Fraktur Tibial, Teknik Kuku Intramedullary SuprapateLar

Teknik Nailing Intramedullary kanggo fraktur tibial: liwat suprapatelar, pendekatan transartikuler kanthi lutut lutut ing 20-30 ° lan tabung proteksi khusus kanggo nglindhungi struktur intra-artikuler.

01.Tibial Intramedullary Nailing: Akses lan Alignment, Sakit Lutut Anterior

Akses bedah kanggo Intramedullary nailing fraktur tibial penting kanggo masang kuku intramedullary liwat titik mlebu sing bener, kanggo nyuda karusakan ing struktur lutut intra-artikal lan entri kuku sing tepat lan entri kuku sing tepat lan entri kuku sing tepat lan entri kuku sing tepat lan entri kuku sing tepat lan entri kuku sing pas.

Pendetaan klasik kanggo fraktur batang tibial yaiku infrapatellar median utawa pendekatan parapatel. Sanajan pendekatan kasebut dituduhake kanggo fraktur pertengahan bagean, valgus pasca operasi, anterior, utawa cacat sindesmik asring dumadi ing fraktur sing luwih akeh.

Penyebab utama sajian ing fraktur tibial sing disebabake kanthi narik tendon quadriceps nalika fleksibel lutut lan konflik mekanik ing antarane tip kuku lan sisipan tibial. Patella uga nyegah mlebu axial saka kuku ing pesawat sagittal (Fig. 1a, b). Mula, metode umum liyane kanggo ngetik titik yaiku incisi parapatelapar medial, sing nyebabake sisipan kuku kuku sing rada medial-to-tambahaneral (FIF lan 2). Nalika kuku mlebu ing kanal intramedullary sing adoh banget kanggo fraktur, bagean sing paling gedhe miring dadi eksostosis (Gambar 2). Pungkasan, ketegangan istirahat saka otot pemaca sing kontribusi rada kanggo ektoritas (Gambar 3).

Gambar 1 A, B nggunakake pendekatan Infrapatelar konvensional, patella nyegah mlebu axial, nyebabake cacat umum lan ekspresi Coronal Alignment.

Gambar 2 nyedhaki titik mlebu liwat incision parapatel lintang medial ndadékaké satelit kuku sing rada medial. Nalika kuku mlebu ing kanal medullary distal kanggo fraktur (a), bagean sing paling gedhe miring menyang flare (b)

Gambar 3 ngaso ing kompartemen otot anterior (a) ngasilake susunan ektopik subtle (b)

Nailing tibia dadi posisi sing luwih lengkap mbantu ngindhari komplikasi sing ana gandhengane karo fleksibel lutut intraopative sing abot. Teknik iki diterangake dening Gelbke, Jakma et al. Ing taun 2010 lan entuk popularitas ing taun-taun kepungkur amarga nailing tibia ing posisi awak sing sakcepete nggawe manipulasi fraktur lan reposition. Fluoroskopi wis dadi teknis luwih gampang ditindakake. Wektu fluoroskopi kanggo Suprapatelell Nailing wis dilaporake luwih cendhek tinimbang kanggo infrapatelar kaku. Kajaba iku, sudut sisipan kuku (ing pesawat Sagittal) luwih podo karo sumbu longitudinal tibia kanthi nyedhaki pendekatan iki tinimbang karo Infrapatelar Nailing Nailing; Iki nyegah clash mekanik ing antarane pucuk paku lan korteks posterior, saengga bisa ngurangi fraktur pengurangan.

Sakit lutut pasca operasi yaiku masalah sing relevan. Nyeri lutut anterior wis dilaporake ing 50-70% pasien kanthi fraktur, mung 30% pasien ngalami rasa nyeri sawise ngilangi mburi mburi. Pembentukan paru-paru sing gegandhengan karo patellar tendon patellar lan cap lemak hoffa wis diira-kira minangka potensial nyeri pain pasca operasi. Kajaba iku, pendekatan Suprapatelatel ngindhari incision tradisional kanggo ngrusak cabang patemon saka saraf saphenous, sing ngindhari rasa lara lutut Saphenous, sing ngindhari rasa lara lutut lan sensasi sing dibuwang (tokoh 4). Liwat kuku liwat tendon quadricep, saengga bisa ninggalake patellar tendon utuh, katon kanggo nyuda tingkat rasa nyeri pasca.

Gambar 4 hubungan antara syaraf Saphenous lan macem-macem akses menyang Tibial Obliqua Nail

Amarga asil fraktur proktimal, indikasi ing praktik klinis wis ditambahi kabeh fraktur.

Masalah Potensial Kanthi Intramedullary Nailing ing Pendekatan Suprapatellar:

- Muga ninggalake lebu reaming ing sendi lutut. Nanging, pengalaman klinis kanthi retrograde Nailing femoral durung nuduhake efek salabase cekak utawa jangka panjang.

- Kepiye implan dicopot sawise patah wis mari? Sanajan teknis bisa ngilangi kuku intraparartlary liwat pendekatan suprapatelar, teknik kasebut nuntut lan umume bedah luwih seneng mbusak kuku intramartlary liwat pendekatan intraparedullar.

02.Nalika kudu kuku Intramedullary SuprapateLarlary digunakake?

Keuntungan

- Posisi kedut semi-lengkap nggampangake manipulasi pecah lan nyuda kanthi pasukan otot lan penylametan otot sing santai sajrone sisipan kuku.

- risiko calon pasca operasi proktimal, segmen, lan frah-fracents distal dibandhingake teknik tradisional

- Nailing kanthi teknis luwih gampang ditindakake

- Nailing layak minangka 'prosedur bedah bedah tunggal '.

- Ngurangi wektu fluoroskopi suda

- Ora ana kerusakan ing tendon patellar lan kurang saka kedadeyan lara lutut anterior sing pasca

- luwih gampang ditindakake ing prosedur multi-tim, kaya polytrauma.

Kekurangan

- Resiko karusakan ing rawan lutut lan struktur intra-artikular liyane

- tambah risiko infeksi dhengkul

- Ngilangi implan bisa uga mbutuhake pendekatan sing beda

Indikasi

- Fraktur ekstra-artikul saka tibia prokimal (ketik AO 41A)

- Frak rapat saka diaptial diaptial (ketik AO 42A-C)

- Fraktur diaptial tibial (ketik AO 42C)

- Fraktur ekstra-artikular lan sambungan intensional intra-artikular intra-artikular saka tibia sing adoh (jinis AO 43A lan C1)

- Knee ngambang

Contraindications

- Gustilo Kelas 3C Fraktur Tibia Bukak Tibia amarga tambah risiko infeksi sendi, sanajan tambah infeksi sendi durung dilaporake ing fraktur sing mbukak

- luh jaringan alus abot, kontaminasi utawa infeksi ing wilayah Suprapatelap

- prostesis lutut ipsilateral (contraindication relatif)

- Fusion lutut

- Hipereksion Knee> 20 °

- Fraktur Plateau Tibial Ipsilateral sing kalebu titik entri kuku yaiku kontraindikasi relatif

- angka obstruct titik entri kuku

- Fracture Patelele Ipsilateral (Contraindication relatif)

03. Metode Surgical

① Posisi lan perspektif awak

Fig. 5 Pasien ana ing tabel radiobent sing ngidini posisi pamisah. Limbi fraktur kiwa gantung kanthi bebas lan gulung dilebokake ing sendi lutut (a) kanggo entuk 10-30 ° Flexion lutut 

(b). C-lengen dilebokake ing sisih ngelawan. Kaki sing ora kena pengaruh diturunake 10-30 ° saka horisontal kanggo mesthekake imaging sing tepat ing posisi lateral.

Titik Titik Jaringan Kanan Titik Tengen

Gambar 6 pendekatan iki ditandhani kanthi pantai patella, tubererity tibial, lan korteks tibial anterior. Incision kulit tanpa 2 cm digawe 1-1.5 cm Preksimal kanggo pantai sing unggul saka patella. Tendon quadricep kapapar lan incision longitudinal tengah-tengah digawe ing arah serat tendon. Recess Suprapatellar dibukak lan driji bedah mlebu sendhi lutut saka ngisor patella kanggo ngevaluasi gampang akses. Singkat saka sikil bisa nggampangake akses menyang kneecap. Sisipan retractor Langenbeck kanggo paling dhuwur patella bisa uga nambah akses. Yen ruang bareng banget sempit lan instrumen angel, band dhukungan medial utawa lateral bisa uga ora ana gandhengane kanggo semi-dislocate patella menyang sisih siji.

③Protection saka rawan

Gambar 7 Perlindhungan saka rawan pentilage saka cedera sing gegandhengan karo bedah yaiku salah sawijining tujuan utama prosedur bedah. Mula, lengen pelindung kudu digunakake sajrone sisipan instrumen lan kuku kanggo akses transartikular, lengen klambi, lan logam), lan logam), lan logam), lan logam) Jarum trocar dilengkapi nganggo lengan perlindungan lan sisipan sing dipasang ing bolongan ventilasi tambahan. Knob ing ndhuwur gagang sisipan nyegah disengagement secara sengaja numpak

④ Lebokake pandhuan lan nyetel posisi kasebut

Tokoh 8a Majelis sing ditangani dilebokake ing ngisor pirella liwat sendhi pateleFemoral menyang titik entri sing dikarepake ing Tibia (Gambar 9). Umume kasus, patella bakal mindhah rada medhia utawa mengko sajrone sisipan instrumen. Groove ing sendi PateleFemonal biasane nuntun jarum trocar menyang posisi sing bener kanthi otomatis.

Fig. Posisi 8B dikonfirmasi ing loro pesawat nggunakake fluoroskopi lan dibenerake ing ngendi perlu. Jarum trocar banjur diganti karo pandhuan sing kerus, pandhuan sing bisa ngliwati bolongan tengah pandhuane lan tip dipasang ing metaphys sing bener kanggo njamin posisi sing bener.

Gambar 8C nalika pandhuan ing posisi suboptimal, pandhuan sing kapindho bisa digunakake kanggo nggawe pangaturan sing luwih apik ing posisi sing luwih apik liwat pandhuan sing paling apik, bisa uga luwih gampang diwiwiti kanthi tuntutan sing paling optimal. Piranti sisipan kanthi pandhuane banjur slid liwat pandhuan.

⑤ Ekspansi saka Oblongata Medulla

Fig. 9A Bukak rongga medullary saka titik entri sing cocog yaiku langkah kritis ing prosedur bedah. Ing pesawat anteroposterior, iki minangka aspek medial tibial spur. Ing pesawat lateral, titik entri sing bener ana ing transisi antarane permukaan artikuler lan korteks anterior.

Gambar 9B posisi sing bener saka pandhuane yaiku selaras karo sumbu tibial ing pesawat anteroposterior lan cedhak karo korteks anterior sabisa ing tunjangan mengko. PandhuanWire cenderung mindhah posteriorly.

Gambar 9C ing kasus ing puncip utawa kuku ora bisa dilebokake kanthi bener, ngalangi kuku utawa pin mbantu nuntun kuku menyang posisi sing bener. 

Kuku sing diblokir digunakake ing wilayah metaphyseal sing luwih amba nalika pandhuane utawa kuku ora bisa dadi pusat sajajar karo sumbu longitudinal balung utawa nalika patah misaliment ing siji utawa kaloro pesawat kasebut sajrone sisipan kuku.

Gambar 10 ing tahap iki, dianjurake manawa Majelis nangani bisa dijamin menyang kondhisi femory nggunakake Pandhuan Pandhuan 3.2 MM. Iki nyegah Majelis saka metu tibia.

Gambar 11 bit pengeboran kothong 12,0 mm diselehake liwat lengen proteksi internal lan mudhun liwat pandhuan kanggo balung. Terusan medullary dibukak kanthi ngebur nganti ambane 8-10 cm lan pandhuan pandhuan bal-rampung dilebokake menyang tibia sing paling cedhak.

⑥ Pengurangan Fraktur

Gambar 12A ing tahap iki, kita ngreset fraktur kasebut.

Gambar 12B Gumantung ing lokasi patah lan morfologi, macem-macem alat nyuda kayata klip, retractors, piring fragmen cilik bisa digunakake kanggo nggayuh alignment sing cocog. Ing pengurangan fraktur tibial sing paling gedhe, malah kanthi bantuan tambahan tambahan, sadurunge mbukak kanal medullary kanthi ngebur. Rod Reaming canggih lan ditambah menyang tengah metaphysis tibial. Sawise repositasi, dawane lan diameter kuku ditemtokake. Yen perlu, nggedhekake terusan tibial menyang diameter sing dipengini kanthi reaming ing tambahan 0,5 mm. Bukaan ing gagang lengan protèktif ngidini kanggo siram lan nyedhot lebu saka sendi nalika reaming. Yen bisa, dianjurake kuku kanthi diameter minimal 10 mm digunakake. 5.0 mm ngunci bolt kanggo kuku jinis iki luwih tahan kanggo gagal tinimbang bolt kunci 4.0 mm sing digunakake kanggo kuku sing luwih apik. Dawane kuku intramedullary biasane ditemtokake karo panguasa fluoroskopik.

⑦INSH NAIL INTERMAREDULARY

Gambar 13A lebokake kuku liwat rod reaming ing fluoroskopi. Elinga yen sisipan gagang kanggo pucuk suprapatelell luwih dawa tinimbang kanggo pucuk infrapatelar amarga jarak saka kulit incision kulit uga luwih suwe.

Gambar 13b, elinga yen kurva bend (herzog) ing mburi proksimal saka kuku introformedullary ora bisa dilebokake liwat lengen proteksi internal. Mula, lengen proteksi internal kudu dicopot saka patang patang gagang sadurunge masang kuku (b; ndeleng bagean, bahaya lan komplikasi ''). Priksa posisi pungkasan kuku intramedullary ing tampilan anterior lan lateral. Copot rod reaming. Yen kuku kudu diganti, tinggalake rod reaming ing papan banjur lebokake kuku anyar menyang rod kasebut. Tandha 5 mm ing sisipan sisipan nuduhake ambane sisipan implan ing tibia ing jarak (1 Fig. 14). (Gambar 14)

⑧ Ngunci Distal lan Proximal

Gambar 4a Konfigurasi Ngunci Proksimal lan Distal gumantung karo karakteristik patah tartamtu. Ngunci proksi paling bisa ditindakake kanthi lengen sing target. Ngunci adoh wis rampung freehand utawa liwat panggunaan pandhuan pengeboran radio. Opsional, tutup mburi bisa digunakake, sing nyegah balung wiwit tuwuh ing mburi punggung intramedullary lan nggampangake mbusak implan kasebut. Utamane, kuku sing dilebokake luwih gampang dicopot nalika pungkasane tutup dawa sing cocog digunakake. Dawane sing dikarepake saka tutup pungkasan diukur kanthi masang tandha ing gagang utawa kanthi masang kawat pandhuan liwat lengen sing target.

Gambar 14b ujung pandhuan pituduh nuduhake posisi proksimal saka kuku intraamedullary. Seksi Nyambungake lengen sing tujuane kanggo kuku kudu dicopot kanggo masang tutup mburi. Pungkasan pungkasan ngliwati tong minyak saka gagang sisipan. Sisipan nangani tetep ing papan. Iki njupuk tutup mburi kanthi pucuk kuku intramedullary lan nyegah supaya ora ilang ing lutut. Nambahi pandhuan liwat tutup mburi tong minyak menyang mburi pangkat kuku uga mbantu nuntun tutup pungkasan menyang posisi sing tepat ing pucuking kuku intramedullary. Ing pungkasan prosedur kasebut, larutan salin sing kudu dibilas kanggo ngumbah partikel sing isih ana lebu.

04. Kerja

Langkah-langkah kanggo Operasi Surgical

- Ing kasus preexisting osteoarthritis, gerakan patellar sing diwatesi bisa nyegah akses bareng. Incisi saka bagean proksimal saka band dhukungan medial utawa lateral saka sisih medial nggampangake sisipan pin Trocar.

- Prostesis lutut iPSiliteral yaiku dudu kontra diskusi sing ketat kanggo Suprapatellark Pinning. Nanging, elinga, manawa ora bisa ngakses titik wiwitan prosedur nailing tibial proximal.

- Ing fraktur kanthi extension artikuler, ngawut-awut tambahan bisa dilebokake kanggo immobilize komponen fraktur artikuler. Apike kanggo ngawut-awut iki diselehake sadurunge sisipan kaku kanggo nyegah pamindahan sekunder.

Pertimbangan Fraktur Tibia Proximal

Fraktur Tibial Proximal minangka fraktur tibial paling angel kanggo kuku lan mbutuhake titik entri sing tepat (kaya sing dijlentrehake ing ndhuwur). Fraktur kasebut kudu dikurangi sadurunge nailing kanggo nglawan pasukan sing cacat lan maksimalake sukses. Ing sawetara kasus, posisi kanthi bener ing posisi sing kena pengaruh ing posisi semi-lengkap lan nyelehake kuku kanthi kakut medullary ing alignment tibia sing tepat bakal nyebabake kaku sawise nailing.

Nanging, ing umume kasus, sawetara maneuver nyuda dibutuhake kanggo entuk lan njaga reposisi puas fraktur kasebut. Yen garis patah prasaja lan anglek, pencepakan pencepakan utawa penceran, diselehake kanthi percutane, bisa digunakake kanggo entuk lan njaga ngreset sajrone nailing. Yen clamp ora nyukupi utawa pesawat patah ora ngutangi clamping, serbuk sari utawa ngalangi blok bisa mbantu nyegah pamindhahan lan mali 15). SCRS iki dilebokake ing posterior menyang posisi kuku sing dikarepake ing tampilan lateral lan lateral menyang posisi kuku sing dikarepake ing tampilan anterior. Penempatan ngawut-awut sing tepat iki kanggo reset sing apik bisa dadi tantangan.

Gambar 15 ngawut-awut ngunci diselehake ing njaba path kuku sing dikarepake ing ngarep mburi lan mburi (a) lan konco pundhake paku ing tampilan sisih (b) nglawan pasukan ubah

Teknik liyane sing efektif banget yaiku fiksasi patah kasebut ing posisi anatomi (Fig. 16). Biasane piring pecahan cilik cilik kanthi rong utawa telung ngawut-awut ngunci kortikal siji bakal ngencengi pecah dikurangi nalika persiyapan kanal akar lan sisipan kuku. Piring bakal ngontrol pamindahan. Piring kudu ditinggalake ing papan sing dawa yen ora ana gapura tetep kanggo nyegah kelangan nyuda sing biasane kedadeyan sawise mbusak piring. Plato iki kanthi skru kortikal siji ora kalah lan ora bakal mengaruhi stabilitas relatif saka kuku. Teknik piring reset bisa digunakake kanggo fraktur sing mbukak lan ditutup.

Gambar 16 piring sing ngunci cilik kanthi sekrup kortikal siji bisa dipikolehi lan dijaga ing reposisi anatomi. Umume kasus, piring kudu ditinggalake sawise nyaut. Deepformity Valgus awal saka fraktur tibial. B Piring patukan cilik kanthi sekrup kortikal siji diselehake medhia kanggo entuk lan njaga reposisi patah sajrone nailing. C piring ora dicopot sawise nailing amarga menehi stabilitas tambahan

Misalignment, Bahaya lan Komplikasi

- Pamindhahan intraoperative saka lengen protèktif bisa nyebabake kerusakan ing strukturut tutut lan intra-artikular (Gambar 17). Lengen proteksi kudu dibebasake kanthi lengkap.

- Miring Lengan Protective bisa nggambarake ekstraksi sirah Reamer. Fluoroskopi mbantu ngerteni masalah kasebut. Abat maneh maneh lengen proteksi bakal ngrampungake masalah (Gambar 18)

- Kunci kuku: implan bisa uga macet ing logam lengan ing bend proksimal (kurva herzog). Kanggo sisipan kuku pungkasan, tabung logam kudu dicopot, mung ninggalake lengen plastik njaba sing alus. Nalika kuku macet, kudu diilangi maneh maneh lan implan reinserted sawise ngilangi cannula logam liwat cannula plastik mung.

Gambar 17 Pengeluaran Lengan Protèky Tanpa Pengamatan Fluoroskopi bisa nyebabake cedera lutut

Gambar 18 miring utawa ora sengaja saka casing pelindung bisa ngganggu reamer mbusak, amarga kepala reamer bisa senggol. B inspeksi fluoroskopik kanthi koreksi alignment ngidini mbusak sirah reamer. c sirah reamer bisa dicopot yen sirah reamer ora ana ing papan. D sirah reamer bisa dicopot yen sirah reamer ora ana ing papan.

Referensi

Hessmann Mh, Buhl M, Finkemeni C, Khoury A, Mosheime, Blauth M. SuprapatelellAR KARCARI ING TIDAK ING TIDAK ING TIDAK. Oper Ortop traumatol. 2020 Oct; 32 (5): 440-454.