Fratture tibiale, tecnica ungueale intramidollare suprapatellare

Tecnica di inchiodatura intramedulare per fratture tibiale: attraversu un approcciu suprapatellar, transarticular cù u ghjinochju flexed à 20-30 ° è un tubu protettivu specificu per prutege e strutture intra-articular.

01.Chiodatura intramedullare tibial: accessu è allinamentu, dolore di ghjinochju anteriore

L'accessu kirurggicu per a nailing intramedulare di fratture tibiale hè impurtante per inserisce u chiovu intramedulare à traversu u puntu di ingressu currettu, per minimizzà u dannu à e strutture intra-articular di ghjinochju, è per ottene un riposizionamentu ottimali di frattura è una entrata curretta di unghie.

L'avvicinamenti classici per e fratture tibiale sò l'avvicinamenti infrapatellar mediani o parapatellar. Ancu s'è sti avvicinamenti sò indicati per fratture di a parte media, valgus postoperatori, deformità anteriori o sindesmotiche sò spessu presenti in fratture più proximali.

A causa principale di malalignment in fractures tibial proximal hè a deformità causata da a tirazione di u tendinu quadriceps durante a flexione di u ghjinochju è u cunflittu meccanicu trà a punta di unghje è a corteccia tibial posteriore durante l'inserzione di l'implant. A patella impedisce ancu l'entrata axial di u chiovu in u pianu sagittale (Fig. 1a, b). Per quessa, un altru mètudu cumuni di entre in u puntu hè per mezu di una incisione parapatellar mediale, chì risultatu in una inserzione di unghie ligeramente mediale à laterale (Figs. 1c è 2). Quandu u chiovu entra in u canali intramedulari distal à a frattura, a parte proximale hè inclinata in una exostosi (Fig. 2). Infine, a tensione di riposu di i musculi di a camara anteriore cuntribuisci ligeramente à l'ectropion (Fig. 3).

Figura 1 a,b Utilizendu l'approcciu infrapatellar cunvinziunali, a rotula impedisce l'entrata axial di l'unghia, risultatu in a deformità cumuni di l'alineazione sagittale apicale anteriore è l'alineamentu coronale di ectropion.

Figura 2 Avvicinà u puntu di entrata attraversu una incisione parapatellar mediale porta à l'inserzione di unghje ligeramente mediale à laterale. Quandu u chiovu entra in u canale medulare distale à a frattura (a), a parte proximale hè inclinata in un flare (b)

Fig. 3 A tensione di riposu di u compartment muscular anteriore (a) produce un arrangiamentu ectopic sutile (b)

Nailing the tibia in una pusizioni più allargata aiuta à evitari cumplicazioni assuciati cù una flexione intraoperatoria severa di ghjinochju. A tecnica hè stata descritta da Gelbke, Jakma et al. in u 2010 è hà guadagnatu pupularità in l'ultimi anni perchè chjappà a tibia in una pusizioni quasi dritta di l'estremità simplificà a manipulazione di frattura è u riposizionamentu. A fluoroscopia hè diventata tecnicamente più faciule da fà. U tempu di fluoroscopia per l'inchiodatura suprapatellar hè statu signalatu per esse significativamente più brevi chì per l'inchiodatura infrapatellar. Inoltre, l'angolo d'inserzione di unghie (in u pianu sagittale) hè più parallelu à l'assi longitudinale di a tibia cù questu approcciu chì cù u nailing infrapatellar; questu impedisce u scontru meccanicu trà a punta di u chiovu è a corteccia posteriore, facilitendu cusì a riduzione di frattura.

U dolore di ghjinochju postoperatoriu anteriore hè un prublema pertinente. U dulore di u ghjinochju anteriore hè statu infurmatu in u 50-70% di i malati cù fratture, cù solu u 30% di i pazienti chì anu avutu u sollievu di u dulore dopu a rimuzione di u endplate. A furmazione di cicatrici di u tendinu rotulariu è u cuscinettu di grassu di Hoffa hè stata stimata per esse una fonte potenziale di dolore postoperatorio di ghjinochju. Inoltre, l'approcciu suprapatellar evita l'incisione tradiziunale di severing a branche di u ramu patellar di u nervu saphenous, chì evita l'entorpimentu di u ghjinochju anteriore è a sensazione di dulled (Figura 4). Passà l'unghia per u tendinu di quadriceps, lascendu cusì u tendinu rotulariu intactu, pare chì riduce significativamente a freccia di u dolore di ghjinochju postoperatoriu.

Fig. 4 Relazione trà u nervu saphène è diversi accessi à l'ongle tibialis obliqua

A causa di u risultatu favurevule di e fratture proximali, l'indicazioni in a pratica clinica sò allargate à tutte e fratture.

Prublemi potenziali cù inchiodatura intramedulare in l'approcciu suprapatellar:

- Pò lascià detriti reaming in l'articulazione di u ghjinochju. Tuttavia, l'esperienza clinica cù l'inchiodatura femorale retrograda ùn hà micca dimustratu effetti avversi à cortu o longu andà.

- Cumu hè eliminatu l'implant dopu chì a frattura hè guarita ? Ancu s'ellu hè tecnicamente fattibile per sguassà un unghje intramedulari per un accostu suprapatellar, a tecnica hè esigenti è a maiò parte di i cirurgichi preferiscenu caccià un unghje intramedulari per un approcciu infrapatellar.

02.Quandu deve esse usatu un unghje intramedulari suprapatellar?

Vantaghji

- A pusizione di ghjinochju semi-estesa facilita a manipulazione di a frattura è a riduzzione rilassendu e forze musculari è a ritenzione durante l'inserzione di unghie.

- Rischiu più bassu di malalignamentu postoperatoriu di fratture proximali, segmentali è distali cumparatu cù e tecniche tradiziunali

- Nailing hè tecnicamente più faciule da fà

- L'inchiodatura hè fattibile cum'è 'procedura di chirurgu unicu'.

- Tempu di fluoroscopia ridutta

- Nisun dannu à u tendinu rotulariu è menu incidenza di u dolore di ghjinochju anteriore post-nailing

- Più faciule da fà in una prucedura multi-squadra, cum'è cù politrauma.

Disvantages

- Rischiu di danni à u cartilagine di u ghjinochju è altre strutture intra-articular

- Risu aumentatu di infezzjoni di ghjinochju

- A rimozione di l'implantu pò esse bisognu di un accostu diversu

Indicazioni

- Fratture extra-articulaires de la tibia proximale (Type AO 41A)

- Fratture comminute simplici di a diafisi tibiale (tipu AO 42A-C)

- Frattura segmentaria di diafisi tibiale (tipu AO 42C)

- Fractures extra-articulaires et simples intra-articulaires d'extension distale du tibia distal (types AO 43A et C1)

- ghjinochju flottante

Contraindications

- Fratture aperte di a tibia grade 3C di Gustilo per via di un risicu aumentatu di infezzione di l'articuli, ancu s'ellu ùn hè micca statu signalatu un risicu aumentatu d'infezzione di l'articuli in fratture aperte.

- Lacerazione severa di i tessuti molli, contaminazione o infezione in a regione suprapatellar

- Protesi di ginocchio omolaterale (contraindicazione relativa)

- Fusione di ghjinochju

- Iperestensione di u ghjinochju > 20 °

- A frattura di u plateau tibial opsilaterale chì implica u puntu d'entrata di u chiovu hè una contraindicazione relativa

- Impianti chì ostruiscenu u puntu di entrata di u chiovu

- Frattura di rotula omolaterale (contraindicazione relativa)

03. I metudi chirurgichi

① Posizione è perspettiva di u corpu

Fig. 5 U paci si trova supina nantu à una tavula radiolucent chì permette una pusizioni split-leg. U membru fratturatu hè lasciatu appiccicatu liberamente è un scroll hè postu sottu à l'articulazione di u ghjinochju (a) per ottene 10-30 ° di flexione di ghjinochju. 

(b). U C-arm hè situatu nantu à u latu oppostu. A perna micca affettata hè calata 10-30 ° da l'orizzontale per assicurà l'imaghjini curretta in a pusizione laterale.

②Truvate u puntu d'entrata di l'agulla ghjustu

Figura 6 Stu approcciu hè marcatu da l'arbulu di a rotula, a tuberosità tibiale è a corteccia tibial anteriore. Una incisione longitudinale di a pelle di 2 cm hè fatta 1-1,5 cm proximal à a basa superiore di a rotula. U tendinu di u quadriceps hè espostu è una incisione longitudinale mediana hè fatta in a direzzione di i fibri tendini. U recess suprapatellar hè apertu è i ditti di u cirurgiu entra in l'articulazione di u ghjinochju da sottu à a rotula per evaluà a facilità d'accessu. Una ligera estensione di u membru pò facilità l'accessu à a rotula. L'inserzione di un retractor Langenbeck per una ligera elevazione di a rotula pò ancu migliurà l'accessu. Se u spaziu di l'articulazione hè assai strettu è l'instrumentazione hè difficiule, a banda di supportu mediale o laterale pò esse incisa vicinu à questu per semi-dislocate a patella à un latu.

③ Prutezzione di cartilagine

Figura 7 A prutezzione di u cartilagine patellofemoral da a ferita chirurgica hè unu di i scopi principali di u prucessu kirurggicu. Per quessa, manichi protettivi deve esse usatu durante l'inserimentu di l'instrumentu è di u chiovu. Strumenti per l'accessu transarticular includenu manichi di inserzione, manichi protettivi esterni (morbidi) è interni (metalli), pins di trocar, è guide di filu poroso. L'agulla di u trocaru hè assemblatu cù a manica protettiva è u manicu d'inserzione. U pomu nantu à a cima di u manicu di inserimentu impedisce u disimpegnu accidentale di l'assemblea di manicu

④ Inserite u filu di guida è aghjustate a pusizione

Figura 8a L'assemblea di manicu hè inseritu sottu à a rotula attraversu l'articulazione patellofemoral versu u puntu d'entrata desideratu nantu à a tibia (Figura 9). In a maiò parte di i casi, a rotula si move ligeramente medially o laterally durante l'inserzione di l'instrumentu. U groove in l'articulazione patellofemorale generalmente guida l'agulla di trocaru à a pusizione curretta automaticamente.

Fig. 8b A pusizione hè stata cunfirmata in i dui piani cù fluoroscopia è corretta induve necessariu. L'agulla di u trocaru hè stata rimpiazzata da un filu di guida poroso, un filu di guida chì passa per u burcu centru di u filu di guida è chì a punta hè inserita in a metafisi tibiale prossimale per assicurà a pusizione curretta.

Figura 8c Quandu u filu di guida hè in una pusizioni subottimali, un secondu filu di guida pò esse usatu per fà liggeri aghjustamenti in una pusizioni megliu attraversu u filu di guida poroso, finu à un massimu di 4,3 mm In alternativa, pò esse più faciule per principià cù u filu di guida è mette senza aiutu à u puntu di entrata ottimali. L'instrumentu d'inserzione cù u filu di guida hè poi slissatu sopra u filu di guida.

⑤ Expansion de la médulla oblongata

Fig. 9a Apertura di a cavità medulare da u puntu di ingressu ideale hè un passu criticu in u prucessu kirurggicu. In u pianu anteroposterior, questu hè l'aspettu mediale di u tibiale lateral. In u pianu laterale, u puntu di ingressu currettu hè situatu à a transizione trà a superficia articular è a corteccia anteriore.

Fig. 9b A pusizioni curretta di u guidewire hè in ligna cù l'assi tibial in u pianu anteroposteriore è u più vicinu à parallelu à a corteza anteriore pussibule in a projezzione laterale. U filu di guida tende à spustà posteriormente.

Figura 9c In i casi induve un pin o chiovu ùn pò micca esse inseritu currettamente, bluccà u chiovu o pin aiuta à guidà u chiovu in a pusizione curretta. 

I unghie di bloccu sò aduprate in a regione metafisaria più larga quandu u filu di guida o u chiovu ùn pò micca esse centratu in parallelu à l'assi longitudinale di l'ossu o quandu u misalignamentu di frattura in unu o i dui piani resta durante l'inserzione di unghie.

Figura 10 In questu stadiu, hè cunsigliatu chì l'assemblea di manicu sia assicurata à u cundilu femorale cù un filu di guida di 3,2 mm. Questu impedisce à l'assemblea di esce da a tibia.

Figura 11 U drill bit 12.0 mm hè piazzatu à traversu a manica protettiva interna è à traversu u filu di guida à l'ossu. U canali medulare hè apertu per drilling à una prufundità di 8-10 cm è un filu di guida di bola hè inseritu in a tibia prossimale.

⑥ Riduzzione di frattura

Figura 12a In questu stadiu, resettemu a frattura.

Figura 12b Sicondu u locu di a frattura è a so morfologia, una varietà di strumenti di riduzzione cum'è clips percutaneous, retractors, picculi pezzi di frammenti è viti di bloccu ponu esse aduprati per ottene un allinamentu propiu. In a riduzzione di frattura tibiale prossimale, à volte ancu cù l'aiutu di implants supplementari, prima di apre u canali medulari per drilling. U bastone di fresa hè avanzatu distalmente è inseritu in u centru di a metafisi tibiale distale. Dopu a riposizzione, a lunghezza è u diametru di u chiovu sò determinate. In casu di necessariu, ingrandà u canali tibial à u diametru desideratu rialendu in incrementi di 0,5 mm. L'apertura in a manica protettiva permette di lavare è aspirazione di i detriti da l'articulazione durante l'alesatura. Sè pussibule, hè cunsigliatu di utilizà un chiovu cù un diametru minimu di 10 mm. U 5.0 mm Locking Bolt per stu tipu di unghie hè più resistente à u fallimentu cà u 4.0 mm Locking Bolt utilizatu per unghie più fini. A durata di unghie intramedullari hè di solitu determinata cù una regula fluoroscòpica.

⑦Inserire un chiodo intramedulare

Fig. 13a Inserzione di unghie à traversu u bastone di reaming sottu fluoroscopia. Innota chì u manicu d'inserzione per l'unghia suprapatellar hè più longu ch'è quellu per l'unghie infrapatellar perchè a distanza da l'incisione di a pelle à u puntu di entrata tibial hè ancu più longa.

Figura 13b Per piacè nutate chì a curvatura (curva di Herzog) à l'estremità prossimale di u chiovu intramedulare ùn pò micca esse inserita à traversu a manica protettiva di metalli interna. Dunque, a manica protettiva interna deve esse eliminata da l'assemblea di manicu prima di inserisce l'unghia (b; vede a sezione 'Errori, Periculi è Cumplicità'). Verificate a pusizioni finali di u unghje intramedulare in a vista anteriore-posteriore è laterale. Eliminate a barra di reaming. Se u chiovu deve esse rimpiazzatu, lasciate a verga di reaming in u locu è inserisci u novu chiovu in u bastone. I marcati di 5 mm nantu à u manicu di inserzione indicanu a prufundità di inserzione di l'implante in a tibia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloccatura distale è prossimale

Figura 14a A cunfigurazione di serratura prossimale è distale dipende da e caratteristiche specifiche di a frattura. U serratura prossimale pò esse realizatu cù un bracciu di mira. U bloccu distale hè realizatu à manu libera o attraversu l'usu di una guida di perforazione radiopaca. Opcionalmente, pò esse usatu un capu di punta, chì impedisce à l'ossu di cresce in l'estremità prossimale di l'unghie intramedulare è facilita a rimozione più tardi di l'implant. In particulare, i unghie sopra inseriti sò più faciuli di sguassà quandu si usanu tappi finali di lunghezza approprita. A lunghezza desiderata di u cappucciu finale hè misurata inserendu una marca nantu à u manicu o inserendu un filu di guida attraversu u bracciu di mira.

Figura 14b A punta di u filu di guida indica a pusizione prossimale di u chiovu intramedulare. A vite chì cunnetta u bracciu di mira à u chiovu deve esse eliminata per inserisce u capu di punta. U tappu finale passa per u canna di u manicu di inserimentu. U manicu di inserimentu ferma in u locu. Questu allinea u capu di l'estremità cù a cima di u chiovu intramedulare è impedisce chì si perde in u ghjinochju. L'inserimentu di u filu di guida attraversu u capu di u canna in l'estremità prossimale di u chiovu aiuta ancu à guidà u cappucciu à a so pusizione propria in l'estremità prossimale di u chiovu intramedulare. À a fine di a prucedura, una soluzione salina sterile deve esse lavata per lavà tutte e particelle di debris restante.

04. Attenti

Precauzioni per l'operazione chirurgica

- In casu d'artrosi preexistente, u muvimentu rotulanu ristrettu pò impedisce l'accessu articular. L'incisione di a parte proximale di a banda di supportu mediale o laterale da u latu mediale facilita l'inserzione di u trocar pin.

- Una protesi di ghjinochju ipsilaterale ùn hè micca una contraindicazione stretta à u pinning suprapatellar. Nota, però, chì pò esse micca pussibule di accede à u puntu di partenza abituale di a prucedura di inchiodatura tibiale prossimale.

- In fratture cù estensione articular, viti supplementari ponu esse inseriti per immobilisà u cumpunente di frattura articular. Hè ricumandemu chì sti viti sò posti prima di l'inserzione di unghje per evità u spustamentu secundariu di a frattura articular.

Considerazioni di Frattura di Tibia Proximale

E fratture tibiale prossimali sò e fratture tibiali più difficiuli à chjappà è necessitanu punti d'entrata precisi (cum'è descrittu sopra). Queste fratture duveranu esse ridutte prima di chjappà per contru à qualsiasi forze deformante è maximizà u successu. In certi casi, posizionamentu currettamente di u membru affettatu in una pusizioni semi-estesa è ottene un puntu d'entrata precisu è pusendu u chiovu cù u canali medulari in l'assi coronali è sagittali, risulterà in l'alineamentu propiu di a tibia dopu à u nailing.

In ogni casu, in a maiò parte di i casi, una certa manuvra di riduzzione hè necessaria per ottene è mantene un riposizionamentu satisfactoriu di sti fratture. Se a linea di frattura hè simplice è angulata, i pinzetti di resetting simplici o di coaptation clamps, posti percutaneously, ponu esse utilizati per ottene è mantene a reset durante l'inchiodatura. Se a pinza hè inadegwata o u pianu di frattura ùn si presta micca à clamping, u polline o i viti di bloccu pò aiutà à prevene u spustamentu è a malposizione (Figura 15). Questi viti sò posti dopu à a pusizioni di unghie desiderate nantu à a vista laterale è laterale à a pusizione di unghie desiderata in a vista anteriore-posteriore. A piazza curretta di sti viti per un bon reset pò esse sfida.

Fig. 15 Viti di serratura situate à l'esterno di u percorsu di u chiodu desideratu in a vista frontale è posteriore (a) è daretu à u percorsu di u chiovu desideratu in a vista laterale (b) contru à e forze di deformazione.

Una altra tecnica assai efficace hè a fissazione temporale di a frattura in una pusizione anatomica (Fig. 16). Di solitu, una piccula piastra tubulare frammentata cù dui o trè viti di serratura corticale sola mantene a frattura ridutta durante a preparazione di u canali radicali è l'inserzione di unghie. A piastra cuntrullà i dui spostamenti. A piastra deve esse lasciata in u locu finu à chì ùn ci hè micca un spaziu fissu per prevene a perdita di riduzzione chì generalmente si trova dopu a rimozione di u platu. Questa piastra cù una sola vigna corticale ùn hè micca rigida è ùn affettarà micca a stabilità relativa di u chiovu. A tecnica di reset plate pò esse usata per fratture aperte è chjuse.

Figura 16 Una piccula piastra di serratura cù una sola vite corticale pò esse acquistata è mantinuta in reposition anatomica. In a maiò parte di i casi, a piastra deve esse lasciata in u locu dopu à chjappà. a Deformità in valgus iniziale di una frattura tibiale prossimale. b Una piccula piastra di frattura cù una sola vite corticale hè piazzata medialmente per ottene è mantene a riposizioni di frattura durante l'inchiodatura. c A piastra ùn hè micca sguassata dopu a chioda perchè furnisce stabilità supplementu

Misalignment, Periculi è Cumplicità

- U spustamentu intraoperativu di a manica protettiva pò esse dannu à u cartilaggiu è e strutture intra-articular di ghjinochju (Figura 17). A manica protettiva deve esse riinserita cumplettamente.

- Una ligera inclinazione di a manica protettiva pò aggravà l'estrazione di a testa di l'alesatore. A fluoroscopia aiuta à identificà u prublema. Re-ajustamentu di a manica protettiva risolverà u prublema (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: L'implantu pò esse chjappu in a manica metallica à a curva prossimale (curva di Herzog). Per l'inserimentu finali di u chiovu, u tubu di metallu deve esse sguassatu, lascendu solu a manica esterna di plastica molle. Quandu u chiovu hè stuck, ci vole à esse sguassatu cumplettamente di novu è l'implante reinseritu dopu avè eliminatu a cannula di metallu à traversu a cannula plastica solu.

Figura 17 A ritirata di a manica protettiva senza osservazione fluoroscòpica pò purtà à ferita di ghjinochju

Figura 18 a L'inclinazione o l'inclinazione accidintali di a carcassa protettiva pò interferiscenu cù a rimozione di l'alesatore, postu chì a testa di l'alesatore pò esse bloccata. b Un'ispezione fluoroscopica cù correzzione di l'allineamentu permette a rimuzione di a testa di l'alesatore. c A testa di l'esaminatore pò esse sguassata se a testa di l'esaminatore ùn hè micca in u locu. d A testa di l'esaminatore pò esse sguassata se a testa di l'esaminatore ùn hè micca in u locu.

Referenze

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct;32(5):440-454.