te wijten aan onvoldoende botkwaliteit en grote initiële verplaatsing van de breukfragmenten voorafgaand aan reductie, 

zelfs als de structuur mechanisch intact is.

Gezamenlijke revalidatie en onmiddellijke gewichtsverlies

Revalidatie en gewichtlager zijn alleen toegestaan ​​nadat de perfecte fixatie is bereikt en geverifieerd op postoperatieve röntgenfoto's.

Biomechanische studies hebben aangetoond dat bij normaal bot, als de kloof tussen de fragmenten minder is dan 1 mm, 

Gewichtsleed is mogelijk zonder risico. Na 1 miljoen cycli is de stijfheid dezelfde als die van normaal bot, wat voldoende is om te genezen.

Wanneer structureel geluid, kunnen vergrendelingsplaten en vergrendelingsspijkers met een vaste hoek een vroege terugkeer naar 

Gewicht bij het dragen van omdat de belasting rechtstreeks van de vergrendelingsspijker naar de vergrendelingsplaat wordt overgebracht, zonder het risico op fixatie van fixatie bij de nagellop-junctie.

Wanneer de as van de multiaxiale vergrendelingspen echter niet loodrecht op de borgplaat staat, is vroege gewichtlager niet toegestaan.

Voor MIPO is vroege gewichtdragend toegestaan ​​voor extra-articulaire, eenvoudige en/of eenvoudige verplaatste breuken. 

Zeer lange specifieke structuren zijn voldoende flexibel met afwisselende bicorticale vergrendelingsnagels en openingen voor belastingabsorptie en verdeling.

Conclusie:

1.Biomechanische studies hebben verschillende soorten constructen en hun mechanische eigenschappen geëvalueerd.

De literatuur helpt de theoretische hoop te valideren die verband houden met dit type fixatie. 

Recente literatuur benadrukt echter ook de technische moeilijkheden en mislukkingen die verband houden met vergrendelingsplaten.

2. De belangrijkste reden voor falen is onvoldoende planning van de chirurgische techniek, 

Dat is zeer veeleisend, vooral bij het uitvoeren van minimaal invasieve procedures.

3. De breuk moet eerst worden gereset, zonder de schroeven op de plaat te vergrendelen,

Als indirecte resetten van de plaat door het vergrendelen van de schroeven is niet mogelijk.

4. De structuur moet van de juiste lengte en sterkte zijn, 

Wat betekent dat de chirurg bekend moet zijn met de principes en regels die het gebruik van deze platen begeleiden. 

De structuur moet daarom elastisch zijn, met een beperkt aantal regelmatig uit elkaar geplaatste vergrendelingsschroeven die afwisselen met lege gaten.

5. Ondanks de betere theoretische initiële stabiliteit van vergrendelingsplaten, 

Fixatie van de structuur wordt beperkt door de complexiteit van de breuk, de kwaliteit van de reductie en de biologische kwaliteit van het bot.

6.Als de structuur mechanisch intact is, is de kwaliteit van het bot goed en is de breuk extra-articulair, 

Een patiënt met voldoende autonomie kan worden toegestaan ​​om gewicht op het gebroken ledemaat te dragen. In veel gevallen maakt vergrendelingsplaatfixatie vroege revalidatie mogelijk.