鎖定板-應用限制和局限性

使用 鎖定鋼板 大大拓展了骨折鋼板內固定的應用範圍。然而，由於潛在的陷阱和限制，它們的使用必須合理化和最佳化。在本文中，我們將從鎖定板應用的應用注意事項、移除挑戰和限制這三個面向來探討。

01.應用鎖定板時應注意哪些特點和困難點？

使用鎖定板減少骨折的步驟和挑戰

復位骨折的步驟是標準化的。鎖定板不會復位骨折。 

一旦放置在骨段中，添加更多螺絲將不會移動它。如果使用僅接受鎖釘的鎖板， 

這意味著只有在骨折固定後才能鎖定接骨板。

由於鎖定板允許骨癒合而不損失初始重新定位， 

鎖定板畸形癒合的主要原因是初始重新定位不正確。 

而且，由於力學不足而導致的重新定位不良可能會導致癒合不良，因為骨板會因延遲癒合或不癒合而破裂。

在進行微創手術時，不使用鎖定板重新定位尤其困難

 因為骨暴露非常有限。它需要各種牽引程序（牽引台、牽引器），

 各種經皮復位鉗和克氏針來操縱骨碎片和臨時固定。 

在應用鎖定板和鎖定釘之前，透過透視檢查復位情況至關重要。

相反，當使用也具有標準螺絲孔的鎖定板時， 

可以將標準牽引螺絲放置在標準孔中，以便在板上進行初始重新定位。

 將骨頭碎片靠在板上。如果接骨板符合解剖結構，則可用作重設引導件。 

鎖定釘可確保穩定的結果，而不改變初始重置。這種插入順序（標準螺絲，然後鎖定螺絲）很重要（圖 4）。

圖4 首先插入標準螺絲並擰緊。

擰緊鎖定銷時缺乏觸覺回饋

擰緊鎖頭螺絲時沒有觸覺回饋。實際上， 

鎖定釘的收緊同時發生在皮質骨或鬆質骨以及鎖定板的金屬。為此原因，

 醫生很容易誤以為鎖釘牢固地固定在皮質骨或鬆質骨（圖 3）。

圖 3 根據骨骼類型和皮質數量確定鎖定螺絲的工作長度。

自攻鎖緊螺絲

使用自攻鎖緊螺絲意味著在鑽孔或擰緊過程中不會有觸覺回饋，因為它們是同時發生的。

它們的機械性能與單皮質應用中的單皮質鎖定螺絲相似。如果它們太長， 

它們會接觸到未鑽孔的第二皮質，導致鎖定釘在鎖定板上的定位不正確。

在雙皮質應用中，它們可能太短，使得它們在機械上等同於單皮質鎖定釘。 

如果它們太長，它們將延伸到皮質之外，並可能損壞板另一側的關鍵結構。

正確的鎖釘長度只能透過鑽孔後測量所需長度或透過透視驗證來獲得。

單軸鎖緊螺絲的特點

單軸鎖定釘的主要缺點是它們的方向是預先決定的。 

他們的路徑中可能有另一個植入物或假體柄，導致無法插入或限制它們只能單皮質固定。

對於用於具有固定方向的單軸鎖定釘的四肢的解剖鎖定板， 

針對解剖學和生物力學原因進行了優化，存在關節內鎖定釘放置的風險。 

一個典型的例子是橈骨遠端骨折。當鎖定板非常靠近關節或解剖結構不合格時，這種風險甚至更大。 

必須透過透視來確認是否有關節內骨折。

米普科技

微創經皮接骨術 (MIPO) 技術涉及皮下和/或肌肉下 

滑動後透過小開口將骨板插入骨膜外，而不暴露

 骨折部位。這樣可以實現更小的切口、更少的手術部位發病率，並使手術更加“生物化”

 因為不需要暴露每一塊骨片，也不會幹擾軟組織、骨膜血管化或骨折血腫。

它可以透過鎖定板和專門設計的儀器來完成，該儀器允許板 

可以操縱並穿過皮膚，輕鬆定位板上的鎖定釘孔。 

每一步都必須拍攝螢光影像以驗證進度。這項技術的每一步都充滿挑戰。第一個挑戰是在固定之前復位骨折。

 然後，鎖定板必須沿著骨骼的長度正確居中，否則鎖定板的對齊將不對稱（圖 5）。此外， 

鎖定板必須完全平行於骨頭的皮質，它的設計遵循並儘可能靠近骨頭 

可以在不大幅降低結構剛度的情況下實現。在最後的鎖定步驟中，很難確保

 螺絲的導管在鎖定板上正確對齊，並且鎖定釘在擰緊過程中正確嚙合。

圖 5 鎖緊板偏心定位且螺絲擰緊過程中缺乏觸覺回饋。

使用外踝鎖定板時可能造成的皮膚損傷

使用鎖定板固定外踝骨折與異常高的皮膚壞死率有關。 

這些皮下鎖定板的厚度會對皮膚施加壓力並幹擾其血管分佈和癒合。 

當鎖定板用於玳瑁骨折時，可能會發生類似的情況。

骨質疏鬆症和螺絲拔除的風險

在骨質疏鬆症的骨骼中，鎖定釘有助於降低螺絲拔出或退出的風險。 

由於骨皮質較薄且小梁密度降低，此結構不夠堅硬。

在這種情況下，當使用漸逝或會聚的整體結構時，鎖定板固定總是更牢固且更好錨固（圖 3）。

概括：

1. 鎖定螺絲不允許骨板上的骨折復位。

2.骨折處必須復位後再加鎖緊螺絲。

3.經皮骨折復位固定需要鎖定鋼板器械。 MIPO技術要求更高。

02. 拆除鎖定板的挑戰

骨折癒合後移除鎖定板具有挑戰性且不可預測， 

但情況是可以解決的。最大的挑戰是鬆開鎖定螺絲。

在某些情況下，鎖緊釘頭部的螺紋在插入過程中會被損壞 

（多次擰緊和鬆開，螺絲起子圖案損壞且六角形不完美，螺絲插入是用電鑽完成的）， 

這意味著它無法擰開。因此，最好立即用螺絲更換任何螺絲，以防止這種併發症。 

植入過程中頭部圖案損壞，使用完整的螺絲起子並用手（不要使用電鑽）完全擰緊螺絲。

 使用由更堅固的材料製成的螺絲可以幫助最大限度地減少這個問題。

在大多數情況下，鎖定釘螺紋和鎖定板中的螺紋孔之間存在機械鎖定或卡住。 

這種情況最常見於 3.5 毫米直徑鈦六角形單軸鎖定螺絲。沒有單一的機制

 為幹擾。由於未能使用儀器套件中提供的扭力扳手，螺絲最初常常擰得太緊， 

這可能會改變鎖定銷和鎖定板上的螺紋。在其他情況下， 

未使用或使用不正確的鑽導器導致螺絲擰緊時未對齊， 

這導致螺絲卡住。為了最大限度地減少初始固定過程中卡住的風險，

 在擰緊鎖釘時，必須使用所有可用的工具：鑽孔導引器和套筒、完全完整性模式的扭力扳手。

MIPO 技術有對齊導板不正確放置的高風險， 

因為無法直接看到鎖定板。鑽導板不正確對準意味著所鑽的孔 

鎖釘和鎖釘的插入也會不正確。也存在損壞頭部圖案的風險

 當螺絲起子未與螺絲正確嚙合時鎖緊釘子。

由於這些原因，在移除鎖定板之前，外科醫生必須意識到它可能不會被移除。 

可能會鬆開鎖釘，因此需要使用高品質的六角螺絲起子和其他儀器。

當鎖緊釘無法鬆開，或頭部圖案損壞時， 

第一步是將螺絲取出器（帶有倒螺紋的錐形螺絲起子）放入螺絲頭中；

 這可能足以鬆開螺絲。另一種選擇是切割鎖釘兩側的鎖板並使用

 它就像一把螺絲刀，可以鬆開整個結構。若螺絲仍無法鬆開，可透過以下方法鬆開鎖片： 

用鑽頭鑽孔，破壞鎖緊釘的頭部，或透過切割板周圍以鬆開鎖緊釘。在那之後， 

可以使用虎鉗移除鎖定釘的木樁。如果還是不能放開（因為已經融入骨頭或突出不夠）， 

可用環鑽將其移除（圖 6）。

圖 6 卸下卡在板上的鎖定螺絲的提示和技巧。

所有這些問題都會延長手術時間，由於釋放的金屬碎片可能導致軟組織擦傷，並有感染的風險。 

使用環鑽會增加圍手術期骨折的風險。

概括：

1. 移除鎖緊釘的挑戰主要發生在 3.5mm 六角頭鎖緊鈦螺絲上。

2.避免此問題的最佳方法是在插入螺絲時使用所有提供的工具。這些困難可以透過使用適當的工具來解決。

03.鎖板的應用限制有哪些？

鎖骨鋼板骨折和骨不連

確保結構不會因鎖定板工作長度不足或鎖定釘數量過多而導致結構過於僵硬（圖7），可以降低鎖定板在螺絲孔下方或螺絲/骨板接合處斷裂的風險。

圖 7 透過改變鎖定螺絲的數量和位置以及增加過度僵硬結構的彈性，60 天後實現了骨癒合。

骨不連的診斷通常透過鋼板斷裂來確診。 

鎖定板或鎖定釘的後期斷裂是及時的，因為可能會發生微動，導致骨癒合。

在需要壓迫的簡單骨折中，這取決於骨折的類型而不是所涉及的骨頭， 

兩個碎片不接觸的剛性結構會導致板無法癒合和疲勞失效。 

剛性夾板+鎖定釘+骨折部位牽引的組合會導致骨不連。

這種情況的變體是鎖定釘在其與板的連接件下方同時破裂， 

這也是由於過於剛性的結構所造成的。這會導致板的一端「連成一片」拉出，並且無法達到癒合（圖 8）。

圖8 過於僵硬和不平衡結構的二次失效：遠端使用過多的鎖定螺絲且近端拼接板不夠長。

因此，用鎖定板固定髖關節囊內骨折可能會導致骨不連，因為該結構太堅硬而無法撞擊骨折部位。 

如果沒有癒合所需的微動，所有負荷都由植入物承擔，最終會失敗。

不對稱癒合組織

骨膜骨痂可能是不對稱的， 

尤其是股骨遠端1/3骨折。由於彈性而產生的微動允許 

骨折癒合組織的均勻發育僅發生在鎖定板/釘結構的相應表面。

 為了控制這種風險，應增加鎖定板的工作長度，要麼使用更靈活的鈦板，要麼使用新的鎖定釘設計。 

相反，過度靈活的結構會導致肥大性骨不連。

鋼板的塑性變形

將板盡可能靠近皮質放置，可以降低板中部發生塑性變形的風險；

 當板與皮質之間的距離超過5毫米時，

 結構強度大幅降低，板材發生塑性變形、鈦板失效的風險較高。

鎖定鋼板末端的骨幹或乾骺端晚期骨折

鎖定鋼板骨幹或乾骺端末端發生晚期骨折的風險， 

特別是在骨質疏鬆骨中，可以透過在板末端插入單一皮質鎖定釘或標準雙皮質螺釘來減少該區域的應力。

機械故障

以下情況會增加鎖定板機械故障的風險：

1. 肱骨幹骨折的固定需要在骨折部位兩側使用四顆鎖釘，以抵抗扭轉並增加機械故障；以及

2.骨骺骨折的固定比較困難，因為它們往往不穩定， 

尤其是由於骨折部位無法被鎖釘壓迫且骨質疏鬆；

3.骨骺關節內粉碎性骨折及關節外粉碎性骨折不穩定

 （例如，股骨遠端骨折、脛骨平台雙髁骨折、橈骨遠端骨折）；

4. 幹骺端骨折的內側粉碎傾向於移位至內翻（例如，肱骨近端、股骨近端和脛骨近端骨折）。

 固定在骨頭側面的鎖定板提供了堅固的結構，通常就足夠了 

穩定這些骨折，無需在內側添加控制台型鋼板或添加骨骼，同時保持生物骨折環境。 

穩定性僅取決於鎖定板/鎖定釘介面， 

當骨骺保持倒置或內側控制台未重建時，復位後壓力最大。然後鎖定板可能會因疲勞而失效。

因此，必須根據類型考慮僅在外側使用鎖定鋼板固定雙側髁脛骨平台骨折。

 對於肱骨近端骨折，骨折塊的數量、內側支撐的喪失、

 骨骺內翻固定是已知的危險因子。為了最大限度地降低施工失敗的風險， 

某些鎖定釘將受到機械支撐，以補償在減少外移骨折時缺乏內側支撐的情況

鎖定板的生物失效

鎖定板的生物學失效模式是螺絲被切斷以及鎖定釘的斷裂或撞擊。 

當骨骼中存在骨質疏鬆症時，這些風險會更大， 

這意味著在骨癒合之前必須仔細進行早期康復和恢復負重。

(1) 鎖緊螺絲的拆卸

螺絲拔出相當於將鎖定釘從接骨板一端或兩端的骨上「全部」同時移除。在某些情況下， 

鎖定釘與周圍的一塊骨頭一起被拔出。

在骨骺區域，由於分散或聚集的鎖定釘錨固，一體式鎖定板結構通常提供足夠的穩定性， 

三維結構增加了螺絲從鬆質骨中拔出的阻力。

在骨幹區域，會聚和分散的鎖定釘以及具有較長鎖定板的結構具有更好的拔出強度。 

這種類型的結構更適合假體周圍骨折。在骨質疏鬆的骨骼中， 

雙皮質柄螺釘固定優於單皮質螺釘固定。對於假體周圍骨折，平頭單皮質螺絲有助於避免與髓內植入物接觸。

這些固定失敗與骨質差有關，即使結構在機械上完好無損。

(2) 鎖緊螺絲脫落或撞擊

鎖釘在關節內穿透時可能會被切斷或撞擊，發生在鬆質骨骺區域。

這些位移是固定鎖定釘周圍移位的低質量骨的骨骺碎片的位移。

 這導致骨骺骨折復位喪失。在最好的情況下，骨骺鎖定釘會撞擊並

 穿透鬆質骨。在最壞的情況下，骨骺鎖定釘離開骨骺並進入關節。

這兩種併發症最常發生在肱骨近端和橈骨遠端骨折。 

對於肱骨近端骨折的鎖定鋼板固定，建議鎖定鋼板的長度 

骨骺鎖定釘應受到限制，以盡量減少向內生長和繼發性關節穿透的風險。

這些固定失敗是由於骨質不足以及復位前骨折碎片的初始位移較大， 

即使結構在機械上完好無損。

關節復健及立即負重

只有在達到完美固定並經術後 X 光檢查驗證後，才允許進行復健和負重。

生物力學研究表明，在正常骨骼中，如果碎片之間的間隙小於1毫米， 

可以毫無風險地負重。經過 100 萬次循環後，硬度與正常骨骼相同，足以發生癒合。

當結構完好時，鎖定板和固定角度鎖定釘可以提前返回到 

承重，因為負載直接從鎖定釘轉移到鎖定板，在釘板連接處不存在固定失敗的風險。

然而，當多軸鎖栓的軸線不垂直於鎖板時，不允許早期承重。

對於 MIPO，對於關節外、簡單和/或簡單粉碎性骨折，允許早期負重。 

非常長的特定結構具有足夠的靈活性，具有交替的雙皮質鎖定釘和用於吸收和分配負載的開口。

結論：

1.生物力學研究評估了各種類型的結構及其機械性質。

文獻有助於驗證與這種類型的固定相關的理論希望。 

然而，最近的文獻也強調了與鎖定板相關的技術困難和故障。

2.失敗的主要原因是手術技術規劃不充分， 

這是非常苛刻的，特別是在執行微創手術時。

3.必須先將骨折復位，不要將螺絲鎖在板上，

因為不可能透過鎖定螺絲來間接重置板。

4.結構必須具有正確的長度和強度， 

這意味著外科醫生必須熟悉指導使用這些板的原則和規則。 

因此，該結構必須具有彈性，並具有有限數量的規則間隔的鎖定螺絲，這些螺絲與空孔交替。

5.儘管鎖板的理論初始穩定性較好， 

結構的固定受到骨折複雜性、復位質量和骨骼生物質量的限制。

6.如果結構機械完好，骨質品質良好，骨折為關節外骨折， 

具有足夠自主權的患者可以允許骨折肢體承受重量。在許多情況下，鎖定鋼板固定可以實現早期復健。