Fraktur tibial, teknik kuku intramedulla suprapatellar

Teknik nailing intramedullary kanggo fraktur tibial: liwat suprapatellar, pendekatan transartikular kanthi dhengkul flexed ing 20-30 ° lan tabung pelindung khusus kanggo nglindhungi struktur intra-artikular.

01.Nailing Intramedular Tibial: akses lan keselarasan, nyeri lutut anterior

Akses bedhah kanggo nailing intramedullary fraktur tibial penting kanggo nglebokake kuku intramedullary liwat titik entri sing bener, kanggo nyilikake karusakan ing struktur dhengkul intra-artikular, lan kanggo entuk repositioning fraktur optimal lan entri kuku sing tepat.

Pendekatan klasik kanggo fraktur batang tibial yaiku pendekatan infrapatellar median utawa parapatellar. Sanajan pendekatan kasebut dituduhake kanggo fraktur bagian tengah, deformitas valgus postoperatif, anterior, utawa syndesmotic kerep kedadeyan ing fraktur sing luwih proksimal.

Penyebab utama malalignment ing fraktur tibial proksimal yaiku deformitas sing disebabake dening narik tendon quadriceps sajrone fleksi dhengkul lan konflik mekanik antarane pucuk kuku lan korteks tibial posterior nalika nglebokake implan. Patella uga nyegah entri sumbu kuku ing bidang sagittal (Gambar 1a, b). Mulane, cara liya sing umum kanggo ngetik titik kasebut yaiku liwat irisan parapatellar medial, sing nyebabake sisipan kuku rada medial-to-lateral (Gambar 1c lan 2). Nalika kuku lumebu ing kanal intramedullary distal menyang fraktur, bagian proksimal diiringake menyang exostosis (Gambar 2). Pungkasan, tension istirahat saka otot kamar anterior nyumbang rada menyang ectropion (Gambar 3).

Gambar 1 a,b Nggunakake pendekatan infrapatellar konvensional, patella nyegah entri sumbu saka kuku, nyebabake deformitas umum saka anterior apikal sagittal alignment lan ectropion coronal alignment.c Intramedullary nail alignment ditindakake kanthi nggunakake pendekatan parapatellar.

Gambar 2 Nyedhaki titik mlebu liwat irisan parapatellar medial ndadékaké menyang sisipan kuku rada medial menyang lateral. Nalika kuku mlebu kanal medula distal menyang fraktur (a), bagian proksimal diiringake dadi suar (b)

Fig. 3 Ketegangan istirahat saka kompartemen otot anterior (a) ngasilake susunan ektopik subtle (b)

Nailing tibia menyang posisi sing luwih dawa mbantu nyegah komplikasi sing ana gandhengane karo fleksi lutut intraoperatif sing abot. Teknik kasebut diterangake dening Gelbke, Jakma et al. ing 2010 lan wis gained popularitas ing taun anyar amarga nailing tibia ing posisi meh sakcara perangan awak simplifies manipulasi fraktur lan repositioning. Fluoroscopy wis dadi teknis luwih gampang kanggo nindakake. Wektu fluoroskopi kanggo nailing suprapatellar wis dilapurake luwih cendhak tinimbang kanggo nailing infrapatellar. Kajaba iku, sudut sisipan kuku (ing bidang sagittal) luwih sejajar karo sumbu longitudinal tibia kanthi pendekatan iki tinimbang karo nailing infrapatellar; Iki nyegah tabrakan mekanik antarane pucuk kuku lan korteks posterior, saéngga bisa nyuda fraktur.

Nyeri lutut anterior pasca operasi minangka masalah sing relevan. Nyeri lutut anterior wis dilapurake ing 50-70% pasien sing fraktur, kanthi mung 30% pasien sing ngalami nyeri sawise ngilangi endplate. Pembentukan parut sing gegandhengan karo akses saka tendon patellar lan pad lemak Hoffa wis dianggep minangka sumber potensial nyeri lutut pasca operasi. Kajaba iku, pendekatan suprapatellar ngindhari irisan tradisional kanggo ngilangi cabang cabang patellar saka saraf saphenous, sing ngindhari rasa mati rasa lutut anterior lan sensasi tumpul (Gambar 4). Nglewati kuku liwat tendon quadriceps, saéngga ninggalake tendon patellar utuh, katon nyuda tingkat nyeri lutut pasca operasi.

Gambar 4 Hubungan antara saraf saphenous lan akses sing beda menyang kuku tibialis obliqua

Amarga asil sing apik saka fraktur proksimal, indikasi ing praktik klinis wis ditambahake kanggo kabeh fraktur.

Masalah potensial karo nailing intramedullary ing pendekatan suprapatellar:

- Bisa ninggalake lebu reaming ing sendi dhengkul. Nanging, pengalaman klinis kanthi nailing femoral retrograde ora nuduhake efek saleh jangka pendek utawa jangka panjang.

- Carane implan dibusak sawise fraktur wis waras? Sanajan sacara teknis layak kanggo mbusak kuku intramedullary liwat pendekatan suprapatellar, teknik kasebut nuntut lan paling ahli bedah luwih seneng mbusak kuku intramedullary liwat pendekatan infrapatellar.

02. Kapan kuku intramedullary suprapatellar kudu digunakake?

Kaluwihan

- Posisi dhengkul semi-extended nggampangake manipulasi lan pengurangan fraktur kanthi ngendhaleni kekuwatan otot lan retensi nalika nglebokake kuku.

- Risiko malalignment pasca operasi saka fraktur proksimal, segmental, lan distal sing luwih murah dibandhingake karo teknik tradisional

- Nailing teknis luwih gampang kanggo nindakake

- Nailing layak minangka 'prosedur bedah tunggal'.

- Suda wektu fluoroscopy

- Ora ana karusakan ing tendon patellar lan kurang kedadeyan nyeri lutut anterior post-nailing

- Luwih gampang kanggo nindakake ing prosedur multi-tim, kaya polytrauma.

Kakurangan

- Risiko karusakan ing balung rawan dhengkul lan struktur intra-artikular liyane

- Tambah risiko infeksi dhengkul

- Ngilangi implan bisa uga mbutuhake pendekatan sing beda

indikasi

- Fraktur ekstra artikular tibia proksimal (Tipe AO 41A)

- Fraktur kominutif prasaja saka diafisis tibialis (tipe AO 42A-C)

- Fraktur diafisis tibialis segmental (tipe AO 42C)

- Fraktur ekstensi distal ekstra-artikular lan prasaja intra-artikular saka tibia distal (tipe AO 43A lan C1)

- Ngambang dhengkul

Contraindications

- Gustilo grade 3C fraktur mbukak saka tibia amarga tambah risiko infeksi sendi, sanajan risiko tambah infeksi sendi durung dilaporake ing fraktur mbukak

- Kontaminasi jaringan alus sing abot, kontaminasi utawa infeksi ing wilayah suprapatellar

- Prostesis lutut ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- fusi dhengkul

- Hiperekstensi dhengkul >20°

- Fraktur plato tibial ipsilateral sing nglibatake titik entri kuku minangka kontraindikasi relatif

- Implan sing ngalangi titik mlebu kuku

- Fraktur patella ipsilateral (kontraindikasi relatif)

03. Cara bedhah

① Posisi awak lan perspektif

Fig. 5 Pasien dumunung supine ing meja radiolucent sing ngidini posisi pamisah sikil. Anggota fraktur ditinggalake bebas lan gulungan diselehake ing sangisore sendi lutut (a) kanggo nggayuh fleksi dhengkul 10-30 °. 

(b). C-arm diselehake ing sisih ngelawan. Sikil sing ora kena diturunake 10-30 ° saka horisontal kanggo njamin pencitraan sing tepat ing posisi lateral.

②Temokake titik mlebu jarum sing bener

Gambar 6 Pendekatan iki ditandhani dening poros patella, tuberositas tibial, lan korteks tibialis anterior. Irisan kulit longitudinal 2 cm digawe 1-1,5 cm proksimal menyang dasar unggul patella. Tendon quadriceps katon lan sayatan longitudinal garis tengah digawe ing arah serat tendon. Reses suprapatellar dibukak lan driji ahli bedah mlebu ing sendi lutut saka ngisor patella kanggo netepake akses gampang. Ekstensi tipis saka anggota awak bisa nggampangake akses menyang tempurung lutut. Sisipan retraktor Langenbeck kanggo elevasi tipis saka patella uga bisa nambah akses. Yen spasi sendi sempit banget lan instrumentasi angel, pita pendukung medial utawa lateral bisa dipotong proksimal kanggo semi-dislocate patella menyang sisih siji.

③Perlindungan balung rawan

Gambar 7 Proteksi tulang rawan patellofemoral saka cedera sing gegandhengan karo bedhah minangka salah sawijining tujuan utama prosedur bedhah. Mula, lengen pelindung kudu digunakake nalika nglebokake instrumen lan paku.a Instrumen kanggo akses transartikular kalebu gagang sisipan, lengen pelindung eksternal (lembut) lan internal (logam), pin trocar, lan panuntun kawat keropos. Jarum trocar dipasang nganggo lengen pelindung lan gagang sisipan.b Gagang dipasang kanthi bolongan ventilasi lateral. Tombol ing ndhuwur gagang selipan nyegah disengagement sengaja saka Déwan gagang

④ Lebokake guidewire lan nyetel posisi

Gambar 8a Rakitan gagang dipasang ing sangisore patella liwat sendi patellofemoral menyang titik entri sing dikarepake ing tibia (Gambar 9). Ing sawetara kasus, patella bakal mindhah rada medial utawa lateral sajrone nglebokake instrumen. Alur ing sendi patellofemoral biasane nuntun jarum trocar menyang posisi sing bener kanthi otomatis.

Fig. 8b Posisi dikonfirmasi ing loro pesawat nggunakake fluoroscopy lan didandani yen perlu. Jarum trocar banjur diganti karo kawat panuntun keropos, kawat panuntun sing ngliwati bolongan tengah kawat panuntun lan pucuke dilebokake ing metafisis tibial proksimal kanggo njamin posisi sing bener.

Figure 8c Nalika guidewire ing posisi suboptimal, guidewire kapindho bisa digunakake kanggo nggawe pangaturan tipis ing posisi sing luwih apik liwat guidewire keropos, nganti maksimum 4,3 mm Minangka alternatif, iku uga luwih gampang kanggo miwiti karo guidewire lan sijine iku unaided ing titik optimal entri. Instrumen selipan karo guidewire banjur digeser liwat guidewire.

⑤ Ekspansi medulla oblongata

Fig. 9a Mbukak rongga medullary saka titik mlebu becik minangka langkah kritis ing prosedur bedhah. Ing bidang anteroposterior, iki minangka aspek medial saka spur tibial lateral. Ing bidang lateral, titik entri sing bener dumunung ing transisi antarane permukaan artikular lan korteks anterior.

Gambar 9b Posisi guidewire sing bener sejajar karo sumbu tibial ing bidang anteroposterior lan cedhak karo paralel karo korteks anterior sabisa ing proyeksi lateral. Guidewire cenderung kanggo mindhah posterior.

Gambar 9c Ing kasus nalika pin utawa paku ora bisa dilebokake kanthi bener, pamblokiran kuku utawa pin mbantu nuntun kuku menyang posisi sing bener. 

Pamblokiran kuku digunakake ing wilayah metaphyseal sing luwih akeh nalika guidewire utawa kuku ora bisa dipusatake sejajar karo sumbu longitudinal balung utawa nalika fraktur misalignment ing siji utawa loro bidang tetep nalika nyisipake kuku.

Gambar 10 Ing tataran iki, disaranake perakitan gagang diamanake menyang condyle femoral nggunakake kabel guide 3,2 mm. Iki nyegah perakitan metu saka tibia.

Gambar 11 Mata bor berongga 12,0 mm diselehake liwat lengen pelindung internal lan mudhun liwat kabel guide menyang balung. Kanal medullary dibukak kanthi ngebor nganti ambane 8-10 cm lan guidewire bal-ended dilebokake menyang tibia proksimal.

⑥ nyuda fraktur

Gambar 12a Ing tahap iki, kita ngreset fraktur.

Gambar 12b Gumantung ing lokasi fraktur lan morfologi, macem-macem alat reduksi kayata klip percutaneous, retractor, piring pecahan cilik, lan sekrup pemblokiran bisa digunakake kanggo entuk keselarasan sing tepat. Ing pengurangan fraktur tibial proksimal, kadhangkala uga kanthi bantuan implan tambahan, sadurunge mbukak kanal medullary kanthi pengeboran. Batang reaming maju kanthi distal lan dilebokake ing tengah metafisis tibial distal. Sawise repositioning, dawa lan diameter kuku ditemtokake. Yen perlu, nggedhekake kanal tibial menyang diameter sing dikarepake kanthi reaming kanthi tambahan 0,5 mm. Bukaan ing gagang lengen protèktif ngidini kanggo flushing lan nyedhot lebu saka joints sak reaming. Yen bisa, disaranake nggunakake kuku kanthi diameter minimal 10 mm. Bolt Kunci 5.0 mm kanggo paku jinis iki luwih tahan gagal tinimbang Bolt Kunci 4.0 mm sing digunakake kanggo kuku sing luwih alus. Dawa kuku intramedullary biasane ditemtokake karo penguasa fluoroskopik.

⑦Lebokake kuku intramedullary

Fig. 13a Selipan kuku liwat rod reaming ing fluoroscopy. Elinga yen gagang sisipan kanggo kuku suprapatellar luwih dawa tinimbang kuku infrapatellar amarga jarak saka sayatan kulit menyang titik entri kuku tibial uga luwih dawa.

Gambar 13b Wigati dicathet menawa tikungan (kurva Herzog) ing ujung proksimal kuku intramedullary ora bisa dilebokake liwat lengen pelindung logam internal. Mulane, lengen pelindung internal kudu dicopot saka rakitan gagang sadurunge masang kuku (b; deleng bagean 'Kasalahan, Bebaya lan Komplikasi'). Priksa posisi pungkasan kuku intramedullary ing tampilan anterior-posterior lan lateral. Copot rod reaming. Yen kuku kudu diganti, ninggalake rod reaming ing panggonan lan lebokake kuku anyar menyang rod. 5 mm tandha ing gagang selipan nuduhake ambane selipan saka implan ing tibia proksimal (Fig. 14). (Gambar 14)

⑧ Ngunci distal lan proksimal

Gambar 14a Konfigurasi ngunci proksimal lan distal gumantung marang karakteristik fraktur tartamtu. Ngunci proksimal bisa ditindakake kanthi lengen ngarahake. Ngunci distal ditindakake kanthi bebas utawa nggunakake pandhuan pengeboran radiopaque. Opsional, tutup mburi bisa digunakake, sing nyegah balung ora tuwuh menyang ujung proksimal kuku intramedullary lan nggampangake mbusak implan kasebut. Utamane, kuku sing dilebokake luwih gampang dicopot nalika tutup mburi kanthi dawa sing cocog digunakake. Dawa tutup mburi sing dikarepake diukur kanthi nglebokake tandha ing gagang utawa nglebokake kabel panuntun liwat lengen sing dituju.

Gambar 14b Pucuk guidewire nuduhake posisi proksimal kuku intramedullary. Sekrup sing nyambungake lengen ngarahake menyang kuku kudu dicopot kanggo masang tutup mburi. Tutup mburi liwat laras gagang sisipan. Pegangan selipan tetep ing panggonan. Iki nyelarasake tutup mburi karo pucuk pucuk intramedullary lan nyegah supaya ora ilang ing dhengkul. Nglebokake kawat panuntun liwat tutup mburi tong minyak menyang ujung proksimal kuku uga mbantu nuntun tutup mburi menyang posisi sing tepat ing ujung proksimal kuku intramedullary. Ing pungkasan prosedur, solusi saline steril kudu dibilas kanggo ngresiki partikel puing sing isih ana.

04. Ati-ati

Pancegahan kanggo Operasi Bedah

- Ing kasus osteoarthritis sing wis ana, gerakan patellar sing diwatesi bisa nyegah akses sendi. Irisan bagean proksimal saka pita pendukung medial utawa lateral saka sisih medial nggampangake nyisipake pin trocar.

- Prosthesis dhengkul ipsilateral ora minangka kontraindikasi ketat kanggo pinning suprapatellar. Elinga, Nanging, ora bisa ngakses titik wiwitan biasa prosedur nailing tibial proksimal.

- Ing fraktur kanthi ekstensi artikular, sekrup tambahan bisa dilebokake kanggo immobilize komponen fraktur artikular. Disaranake supaya sekrup kasebut diselehake sadurunge nglebokake kuku supaya ora ana pamindahan sekunder saka fraktur artikular.

Pertimbangan Fraktur Tibia Proksimal

Fraktur tibial proksimal minangka fraktur tibial sing paling angel kanggo kuku lan mbutuhake titik entri sing tepat (kaya sing kasebut ing ndhuwur). Patah kasebut kudu dikurangi sadurunge nailing kanggo nglawan gaya deforming lan nggedhekake sukses. Ing sawetara kasus, posisi awak sing kena pengaruh kanthi bener ing posisi semi-extended lan entuk titik entri sing tepat lan nempatake kuku kanthi kanal medullary ing sumbu koronal lan sagittal bakal nyebabake keselarasan tibia sing tepat sawise nailing.

Nanging, ing sawetara kasus, sawetara maneuver pangurangan dibutuhake kanggo entuk lan njaga reposisi sing apik saka fraktur kasebut. Yen garis fraktur punika prasaja lan angled, prasaja nuding ngreset Clamps utawa coaptation Clamps, diselehake percutaneously, bisa digunakake kanggo njupuk lan njaga reset sak nailing. Yen clamp ora nyukupi utawa bidang fraktur ora ngutangi dhewe kanggo clamping, serbuk sari utawa pamblokiran ngawut-awut bisa mbantu nyegah pamindahan lan malposition (Figure 15). Sekrup iki diselehake ing mburi menyang posisi kuku sing dikarepake ing tampilan lateral lan lateral menyang posisi kuku sing dikarepake ing tampilan anterior-posterior. Panggonan sing tepat saka sekrup iki kanggo reset apik bisa dadi tantangan.

Fig. 15 Ngawut-awut ngunci diselehake ing njaba path kuku dikarepake ing ngarep lan mburi (a) lan konco path kuku dikarepake ing tampilan sisih (b) counteracting pasukan deformasi

Teknik liya sing efektif banget yaiku fiksasi sementara fraktur ing posisi anatomi (Gambar 16). Biasane piring tubular pecahan cilik kanthi rong utawa telung sekrup kunci kortikal tunggal bakal nyuda fraktur nalika nyiapake saluran akar lan nyisipake kuku. Plat bakal ngontrol loro pamindahan. Piring kudu ditinggalake anggere ora ana celah tetep kanggo nyegah mundhut pengurangan sing biasane kedadeyan sawise ngilangi piring. Piring iki kanthi sekrup kortikal siji ora kaku lan ora bakal mengaruhi stabilitas relatif kuku. Teknik reset plate bisa digunakake kanggo fraktur mbukak lan ditutup.

Figure 16 A plate ngunci cilik karo sekrup cortical siji bisa dijupuk lan maintained ing reposition anatomi. Umume kasus, piring kudu ditinggalake sawise nailing. Deformitas valgus awal fraktur tibial proksimal. b Piring fraktur cilik kanthi sekrup kortikal siji diselehake ing tengah kanggo entuk lan njaga reposisi fraktur sajrone nailing. c Piring ora dibusak sawise nailing amarga menehi stabilitas tambahan

Misalignment, Bebaya lan Komplikasi

- Perpindahan Intraoperatif saka Lengan Pelindung bisa nyebabake karusakan ing balung rawan lan struktur lutut intra-artikular (Gambar 17). Lengan pelindung kudu dipasang maneh kanthi lengkap.

- Miring tipis saka Sleeve Protective bisa exacerbate extraction sirah reamer. Fluoroskopi mbantu ngenali masalah kasebut. Re-imbuhan saka lengen klambi protèktif bakal ngatasi masalah (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: Implan bisa macet ing lengen logam ing tikungan proksimal (kurva Herzog). Kanggo nglebokake kuku pungkasan, tabung logam kudu dicopot, mung ninggalake lengen plastik alus njaba. Nalika kuku macet, kudu dicopot maneh lan implan dipasang maneh sawise ngilangi kanula logam liwat kanula plastik.

Gambar 17 Penarikan lengan pelindung tanpa pengamatan fluoroskopi bisa nyebabake cedera lutut

Gambar 18 a Ngiringake utawa ora sengaja ngiringake casing protèktif bisa ngganggu mbusak reamer, amarga sirah reamer bisa macet. b Inspeksi fluoroskopi kanthi koreksi keselarasan ngidini mbusak sirah reamer. c Kepala reamer bisa dicopot yen sirah reamer ora ana ing panggonane. d Kepala reamer bisa dicopot yen sirah reamer ora ana ing panggonane.

Referensi

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing fraktur saka tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.