Fractures tibiales, technique de l'ongle intramédullaire suprapatellaire

Technique de clouage intramédullaire pour les fractures tibiales: à travers une approche transarticulaire suprapatellaire avec le genou fléchi à 20-30 ° et un tube protecteur spécifique pour protéger les structures intra-articulaires.

01.Clouage intramédullaire tibial: accès et alignement, douleur au genou antérieure

L'accès chirurgical pour le clouage intramédullaire des fractures tibial est important afin d'insérer le clou intramédullaire par le point d'entrée correct, pour minimiser les dommages aux structures intra-articulaires du genou, et pour obtenir un repositionnement optimal de fracture et une bonne entrée des ongles.

Les approches classiques des fractures de la tige tibiale sont les approches médianes infrapatellaires ou parapatellaires. Bien que ces approches soient indiquées pour les fractures à mi-parcours, des déformations valgus postopératoires, antérieures ou syndesmotiques se produisent fréquemment dans des fractures plus proximales.

La principale cause de malalignement dans les fractures tibiales proximales est la déformation causée par le traction du tendon des quadriceps pendant la flexion du genou et le conflit mécanique entre la pointe des ongles et le cortex tibial postérieur pendant l'insertion de l'implant. La rotule empêche également l'entrée axiale du clou dans le plan sagittal (Fig. 1A, B). Par conséquent, une autre méthode courante pour saisir le point est par une incision parapatellaire médiale, ce qui entraîne une insertion de clous légèrement médiale à latérale (figures 1C et 2). Lorsque l'ongle entre dans le canal intramédullaire distal de la fracture, la partie proximale est inclinée en exostose (Fig. 2). Enfin, la tension au repos des muscles de la chambre antérieure contribue légèrement à l'ectropion (Fig. 3).

La figure 1 a, B en utilisant l'approche infrapatellaire conventionnelle, la rotule empêche l'entrée axiale de l'ongle, entraînant la déformation commune de l'alignement sagittal apical antérieur et de l'alignement coronal de l'ectropion.

Figure 2 L'approche du point d'entrée à travers une incision parapatellaire médiale conduit à une insertion latérale des ongles légèrement médiale. Lorsque l'ongle entre dans le canal médullaire distal de la fracture (a), la partie proximale est inclinée en fusée (b)

Fig. 3 La tension au repos du compartiment musculaire antérieur (a) produit un arrangement ectopique subtil (b)

Le clouage du tibia en une position plus étendue aide à éviter les complications associées à une flexion grave peropératoire du genou. La technique a été décrite par Gelbke, Jakma et al. En 2010 et a gagné en popularité ces dernières années parce que le clouage du tibia dans une position de membre presque droite simplifie la manipulation et le repositionnement des fractures. La fluoroscopie est devenue techniquement plus facile à effectuer. Le temps de fluoroscopie pour le clouage suprapatellaire a été significativement plus court que pour le clouage infrapatellaire. De plus, l'angle d'insertion des ongles (dans le plan sagittal) est plus parallèle à l'axe longitudinal du tibia avec cette approche qu'avec le clouage infrapatellaire; Cela empêche le choc mécanique entre la pointe des ongles et le cortex postérieur, facilitant ainsi la réduction des fractures.

La douleur postopératoire antérieure au genou est un problème pertinent. Des douleurs antérieures au genou ont été signalées chez 50 à 70% des patients atteints de fractures, avec seulement 30% des patients souffrant de soulagement de la douleur après le retrait de la plaque d'extrémité. La formation de cicatrices liées à l'accès du tendon rotulien et du coussin de graisse de Hoffa a été estimée comme une source potentielle de douleur postopératoire au genou. De plus, l'approche suprapatellaire évite l'incision traditionnelle de la couture de la branche de la branche rotulienne du nerf saphène, ce qui évite l'engourdissement du genou antérieur et la sensation terne (figure 4). Passer le clou à travers le tendon quadriceps, laissant ainsi le tendon rotulien intact, semble réduire considérablement le taux de douleur postopératoire au genou.

Fig. 4 Relation entre le nerf saphène et différents accès à l'ongle Tibialis obliqua

En raison du résultat favorable des fractures proximales, les indications de la pratique clinique ont été étendues à toutes les fractures.

Problèmes potentiels avec le clouage intramédullaire dans l'approche suprapatellaire:

- peut laisser des débris alésus dans l'articulation du genou. Cependant, l'expérience clinique avec le clouage fémoral rétrograde n'a pas montré d'effets indésirables à court ou à long terme.

- Comment l'implant est-il retiré après la guérison de la fracture? Bien qu'il soit techniquement possible d'éliminer un clou intramédullaire à travers une approche suprapatellaire, la technique est exigeante et la plupart des chirurgiens préfèrent éliminer un clou intramédullaire par une approche infrapatellaire.

02. Quand un ongle intramédullaire suprapatellaire devrait-il être utilisé?

Avantages

- La position semi-étendue du genou facilite la manipulation et la réduction des fractures par les forces musculaires relaxantes et la rétention pendant l'insertion des ongles.

- Risque plus faible de malalignement postopératoire des fractures proximales, segmentaires et distales par rapport aux techniques traditionnelles

- Le clouage est techniquement plus facile à effectuer

- Le clouage est possible en tant que 'procédure de chirurgien unique '.

- Temps de fluoroscopie réduite

- Aucun dommage au tendon rotulien et moins d'incidence de la douleur au genou antérieure après le nord

- Plus facile à effectuer dans une procédure multi-équipes, comme avec Polytrauma.

Désavantage

- Risque de dommages au cartilage du genou et autres structures intra-articulaires

- Risque accru d'infection au genou

- La suppression de l'implant peut nécessiter une approche différente

Indications

- Fractures extra-articulaires du tibia proximal (type ao 41a)

- Fractures simples comminites de la diaphyse tibiale (type AO 42A-C)

- Fracture de diaphyse tibiale segmentaire (type AO 42C)

- Fractures d'extension distale intra-articulaire extra-articulaires et simples du tibia distal (types AO 43A et C1)

- genou flottant

Contre-indications

- Gustilo Grade 3C Fractures ouvertes du tibia en raison d'un risque accru d'infection articulaire, bien qu'un risque accru d'infection articulaire n'ait pas été signalé dans les fractures ouvertes

- Déchirure des tissus mous sévères, contamination ou infection dans la région suprapatellaire

- Prothèse ipsilatérale du genou (contre-indication relative)

- Fusion du genou

- Hyperextension du genou> 20 °

- La fracture du plateau tibial ipsilatérale impliquant le point d'entrée des ongles est une contre-indication relative

- Implants entraver le point d'entrée des ongles

- Fracture de rotule ipsilatérale (contre-indication relative)

03. Méthodes chirurgicales

① Position et perspective corporelle

Fig. 5 Le patient se trouve en décubitus dorsal sur une table radiotransparente qui permet une position à la jambe fendue. Le membre fracturé est laissé suspendu librement et un parchemin est placé sous l'articulation du genou (a) pour atteindre 10-30 ° de flexion du genou 

(b). Le bras C est placé du côté opposé. La jambe non affectée est abaissée de 10 à 30 ° par rapport à l'horizontale pour assurer une imagerie appropriée en position latérale.

②Find le bon point d'entrée d'aiguille

Figure 6 Cette approche est marquée par l'arbre de la rotule, la tubérosité tibiale et le cortex tibial antérieur. Une incision cutanée longitudinale de 2 cm est faite de 1 à 1,5 cm à proximité de la base supérieure de la rotule. Le tendon quadriceps est exposé et une incision longitudinale médiane est pratiquée dans le sens des fibres tendons. La récréation suprapatellaire est ouverte et les doigts du chirurgien entrent dans l'articulation du genou en dessous de la rotule pour évaluer la facilité d'accès. Une légère extension du membre peut faciliter l'accès à la rotule. L'insertion d'un rétracteur de Langenbeck pour une légère élévation de la rotule peut également améliorer l'accès. Si l'espace conjoint est très étroit et que l'instrumentation est difficile, la bande de support médiale ou latérale peut être incisée à proximité pour lui pour semi-dissocier la rotule d'un côté.

③Protection du cartilage

Figure 7 Protection du cartilage patello-fémoral contre les blessures liées à la chirurgie est l'un des principaux objectifs de la procédure chirurgicale. Par conséquent, les manchons protecteurs doivent être utilisés pendant l'insertion de l'instrument et des ongles. Des instruments pour l'accès transarticulaire comprennent des poignées d'insertion, des manches de protection externes (douces) et internes (métalliques), des broches de trocar et des guides de fil poreux. B Les poignées d'insertion sont assemblées avec un manteau protecteur et un pipe externe (doux) (métallique). L'aiguille de trocar est assemblée avec le manchon de protection et la poignée d'insertion. Le bouton au-dessus de la poignée d'insertion empêche le désengagement accidentel de l'assemblage de poignée

④ Insérez le fil de guidage et ajustez la position

Figure 8a L'assemblage de poignée est inséré sous la rotule à travers l'articulation patellaire vers le point d'entrée souhaité sur le tibia (figure 9). Dans la plupart des cas, la rotule se déplacera légèrement médialement ou latéralement pendant l'insertion de l'instrument. La rainure dans l'articulation patello-fémorale guide généralement automatiquement l'aiguille de trocar à la bonne position.

La position de la figure 8b a été confirmée dans les deux plans en utilisant la fluoroscopie et corrigée si nécessaire. L'aiguille de trocar est ensuite remplacée par un fil de guidage poreux, un fil de guidage qui traverse le trou central du fil de guidage et dont la pointe est insérée dans la métaphyse tibiale proximale pour assurer une position correcte.

Figure 8C Lorsque le fil de guidage est dans une position sous-optimale, un deuxième fil de guidage peut être utilisé pour faire de légers ajustements en meilleure position à travers le fil de guidage poreux, jusqu'à un maximum de 4,3 mm comme alternative, il peut être plus facile de commencer avec le fil de guidage et de le placer sans aide au point d'entrée optimal. L'instrument d'insertion avec le fil de guidage est ensuite glissé sur le fil de guidage.

⑤ Expansion de la médulls oblongata

La figure 9A ouvrant la cavité médullaire du point d'entrée idéal est une étape critique de la procédure chirurgicale. Dans le plan antéropostérieur, c'est l'aspect médial de l'éperon tibial latéral. Dans le plan latéral, le point d'entrée correct est situé à la transition entre la surface articulaire et le cortex antérieur.

Fig. 9b La position correcte du fil de guidage est conforme à l'axe tibial dans le plan antéroposirior et aussi près du cortex antérieur que possible dans la projection latérale. Le fil de guidage a tendance à se déplacer en arrière.

Figure 9C Dans les cas où une broche ou un ongle ne peut pas être inséré correctement, le blocage de l'ongle ou de la broche aide à guider l'ongle dans la bonne position. 

Les clous de blocage sont utilisés dans la région métaphysaire plus large lorsque le fil de guidage ou l'ongle ne peut pas être centré parallèle à l'axe longitudinal de l'os ou lors du désalignement de la fracture dans un ou les deux plans restent pendant l'insertion des ongles.

Figure 10 À ce stade, il est recommandé que l'assemblage de poignée soit fixé au condyle fémoral à l'aide d'un fil guide de 3,2 mm. Cela empêche l'assemblage de quitter le tibia.

Figure 11 Le foret creux de 12,0 mm est placé à travers le manchon de protection interne et à travers le fil de guidage vers l'os. Le canal médullaire est ouvert par le forage à une profondeur de 8 à 10 cm et un fil de guidage à balle est inséré dans le tibia proximal.

⑥ Réduction de la fracture

Figure 12A À ce stade, nous réinitialisons la fracture.

Figure 12B Selon l'emplacement de la fracture et sa morphologie, une variété d'outils de réduction tels que des clips percutanés, des rétracteurs, de petites plaques de fragments et des vis de blocage peuvent être utilisés pour obtenir un alignement approprié. Dans une réduction proximale de la fracture tibiale, parfois même à l'aide d'implants supplémentaires, avant d'ouvrir le canal médullaire en forant. La tige d'alésage est avancée distalement et insérée au centre de la métaphyse tibiale distale. Après le repositionnement, la longueur et le diamètre de l'ongle sont déterminés. Si nécessaire, agrandissez le canal tibial au diamètre souhaité en alésant par incréments de 0,5 mm. L'ouverture dans la poignée de manchon protectrice permet un rinçage et une aspiration des débris de l'articulation pendant l'alésage. Si possible, il est recommandé qu'un clou avec un diamètre minimum de 10 mm soit utilisé. Le boulon de verrouillage de 5,0 mm pour ce type de clou est plus résistant à la défaillance que le boulon de verrouillage de 4,0 mm utilisé pour les ongles plus fins. La longueur des ongles intramédullaires est généralement déterminée avec une règle fluoroscopique.

⑦Insert Nail intramédullaire

Fig. 13A Insertion des ongles à travers la tige d'alésage sous fluoroscopie. Notez que la poignée d'insertion pour l'ongle suprapatellaire est plus longue que celle de l'ongle infrapatellaire car la distance entre l'incision de la peau au point d'entrée du ongle tibial est également plus longue.

Figure 13B Veuillez noter que le virage (courbe Herzog) à l'extrémité proximale de l'ongle intramédullaire ne peut pas être inséré à travers le manchon de protection du métal interne. Par conséquent, le manchon de protection interne doit être retiré de l'assemblage de poignée avant l'insertion de l'ongle (b; voir la section 'Erreurs, dangers et complications '). Vérifiez la position finale du clou intramédullaire dans les vues antérieures-postérieures et latérales. Retirez la tige d'alésage. Si l'ongle doit être remplacé, laissez la tige d'alésage en place et insérez le nouveau clou dans la tige. Les marques de 5 mm sur la poignée d'insertion indiquent la profondeur de l'insertion de l'implant dans le tibia proximal (Fig. 14). (Figure 14)

⑧ verrouillage distal et proximal

Figure 14A Les configurations de verrouillage proximales et distales dépendent de caractéristiques de fracture spécifiques. Le verrouillage proximal peut être accompli avec un bras de visée. Le verrouillage distal est accompli à main levée ou grâce à l'utilisation d'un guide de forage radiopaque. Facultativement, un capuchon final peut être utilisé, ce qui empêche l'os de se développer dans l'extrémité proximale de l'ongle intramédullaire et facilite le retrait ultérieur de l'implant. En particulier, les ongles surexerces sont plus faciles à éliminer lorsque des capuchons d'extrémité de longueur appropriés sont utilisés. La longueur souhaitée du capuchon d'extrémité est mesurée en insérant une marque sur la poignée ou en insérant un fil guide à travers le bras de visée.

Figure 14b La pointe du fil de guidage indique la position proximale de l'ongle intramédullaire. La vis reliant le bras de visée à l'ongle doit être retirée pour insérer le capuchon d'extrémité. Le capuchon d'extrémité traverse le canon de la poignée d'insertion. La poignée d'insertion reste en place. Cela aligne le capuchon d'extrémité avec le haut de l'ongle intramédullaire et l'empêche de se perdre dans le genou. L'insertion du fil de guidage à travers le capuchon d'extrémité du canon dans l'extrémité proximale de l'ongle aide également à guider le capuchon d'extrémité vers sa position appropriée à l'extrémité proximale de l'ongle intramédullaire. À la fin de la procédure, une solution saline stérile doit être rincée pour éliminer les particules de débris restantes.

04. Disclusions

Précautions pour les opérations chirurgicales

- En cas d'arthrose préexistante, le mouvement rotulien restreint peut empêcher l'accès articulaire. L'incision de la partie proximale de la bande de soutien médiale ou latérale du côté médial facilite l'insertion de la broche de trocar.

- Une prothèse ipsilatérale du genou n'est pas une contre-indication stricte à l'épinglage suprapatellaire. Notez cependant qu'il peut ne pas être possible d'accéder au point de départ habituel de la procédure de clouage tibiale proximale.

- Dans les fractures à extension articulaire, des vis supplémentaires peuvent être insérées pour immobiliser le composant de fracture articulaire. Il est recommandé que ces vis soient placées avant l'insertion des ongles pour éviter le déplacement secondaire de la fracture articulaire.

Considérations proximales de fracture du tibia

Les fractures tibiales proximales sont les fractures tibiales les plus difficiles à clouer et nécessitent des points d'entrée précis (comme décrit ci-dessus). Ces fractures doivent être réduites avant de clouer pour contrer toute forces de déformation et maximiser le succès. Dans certains cas, positionner correctement le membre affecté dans une position semi-étendue et obtenir un point d'entrée précis et placer l'ongle avec le canal médullaire dans les axes coronaux et sagittaux entraînera un alignement approprié du tibia après le clou.

Cependant, dans la plupart des cas, une certaine manœuvre de réduction est nécessaire pour obtenir et maintenir un repositionnement satisfaisant de ces fractures. Si la ligne de fracture est simple et inclinée, des pinces de réinitialisation pointues simples ou des pinces de coaptation, placées percutanées, peuvent être utilisées pour obtenir et maintenir la réinitialisation pendant le clouage. Si la pince est inadéquate ou si le plan de fracture ne se prête pas à des vis de serrage, de pollen ou de blocage peut aider à prévenir le déplacement et la malposition (figure 15). Ces vis sont placées postérieures à la position des ongles souhaitée sur la vue latérale et latérale à la position des ongles souhaitée sur la vue antérieure-postérieure. Le placement approprié de ces vis pour une bonne réinitialisation peut être difficile.

Fig.

Une autre technique très efficace est la fixation temporaire de la fracture dans une position anatomique (Fig. 16). Habituellement, une petite plaque tubulaire de fragment avec deux ou trois vis de verrouillage cortical unique maintiendra la fracture réduite pendant la préparation du canal radiculaire et l'insertion des ongles. La plaque contrôlera les deux déplacements. La plaque doit être laissée en place tant qu'il n'y a pas d'écart fixe pour éviter la perte de réduction qui se produit généralement après le retrait de la plaque. Cette plaque avec une seule vis corticale n'est pas rigide et n'affectera pas la stabilité relative de l'ongle. La technique de plaque de réinitialisation peut être utilisée pour les fractures ouvertes et fermées.

Figure 16 Une petite plaque de verrouillage avec une seule vis corticale peut être obtenue et maintenue en repositionnement anatomique. Dans la plupart des cas, la plaque doit être laissée en place après le clou. Une déformation de valgus initiale d'une fracture tibiale proximale. B Une petite plaque de fracture avec une seule vis corticale est placée médialement pour obtenir et maintenir le repositionnement des fractures pendant le clouage. C La plaque n'est pas retirée après le clouage car elle offre une stabilité supplémentaire

Désalignement, dangers et complications

- Le déplacement peropératoire du manchon protecteur peut endommager le cartilage et les structures de genoue intra-articulaires (figure 17). Le manchon de protection doit être entièrement réinséré.

- Un léger inclinaison du manchon de protection peut exacerber l'extraction de la tête d'alésieur. La fluoroscopie aide à identifier le problème. Le réajustement du manchon de protection résoudra le problème (Fig. 18)

- Verrouillage des ongles: L'implant peut se coincer dans le manchon métallique au virage proximal (courbe Herzog). Pour l'insertion finale des ongles, le tube métallique doit être retiré, ne laissant que le manchon extérieur en plastique souple. Lorsque l'ongle est coincé, il doit être complètement retiré et l'implant réinséré après avoir retiré la canule métallique à travers la canule en plastique uniquement.

Figure 17 Le retrait du manchon de protection sans observation fluoroscopique peut entraîner une blessure au genou

Figure 18 Une inclinaison inclinable ou accidentelle du boîtier de protection peut interférer avec l'élimination de l'alésoir, car la tête de l'alésoir peut se bloquer. B Une inspection fluoroscopique avec la correction d'alignement permet l'élimination de la tête de réamours. C La tête de réhabilitation peut être supprimée si la tête de bilan n'est pas en place. D La tête de réhabilitation peut être supprimée si la tête de bilan n'est pas en place.

Références

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clouage suprapatellaire de fractures du tibia. Oper orthop traumatol. 2020 oct; 32 (5): 440-454.