Fratture tibiale, tecnica ungueale intramidollare suprapatellare

Tecnica di inchiodatura intramedulare per fratture tibiale: attraversu un approcciu suprapatellar, transarticular cù u ghjinochju flexed à 20-30 ° è un tubu protettivu specificu per prutege e strutture intra-articular.

01.Chiodatura intramedullare tibial: accessu è allinamentu, dolore di ghjinochju anteriore

L'accessu kirurggicu per a nailing intramedulare di fratture tibiale hè impurtante per inserisce u chiovu intramedulare à traversu u puntu di ingressu currettu, per minimizzà u dannu à e strutture intra-articular di ghjinochju, è per ottene una riposizioni di frattura ottimali è una entrata curretta di unghie.

L'avvicinamenti classici per e fratture tibiale sò l'avvicinamenti infrapatellar mediani o parapatellar. Ancu se sti approcci sò indicati per e fratture di a parte media, valgus postoperatori, anteriori o deformità sindesmotiche sò spessu in fratture più proximali.

A causa principale di malalignment in fractures tibial proximal hè a deformità causata da a tirazione di u tendinu quadriceps durante a flexione di u ghjinochju è u cunflittu meccanicu trà a punta di unghje è a corteccia tibial posteriore durante l'inserzione di l'implant. A patella impedisce ancu l'entrata axial di u chiovu in u pianu sagittale (Fig. 1a, b). Per quessa, un altru mètudu cumuni di entre in u puntu hè attraversu una incisione parapatellar mediale, chì risultatu in una inserzione di unghie ligeramente mediale à laterale (Figs. 1c è 2). Quandu u chiovu entra in u canali intramedulari distal à a frattura, a parte proximale hè inclinata in una exostosi (Fig. 2). Infine, a tensione di riposu di i musculi di a camara anteriore cuntribuisci ligeramente à l'ectropion (Fig. 3).

Figura 1 a,b Utilizendu l'approcciu infrapatellar cunvinziunali, a rotula impedisce l'entrata axial di u chiovu, risultatu in a deformità cumuna di l'alineazione sagittale apicale anteriore è l'alineamentu coronale di ectropion.

Figura 2 Avvicinà u puntu di entrata attraversu una incisione parapatellar mediale porta à l'inserzione di unghje ligeramente mediale à laterale. Quandu u chiovu entra in u canale medulare distale à a frattura (a), a parte proximale hè inclinata in un flare (b)

Fig. 3 A tensione di riposu di u compartment muscular anteriore (a) produce un arrangiamentu ectopic sutile (b)

Nailing the tibia in una pusizioni più allargata aiuta à evitari cumplicazioni assuciati cù una flexione intraoperatoria severa di ghjinochju. A tecnica hè stata descritta da Gelbke, Jakma et al. in u 2010 è hà guadagnatu pupularità in l'ultimi anni perchè chjappà a tibia in una pusizioni quasi dritta di l'estremità simplifica a manipulazione di a frattura è u riposizionamentu. A fluoroscopia hè diventata tecnicamente più faciule da fà. U tempu di fluoroscopia per l'inchiodatura suprapatellar hè statu signalatu per esse significativamente più brevi chì per l'inchiodatura infrapatellar. Inoltre, l'angolo d'inserzione di unghje (in u pianu sagittale) hè più parallelu à l'assi longitudinale di a tibia cù questu approcciu chì cù u nailing infrapatellar; questu impedisce u scontru meccanicu trà a punta di u chiovu è a corteccia posteriore, facilitendu cusì a riduzione di frattura.

U dolore di ghjinochju postoperatoriu anteriore hè un prublema pertinente. U dolore di u ghjinochju anteriore hè statu infurmatu in u 50-70% di i malati cù fratture, cù solu u 30% di i pazienti chì anu avutu u sollievu di u dulore dopu a rimuzione di l'endplate. A furmazione di cicatrici di u tendinu rotulariu è u cuscinettu di grassu di Hoffa hè stata stimata per esse una fonte potenziale di dolore postoperatorio di ghjinochju. Inoltre, l'approcciu suprapatellar evita l'incisione tradiziunale di severing a branche di a ramu rotula di u nervu saphenous, chì evita l'entorpimentu di u ghjinochju anteriore è a sensazione storta (Figura 4). Passà l'unghia per u tendinu di quadriceps, abbandunendu cusì u tendinu rotulariu intactu, pare chì riduce significativamente a freccia di u dolore di ghjinochju postoperatoriu.

Fig. 4 Relazione trà u nervu saphène è diversi accessi à l'ongle tibialis obliqua

A causa di u risultatu favurevule di e fratture proximali, l'indicazioni in a pratica clinica sò allargate à tutte e fratture.

Prublemi potenziali cù inchiodatura intramedulare in l'approcciu suprapatellar:

- Pò lascià detriti reaming in l'articulazione di u ghjinochju. Tuttavia, l'esperienza clinica cù l'inchiodatura femorale retrograda ùn hà micca dimustratu effetti avversi à cortu o longu andà.

- Cumu hè eliminatu l'implant dopu chì a frattura hè guarita ? Ancu s'ellu hè tecnicamente fattibile per sguassà un unghje intramedulari per un accostu suprapatellar, a tecnica hè esigenti è a maiò parte di i cirurgichi preferiscenu caccià un unghje intramedulari per un approcciu infrapatellar.

02.Quandu deve esse usatu un unghje intramedulari suprapatellar?

Vantaghji

- A pusizione di ghjinochju semi-estesa facilita a manipulazione di a frattura è a riduzzione rilassendu e forze musculari è a ritenzione durante l'inserzione di unghie.

- Rischiu più bassu di malalignamentu postoperatoriu di fratture proximali, segmentali è distali cumparatu cù e tecniche tradiziunali

- Nailing hè tecnicamente più faciule da fà

- L'inchiodatura hè fattibile cum'è 'procedura di chirurgu unicu'.

- Tempu di fluoroscopia ridutta

- Nisun dannu à u tendinu rotulariu è menu incidenza di u dolore di ghjinochju anteriore post-nailing

- Più faciule da fà in una prucedura multi-squadra, cum'è cù politrauma.

Disvantages

- Rischiu di danni à u cartilagine di u ghjinochju è altre strutture intra-articular

- Risu aumentatu di infezzjoni di ghjinochju

- A rimozione di l'implantu pò esse bisognu di un accostu diversu

Indicazioni

- Fratture extra-articulaires de la tibia proximale (Type AO 41A)

- Fratture comminute simplici di a diafisi tibiale (tipu AO 42A-C)

- Frattura segmentaria di diafisi tibiale (tipu AO 42C)

- Fractures extra-articulaires et simples intra-articulaires d'extension distale du tibia distal (types AO 43A et C1)

- ghjinochju flottante

Contraindications

- Gustilo grade 3C fratture aperte di a tibia per via di un risicu aumentatu d'infezzione di l'articuli, ancu s'ellu ùn hè micca statu signalatu un risicu aumentatu d'infezzione di l'articuli in fratture aperte.

- Lacerazione severa di i tessuti molli, contaminazione o infezione in a regione suprapatellar

- Protesi di ginocchio omolaterale (contraindicazione relativa)

- Fusione di ghjinochju

- Iperestensione di u ghjinochju > 20 °

- A frattura di u plateau tibial opsilaterale chì implica u puntu d'entrata di u chiovu hè una contraindicazione relativa

- Impianti chì ostruiscenu u puntu di entrata di u chiovu

- Frattura di rotula omolaterale (contraindicazione relativa)

03. I metudi chirurgici

① Posizione è perspettiva di u corpu

Fig. 5 U paci si trova supina nantu à una tavula radiolucent chì permette una pusizioni split-leg. U membru fratturatu hè lasciatu appiccicatu liberamente è un scroll hè postu sottu à l'articulazione di u ghjinochju (a) per ottene 10-30 ° di flexione di ghjinochju. 

(b). U C-arm hè situatu nantu à u latu oppostu. A perna micca affettata hè calata 10-30 ° da l'orizzontale per assicurà l'imaghjini curretta in a pusizione laterale.

②Truvate u puntu d'entrata di l'agulla ghjustu

Figura 6 Stu approcciu hè marcatu da l'arbulu di a rotula, a tuberosità tibiale è a corteccia tibial anteriore. Una incisione longitudinale di a pelle di 2 cm hè fatta 1-1,5 cm proximal à a basa superiore di a rotula. U tendinu di u quadriceps hè espostu è una incisione longitudinale mediana hè fatta in a direzzione di i fibri tendini. U recess suprapatellar hè apertu è i ditti di u cirurgiu entra in l'articulazione di u ghjinochju da sottu à a rotula per evaluà a facilità d'accessu. Una ligera estensione di u membru pò facilità l'accessu à a rotula. L'inserzione di un retractor Langenbeck per una ligera elevazione di a rotula pò ancu migliurà l'accessu. Se u spaziu di l'articulazione hè assai strettu è l'instrumentazione hè difficiule, a banda di supportu mediale o laterale pò esse incisa vicinu à questu per semi-dislocate a patella à un latu.

③ Prutezzione di cartilagine

Figura 7 A prutezzione di u cartilagine patellofemoral da a ferita chirurgica hè unu di i scopi principali di u prucessu kirurggicu. Per quessa, manichi protettivi deve esse usatu durante l'inserzione di strumenti è unghie. Strumenti per l'accessu transarticular includenu manichi d'inserzione, manichi protettivi esterni (morbidi) è interni (metalli), pins di trocar, è guide di filu poroso. L'agulla di u trocaru hè assemblatu cù a manica protettiva è u manicu d'inserzione. U pomu nantu à a cima di u manicu di inserimentu impedisce u disimpegnu accidentale di l'assemblea di manicu

④ Inserite u filu di guida è aghjustate a pusizione

Figura 8a L'assemblea di manicu hè inseritu sottu à a rotula attraversu l'articulazione patellofemoral versu u puntu d'ingressu desideratu nantu à a tibia (Figura 9). In a maiò parte di i casi, a rotula si move ligeramente medially o laterally durante l'inserzione di l'instrumentu. U groove in l'articulazione patellofemorale generalmente guida l'agulla di trocaru à a pusizione curretta automaticamente.

Fig. 8b A pusizione hè stata cunfirmata in i dui piani cù fluoroscopia è corretta induve necessariu. L'agulla di trocaru hè stata rimpiazzata da un filu di guida poroso, un filu di guida chì passa per u burcu centru di u filu di guida è chì a punta hè inserita in a metafisi tibiale prossimale per assicurà a pusizione curretta.

Figura 8c Quandu u filu di guida hè in una pusizioni subottimali, un secondu filu di guida pò esse usatu per fà ligeri aghjustamenti in una pusizioni megliu attraversu u filu di guida porosa, finu à un massimu di 4,3 mm In alternativa, pò esse più faciule per principià cù u filu di guida è mette senza aiutu à u puntu ottimale di entrata. L'instrumentu d'inserzione cù u filu di guida hè poi slissatu sopra u filu di guida.

⑤ Expansion de la médulla oblongata

Fig. 9a Apertura di a cavità medulare da u puntu di ingressu ideale hè un passu criticu in u prucessu kirurggicu. In u pianu anteroposterior, questu hè l'aspettu mediale di u tibiale lateral. In u pianu laterale, u puntu di ingressu currettu hè situatu à a transizione trà a superficia articular è a corteccia anteriore.

Fig 9b A pusizioni curretta di u guidewire hè in ligna cù l'assi tibial in u pianu anteroposteriore è u più vicinu à parallelu à a corteza anteriore pussibule in a prughjezzione laterale. U filu di guida tende à spustà posteriormente.

Figura 9c In i casi induve un pin o un chiovu ùn pò micca esse inseritu currettamente, bluccà u chiovu o pin aiuta à guidà u chiovu in a pusizione curretta. 

I unghie di bloccu sò aduprate in a regione metafisaria più larga quandu u filu di guida o u chiovu ùn pò micca esse centratu parallelu à l'assi longitudinale di l'ossu o quandu u misalignamentu di a frattura in unu o i dui piani resta durante l'inserzione di unghie.

Figura 10 In questu stadiu, hè cunsigliatu chì l'assemblea di manicu sia assicurata à u cundilu femorale cù un filu di guida di 3,2 mm. Questu impedisce à l'assemblea di esce da a tibia.

Figura 11 U drill bit 12.0 mm hè piazzatu à traversu a manica protettiva interna è à traversu u filu di guida à l'ossu. U canali medulare hè apertu per drilling à una prufundità di 8-10 cm è un filu di guida di bola hè inseritu in a tibia prossimale.

⑥ Riduzzione di frattura

Figura 12a In questu stadiu, resettemu a frattura.

Figura 12b Sicondu u locu di a frattura è a so morfologia, una varietà di strumenti di riduzzione cum'è clips percutaneous, retractors, picculi pezzi di frammenti è viti di bloccu ponu esse aduprati per ottene un allinamentu propiu. In a riduzzione di frattura tibiale prossimale, à volte ancu cù l'aiutu di implants supplementari, prima di apre u canali medulari per drilling. U bastone di fresa hè avanzatu distalmente è inseritu in u centru di a metafisi tibiale distale. Dopu a riposizzione, a lunghezza è u diametru di u chiovu sò determinate. In casu di necessariu, ingrandà u canali tibial à u diametru desideratu rialendu in incrementi di 0,5 mm. L'apertura in a manica protettiva permette di lavare è aspirazione di i detriti da l'articulazione durante l'alesatura. Sè pussibule, hè cunsigliatu di utilizà un chiovu cù un diametru minimu di 10 mm. U 5.0 mm Locking Bolt per stu tipu di unghie hè più resistente à u fallimentu cà u 4.0 mm Locking Bolt utilizatu per unghie più fini. A durata di unghie intramedullari hè di solitu determinata cù una regula fluoroscòpica.

⑦Inserire un chiodo intramedulare

Fig. 13a Inserzione di unghie à traversu u bastone di reaming sottu fluoroscopia. Innota chì u manicu d'inserzione per l'unghia suprapatellar hè più longu di quellu per l'unghie infrapatellar perchè a distanza da l'incisione di a pelle à u puntu d'entrata di u chiovu tibial hè ancu più longa.

Figura 13b Per piacè nutate chì a curvatura (curva Herzog) à l'estremità prossimale di u chiovu intramedulare ùn pò micca esse inserita à traversu a manica protettiva di metalli interna. Dunque, a manica protettiva interna deve esse eliminata da l'assemblea di manicu prima di inserisce l'unghia (b; vede a sezione 'Errori, Periculi è Cumplicità'). Verificate a pusizioni finali di u unghje intramedulare in a vista anteriore-posteriore è laterale. Eliminate a barra di reaming. Se u chiovu deve esse rimpiazzatu, lasciate a verga di reaming in u locu è inserisci u novu chiovu in u bastone. I marcati di 5 mm nantu à u manicu di inserzione indicanu a prufundità di inserzione di l'implante in a tibia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloccatura distale è prossimale

Figura 14a A cunfigurazione di serratura prossimale è distale dipende da e caratteristiche specifiche di a frattura. U serratura prossimale pò esse realizatu cù un bracciu di mira. U bloccu distale hè realizatu à manu libera o attraversu l'usu di una guida di perforazione radiopaca. Opcionalmente, un capu di punta pò esse usatu, chì impedisce à l'ossu di cresce in l'estremità prossimale di u chiovu intramedulare è facilita a rimozione più tardi di l'implant. In particulare, i unghie sopra inseriti sò più faciuli di sguassà quandu si usanu tappi finali di lunghezza approprita. A lunghezza desiderata di u cappucciu finale hè misurata inserendu una marca nantu à u manicu o inserendu un filu di guida attraversu u bracciu di mira.

Figura 14b A punta di u filu di guida indica a pusizione prossimale di u chiovu intramedulare. A vite chì cunnetta u bracciu di mira à u chiovu deve esse eliminata per inserisce u capu di punta. U tappu finale passa per u canna di u manicu di inserimentu. U manicu di inserimentu ferma in u locu. Questu allinea u capu di l'estremità cù a cima di u chiovu intramedulare è impedisce chì si perde in u ghjinochju. L'inserimentu di u filu di guida à traversu u capu di u canna in l'estremità prossimale di u chiovu aiuta ancu à guidà u capu finale à a so pusizioni propria in l'estremità prossimale di u chiovu intramedulare. À a fine di a prucedura, una soluzione salina sterile deve esse lavata per lavà tutte e particelle di debris restante.

04. Attenti

Precauzioni per l'operazione chirurgica

- In casu d'artrosi preexistente, u muvimentu rotulanu ristrettu pò impedisce l'accessu articular. L'incisione di a parte proximale di a banda di supportu mediale o laterale da u latu mediale facilita l'inserzione di u trocar pin.

- Una protesi di ghjinochju ipsilaterale ùn hè micca una contraindicazione stretta à u pinning suprapatellar. Nota, però, chì pò esse micca pussibule di accede à u puntu di partenza abituale di a prucedura di chiodatura tibiale prossimale.

- In fratture cù estensione articular, viti supplementari ponu esse inseriti per immobilisà u cumpunente di frattura articular. Hè ricumandemu chì sti viti sò posti prima di l'inserzione di unghje per evità u spustamentu secundariu di a frattura articular.

Considerazioni di Frattura di Tibia Proximal

E fratture tibiale prossimali sò e fratture tibiali più difficiuli à chjappà è necessitanu punti d'entrata precisi (cum'è descrittu sopra). Queste fratture duveranu esse ridutte prima di chjappà per contru à qualsiasi forze deformante è maximizà u successu. In certi casi, posizionamentu currettamente di u membru affettatu in una pusizioni semi-estesa è ottene un puntu d'entrata precisu è pusendu u chiovu cù u canali medulari in l'assi coronali è sagittali, risulterà in l'alineamentu propiu di a tibia dopu à u nailing.

In ogni casu, in a maiò parte di i casi, una certa manuvra di riduzzione hè necessaria per ottene è mantene un riposizionamentu satisfactoriu di sti fratture. Se a linea di frattura hè simplice è angulata, i pinzetti di resetting simplici o di coaptation clamps, posti percutaneously, ponu esse utilizati per ottene è mantene a reset durante l'inchiodatura. Se a pinza hè inadegwata o u pianu di frattura ùn si presta micca à clamping, u polline o i viti di bloccu pò aiutà à prevene u spustamentu è a malposizione (Figura 15). Questi viti sò posti dopu à a pusizioni di unghie desiderate nantu à a vista laterale è laterale à a pusizione di unghie desiderata in a vista anteriore-posteriore. A piazza curretta di sti viti per un bon reset pò esse sfida.

Fig. 15 Viti di serratura situate à l'esterno di u percorsu di u chiodu desideratu in a vista frontale è posteriore (a) è daretu à u percorsu di u chiovu desideratu in a vista laterale (b) contru à e forze di deformazione.

Una altra tecnica assai efficace hè a fissazione temporale di a frattura in una pusizione anatomica (Fig. 16). Di solitu, una piccula piastra tubulare frammentata cù dui o trè viti di serratura corticale sola mantene a frattura ridutta durante a preparazione di u canali radicali è l'inserzione di unghie. A piastra cuntrullà i dui spostamenti. A piastra deve esse lasciata in u locu finu à chì ùn ci hè micca un spaziu fissu per prevene a perdita di riduzzione chì generalmente si trova dopu a rimozione di a piastra. Questa piastra cù una sola vigna corticale ùn hè micca rigida è ùn affetterà micca a stabilità relativa di u chiovu. A tecnica di reset plate pò esse usata per fratture aperte è chjuse.

Figura 16 Una piccula piastra di serratura cù una sola vite corticale pò esse acquistata è mantinuta in reposition anatomica. In a maiò parte di i casi, a piastra deve esse lasciata in u locu dopu à chjappà. a Deformità in valgus iniziale di una frattura tibiale prossimale. b Una piccula piastra di frattura cù una sola vite corticale hè piazzata medialmente per ottene è mantene a riposizioni di frattura durante l'inchiodatura. c A piastra ùn hè micca sguassata dopu a chioda perchè furnisce stabilità supplementu

Misalignment, Periculi è Cumplicità

- U spustamentu intraoperativu di a manica protettiva pò esse dannu à u cartilaggiu è e strutture intra-articular di ghjinochju (Figura 17). A manica protettiva deve esse riinserita cumplettamente.

- Una ligera inclinazione di a manica protettiva pò aggravà l'estrazione di a testa di l'alesatore. A fluoroscopia aiuta à identificà u prublema. Re-ajustamentu di a manica protettiva risolve u prublema (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: L'implantu pò esse chjappu in a manica metallica à a curva prossimale (curva di Herzog). Per l'inserimentu finali di u chiovu, u tubu di metallu deve esse eliminatu, lascendu solu a manica esterna di plastica molle. Quandu u chiovu hè stuck, ci vole à esse sguassatu cumplettamente di novu è l'implante reinseritu dopu avè eliminatu a cannula di metallu à traversu a cannula plastica solu.

Figura 17 A ritirata di a manica protettiva senza osservazione fluoroscòpica pò purtà à ferita di ghjinochju

Figura 18 a L'inclinazione o l'inclinazione accidintali di a carcassa protettiva pò interferiscenu cù a rimozione di l'alesatore, postu chì a testa di l'alesatore pò intaccare. b Un'ispezione fluoroscopica cù correzzione di l'allineamentu permette a rimuzione di a testa di l'alesatore. c A testa di l'esaminatore pò esse sguassata se a testa di l'esaminatore ùn hè micca in u locu. d A testa di l'esaminatore pò esse sguassata se a testa di l'alesatore ùn hè micca in u locu.

Referenze

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct;32(5):440-454.