Tibial frakshכn, suprapatellar intramεdula nel tεknik

intramedullary nailing tεknik fכ tibial frakshכn: tru wan suprapatellar, transarticular apכch wit di kכn we fleks na 20-30° εn wan spεsifi k protεktiv tכb fכ protεkt di intra-articular strכkchכ dεm.

01.Tibial Intramεdulεri Nεl: akses εn alaynsmεnt, antεriכr kכn pen

sכjεkshכn akses fכ intramεdula nel fכ di tibial frakshכn imכtant fכ mek dεn insεt di intramεdul nel tru di kכrekt εntri pכynt, fכ minimiz damej to di intra-atikul kכ strכkchכ dεm, εn fכ achy optimal frakshכn riposishכn εn prכp nel εntri.

di klas apכch fכ tibial stem frakshכn na di mεdian infrapatellar כ parapatellar apכch. pan ɔl we dɛn kin sho dɛn we ya fɔ mek di mid-pɔshɔn fraktrɔs, di postɔparetiv valgus, antɛriɔ, ɔ sindesmɔtik difɔmiti kin apin bɔku tɛm na mɔ proksimal fraktrɔs.

di men kכz fכ malalaynmεnt na di proksimal tibial frakshכn na difכmiti we kכz bay we dεn de pul di kכdrisεps tεndon we di kכn de fleks εn mεkanikal kכnflikt bitwin di nel tip εn di posita tibial kכtεks we dεn de insay di implant. di patεla de mek bak di akshal εntri fכ di nel insay di sajital plen (fig. 1a, b). fכ dat, wan כda kכmכn we fכ go insay di pכynt na tru wan mεdial parapatellar insishכn, we de rizulta in sכm mεdial-to-lateral nel insεshכn (fig. 1c εn 2). as di nel de enta di intramεdula kanal distal to di frakshכn, di proksimal pat de tilt insay εksostosis (fig. 2). fכ finish, di rεst tεnshכn fכ di antεriכr chεmba mכsul dεm de kכntribyut sכmtεm to di εktropiכn (fig. 3).

Figure 1 a,b we dεn yuz di kכvεshכnal infrapatellar apכch, di patεla de prεvεnt akshal εntri fכ di nel, we de rizulta in di kכmכn difכmiti fכ di antεriכr apical sajital alaynsmεnt εn εktropiכn koronal alaynsmεnt.c dεn bin du intramedullary nel alaynsmεnt yuz di parapatellar aprכch.

Figure 2 we yu go nia di εntri pכynt tru wan mεdial parapatellar insishכn de mek yu insεshכn sכm mεdial to lateral nel. as di nel de go insay di mεdula kanal distal to di frakshכn (a), di proksimal pat de tilt insay wan fεla (b) .

Fig. 3 rεst tεnshכn fכ di antεriכr mכsul kכmpartmεnt ( a ) de prodyuz wan sכbtil εktopik arenjmεnt ( b ) .

fכ nel di tibia insay wan mכr εkstend posishכn de εp fכ avכyd komplikεshכn dεm we de asai wit siriכs intraכpεraytiv kכn flekshכn.Di tεknik na Gelbke, Jakma et al. insay 2010 ɛn i dɔn gɛt pɔpulɛshɔn insay di las ia bikɔs we yu nel di tibia na wan pozishɔn we de nia fɔ stret di limb de mek i izi fɔ mek yu manipul di fraktrɔs ɛn fɔ put am bak. Fluoroscopy dɔn bi teknik wan izi fɔ du. di fכroskopi tεm fכ suprapatellar nailing dεn ripot se i sכt bכku pas fכ infrapatellar nailing . apat frכm dat, di nel insεshכn angle (insay di sajital plen) de mכr paralel to di lכnjitudinal aks fכ di tibia wit dis apכch pas wit infrapatellar nel; dis de mek mεkanikal kכlshכn bitwin di nel tכp εn di posita kכtεks, we de mek i izi fכ ridyus di frakshכn.

Pɔstɔparetiv anterior knee pen na wan rilevɛns prɔblɛm. antεriכr knee pen dεn dכn ripot pan 50-70% pan di sik pipul dεm we gεt frakshכn, wit כnli 30% pan di sik pipul dεm we de gεt pen rilif afta dεn pul di εndplet. di akses-rεlatεd ska fכmeshכn fכ di patellar tεndon εn Hoffa in fεt pad dεn εstimat fכ bi wan pכtεnshal sכsכs fכ di pכstכpεraytiv kכn pen. apat frכm dat, di suprapatellar apכch de avכyd di tradishכnal insishכn fכ sεvεr di branch fכ di patellar branch fכ di saphenous nεv, we de avכyd di antεriכr kכn nכmbnεs εn dכl sεns (Figure 4). we yu pas di nel tru di kwadriseps tεndon, we de mek di patellar tεndon intakt, i tan lεk se i de ridyus di rεt fכ di kכn pen we i de fil afta di כpεrayshכn.

Fig. 4 Rilayshכn bitwin di saphenous nεv εn difrεn akses dεm to di tibialis obliqua nel

biכs fכ di favכrabl autkam fכ proksimal frakshכn, dεn dכn εksεnd di indikεshכn dεm na klinik prεktis to כl di frakshכn dεm.

Pכtεnshal prכblεm dεm wit intramεdula nel na di suprapatellar aprכch:

- I kin lɛf reaming debris na di knee joint. כltu, klinik εkspiriεns wit rεtrogrεd fεmoral nailing nכ sho εni sכt כ lכng tεm advεs ifekt.

- Aw dɛn kin pul di implant afta di fraktrɔs dɔn wɛl? pan ɔl we i teknik wan fɔ pul wan intramɛdul nel tru wan suprapatellar aprɔch, di tɛknik de dimand ɛn bɔku pan di ɔspitul dɛn kin lɛk fɔ pul wan intramedullary nel tru wan infrapatellar aprɔch.

02.Ustɛm dɛn fɔ yuz suprapatellar intramedullary nail?

Advantej dɛn we pɔsin kin gɛt

- sεmi-εkstεnd kכn posishכn de fεsilit fכ frakshכn manipulεshכn εn rεdukshכn bay we i de rilaks mכsul fכs dεm εn rεtεnshכn we dεn de put di nel insay.

- Lכw risk fכ postכpεraytiv malalaynmεnt fכ proksimal, sεgmεnt, εn distal frakshכn we yu kכmpεr wit tradishכnal tεknik dεm

- Nailing na teknikli izi fɔ du

- Nailing na feasible as 'single surgeon prosidur'.

- Ridyus di tɛm fɔ fluoroscopy

- nכ damej pan di patellar tεndon εn lεs insidεns fכ post-nailing antεriכr knee pen

- I izi fɔ du insay wan mɔlti-tim prosidyushɔn, lɛk wit polytrauma.

Di bad tin dɛn we kin apin

- Risk fכ damej pan di kכtilaj εn כda intra-atikul strכkchכ dεm

- Di risk fɔ gɛt infεkshɔn na di ni de go ɔp

- fכ pul di implant kin nid difrεn we

Indikashɔn dɛn

- εkstra-atikul frakshכn dεm na di proksimal tibia (Tayp AO 41A) .

- Simpul kכminεt frakshכn dεm na di tibial dayafisis (tayp AO 42A-C) .

- Segmental tibial dayafisis frakshכn (tayp AO 42C) .

- εkstra-atikul εn simpul intra-atikul distal εkstenshכn frakshכn dεm na di distal tibia (tayp AO 43A εn C1)

- Knee we de flɔt

Di tin dɛn we nɔ gri fɔ du dat

- Gustilo gred 3C opin frakshכn dεm na di tibia biכs fכ inkrεs risk fכ joyn infεkshכn, pan כl we dεn nכ ripot inkrεs risk fכ joyn infεkshכn na opin frakshכn

- siriכs sכft tisu tear, kכntaminεshכn כ infεkshכn na di suprapatellar rijyכn

- Ipsilateral knee prosthεsis (rilativ kכntraindikεshכn) .

- Fusion fɔ di ni

- Kni haypa ɛkstenshɔn >20°

- di ipsilateral tibial plateau frakshכn we involv di nel εntri pכynt na rilitiv kכntraindikshכn

- Implant dεm we de obstrכkt di nel εntri pכynt

- Ipsilateral patella frakshכn (rilaytiv kכntrεindikεshכn) .

03. Di we aw dɛn kin du ɔpreshɔn

1 Di pozishɔn we di bɔdi gɛt ɛn di we aw yu de si tin

Fig. 5 di sikman de le supin pan wan rediolucent tebul we de alaw fכ split-leg posishכn. di limb we brok dεn de lεf am fכ hang fri wan εn dεn de put wan skrol כnda di kכn jכint (a) fכ achy 10-30° fכ di kכn flekshכn 

(b). Dɛn kin put di C-am na di ɔda say. di leg we nכ afekt de lכs 10-30° frכm כrizכnal fכ mek sכh se dεn de imej di rayt imej na di lateral posishכn.

2Fɛn di rayt say fɔ go insay di nidul

Figure 6 dis apכch de mak bay di shaft fכ di patεla, tibial tuberosity, εn antεriכr tibial kכtεks. 2 cm lכnjitudinal skin insishכn de mek 1-1.5 cm proksimal to di supεriכr bays fכ di patεla. di kwadriseps tεndon de kכmכt εn dεn mek wan midlayn lכnjitudinal insayshכn na di dairekshכn fכ di tεndon fayb dεm. di suprapatellar rεsεs de opin εn di sכjaman in finga dεm de enta di kכn jכint frכm dכn di patεla fכ ases di izi fכ akses. di εksεnshכn sכmtεm fכ di limb kin mek i izi fכ akses to di kכp. if yu put wan Langenbeck retractor fכ sכm εlevεshכn fכ di patεla i kin εnhans di akses bak. if di joyn spεs rili sכm εn instrכmεshכn at, di mεdial כ lateral sכpכt bεnd kin insay proksimal to am fכ mek i sεmi-dislocate di patεla to wan sayd.

3Protekshכn fכ di kכtilaj

Figure 7 fכ protεkt di patellofemoral cartilage frכm injuri we rilayt fכ כspitul na wan pan di men gol dεm fכ di כpεrayshכn prosidכs. So, yu fɔ yuz protɛktiv sliv dɛn we dɛn de put inschrumɛnt ɛn nel insay.a Instrumɛnt dɛn fɔ transatikul akses inklud insay handel, ɛksternal (sɔft) ɛn intanɛnt (mɛtal) protɛktiv sliv, trokar pin, ɛn porous waya gayd.b Dɛn insɛt handel dɛn jɔyn wit protɛktiv sliv ɛn wan ɛksternal (sɔft) ɛn intanɛnt (mɛtal) protɛktiv sliv, a trokar pin, ɛn wan porous waya gayd. di trokar nidul de asembl wit di protεktiv sliv εn insεshכn hεndl.b Maunt hεndl wit lateral ventilashכn ol dεm. Di nɔb we de ɔp di insɛshɔn handel de mek di handel asɛmbli nɔ de insay aksidɛnt

4 Put di gaydway ɛn ajɔst di pozishɔn

fig 8a dεn put di hεndl assembly כnda di patεla tru di patellofemoral jכint tכwεd di εntri pכynt we dεn want na di tibia (Figure 9). כl di kes dεm, di patεla go muv sכmtεm na di mεdial כ lateral we dεn de insay instrכmεnt. di grov na di patellofemoral joyn kin gεt di trokar nidul to di kכrekt posishכn כtomatik wan.

Fig. 8b Pozishכn bin kכnfכm in di tu plen dεm yuz fluoroscopy εn kכrekt usay nid de. afta dat dεn de riples di trokar nidul wit wan porous gaydway, wan gaydway we de pas tru di sεntrכl ol na di gaydway εn we dεn de put in tip insay di proksimal tibial mεtafiz fכ mek sכh se di posishכn kכrekt.

Figure 8c We di gaydway de na suboptimal posishon, yu kin yuz sekon gaydwaya f mek smol ajosment na beta posishun tru di porous guidewire, te to maksimum 4.3 mm As oda we, i kin izi fo stat wit di guidewire en put am unaided na di optimal point of enntry. Dɔn dɛn kin slid di inshɔrans we de insay di gaydway oba di gaydway.

5 di εkspεnsכn fכ di mεdula oblongata

9a fכ opin di mεdula kεviti frכm di ideal εntri pכynt na krichכl stεp insay di sכjεkshכn prosidכs. insay di anteroposterior plen, dis na di mεdial aspek fכ di lateral tibial spur. insay di lateral plen, di kכrekt εntri pכynt de na di tεnshכn bitwin di artikul sεf εn di antεriכr kכtεks.

9b di kכrekt posishכn fכ di gaydway de in layn wit di tibial aks na di anteroposterior plen εn as klos to paralel to di antεriכr kכtεks as i posbul insay di lateral projεkshכn. di gayd waya kin tεnd fכ muv bifo.

Figure 9c Insay kes dεm we dεn nכ kin put pin כ nel kכrekt wan, fכ blכk di nel כ pin de εp fכ gayd di nel insay di kכrekt posishכn. 

dεn de yuz blכk nel dεm na di wayda mεtafiz rijyכn we di gaydway כ nel nכ kin sεntrεl paralel to di lכnjitudinal aks fכ di bon כ we frakshכn misalignment in wan כ di tu plen dεm de rεst we dεn de put di nel insay.

Figure 10 na dis stej, i rεkomεnd fכ sikyuכr di hεndl assembly to di fεmoral kכndyul yuz 3.2 mm gayd waya. dis de mek di asembli nכ kכmכt na di tibia.

Figure 11 di 12.0 mm olo drill bit dεn de put am tru di intanal protεktiv sliv εn dכn tru di gaydway to di bon. di mεdula kanal de opin bay we dεn drכl to dip 8-10 cm εn dεn de put wan bכl-εnd gaydwayr insay di proksimal tibia.

6 Fraktrɔs ridɔkshɔn

Figure 12a Na dis stej, wi de riset di fraktכs.

Fig 12b dipכnt pan di say we di frakshכn de εn in mכfכlכji, dεn kin yuz difrεn rεdukshכn tul dεm lεk pεrkyuta klip, rεtrakta, sכm fragmεnt plet, εn blכk skru fכ mek i alayne fayn fayn wan. insay proksimal tibial frakshכn rεdukshכn, sכmtεm ivin wit di εp fכ adishכnal implant dεm, bifo dεn opin di mεdula kanal bay drכl. di rimin rod de advans distal wan εn i de insay di sεntrכm fכ di distal tibial mεtafiz. Afta dɛn dɔn put di nel bak, dɛn kin no di lɔng ɛn dayamita fɔ di nel. if nid de, mek di tibial kanal big to di dayamita we yu want bay we yu de rim insay 0.5 mm inkrimεnt. Di opin we de na di protɛktiv sliv handel de alaw fɔ flush ɛn sok di dɔti frɔm di jɔyn we dɛn de rim. If i pɔsibul, i fayn fɔ yuz nel we gɛt di dayamita we smɔl pas 10 mm. Di 5.0 mm Lɔk Bolt fɔ dis kayn nel kin mek i nɔ wok pas di 4.0 mm Lɔk Bolt we dɛn kin yuz fɔ fayn fayn nel dɛn. di lεngth fכ di intramεdul nel dεm dεn kin disayd wit wan fluoroscopic ruler.

7Insay di nel we de insay di mεdula

Fig. 13a Nel insεshכn tru di rimεn rod כnda fluoroskopi. notis se di insεshכn hεndl fכ di suprapatellar nel lכng pas di wan fכ di infrapatellar nel biכs di distans frכm di skin insishכn to di tibial nel εntri pכynt de lכng bak.

Figure 13b Duya notis se di bεnd (Herzog curve) we de na di proksimal εnd fכ di intramεdul nel nכ kin insay tru di intanal mεtal protεktiv sliv. So, dεn fכ pul di intanεt protεktiv sliv frכm di hεndl asembli bifo dεn put di nel insay (b; si sεkshכn 'Errors, Dangers and Compplications'). chεk di fainal posishכn fכ di intramεdul nel na di anterior-posterior εn lateral views. Rimov di rod we de mek di rim. If yu nid fɔ chenj di nel, lɛf di rim rod na in ples ɛn put di nyu nel insay di stik. 5 mm mak dεm na di insεshכn hεndl de sho di dip insεshכn fכ di implant insay di proksimal tibia (Fig. 14). (Figure 14)

8 Distal ɛn proksimal lɔk

Figure 14a Proksimal εn distal lכk kכnfigureshכn dεm dipכnt pan spεsifi k frakshכn kכntribyushכn dεm. Prɔksimal lɔk kin akɔmplit wit wan aim an. Distal lɔk na frihan ɔ tru di yus fɔ wan rediopak drɔl gayd. if yu want, dεn kin yuz εnd kכp, we de mek di bon nכ de gro insay di proksimal εnd fכ di intramεdul nel εn i de mek i izi fכ pul di implant leta. sכmtεm, i izi fכ pul di nel dεm we dεn put pasmak we dεn yuz εnd kכp dεm we lεng di rayt. Dɛn kin mɛzhɔ di lɔng we dɛn want fɔ di ɛnd kap bay we dɛn put mak na di handel ɔ bay we dɛn put gayd waya tru di aym an.

fig 14b di tip fכ di gaydway de sho di proksimal posishכn fכ di intramεdul nel. Di skru we de kɔnɛkt di aim an to di nel nid fɔ pul fɔ put di ɛnd kap. Di ɛnd kap de pas tru di barɛl na di insɛshɔn handel. Di handel we dɛn kin put insay kin stil de na in ples. dis de mek di εnd kכp alayns wit di tכp pat pan di intramεdul nel εn i de mek i nכ lכs na di kכn. we yu put di gaydway tru di barεl εnd kכp insay di proksimal εnd fכ di nel de εp bak fכ gayd di εnd kכp to in prכpa posishכn na di proksimal εnd fכ di intramεdul nel. We di prɔsidyu dɔn, dɛn fɔ rins wan stɛriyl salin sɔlvushɔn fɔ was ɛni dɔti patikyula dɛn we lɛf.

04. Di tin dɛn we fɔ tek tɛm wit

Di tin dɛn we fɔ tek tɛm wit di ɔpreshɔn we dɛn de du fɔ ɔpreshɔn

- insay kes dεm we di כstio-arthritis bin de bifo, we dεn rεstrikt patεla muvmεnt kin mek di joyn dεn nכ akses. di insishכn fכ di proksimal pat pan di mεdial כ lateral sכpכt bεnd frכm di mεdial sayd de mek i izi fכ insay di trokar pin.

- ipsilateral knee prosthesis nכto strikt kכntraindikshכn fכ suprapatellar pin. כltu, notis se i kin nכ posεbul fכ akses di usual statin pכynt fכ di proksimal tibial nailing prosidכs.

- insay frakshכn wit artikul εkstenshכn, dεn kin put כda skru dεm fכ immobiliz di artikul frakshכn kכmכpכnt. i rεkomεnd fכ put dεn skru ya bifo dεn put di nel fכ avכyd sεkכnd displεsmεnt fכ di artikul frakshכn.

Prɔksimal Tibia Fraktrɔs Kɔnsidɛreshɔn dɛn

di proksimal tibial frakshכn na di tibial frakshכn dεm we at fכ nel εn i nid prεsis εntri pכynt dεm (as dεn dεskrεb am oba). dis frakshכn dεm fכ ridyus bifo dεn nel fכ kכntrכl εni difכm fכs εn maksimayz sakses. insay sכm kes dεm, fכ posishכn di limb we afekt kכrekt wan na sεmi-εkstεnd posishכn εn fכ gεt prεsis εntri pכynt εn put di nel wit di mεdula kanal insay di koronal εn sajital aks dεm go rili mek di tibia alayns fayn afta dεn nel am.

כltu, bכku tεm, sכm rεdukshכn mεnyuvr de fכ gεt εn mεnten satisfay riposishכn fכ dεn frakshכn dεm ya. if di frakshכn layn simpul εn angul, dεn kin yuz simpul pכynt rεset klem כ kכapteshכn klem, we dεn put pεrkyutan, fכ gεt εn mεnten riset we dεn de nel. if di klem nכ de wok כ di frakshכn plen nכ lεnd insεf fכ klem, pכlεn כ blכk skru kin εp fכ mek i nכ displεs εn malposishכn (Figure 15). dεn de put dεn skru dεm ya posita to di nel posishכn we dεn want na di lateral vεyu εn lateral to di nel posishכn we dεn want na di antεriכ-posterior vεyu. Fɔ put dɛn skru ya fayn fayn wan fɔ mek dɛn riset dɛn fayn fayn wan kin tranga.

Fig. 15 Lɔk skru dɛn we dɛn put na di ɔdasay na di nel pat we dɛn want na di frɔnt ɛn riya viu (a) ɛn biɛn di nel pat we dɛn want na di sayd we dɛn de si (b) we de kɔntrakt di difɔmeshɔn fɔs dɛn

כda tεknik we rili ifektiv na fכ fiks di frakshכn fכ tεmporari insay wan anatomical posishכn (fig. 16). כltεm wan sכmכl fragmεnt tכbul plet wit tu כ tri singl kכtikal lכk skru dεm go ol di frakshכn rεdכks we dεn de pripia di rכt kanal εn insay di nel. Di plet go kɔntrol ɔl tu di displeysmɛnt dɛn. Dɛn fɔ lɛf di plet na in ples as lɔng as nɔ fiks gap nɔ de fɔ mek i nɔ lɔs di ridyushɔn we kin apin afta dɛn pul di plet. dis plet wit wan kכtikal skru nכ rigid εn i nכ go afekt di rilitiv stεbiliti fכ di nel. Di riset plet teknik kin yuz fɔ ɔl tu di opin ɛn klos fraktrɔs.

Figure 16 yu kin gεt sכm sכm lכk plet wit wan singl kכtikal skru εn mεnten am insay anatomik riposishכn. Bɔku tɛm, dɛn fɔ lɛf di plet na in ples afta dɛn dɔn nel am. a Initial valgus difכmiti fכ wan proksimal tibial frakshכn. b dεn de put wan sכmכl frakshכn plet wit wan kכrtikכl skru mεdial fכ gεt εn mεnten frakshכn riposishכn we dεn de nel. c Dɛn nɔ de pul di plet afta dɛn dɔn nel am bikɔs i de gi ɔda stebiliti

Misalignment, Denja ɛn Kɔmplikɛshɔn dɛn

- intra-opεraytiv displεsmεnt fכ di Protεktiv Sliv kin rεsult in damej to di kכtilaj εn intra-artikulכr kכn strכkchכ dεm (Figure 17). Di sliv we de protɛkt pɔsin fɔ put am bak ful wan.

- Smɔl tilt pan di Protɛktiv Sliv kin mek di rima ed ɛkstrakshɔn wɔs. Fluoroscopy de ɛp fɔ no di prɔblɛm. Ri-ajɔst di prɔtɛktiv sliv go sɔlv di prɔblɛm (Fig. 18) .

- Nail Lock-Up: di implant kin stכk na di mεtal sliv na di proksimal bεnd (Herzog curve). Fɔ mek dɛn put di nel fayn fayn wan, dɛn nid fɔ pul di mɛtal tiub, ɛn na di ɔda saf plastic sliv nɔmɔ lɛf. we di nel stכp, i nid fכ pul am kכmplit bak εn put di implant bak afta dεn dכn pul di mεtal kanula tru di plastic kanula nכmכ.

Figure 17 Protektiv sliv witdraw witout fluoroscopic observation kin mek yu ni injuri

Fig 18 a We yu tilt ɔ aksidɛntal tilt di prɔtɛktiv kes kin ambɔg di rimɔv we dɛn de pul di rima, bikɔs di rim ed kin jam. b Fluoroskopik inspekshכn wit alayns kכrekshכn de alaw fכ pul di rimεr ed. c Dɛn kin pul di rim ed if di rim ed nɔ de na in ples. d Dɛn kin pul di rim ed if di rim ed nɔ de na in ples.

Rifrɛns dɛn

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nel fכ frakshכn dεm na di tibia. Oper Orthop Traumatol we gɛt di sik. 2020 Ɔkt;32(5):440-454.