टिबिअल फ्रॅक्चर, सुप्रापेटेलर इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्र

टिबिअल फ्रॅक्चरसाठी इंट्रामेड्युलरी नेलिंग तंत्र: सुप्रापेटेलरद्वारे, गुडघा 20-30° वर वाकलेला ट्रान्सआर्टिक्युलर दृष्टीकोन आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सचे संरक्षण करण्यासाठी विशिष्ट संरक्षणात्मक ट्यूब.

01.टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग: प्रवेश आणि संरेखन, आधीच्या गुडघेदुखी

टिबिअल फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी सर्जिकल ऍक्सेस योग्य एंट्री पॉईंटद्वारे इंट्रामेड्युलरी नेल घालण्यासाठी, इंट्रा-आर्टिक्युलर गुडघ्याच्या संरचनांना कमीत कमी नुकसान करण्यासाठी आणि इष्टतम फ्रॅक्चर पुनर्स्थित करणे आणि योग्य नेल एंट्री प्राप्त करण्यासाठी महत्वाचे आहे.

टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरसाठी क्लासिक पध्दती म्हणजे मध्यवर्ती इन्फ्रापेटेलर किंवा पॅरापेटेलर दृष्टिकोन. जरी हे दृष्टिकोन मध्यभागी फ्रॅक्चरसाठी सूचित केले गेले असले तरी, पोस्टऑपरेटिव्ह व्हॅल्गस, पूर्ववर्ती, किंवा सिंडस्मोटिक विकृती वारंवार अधिक प्रॉक्सिमल फ्रॅक्चरमध्ये आढळतात.

प्रॉक्सिमल टिबिअल फ्रॅक्चरमध्ये विकृतीचे मुख्य कारण म्हणजे गुडघ्याच्या वळणाच्या वेळी क्वाड्रिसिप टेंडन खेचल्यामुळे होणारी विकृती आणि इम्प्लांट घालताना नखेचे टोक आणि पोस्टरियर टिबिअल कॉर्टेक्स यांच्यातील यांत्रिक संघर्ष. पॅटेला बाणूच्या समतल (चित्र 1a, b) मध्ये नखेच्या अक्षीय प्रवेशास देखील प्रतिबंधित करते. म्हणून, पॉईंटमध्ये प्रवेश करण्याची दुसरी सामान्य पद्धत म्हणजे मध्यवर्ती पॅरापेटेलर चीरा, ज्यामुळे किंचित मध्यभागी ते बाजूकडील नखे घालणे (अंजीर 1c आणि 2) होते. नखे फ्रॅक्चरच्या अंतरावर असलेल्या इंट्रामेड्युलरी कॅनलमध्ये प्रवेश करत असताना, प्रॉक्सिमल भाग एक्सोस्टोसिसमध्ये झुकतो (चित्र 2). शेवटी, पूर्ववर्ती चेंबरच्या स्नायूंचा विश्रांतीचा ताण एक्टोपियनमध्ये थोडासा योगदान देतो (चित्र 3).

आकृती 1 a,b पारंपारिक इन्फ्रापॅटेलर पध्दतीचा वापर करून, पॅटेला नखेच्या अक्षीय प्रवेशास प्रतिबंधित करते, परिणामी ऍन्टीरियर ऍपिकल सॅजिटल अलाइनमेंट आणि एक्टोपियन कोरोनल अलाइनमेंटची सामान्य विकृती होते. सी इंट्रामेड्युलरी नेल अलाइनमेंट पॅरापॅटेलर पध्दती वापरून केले गेले.

आकृती 2 मध्यवर्ती पॅरापॅटेलर चीराद्वारे प्रवेश बिंदूजवळ गेल्याने बाजूकडील नखे घालणे किंचित मध्यस्थ होते. नखे फ्रॅक्चर (अ) च्या दूरच्या मध्यवर्ती कालव्यामध्ये प्रवेश करत असताना, प्रॉक्सिमल भाग भडकत जातो (b)

अंजीर 3 आधीच्या स्नायूंच्या कंपार्टमेंटचा विश्रांतीचा ताण (a) सूक्ष्म एक्टोपिक व्यवस्था तयार करतो (b)

टिबियाला अधिक विस्तारित स्थितीत नेल केल्याने गंभीर इंट्राऑपरेटिव्ह गुडघा वाकण्याशी संबंधित गुंतागुंत टाळण्यास मदत होते. या तंत्राचे वर्णन गेल्बके, जक्मा आणि अन्य यांनी केले आहे. 2010 मध्ये आणि अलिकडच्या वर्षांत लोकप्रियता मिळवली आहे कारण टिबियाला जवळजवळ सरळ अंगाच्या स्थितीत खिळे ठोकल्याने फ्रॅक्चर हाताळणी आणि पुनर्स्थित करणे सोपे होते. फ्लोरोस्कोपी करणे तांत्रिकदृष्ट्या सोपे झाले आहे. सुप्रापेटेलर नेलिंगसाठी फ्लोरोस्कोपी वेळ इन्फ्रापटेलर नेलिंगच्या तुलनेत लक्षणीयरीत्या कमी असल्याचे नोंदवले गेले आहे. याव्यतिरिक्त, इन्फ्रापेटेलर नेलिंगपेक्षा या दृष्टिकोनासह नखे घालण्याचा कोन (सॅगिटल प्लेनमध्ये) टिबियाच्या रेखांशाच्या अक्षांशी अधिक समांतर असतो; हे नखेचे टोक आणि पोस्टरियर कॉर्टेक्समधील यांत्रिक संघर्ष टाळते, ज्यामुळे फ्रॅक्चर कमी होण्यास मदत होते.

पोस्टऑपरेटिव्ह गुडघेदुखी ही एक संबंधित समस्या आहे. 50-70% फ्रॅक्चर असलेल्या रूग्णांमध्ये आधीच्या गुडघेदुखीची नोंद झाली आहे, फक्त 30% रूग्णांना एंडप्लेट काढून टाकल्यानंतर वेदना कमी झाल्याचा अनुभव येतो. पॅटेलर टेंडन आणि हॉफाच्या फॅट पॅडमध्ये प्रवेश-संबंधित डाग निर्मिती पोस्टऑपरेटिव्ह गुडघेदुखीचा संभाव्य स्त्रोत असल्याचा अंदाज आहे. याव्यतिरिक्त, सुप्रापटेलर दृष्टीकोन सॅफेनस मज्जातंतूच्या पॅटेलर शाखेची शाखा तोडण्याचा पारंपारिक चीरा टाळतो, ज्यामुळे गुडघ्याच्या आधीचा सुन्नपणा आणि निस्तेज संवेदना टाळतात (आकृती 4). क्वाड्रिसेप्स टेंडनमधून नखे पार केल्याने, पॅटेलर टेंडन अखंड राहिल्याने, पोस्टऑपरेटिव्ह गुडघेदुखीचे प्रमाण लक्षणीयरीत्या कमी होते.

अंजीर. 4 सॅफेनस मज्जातंतू आणि टिबिअलिस ऑब्लिक्वा नेलमधील भिन्न प्रवेश यांच्यातील संबंध

प्रॉक्सिमल फ्रॅक्चरच्या अनुकूल परिणामामुळे, क्लिनिकल प्रॅक्टिसमधील संकेत सर्व फ्रॅक्चरपर्यंत वाढविले गेले आहेत.

सुप्रापेटेलर दृष्टिकोनामध्ये इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसह संभाव्य समस्या:

- गुडघ्याच्या सांध्यामध्ये reaming मोडतोड सोडू शकते. तथापि, रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंगच्या क्लिनिकल अनुभवाने कोणतेही अल्प- किंवा दीर्घकालीन प्रतिकूल परिणाम दाखवले नाहीत.

- फ्रॅक्चर बरे झाल्यानंतर इम्प्लांट कसे काढले जाते? जरी सुप्रापेटेलर पध्दतीने इंट्रामेड्युलरी नेल काढणे तांत्रिकदृष्ट्या व्यवहार्य असले तरी, तंत्राची मागणी आहे आणि बहुतेक सर्जन इन्फ्रापॅटेलर पध्दतीने इंट्रामेड्युलरी नखे काढण्यास प्राधान्य देतात.

02.सुप्रापटेलर इंट्रामेड्युलरी नेल कधी वापरावे?

फायदे

- अर्ध-विस्तारित गुडघ्याची स्थिती फ्रॅक्चर मॅनिपुलेशन आणि स्नायूंच्या शक्तींना आराम देऊन आणि नखे घालताना धारणा कमी करून सुलभ करते.

- पारंपारिक तंत्रांच्या तुलनेत प्रॉक्सिमल, सेगमेंटल आणि डिस्टल फ्रॅक्चरच्या पोस्टऑपरेटिव्ह विकृतीचा कमी धोका

- नेलिंग करणे तांत्रिकदृष्ट्या सोपे आहे

- 'एकल सर्जन प्रक्रिया' म्हणून नखे घालणे शक्य आहे.

- फ्लोरोस्कोपीचा वेळ कमी केला

- पॅटेलर टेंडनला कोणतेही नुकसान होत नाही आणि नखे ठोकल्यानंतर गुडघेदुखीच्या कमी घटना

- बहु-सांघिक प्रक्रियेमध्ये, पॉलीट्रॉमाप्रमाणेच कार्य करणे सोपे आहे.

तोटे

- गुडघा कूर्चा आणि इतर इंट्रा-आर्टिक्युलर संरचनांना नुकसान होण्याचा धोका

- गुडघ्याच्या संसर्गाचा धोका वाढतो

- इम्प्लांट काढून टाकण्यासाठी वेगळ्या पद्धतीची आवश्यकता असू शकते

संकेत

- प्रॉक्सिमल टिबियाचे एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर फ्रॅक्चर (प्रकार AO 41A)

- टिबिअल डायफिसिसचे साधे कम्युनिटेड फ्रॅक्चर (प्रकार AO 42A-C)

- सेगमेंटल टिबिअल डायफिसिस फ्रॅक्चर (प्रकार AO 42C)

- डिस्टल टिबियाचे एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर आणि साधे इंट्रा-आर्टिक्युलर डिस्टल एक्स्टेंशन फ्रॅक्चर (प्रकार AO 43A आणि C1)

- फ्लोटिंग गुडघा

विरोधाभास

- गुस्टिलो ग्रेड 3C टिबियाच्या ओपन फ्रॅक्चरमुळे सांधे संक्रमणाचा धोका वाढतो, जरी ओपन फ्रॅक्चरमध्ये सांधे संक्रमणाचा धोका वाढला नाही.

- सुप्रापेटलर प्रदेशात गंभीर मऊ ऊतक फाटणे, दूषित होणे किंवा संसर्ग

- इप्सिलेटरल गुडघा प्रोस्थेसिस (सापेक्ष contraindication)

- गुडघा फ्यूजन

- गुडघा हायपरएक्सटेन्शन >20°

- नेल एंट्री पॉइंटचा समावेश असलेले इप्सिलॅटरल टिबिअल पठार फ्रॅक्चर हे सापेक्ष विरोधाभास आहे

- नखे प्रवेश बिंदूमध्ये अडथळा आणणारे रोपण

- इप्सिलेटरल पॅटेला फ्रॅक्चर (सापेक्ष विरोधाभास)

03. सर्जिकल पद्धती

① शरीराची स्थिती आणि दृष्टीकोन

अंजीर. 5 रुग्ण रेडिओल्युसेंट टेबलवर लटकून झोपतो ज्यामुळे पाय विभाजित होतात. फ्रॅक्चर झालेला अंग मुक्तपणे लटकत ठेवला जातो आणि गुडघ्याच्या सांध्याखाली एक स्क्रोल ठेवला जातो (अ) गुडघ्याची 10-30° वळण प्राप्त करण्यासाठी 

(b). सी-आर्म विरुद्ध बाजूला ठेवलेला आहे. अप्रभावित पाय क्षैतिज पासून 10-30° खाली केला जातो जेणेकरून पार्श्व स्थितीत योग्य इमेजिंग होईल.

②योग्य सुई प्रवेश बिंदू शोधा

आकृती 6 हा दृष्टीकोन पॅटेला, टिबिअल ट्यूबरोसिटी आणि अँटीरियर टिबिअल कॉर्टेक्सच्या शाफ्टने चिन्हांकित केला आहे. 2 सेमी रेखांशाचा त्वचेचा चीरा पॅटेलाच्या वरच्या पायाच्या 1-1.5 सेमी जवळ केला जातो. क्वाड्रिसेप्स कंडरा उघड झाला आहे आणि कंडराच्या तंतूंच्या दिशेने मध्यरेषेचा रेखांशाचा चीरा बनविला जातो. सुप्रापेटेलर अवकाश उघडला जातो आणि प्रवेशाच्या सुलभतेचे मूल्यांकन करण्यासाठी सर्जनची बोटे पॅटेलाच्या खालून गुडघ्याच्या सांध्यामध्ये प्रवेश करतात. अंगाचा थोडासा विस्तार गुडघ्यापर्यंत प्रवेश सुलभ करू शकतो. पॅटेला थोडासा उंच करण्यासाठी लॅन्जेनबेक रिट्रॅक्टर घालणे देखील प्रवेश वाढवू शकते. जर संयुक्त जागा फारच अरुंद असेल आणि उपकरणे तयार करणे अवघड असेल, तर पॅटेला एका बाजूला अर्ध-विघटन करण्यासाठी मध्यवर्ती किंवा पार्श्व सपोर्ट बँड त्याच्या समीप छाटला जाऊ शकतो.

③ कूर्चाचे संरक्षण

आकृती 7 पॅटेलोफेमोरल कूर्चाचे सर्जिकल-संबंधित दुखापतीपासून संरक्षण हे सर्जिकल प्रक्रियेचे मुख्य उद्दिष्ट आहे. म्हणून, इन्स्ट्रुमेंट आणि नेल घालताना संरक्षक आस्तीन वापरणे आवश्यक आहे. ट्रान्सअर्टिक्युलर ऍक्सेससाठी उपकरणांमध्ये इन्सर्टेशन हँडल, बाह्य (सॉफ्ट) आणि अंतर्गत (मेटल) प्रोटेक्टीव्ह स्लीव्ह, ट्रोकार पिन आणि सच्छिद्र वायर गाइड्स यांचा समावेश होतो. बी इन्सर्टेशन हँडल्स हे संरक्षक स्लीव्ह (संरक्षक स्लीव्ह) आणि बाह्य सॉफ्ट (आंतरीक सॉफ्ट) आणि बाह्य (मऊ) संरक्षक स्लीव्हसह एकत्र केले जातात. trocar पिन, आणि एक सच्छिद्र वायर मार्गदर्शक. ट्रोकार सुई संरक्षक स्लीव्ह आणि इन्सर्शन हँडलसह एकत्र केली जाते. पार्श्व वायुवीजन छिद्रांसह माउंटिंग हँडल. इन्सर्शन हँडलच्या शीर्षस्थानी असलेले नॉब हँडल असेंबलीचे अपघाती विघटन रोखते

④ मार्गदर्शक वायर घाला आणि स्थिती समायोजित करा

आकृती 8a हँडल असेंबली पॅटेलोफेमोरल जॉइंटद्वारे पॅटेलाच्या खाली टिबियावरील इच्छित प्रवेश बिंदूकडे घातली जाते (आकृती 9). बहुतेक प्रकरणांमध्ये, इन्स्ट्रुमेंट इन्सर्टेशन दरम्यान पॅटेला किंचित मध्यभागी किंवा बाजूने हलवेल. पॅटेलोफेमोरल जॉइंटमधील खोबणी सामान्यतः ट्रोकार सुईला आपोआप योग्य स्थितीत आणते.

अंजीर. 8b फ्लुरोस्कोपी वापरून दोन्ही विमानांमध्ये स्थितीची पुष्टी केली गेली आणि आवश्यक तेथे दुरुस्त केली गेली. ट्रोकार सुई नंतर सच्छिद्र मार्गदर्शक वायरने बदलली जाते, एक मार्गदर्शक वायर जी मार्गदर्शक वायरच्या मध्यभागी छिद्रातून जाते आणि ज्याची टीप योग्य स्थिती सुनिश्चित करण्यासाठी प्रॉक्सिमल टिबिअल मेटाफिसिसमध्ये घातली जाते.

आकृती 8c जेव्हा गाईडवायर सबऑप्टिमल स्थितीत असते, तेव्हा सच्छिद्र गाइडवायरद्वारे जास्तीत जास्त 4.3 मिमी पर्यंत चांगल्या स्थितीत किंचित ऍडजस्ट करण्यासाठी दुसरी गाइडवायर वापरली जाऊ शकते, पर्याय म्हणून, गाइडवायरपासून सुरुवात करणे आणि प्रवेशाच्या इष्टतम बिंदूवर विनाअनुदानित ठेवणे सोपे होऊ शकते. गाइडवायरसह इन्सर्शन इन्स्ट्रुमेंट नंतर गाइडवायरवर सरकवले जाते.

⑤ मेडुला ओब्लॉन्गाटाचा विस्तार

अंजीर. 9a आदर्श प्रवेश बिंदूपासून मेड्युलरी पोकळी उघडणे ही शस्त्रक्रिया प्रक्रियेतील एक महत्त्वाची पायरी आहे. अँटेरोपोस्टेरियर प्लेनमध्ये, हे पार्श्व टिबिअल स्परचे मध्यवर्ती पैलू आहे. लॅटरल प्लेनमध्ये, योग्य एंट्री पॉइंट आर्टिक्युलर पृष्ठभाग आणि पूर्ववर्ती कॉर्टेक्समधील संक्रमणावर स्थित आहे.

अंजीर. 9b मार्गदर्शक वायरची योग्य स्थिती पूर्ववर्ती समतलातील टिबिअल अक्षाशी सुसंगत आहे आणि पार्श्व प्रक्षेपणात शक्य तितक्या पूर्ववर्ती कॉर्टेक्सच्या समांतर आहे. गाइडवायर मागे सरकते.

आकृती 9c पिन किंवा नखे ​​योग्यरित्या घालता येत नाहीत अशा परिस्थितीत, खिळे किंवा पिन अवरोधित केल्याने नखे योग्य स्थितीत नेण्यास मदत होते. 

जेव्हा गाईडवायर किंवा नखे ​​हाडांच्या अनुदैर्ध्य अक्षाच्या समांतर मध्यभागी असू शकत नाहीत किंवा नखे ​​घालताना एक किंवा दोन्ही प्लॅन्समध्ये फ्रॅक्चर चुकीचे संरेखन राहते तेव्हा ब्लॉकिंग नेल्सचा वापर विस्तृत मेटाफिसील प्रदेशात केला जातो.

आकृती 10 या टप्प्यावर, 3.2 मिमी मार्गदर्शक वायर वापरून हँडल असेंबली फेमोरल कंडीलला सुरक्षित करण्याची शिफारस केली जाते. हे असेंब्लीला टिबियामधून बाहेर पडण्यापासून प्रतिबंधित करते.

आकृती 11 12.0 मिमी पोकळ ड्रिल बिट अंतर्गत संरक्षक स्लीव्हमधून आणि मार्गदर्शक वायरद्वारे हाडांपर्यंत खाली ठेवला जातो. 8-10 सेमी खोलीपर्यंत ड्रिलिंग करून मेड्युलरी कालवा उघडला जातो आणि प्रॉक्सिमल टिबियामध्ये बॉल-एंडेड मार्गदर्शक वायर घातली जाते.

⑥ फ्रॅक्चर कमी करणे

आकृती 12a या टप्प्यावर, आम्ही फ्रॅक्चर रीसेट करतो.

आकृती 12b फ्रॅक्चरच्या स्थानावर आणि त्याच्या आकारविज्ञानाच्या आधारावर, योग्य संरेखन साध्य करण्यासाठी पर्क्यूटेनियस क्लिप, रिट्रॅक्टर्स, लहान तुकड्यांच्या प्लेट्स आणि ब्लॉकिंग स्क्रू यांसारखी विविध घट साधने वापरली जाऊ शकतात. प्रॉक्सिमल टिबिअल फ्रॅक्चर रिडक्शनमध्ये, कधीकधी अतिरिक्त रोपणांच्या मदतीने देखील, ड्रिलिंगद्वारे मेड्युलरी कॅनल उघडण्यापूर्वी. रीमिंग रॉड दूरवर प्रगत आहे आणि डिस्टल टिबिअल मेटाफिसिसच्या मध्यभागी घातला जातो. पुनर्स्थित केल्यानंतर, नखेची लांबी आणि व्यास निर्धारित केला जातो. आवश्यक असल्यास, 0.5 मिमी वाढीने टिबिअल कालवा इच्छित व्यासापर्यंत वाढवा. संरक्षक स्लीव्ह हँडलमधील ओपनिंग रीमिंग दरम्यान जॉइंटमधील मलबा फ्लशिंग आणि सक्शन करण्यास परवानगी देते. शक्य असल्यास, किमान 10 मिमी व्यासासह नखे वापरण्याची शिफारस केली जाते. या प्रकारच्या नखेसाठी 5.0 मिमी लॉकिंग बोल्ट बारीक नखांसाठी वापरल्या जाणाऱ्या 4.0 मिमी लॉकिंग बोल्टपेक्षा निकामी होण्यास अधिक प्रतिरोधक आहे. इंट्रामेड्युलरी नखांची लांबी सहसा फ्लोरोस्कोपिक शासकाने निर्धारित केली जाते.

⑦ इंट्रामेड्युलरी नेल घाला

अंजीर. 13a फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत रीमिंग रॉडद्वारे नखे घालणे. लक्षात घ्या की सुप्रापेटेलर नेलसाठी इन्सर्शन हँडल इन्फ्रापटेलर नेलपेक्षा जास्त लांब आहे कारण त्वचेच्या चीरापासून टिबिअल नेल एंट्री पॉइंटपर्यंतचे अंतर देखील जास्त आहे.

आकृती 13b कृपया लक्षात घ्या की इंट्रामेड्युलरी नेलच्या समीप टोकावरील बेंड (हर्झोग वक्र) अंतर्गत धातूच्या संरक्षणात्मक स्लीव्हद्वारे घातला जाऊ शकत नाही. म्हणून, नखे घालण्यापूर्वी हँडल असेंब्लीमधून अंतर्गत संरक्षक आस्तीन काढून टाकणे आवश्यक आहे (b; विभाग 'त्रुटी, धोके आणि गुंतागुंत' पहा). पूर्ववर्ती-पोस्टरियर आणि पार्श्व दृश्यांमध्ये इंट्रामेड्युलरी नखेची अंतिम स्थिती तपासा. रीमिंग रॉड काढा. नखे बदलण्याची आवश्यकता असल्यास, रीमिंग रॉड जागी सोडा आणि रॉडमध्ये नवीन खिळे घाला. इन्सर्शन हँडलवरील 5 मिमी खुणा प्रॉक्सिमल टिबिया (चित्र 14) मध्ये इम्प्लांट घालण्याची खोली दर्शवतात. (आकृती 14)

⑧ डिस्टल आणि प्रॉक्सिमल लॉकिंग

आकृती 14a प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल लॉकिंग कॉन्फिगरेशन विशिष्ट फ्रॅक्चर वैशिष्ट्यांवर अवलंबून असते. प्रॉक्सिमल लॉकिंग एका लक्ष्यित हाताने पूर्ण केले जाऊ शकते. डिस्टल लॉकिंग फ्रीहँड किंवा रेडिओपॅक ड्रिल मार्गदर्शकाच्या वापराद्वारे पूर्ण केले जाते. वैकल्पिकरित्या, एंड कॅप वापरली जाऊ शकते, जी हाडांना इंट्रामेड्युलरी नेलच्या प्रॉक्सिमल टोकापर्यंत वाढण्यापासून प्रतिबंधित करते आणि नंतर इम्प्लांट काढण्याची सुविधा देते. विशेषतः, जेव्हा योग्य लांबीच्या शेवटच्या टोप्या वापरल्या जातात तेव्हा जास्त घातलेले नखे काढणे सोपे होते. शेवटच्या टोपीची इच्छित लांबी हँडलवर एक चिन्ह घालून किंवा लक्ष्यित हाताद्वारे मार्गदर्शक वायर घालून मोजली जाते.

आकृती 14b मार्गदर्शक वायरची टीप इंट्रामेड्युलरी नेलची प्रॉक्सिमल स्थिती दर्शवते. शेवटची टोपी घालण्यासाठी लक्ष्यित हाताला नखेशी जोडणारा स्क्रू काढावा लागेल. शेवटची टोपी इन्सरेशन हँडलच्या बॅरलमधून जाते. इन्सर्शन हँडल जागीच राहते. हे इंट्रामेड्युलरी नेलच्या शीर्षस्थानी शेवटची टोपी संरेखित करते आणि गुडघ्यात हरवण्यापासून प्रतिबंधित करते. बॅरल एंड कॅपमधून मार्गदर्शक वायर नेलच्या प्रॉक्सिमल टोकामध्ये घातल्याने एंड कॅपला इंट्रामेड्युलरी नेलच्या प्रॉक्सिमल टोकामध्ये योग्य स्थितीत नेण्यास मदत होते. प्रक्रियेच्या शेवटी, उर्वरित मलबा कण धुण्यासाठी एक निर्जंतुकीकरण खारट द्रावण धुवावे.

04. सावधानता

सर्जिकल ऑपरेशनसाठी खबरदारी

- आधीच अस्तित्त्वात असलेल्या ऑस्टियोआर्थरायटिसच्या बाबतीत, प्रतिबंधित पॅटेलर हालचाली संयुक्त प्रवेशास प्रतिबंध करू शकतात. मध्यवर्ती बाजूने मध्यवर्ती किंवा पार्श्व सपोर्ट बँडच्या प्रॉक्सिमल भागाला चीरा दिल्याने ट्रोकार पिन घालणे सुलभ होते.

- एक ipsilateral गुडघा प्रोस्थेसिस suprapatellar पिनिंग एक कठोर contraindication नाही. लक्षात ठेवा, तथापि, प्रॉक्सिमल टिबिअल नेलिंग प्रक्रियेच्या नेहमीच्या सुरुवातीच्या बिंदूवर प्रवेश करणे शक्य होणार नाही.

- आर्टिक्युलर एक्स्टेंशन असलेल्या फ्रॅक्चरमध्ये, आर्टिक्युलर फ्रॅक्चर घटक स्थिर करण्यासाठी अतिरिक्त स्क्रू घातले जाऊ शकतात. आर्टिक्युलर फ्रॅक्चरचे दुय्यम विस्थापन टाळण्यासाठी हे स्क्रू नखे घालण्यापूर्वी ठेवण्याची शिफारस केली जाते.

प्रॉक्सिमल टिबिया फ्रॅक्चर विचार

प्रॉक्सिमल टिबिअल फ्रॅक्चर हे सर्वात कठीण टिबिअल फ्रॅक्चर आहेत आणि त्यांना अचूक एंट्री पॉइंटची आवश्यकता असते (वर वर्णन केल्याप्रमाणे). कोणत्याही विकृत शक्तींचा प्रतिकार करण्यासाठी आणि जास्तीत जास्त यश मिळवण्यासाठी खिळे ठोकण्यापूर्वी हे फ्रॅक्चर कमी केले पाहिजेत. काही प्रकरणांमध्ये, प्रभावित अंगाला अर्ध-विस्तारित स्थितीत योग्यरित्या स्थापित करणे आणि अचूक प्रवेश बिंदू प्राप्त करणे आणि कोरोनल आणि सॅजिटल अक्षांमध्ये मेड्युलरी कॅनालसह खिळे ठेवल्याने खिळे ठोकल्यानंतर टिबियाचे योग्य संरेखन होईल.

तथापि, बहुतेक प्रकरणांमध्ये, या फ्रॅक्चरचे समाधानकारक पुनर्स्थितीकरण प्राप्त करण्यासाठी आणि राखण्यासाठी काही कपात युक्ती आवश्यक आहे. जर फ्रॅक्चर लाइन साधी आणि कोन असेल तर, साधे पॉइंटेड रिसेटिंग क्लॅम्प्स किंवा कोप्टेशन क्लॅम्प्स, परक्यूटेन्युअसली ठेवलेले, नेलिंग दरम्यान रिसेट मिळवण्यासाठी आणि राखण्यासाठी वापरले जाऊ शकतात. जर क्लॅम्प अपुरा असेल किंवा फ्रॅक्चर प्लेन स्वतःला क्लॅम्पिंगसाठी उधार देत नसेल, तर परागकण किंवा ब्लॉकिंग स्क्रू विस्थापन आणि खराब स्थिती टाळण्यास मदत करू शकतात (आकृती 15). हे स्क्रू पार्श्विक दृश्यावर इच्छित नखेच्या स्थितीच्या मागील बाजूस आणि पूर्ववर्ती-पश्चवर्ती दृश्यावर इच्छित नखेच्या स्थितीच्या पार्श्वभागी ठेवलेले असतात. चांगल्या रिसेटसाठी या स्क्रूचे योग्य प्लेसमेंट आव्हानात्मक असू शकते.

अंजीर. 15 समोर आणि मागील दृश्यांमध्ये इच्छित खिळ्यांच्या मार्गाच्या बाहेरील बाजूस लावलेले लॉकिंग स्क्रू (अ) आणि बाजूच्या दृश्यात इच्छित खिळ्याच्या मार्गाच्या मागे (ब) विकृत शक्तींचा प्रतिकार करणे

आणखी एक अतिशय प्रभावी तंत्र म्हणजे शारीरिक स्थितीत फ्रॅक्चरचे तात्पुरते निर्धारण (चित्र 16). सामान्यतः दोन किंवा तीन सिंगल कॉर्टिकल लॉकिंग स्क्रू असलेली एक लहान तुकडा ट्यूबलर प्लेट रूट कॅनाल तयार करताना आणि नखे घालताना कमी झालेले फ्रॅक्चर रोखून ठेवते. प्लेट दोन्ही विस्थापन नियंत्रित करेल. प्लेट काढून टाकल्यानंतर सामान्यतः होणारे घट कमी होण्यापासून रोखण्यासाठी कोणतेही निश्चित अंतर नसेल तोपर्यंत प्लेट जागेवर ठेवली पाहिजे. सिंगल कॉर्टिकल स्क्रू असलेली ही प्लेट कठोर नाही आणि नखेच्या सापेक्ष स्थिरतेवर परिणाम करणार नाही. रिसेट प्लेट तंत्र खुल्या आणि बंद दोन्ही फ्रॅक्चरसाठी वापरले जाऊ शकते.

आकृती 16 एकल कॉर्टिकल स्क्रूसह एक लहान लॉकिंग प्लेट मिळवता येते आणि शारीरिक पुनर्स्थितीत ठेवता येते. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, खिळे ठोकल्यानंतर प्लेट जागेवर सोडली पाहिजे. प्रॉक्सिमल टिबिअल फ्रॅक्चरची प्रारंभिक व्हॅल्गस विकृती. b नेलिंग दरम्यान फ्रॅक्चर रिपोझिशनिंग प्राप्त करण्यासाठी आणि राखण्यासाठी एकल कॉर्टिकल स्क्रूसह एक लहान फ्रॅक्चर प्लेट मध्यभागी ठेवली जाते. c खिळे ठोकल्यानंतर प्लेट काढली जात नाही कारण ती अतिरिक्त स्थिरता प्रदान करते

चुकीचे संरेखन, धोके आणि गुंतागुंत

- प्रोटेक्टिव्ह स्लीव्हच्या इंट्राऑपरेटिव्ह विस्थापनामुळे उपास्थि आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर गुडघा संरचनांना नुकसान होऊ शकते (आकृती 17). संरक्षणात्मक स्लीव्ह पूर्णपणे पुन्हा घालणे आवश्यक आहे.

- प्रोटेक्टिव्ह स्लीव्हला थोडासा टिल्टिंग रीमर हेड एक्सट्रॅक्शन वाढवू शकतो. फ्लोरोस्कोपी समस्या ओळखण्यास मदत करते. संरक्षणात्मक स्लीव्हचे पुन्हा समायोजन केल्याने समस्या दूर होईल (चित्र 18)

- नेल लॉक-अप: प्रॉक्सिमल बेंड (हर्झोग वक्र) येथे इम्प्लांट मेटल स्लीव्हमध्ये अडकले जाऊ शकते. अंतिम नखे घालण्यासाठी, केवळ बाह्य मऊ प्लास्टिक स्लीव्ह सोडून मेटल ट्यूब काढणे आवश्यक आहे. जेव्हा खिळे अडकले जातात, तेव्हा ते पुन्हा पूर्णपणे काढून टाकावे लागते आणि केवळ प्लास्टिकच्या कॅन्युलाद्वारे मेटल कॅन्युला काढून टाकल्यानंतर इम्प्लांट पुन्हा घालावे लागते.

आकृती 17 फ्लोरोस्कोपिक निरीक्षणाशिवाय संरक्षणात्मक स्लीव्ह काढल्याने गुडघ्याला दुखापत होऊ शकते

आकृती 18 संरक्षक आवरणाचे झुकणे किंवा अपघाती झुकणे रीमर काढण्यात व्यत्यय आणू शकते, कारण रेमर हेड जाम होऊ शकते. b संरेखन दुरुस्तीसह फ्लोरोस्कोपिक तपासणी रीमर हेड काढण्याची परवानगी देते. c रीमर हेड जागेवर नसल्यास रिमर हेड काढले जाऊ शकते. d रिमर हेड जागेवर नसल्यास रिमर हेड काढले जाऊ शकते.

संदर्भ

हेसमन एमएच, बुहल एम, फिंकमेयर सी, खौरी ए, मोशेफ आर, ब्लाउथ एम. सुप्रापटेलर टिबियाच्या फ्रॅक्चरचे नखे. Oper Orthop Traumatol. ऑक्टो 2020;32(5):440-454.