Fractures du tibia, technique d'enclouage intramédullaire suprapatellaire

Technique d'enclouage centromédullaire pour fractures du tibia : par voie suprapatellaire, transarticulaire avec le genou fléchi à 20-30° et un tube de protection spécifique pour protéger les structures intra-articulaires.

01.Clouage intramédullaire tibial: accès et alignement, douleur antérieure du genou

L'accès chirurgical pour l'enclouage centromédullaire des fractures du tibia est important afin d'insérer le clou centromédullaire par le point d'entrée correct, de minimiser les dommages aux structures intra-articulaires du genou et d'obtenir un repositionnement optimal de la fracture et une entrée correcte du clou.

Les abords classiques des fractures de la tige tibiale sont les abords médians infrapatellaire ou parapatellaire. Bien que ces approches soient indiquées pour les fractures de la partie médiane, des valgus postopératoires, des déformations antérieures ou syndesmotiques surviennent fréquemment dans les fractures plus proximales.

La principale cause de désalignement dans les fractures du tibia proximal est une déformation provoquée par une traction du tendon du quadriceps lors de la flexion du genou et un conflit mécanique entre la pointe du clou et la corticale tibiale postérieure lors de l'insertion de l'implant. La rotule empêche également l’entrée axiale du clou dans le plan sagittal (Fig. 1a, b). Par conséquent, une autre méthode courante pour pénétrer dans la pointe consiste à effectuer une incision parapatellaire médiale, qui entraîne une insertion légèrement médiale à latérale du clou (Fig. 1c et 2). Lorsque le clou pénètre dans le canal intramédullaire en aval de la fracture, la partie proximale est inclinée vers une exostose (Fig. 2). Enfin, la tension au repos des muscles de la chambre antérieure contribue légèrement à l'ectropion (Fig. 3).

Figure 1 a, b En utilisant l'approche infrapatellaire conventionnelle, la rotule empêche l'entrée axiale du clou, ce qui entraîne une déformation courante de l'alignement sagittal apical antérieur et de l'alignement coronal de l'ectropion.c L'alignement intramédullaire du clou a été réalisé en utilisant l'approche parapatellaire.

Figure 2 L'approche du point d'entrée par une incision parapatellaire médiale conduit à une insertion légèrement médiale à latérale du clou. Lorsque le clou pénètre dans le canal médullaire en aval de la fracture (a), la partie proximale est inclinée en évasement (b).

Fig. 3 La tension au repos de la loge musculaire antérieure ( a ) produit un subtil arrangement ectopique ( b )

Clouer le tibia dans une position plus étendue permet d'éviter les complications associées à une flexion peropératoire sévère du genou. La technique a été décrite par Gelbke, Jakma et al. en 2010 et a gagné en popularité ces dernières années car le clouage du tibia dans une position presque droite du membre simplifie la manipulation et le repositionnement de la fracture. La fluoroscopie est devenue techniquement plus facile à réaliser. Il a été rapporté que la durée de fluoroscopie pour l'enclouage suprapatellaire est significativement plus courte que pour l'enclouage infrapatellaire. De plus, l'angle d'insertion du clou (dans le plan sagittal) est plus parallèle à l'axe longitudinal du tibia avec cette approche qu'avec l'enclouage infrapatellaire ; cela évite un choc mécanique entre la pointe du clou et le cortex postérieur, facilitant ainsi la réduction des fractures.

La douleur postopératoire du genou antérieur est un problème pertinent. Des douleurs antérieures du genou ont été rapportées chez 50 à 70 % des patients souffrant de fractures, avec seulement 30 % des patients ressentant un soulagement de la douleur après le retrait du plateau vertébral. La formation de cicatrices liées à l'accès du tendon rotulien et du coussinet adipeux de Hoffa a été estimée comme une source potentielle de douleur postopératoire au genou. De plus, l’approche suprapatellaire évite l’incision traditionnelle consistant à sectionner la branche rotulienne du nerf saphène, ce qui évite l’engourdissement antérieur du genou et la sensation d’émoussement (Figure 4). Le passage du clou à travers le tendon du quadriceps, laissant ainsi le tendon rotulien intact, semble réduire considérablement le taux de douleur postopératoire au genou.

Fig. 4 Relation entre le nerf saphène et les différents accès au clou tibial obliqua

En raison de l'évolution favorable des fractures proximales, les indications en pratique clinique ont été étendues à toutes les fractures.

Problèmes potentiels liés à l’enclouage centromédullaire dans l’approche suprapatellaire :

- Peut laisser des débris dans l'articulation du genou. Cependant, l’expérience clinique avec l’enclouage fémoral rétrograde n’a montré aucun effet indésirable à court ou à long terme.

- Comment l'implant est-il retiré une fois la fracture cicatrisée ? Bien qu'il soit techniquement possible de retirer un clou centromédullaire par une approche suprapatellaire, la technique est exigeante et la plupart des chirurgiens préfèrent retirer un clou centromédullaire par une approche infrapatellaire.

02.Quand faut-il utiliser un clou centromédullaire suprapatellaire ?

Avantages

- La position du genou semi-étendue facilite la manipulation et la réduction des fractures en relâchant les forces musculaires et la rétention lors de l'insertion du clou.

- Risque moindre de désalignement postopératoire des fractures proximales, segmentaires et distales par rapport aux techniques traditionnelles

- Le clouage est techniquement plus facile à réaliser

- L'enclouage est réalisable en tant que « procédure effectuée par un seul chirurgien ».

- Temps de fluoroscopie réduit

- Aucun dommage au tendon rotulien et moins d'incidence de douleurs antérieures du genou après l'enclouage

- Plus facile à réaliser dans une procédure multi-équipes, comme pour les polytraumatismes.

Inconvénients

- Risque de lésion du cartilage du genou et d'autres structures intra-articulaires

- Risque accru d'infection du genou

- Le retrait de l'implant peut nécessiter une approche différente

Indications

- Fractures extra-articulaires du tibia proximal (Type AO 41A)

- Fractures comminutives simples de la diaphyse tibiale (type AO 42A-C)

- Fracture segmentaire de la diaphyse tibiale (type AO 42C)

- Fractures extra-articulaires et intra-articulaires simples d'extension distale du tibia distal (types AO 43A et C1)

- Genou flottant

Contre-indications

- Fractures ouvertes du tibia de grade Gustilo 3C en raison d'un risque accru d'infection articulaire, bien qu'un risque accru d'infection articulaire n'ait pas été rapporté dans les fractures ouvertes

- Déchirure sévère des tissus mous, contamination ou infection dans la région suprapatellaire

- Prothèse de genou homolatérale (contre-indication relative)

- Fusion du genou

- Hyperextension du genou >20°

- La fracture du plateau tibial homolatéral impliquant le point d'entrée du clou est une contre-indication relative

- Implants obstruant le point d'entrée du clou

- Fracture de la rotule ipsilatérale (contre-indication relative)

03. Méthodes chirurgicales

① Position du corps et perspective

Fig. 5 Le patient est allongé en décubitus dorsal sur une table radiotransparente permettant une position jambes écartées. Le membre fracturé est laissé pendre librement et une volute est placée sous l'articulation du genou (a) pour obtenir une flexion du genou de 10 à 30°. 

(b). Le bras en C est placé du côté opposé. La jambe non affectée est abaissée de 10 à 30° par rapport à l'horizontale pour garantir une imagerie correcte en position latérale.

②Trouvez le bon point d'entrée de l'aiguille

Figure 6 Cette approche est marquée par la diaphyse de la rotule, la tubérosité tibiale et le cortex tibial antérieur. Une incision cutanée longitudinale de 2 cm est pratiquée à 1-1,5 cm à proximité de la base supérieure de la rotule. Le tendon du quadriceps est exposé et une incision longitudinale médiane est pratiquée dans la direction des fibres tendineuses. L'évidement suprapatellaire est ouvert et les doigts du chirurgien pénètrent dans l'articulation du genou par le dessous de la rotule pour évaluer la facilité d'accès. Une légère extension du membre peut faciliter l’accès à la rotule. L'insertion d'un écarteur de Langenbeck pour une légère élévation de la rotule peut également améliorer l'accès. Si l'espace articulaire est très étroit et que l'instrumentation est difficile, la bande de support médiale ou latérale peut être incisée à proximité de celui-ci afin de semi-luxer la rotule d'un côté.

③Protection du cartilage

Figure 7 La protection du cartilage fémoro-patellaire contre les lésions chirurgicales est l'un des principaux objectifs de l'intervention chirurgicale. Par conséquent, des manchons de protection doivent être utilisés lors de l'insertion de l'instrument et du clou.a Les instruments pour accès transarticulaire comprennent des poignées d'insertion, des manchons de protection externes (souples) et internes (métal), des broches de trocart et des guides-fils poreux.b Les poignées d'insertion sont assemblées avec un manchon de protection et un manchon de protection externe (souple) et interne (métal), une broche de trocart et un guide-fil poreux. L'aiguille de trocart est assemblée avec le manchon de protection et la poignée d'insertion.b Poignée de montage avec trous de ventilation latéraux. Le bouton situé sur le dessus de la poignée d'insertion empêche le désengagement accidentel de l'ensemble de poignée.

④ Insérez le fil guide et ajustez la position

Figure 8a L'ensemble poignée est inséré sous la rotule à travers l'articulation fémoro-patellaire vers le point d'entrée souhaité sur le tibia (Figure 9). Dans la plupart des cas, la rotule bougera légèrement médialement ou latéralement lors de l’insertion de l’instrument. La rainure de l’articulation fémoro-patellaire guide généralement automatiquement l’aiguille du trocart vers la position correcte.

Fig. 8b La position a été confirmée dans les deux plans par fluoroscopie et corrigée si nécessaire. L'aiguille du trocart est ensuite remplacée par un fil-guide poreux, un fil-guide qui passe à travers le trou central du fil-guide et dont la pointe est insérée dans la métaphyse tibiale proximale pour assurer une position correcte.

Figure 8c Lorsque le fil-guide est dans une position sous-optimale, un deuxième fil-guide peut être utilisé pour effectuer de légers ajustements dans une meilleure position à travers le fil-guide poreux, jusqu'à un maximum de 4,3 mm. Alternativement, il peut être plus facile de commencer avec le fil-guide et de le placer sans aide au point d'entrée optimal. L'instrument d'insertion avec le fil guide est ensuite glissé sur le fil guide.

⑤ Expansion de la moelle allongée

Fig. 9a L'ouverture de la cavité médullaire à partir du point d'entrée idéal est une étape critique de la procédure chirurgicale. Dans le plan antéropostérieur, il s'agit de la face médiale de l'éperon tibial latéral. Dans le plan latéral, le bon point d’entrée se situe à la transition entre la surface articulaire et la cortex antérieur.

Fig. 9b La position correcte du fil guide est alignée avec l'axe tibial dans le plan antéropostérieur et aussi proche que possible du parallèle au cortex antérieur dans la projection latérale. Le fil guide a tendance à se déplacer vers l’arrière.

Figure 9c Dans les cas où une goupille ou un clou ne peut pas être inséré correctement, le blocage du clou ou de la goupille aide à guider le clou dans la bonne position. 

Les clous de blocage sont utilisés dans la région métaphysaire plus large lorsque le fil guide ou le clou ne peut pas être centré parallèlement à l'axe longitudinal de l'os ou lorsqu'un désalignement de la fracture dans l'un ou les deux plans persiste lors de l'insertion du clou.

Figure 10 À ce stade, il est recommandé de fixer l'ensemble poignée au condyle fémoral à l'aide d'un fil guide de 3,2 mm. Cela empêche l'ensemble de sortir du tibia.

Figure 11 Le foret creux de 12,0 mm est placé à travers le manchon de protection interne et à travers le fil guide jusqu'à l'os. Le canal médullaire est ouvert par forage jusqu'à une profondeur de 8 à 10 cm et un fil-guide à extrémité sphérique est inséré dans le tibia proximal.

⑥ Réduction des fractures

Figure 12a A ce stade, nous réinitialisons la fracture.

Figure 12b En fonction de l'emplacement de la fracture et de sa morphologie, divers outils de réduction tels que des clips percutanés, des écarteurs, des plaques pour petits fragments et des vis de blocage peuvent être utilisés pour obtenir un alignement correct. En cas de réduction de fracture du tibia proximal, parfois même à l'aide d'implants complémentaires, avant ouverture du canal médullaire par forage. La tige d'alésage est avancée distalement et insérée au centre de la métaphyse tibiale distale. Après repositionnement, la longueur et le diamètre du clou sont déterminés. Si nécessaire, agrandir le canal tibial au diamètre souhaité en alésant par incréments de 0,5 mm. L'ouverture dans la poignée du manchon de protection permet de rincer et d'aspirer les débris du joint pendant l'alésage. Si possible, il est recommandé d'utiliser un clou d'un diamètre minimum de 10 mm. Le boulon de verrouillage de 5,0 mm pour ce type de clou est plus résistant à la rupture que le boulon de verrouillage de 4,0 mm utilisé pour les clous plus fins. La longueur des clous intramédullaires est généralement déterminée à l’aide d’une règle fluoroscopique.

⑦Insérer le clou intramédullaire

Fig. 13a Insertion du clou à travers la tige d'alésage sous fluoroscopie. Notez que la poignée d’insertion du clou suprapatellaire est plus longue que celle du clou infrapatellaire car la distance entre l’incision cutanée et le point d’entrée du clou tibial est également plus longue.

Figure 13b Veuillez noter que le coude (courbe de Herzog) situé à l'extrémité proximale du clou centromédullaire ne peut pas être inséré à travers le manchon de protection métallique interne. Par conséquent, le manchon de protection interne doit être retiré de l'ensemble de poignée avant l'insertion du clou (b ; voir la section « Erreurs, dangers et complications »). Vérifiez la position finale du clou centromédullaire sur les vues antéro-postérieure et latérale. Retirez la tige d'alésage. Si le clou doit être remplacé, laissez la tige d'alésage en place et insérez le nouveau clou dans la tige. Les repères de 5 mm sur la poignée d'insertion indiquent la profondeur d'insertion de l'implant dans le tibia proximal (Fig. 14). (Figure 14)

⑧ Verrouillage distal et proximal

Figure 14a Les configurations de verrouillage proximal et distal dépendent des caractéristiques spécifiques de la fracture. Le verrouillage proximal peut être réalisé avec un bras viseur. Le verrouillage distal s'effectue à main levée ou à l'aide d'un guide-mèche radio-opaque. En option, un capuchon d'extrémité peut être utilisé, ce qui empêche l'os de se développer dans l'extrémité proximale du clou intramédullaire et facilite le retrait ultérieur de l'implant. En particulier, les clous trop insérés sont plus faciles à retirer lorsque des embouts de longueur appropriée sont utilisés. La longueur souhaitée de l'embout est mesurée en insérant une marque sur la poignée ou en insérant un fil guide à travers le bras viseur.

Figure 14b La pointe du fil guide indique la position proximale du clou intramédullaire. La vis reliant le bras viseur au clou doit être retirée pour insérer le capuchon. L'embout passe à travers le corps de la poignée d'insertion. La poignée d'insertion reste en place. Cela aligne l'embout avec le haut du clou centromédullaire et évite qu'il ne se perde dans le genou. L'insertion du fil de guidage à travers le capuchon d'extrémité du cylindre dans l'extrémité proximale du clou aide également à guider le capuchon d'extrémité vers sa position appropriée dans l'extrémité proximale du clou intramédullaire. À la fin de la procédure, une solution saline stérile doit être rincée pour éliminer toutes les particules de débris restantes.

04. Précautions

Précautions pour les opérations chirurgicales

- En cas d'arthrose préexistante, une restriction des mouvements rotuliens peut empêcher l'accès à l'articulation. L'incision de la partie proximale de la bande de support médiale ou latérale depuis le côté médial facilite l'insertion de la broche du trocart.

- Une prothèse de genou homolatérale ne constitue pas une contre-indication stricte au brochage suprapatellaire. Notez cependant qu’il peut ne pas être possible d’accéder au point de départ habituel de la procédure d’enclouage tibial proximal.

- Dans les fractures avec extension articulaire, des vis supplémentaires peuvent être insérées pour immobiliser le composant articulaire de la fracture. Il est recommandé de placer ces vis avant l'insertion du clou pour éviter un déplacement secondaire de la fracture articulaire.

Considérations sur la fracture du tibia proximal

Les fractures du tibia proximal sont les fractures du tibia les plus difficiles à clouer et nécessitent des points d'entrée précis (comme décrit ci-dessus). Ces fractures doivent être réduites avant le clouage pour contrecarrer toute force de déformation et maximiser le succès. Dans certains cas, positionner correctement le membre atteint en position semi-étendue, obtenir un point d'entrée précis et placer le clou avec le canal médullaire dans les axes coronal et sagittal permettra d'obtenir un bon alignement du tibia après l'enclouage.

Cependant, dans la plupart des cas, une certaine manœuvre de réduction est nécessaire pour obtenir et maintenir un repositionnement satisfaisant de ces fractures. Si le trait de fracture est simple et incliné, de simples pinces de réenclenchement pointues ou des pinces de coaptation, placées par voie percutanée, peuvent être utilisées pour obtenir et maintenir le réenclenchement pendant l'enclouage. Si la pince est inadéquate ou si le plan de fracture ne se prête pas au serrage, du pollen ou des vis de blocage peuvent aider à prévenir le déplacement et la mauvaise position (Figure 15). Ces vis sont placées postérieurement à la position souhaitée du clou sur la vue latérale et latéralement à la position souhaitée du clou sur la vue antéro-postérieure. Le placement correct de ces vis pour une bonne réinitialisation peut être difficile.

Fig. 15 Vis de verrouillage placées à l'extérieur du chemin de clou souhaité dans les vues avant et arrière (a) et derrière le chemin de clou souhaité dans la vue latérale (b), neutralisant les forces de déformation

Une autre technique très efficace est la fixation temporaire de la fracture en position anatomique (Fig. 16). Habituellement, une plaque tubulaire à petits fragments avec deux ou trois vis de verrouillage corticales simples maintiendra la fracture réduite pendant la préparation du canal radiculaire et l'insertion du clou. La plaque contrôlera les deux déplacements. La plaque doit être laissée en place tant qu'il n'y a pas d'espace fixe pour éviter la perte de réduction qui se produit habituellement après le retrait de la plaque. Cette plaque à vis corticale unique n'est pas rigide et n'altèrera pas la stabilité relative du clou. La technique de la plaque de réinitialisation peut être utilisée pour les fractures ouvertes et fermées.

Figure 16 Une petite plaque de verrouillage avec une seule vis corticale peut être obtenue et maintenue en reposition anatomique. Dans la plupart des cas, la plaque doit être laissée en place après le clouage. a Valgus initial d'une fracture tibiale proximale. b Une petite plaque de fracture avec une seule vis corticale est placée médialement pour obtenir et maintenir le repositionnement de la fracture pendant l'enclouage. c La plaque n'est pas retirée après le clouage car elle apporte une stabilité supplémentaire

Désalignement, dangers et complications

- Le déplacement peropératoire du manchon de protection peut entraîner des dommages au cartilage et aux structures intra-articulaires du genou (Figure 17). Le manchon de protection doit être entièrement réinséré.

- Une légère inclinaison du manchon de protection peut aggraver l'extraction de la tête d'alésage. La fluoroscopie aide à identifier le problème. Le réajustement du manchon de protection résoudra le problème (Fig. 18)

- Blocage du clou : L'implant peut se coincer dans le manchon métallique au niveau de la courbure proximale (courbe de Herzog). Pour l’insertion finale du clou, le tube métallique doit être retiré, ne laissant que le manchon extérieur en plastique souple. Lorsque le clou est coincé, il doit être à nouveau complètement retiré et l'implant réinséré après avoir retiré la canule métallique uniquement à travers la canule en plastique.

Figure 17 Le retrait de la gaine de protection sans observation fluoroscopique peut entraîner une blessure au genou

Figure 18 a L'inclinaison ou l'inclinaison accidentelle du boîtier de protection peut gêner le retrait de l'alésoir, car la tête de l'alésoir peut se coincer. b Un contrôle fluoroscopique avec correction d'alignement permet le retrait de la tête d'alésage. c La tête d'alésage peut être retirée si elle n'est pas en place. d La tête d'alésage peut être retirée si elle n'est pas en place.

Références

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clouage suprapatellaire des fractures du tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 octobre;32(5):440-454.