Tibial frakshɔn, suprapapatellar intramedullary nel teknik

Intramedullary nailing teknik fכ tibial frakshכn: tru wan suprapatellar, transartikulכr aprכch wit di kכn fleks na 20-30° εn wan spεsifi k protεktiv tכb fכ protεkt di intra-artikulכr strכkchכ dεm.

01.Tibial intramedullary nailing .: Akses ɛn alaynɛshɔn, anterior knee pen

sכja akses fכ intramedullary nailing fכ tibial fraktכs impɔtant fכ mek dεn put di intramedullary nel tru di kכrekt εntri pכynt, fכ minimiz di damej we di intra-artikul kכn strכkchכ dεm de du, εn fכ achyv di optimu fraktכs riposishכn εn di prכp nεl we de insay.

Di klashik aprɔch fɔ tibial STEM fraktrɔs na di midyan infrapatellar ɔ parapatellar aprɔch. pan tap we dεn aproch dεm ya de sho fכ mid-pכshכn fraktכs, postכpεraytiv valgus, anterior, כ syndesmotic difכmiti dεm kin apin fכs fכs insay mכr proksimal fraktכs.

di men kכz fכ malalignmεnt in proksimal tibial fraktכs na difכm we kכz fכ pul di kwadriseps tεndon we di kכn flekshכn εn mεkanikal kכnflikt bitwin di nel tip εn di posita tibial kכtεks we dεn de insay di implant. di patεla de prεvεnt bak di akshal εntri fכ di nel na di sajital pleyn (Fig. 1a, B). fכ dat, wan כda kכmכn we fכ enta di pכynt na tru wan mεdial parapatel insishכn, we de rizulta in sכm mεdial-to-latεral nel insεshכn (fig. 1c εn 2). as di nel de go insay di intramedullary kanal distal to di fraktכs, di proksimal pat de tilt insay wan εksostosis (Fig. 2). fכ finish, di rεst tεnshכn na di antεriכr chεmba mכsul dεm de kכntribyut sכmtεm to di εktropiכn (Fig. 3).

Fig 1 a,b Yuz di konvεnshal infraftelar aprכch, di patεla de prεvεnt akshal εntri fכ di nel, we de rizulta in di kכmכn difכmiti fכ di antεriכr apical sagittal alaynsmεnt εn di εktropiכn kכronal alaynsmεnt.c intramedullary nel alaynsmεnt bin de yuz di parapatellar aprכch.

Fig 2 we de aproch di entry pכynt tru wan mεdial parapatellar insishכn de lid to sכmtεm mεdial to lateral nel insεshכn. as di nel de go insay di mεdula kanal distal to di fraktכs (A), di proksimal pat de tilt insay wan flare (b)

Fig. 3 rεst tεnshכn na di antεriכr mכsul kכmpartimεnt ( a ) de prodyuz wan sכbtil εktopik arenjmεnt ( B ) .

Nailing di tibia insay wan mɔ ɛkstend pozishɔn ɛp fɔ avɔyd kɔmplikeshɔn dɛn we gɛt fɔ du wit siriɔs intraɔpareshɔn knee flexion.Dɛn bin diskrayb di tɛknik bay Gelbke, Jakma ɛn ɔda pipul dɛn. Insay 2010 ɛn i dɔn gɛt pɔpulɛshɔn insay di las ia dɛn bikɔs fɔ nel di tibia insay wan klos stret limb pozishɔn de mek di fraktrɔs manipuleshɔn ɛn ripɔzishɔnin wok izi. Fluoroscopy don bi teknikli izi fo pefom. di fluoroscopy tεm fכ suprapapatellar nailing dεn ripot se i sכmtεm sכt pas fכ infrapatellar nailing . apat frכm dat, di nel insεt angul (insay di sajital pleyn) de mכr paralel to di lכnjitudinal aks fכ di tibia wit dis apכch pas wit infraftεl nail; dis de mek dεn nכ de kכl mεkanikal krash bitwin di nel tip εn di posita kכtεks, we de mek i izi fכ ridyus di fraktכs.

Pɔst ɔpɛrɛtiv antɛriɔ knee pen na wan rilevɛns prɔblɛm. Dɛn dɔn ripɔt bɔt di pen we de na di anterior knee pen na 50-70% pan di wan dɛn we gɛt fraktrɔs, wit na 30% nɔmɔ pan di sik pipul dɛn we gɛt pen rilif afta dɛn dɔn pul di ɛnd plet. Akses-riletid ska fכmeshכn fכ di patellar tεndon εn Hoffa in fεt pad dεn dεn εstimat fכ bi wan pכtεnshal sכs fכ postכpεraytiv kכn pen. apat frכm dat, di suprapatellar aprכch de avכyd di tradishכnal insεshכn fכ sεvεr di branch fכ di patelar branch fכ di saphenous nεv, we de avכyd di anterior knee numbness εn dulled sensation (Figure 4). we i pas di nel tru di kwadriseps tεndon, we de mek di patellar tεndon intakt, de sho se i de ridyus di rεt fכ di postכpεraytiv kכn pen bכku bכku wan.

Fig. 4 Rilayshɔn bitwin di saphenous nerve ɛn difrɛn akses to di tibialis obliqua nel .

biכs fכ di favכrabl autkam fכ proksimal fraktכs, di indikεshכn dεm na klinik prεktis dεn dכn εksεnd to כl di fraktכs dεm.

Pɔtɛnɛshɛl prɔblɛm dɛn wit intramɛdula nel insay di suprapatellar apɔch:

- I kin lɛf reaming debris na di knee joint. כltu, klinik εkspiriεns wit rεtrogεd fεmoral nεl nכ sho εni sכt כ lכng tεm advεs ifekt dεm.

- Aw dɛn kin pul di implant afta di fraktrɔs dɔn wɛl? pan ɔl we i teknik wan fεsibul fɔ pul wan intramɛdyulari nel tru wan suprapatelar aprɔch, di tɛknik na diman ɛn bɔku pan di sajin dɛn kin lɛk fɔ pul wan intramɛdyulari nel tru wan infratela we dɛn kin yuz.

02.Ustɛm dɛn fɔ yuz suprapatellar intramedullary nel?

Di bɛnifit dɛn we pɔsin kin gɛt .

- Semi-extended knee posishun de fasilit fraktכs manipuleshכn εn ridyus bay rilaks mכsul fכs εn rεtεnshכn we dεn de insεt nel.

- lכw risk fכ postכpεraytiv malalignmεnt fכ proksimal, sεgmεnt, εn distal fraktכs we dεn kכmpεr to tradishכnal tεknik dεm

- Nailing na teknikli izi fɔ du

- Nailing na feasible as a 'single surgeon prosidur'.

- Ridyus fluoroscopy tɛm

- nכ damej pan di patellar tεndon εn di lεs insidεns fכ di post-nailing anterior knee pain

- I izi fɔ du insay wan mɔlti-tim prosidyushɔn, lɛk aw i de du wit Polytrauma.

Di prɔblɛm dɛn we pɔsin kin gɛt .

- Risk fכ damej to kכn kכtilaj εn כda intra-artikulכr strכkchכ dεm .

- Di risk fɔ gɛt infekshɔn na in ni kin bɔku .

- Fɔ pul di implant kin nid fɔ gɛt difrɛn we fɔ du am .

Indikɛshɔn dɛn .

- Ekstra-artikul fraktכs dεm na di proksimal tibia (tayp AO 41A)

- simpul komminit fraktכs dεm fכ di tibial dayafis (tayp AO 42A-C)

- Segmental tibial diafis frakt (tayp AO 42C)

- εkstra-artikulכr εn simpul intra-artikul distal εkstenshכn fraktכs dεm na di distal tibia (tayp AO 43A εn C1)

- Knee we de flɔt

Kɔntrindikeshɔn dɛn .

- Gustilo Gret 3C Opin fraktכs fכ di tibia bikoz fכ di inkris risk fכ joyn infεkshכn, pan כl we dεn nכ ripot di risk fכ di joyn infεkshכn we de inkrεs pan opin fraktכs .

- Sivεr sכft tisu tear, kכntaminashכn כ infεkshכn na di suprapatellar rijyכn

- Ipsilateral knee prosthesis (relativ contraindication)

- Knee fusion .

- Knee hyperextension >20°

- ipsilateral tibial plateau fraktrɔs we involv di nel ɛntrɛ pɔynt na rilitiv kɔntraindikeshɔn

- Implants we de ambɔg di nel ɛntrɛ pɔynt

- Ipsilateral patɛla fraktrɔs (rilitiv kɔntrayndikeshɔn)

03. Di we dɛn fɔ du ɔpreshɔn .

1 Bɔdi pozishɔn ɛn pɔsitiv .

Fig. 5 Di sikman de ledɔm supine pan wan rediolucent tebul we de alaw fɔ split-leg pozishɔn. di fraktכd limb de lεf de hang fri wan εn dεn de put wan skrol כnda di kכn jכint (a) fכ rich 10-30° fכ flekshכn di knee flekshכn . 

(b) we de na di wɔl. Di C-arm de put na di opozit sayd. di lεg we nכ afekt de lכs 10-30° frכm כrizכnal fכ mek sכh se di rayt imej de na di lateral posishכn.

2Fɛn di rayt nidul ɛntri pɔynt

Fig 6 dis apכch de mak bay di shaft fכ di patεla, di tibial tכbכs, εn di antεriכr tibial kכtεks. wan 2 cm longitudinal skin insεshכn de mek 1-1.5 cm proksimal to di supεriכr bays fכ di patεla. di kwadriseps tεndon de kכmכt na do εn dεn de mek wan midlayn lכnjitudinal insishכn na di dεkshכn fכ di tεndon fayb dεm. di suprapatellar rεsεs de opin εn di sכjaman in finga dεm de go insay di kכn jכint frכm dכn di patεla fכ ases di izi we aw i izi fכ akses. Smɔl ɛkstenshɔn fɔ di limb kin mek i izi fɔ gɛt akses to di kneecap. insay wan Langenbeck retractor fכ sכmtεm εleveshכn fכ di patεla kin εnhans akses bak. if di joyn spεs rili sכmtεm εn instrכmεntεshכn de at, di mεdial כ lateral sכpכt bכnd kin insay proksimal to am fכ mek i sεmi-dislok di patεla to wan say.

3Protekshɔn fɔ di katilej .

Fig 7 Protekshכn fכ di patelofemoral katilej frכm di injuri we de rilet to sכja na wan pan di men gol dεm fכ di sכja prosidכs. Therefore, protective sleeves must be used during instrument and nail insertion.a Instruments for transarticular access include insertion handles, external (soft) and internal (metal) protective sleeves, trocar pins, and porous wire guides.b The insertion handles are assembled with a protective sleeve and an external (soft) and internal (metal) protective sleeve, a trocar pin, and a porous wire guide. di trokar nidul de assemble wit di protεktiv sliv εn insεt hεndl.B mכnt hεndl wit lateral ventilashכn ol dεm. Di nɔb we de ɔp di handel we dɛn put insay de mek di handel asɛmbli nɔ gɛt aksidɛnt we aksidɛntal disɛngɛj .

5 Insay di gaydway ɛn ajɔst di pozishɔn

Fig 8a di hεndl assembly de insay כnda di patεla tru di patelofemoral jכint tכwεd di εntri pכynt we yu want na di tibia (Figure 9). insay plεnti kes dεm, di patla go muv sכmtεm di mεdial כ lateral wan we dεn de instrument insay. di grov na di patellofemoral joyn kin gayd di trokar nidul to di korekt posishun otomatik.

Fig. 8b posishun bin konfam in tu plen dem yuz fluoroscopy en korekt usai nid. Dɔn dɛn kin chenj di trokar nidul wit wan porous guidewire, we na wan gaydway we de pas na di sɛnt ol na di gaydway ɛn we dɛn put in tip insay di proksimal tibial mɛtafis fɔ mek shɔ se i gɛt kɔrɛkt pozishɔn.

Fig 8c We di GuideWire de na wan suboptimal pozishɔn, dɛn kin yuz sɛkɔn gaydway fɔ mek smɔl ajɔstmɛnt dɛn na bɛtɛ pozishɔn tru di porous guidewire, te to maksimɔm 4.3 mm as ɔda we, i kin izi fɔ stat wit di gaydway ɛn put am we dɛn nɔ ɛp am na di optimal pɔynt we i de go insay. Dɔn dɛn kin slid di instrɔmɛnt we dɛn kin put insay wit di Gaydways oba di gaydway.

5 Ekspanshɔn fɔ di Medulla Oblongata .

Fig. 9A we de opin di mεdula kεviti frכm di ideal εntri pכynt na wan krichכl stεp insay di sכja prosidכs. insay di anteroposterior plen, dis na di mεdial aspek fכ di lateral tibial spur. insay di lateral plen, di kכrekt εntri pכynt de na di transishכn bitwin di artikulכr sεf εn di antεriכr kכtεks.

Fig. 9b di kכrekt posishכn fכ di gaydway de in layn wit di tibial aks na di anteroposterior plan εn as klos to paralel to di anterior kכtεks as i pכsibul insay di lateral projεkshכn. di gaydway kin tεnd fכ muv posita wan.

Fig 9c insay kes dɛm usay dɛn nɔ go ebul fɔ put pin ɔ nel kɔrɛkt wan, blok di nel ɔ pin de ɛp fɔ gayd di nel insay di kɔrɛkt pozishɔn. 

Blɔk nel dɛn kin yuz na di wida mɛtafyus rijyɔn we di gaydway ɔ nel nɔ kin sɛntrɛd paralel to di lɔnjitudinal aks na di bon ɔ we frakt misalaynmɛnt na wan ɔ ɔl tu di plen dɛn kin stil de we dɛn de put nel.

Fig 10 Na dis stej, i rεkomεnd fכ mek di hεndl assembly sikyuכr to di fεmoral kכndyul yuz 3.2 mm gayd waya. Dis kin mek di asɛmbli nɔ kɔmɔt na di tibia.

Fig 11 Dɛn put di 12.0 mm ɔlo drɔl bit tru di intanɛnt protɛktiv sliv ɛn dɔŋ tru di gaydway to di bon. di mεdula kanal de opin bay we dεn drכ am go dip 8-10 cm εn dεn de insay di bכl-εnd gaydways insay di proksimal tibia.

1 frakt r ɔ s .

Fig 12a Na dis stej, wi riset di fraktrɔs.

Fig 12b Dipen pan di say we di fraktrɔs ɛn in mɔfɔlɔji de, dɛn kin yuz difrɛn ridɔkshɔn tul dɛn lɛk pɔrkyutan klip, ritraktɔ, smɔl fragmɛnt plet, ɛn blok skru fɔ ajɔst di rayt alaynɛshɔn. insay di proksimal tibial fraktכs ridכkshכn, sכmtεm ivin wit di εp fכ adishכnal implant dεm, bifo dεn opin di mεdula kanal bay we dεn drכ. di rod we de kam insay de go bifo distal wan εn put am insay di sεntrכm fכ di distal tibial mεtafis. Afta dɛn dɔn ripɔzishɔn, dɛn kin no di lɔng ɛn dayamita fɔ di nel. if nid de, big di tibial kanal to di dayamita we yu want bay we yu riam insay 0.5 mm inkrimεnt. Di opin we de na di protɛktiv sliv handel de alaw fɔ flush ɛn sɔkshɔn di dɔti dɛn frɔm di jɔyn we dɛn de riam. If i pɔsibul, i fayn fɔ yuz nel we gɛt wan minimum dayamita we na 10 mm. Di 5.0 mm lok bolt fɔ dis kayn nel de mɔ resistant to fayl pas di 4.0 mm lɔk bolt we dɛn yuz fɔ fayn fayn nel. di lεngth fכ di intramedullary nel dεm dεn kin dεtermine wit wan fluoroscopic rula.

1Seinsert Intramedullary Nail

Fig. 13A nel insεt tru di riam rod כnda fכroskכpi. notis se di insεt hεndl fכ di suprapatellar nel lכng pas di wan fכ di infratellar nel biכs di distans frכm di skin insishכn to di tibial nel εntri pכynt de tu lכng.

Fig 13b Duya notis se di bεnd (hεzכg kכv) na di proksimal εnd na di intramedullary nel nכ kin ebul fכ insay tru di intanal mεtal protεktiv sliv. So, dɛn fɔ pul di intanɛnt protɛktiv sliv frɔm di handel asɛmbli bifo dɛn put di nel (b; si sɛkshɔn 'ɛrɔ, denja ɛn kɔmplikeshɔn dɛn'). chεk di fainal posishכn fכ di intramedullary nel na di anterior-posterior εn lateral views. Rimov di rod we de kam bak. If yu nid fɔ chenj di nel, lɛf di rod we de kam bak ɛn put di nyu nel insay di rod. 5 mm mak dεm na di insεt hεndl de sho di dip we di implant de insay di proksimal tibia (Fig. 14). (Fig 14)

7 Distal ɛn proksimal lɔk .

Figure 14a proksimal en distal lok konfigureshɔn dipen pan spesifik fraktrɔs kwaliti dɛm. Proksimal lok kin akomlish wit wan aiming arm. Distal lok na akɔmplished frihand ɔ tru di yus fɔ wan Radiopaque drill guide. if yu want, dεn kin yuz εnd kap, we de mek di bon nכ gro insay di proksimal εnd fכ di intramedullary nel εn i de mek i izi fכ pul di implant leta. In patikyula, ova-inserted nels de izi fɔ pul we dɛn yuz ɛnd kap dɛn we gɛt di rayt lɔng. Di lɔng we dɛn want fɔ di ɛnd kap, dɛn kin mɛzhɔ am bay we dɛn put mak na di handel ɔ bay we dɛn put gayd waya tru di aym an.

Figure 14b di tip fכ di gaydway de sho di proksimal posishכn fכ di intramedullary nel. Di skru we de kɔnɛkt di aym an to di nel nid fɔ kɔmɔt fɔ put di ɛnd kap insay. Di ɛnd kap de pas tru di barɛl na di insɛt handel. Di handel we dɛn put insay de kɔntinyu fɔ de na in ples. dis de alayne di εnd kap wit di tכp pat pan di intramedullary nel εn i de mek i nכ lכs na di kכn. insay di gaydway tru di barεl εnd kap insay di proksimal εnd fכ di nel de εp bak fכ gayd di εnd kap to in prכpa posishכn na di proksimal εnd fכ di intramedullary nel. We di prɔsidyu dɔn, dɛn fɔ was wan stɛriyl salin sɔlvushɔn fɔ was ɛni ɔda dɔti we lɛf.

04. I de wɔn pipul dɛn .

Di tin dɛn we dɛn fɔ tek tɛm wit fɔ di ɔpreshɔn dɛn we dɛn kin du .

- insay kes dεm we di כsteoarthritis we bin de bifo, we dεn rεstrikt patellar muvmεnt kin mek di jכint kכnεkt. insεshכn fכ di proksimal pat pan di mεdial כ lateral sכpכt bכnd frכm di mεdial sayd de fεsilitεt insay di trokar pin.

- wan ipsilateral knee prosthεsis nכto wan strikt kכntrandikeshכn fכ suprapatatellar pinin. Notis, bɔt, se i nɔ go pɔsibul fɔ akses di ɔspitul statin pɔynt fɔ di proksimal tibial nel prosidyushɔn.

- insay fraktכs wit artikul εkstenshכn, adishכnal skru dεm kin insay fכ imכbiliz di artikul fraktכs kכmכpכnt. i rεkomεnd fכ put dεn skru dεm ya bifo dεn put nel fכ avכyd sεkכnd displεsmεnt fכ di artikul fraktכs.

Proksimal tibia fraktrɔs kɔnsidareshɔn dɛn .

di proksimal tibial fraktכs dεm na di mכst difεl tibial fraktכs fכ nel εn nid prεsis εntri pכynt dεm (as dεn dεskrεb am oba). Dɛn fraktrɔs ya fɔ ridyus bifo dɛn nel fɔ kɔntrarakt ɛni difɔm fɔs ɛn maksimayz sakrifays. insay sכm kayn we dεm, di kכrekt we di afekt limb de kכrekt insay wan sεmi-εkstend posishכn εn fכ gεt wan prεsis εntri pכynt εn put di nel wit di mεdula kanal insay di koronal εn sajital aks dεm go rizulta in prכp alaynsmεnt fכ di tibia afta dεn nel.

כltu, in mכst kεys, sכm rεdukshכn mεnεjmεnt nid fכ gεt εn mεnten satisfay riposishכn fכ dεn fraktכs dεm ya. If di frakt layn simpul ɛn angul, simpul pɔynt riset klamp ɔ kɔapteshɔn klamp, we dɛn put perkutan, dɛn kin yuz fɔ gɛt ɛn mentɛn riset we dɛn de nel. If di klem nɔ fayn ɔ di fraktrɔs plen nɔ lend insɛf fɔ klamp, polɛn ɔ blok skru kin ɛp fɔ mek displeysmɛnt ɛn malposishun nɔ apin (Figure 15). dis skru dεm dεn de put dεm posita to di nel posishכn we dεn want na di lateral view εn lateral to di nel posishכn we yu want na di anterior-posterior view. Fɔ put dɛn skru dɛn ya fayn fayn wan fɔ mek dɛn riset gud wan kin tranga.

Fig. 15 lɔk skru dɛn we dɛn put na di ɔdasay na di nel pat we dɛn want na di frɔnt ɛn riya views (a) ɛn biɛn di nel pat we dɛn want na di sayd we dɛn de si (b) we de kɔba di difɔmeshɔn fɔs dɛn

כda tεknik we rili ifektiv na fכ fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכs fכ fraktכs insay wan anatomical posishכn (Fig. 16). כltu wan sכm fragmεnt tכbul plet wit tu כ tri singl kכrtikכl lכk skru dεm go ol di fraktכs we dεn rεdכks di tεm we di rכt kanal prεparashכn εn di nel insεt. Di plet go kɔntrol ɔl tu di displeysmɛnt dɛn. Di plet fɔ lɛf na in ples as lɔng as no fiks gap nɔ de fɔ mek dɛn nɔ lɔs di ridɔkshɔn we kin apin afta dɛn dɔn pul di plet. dis plet wit wan kכtikal skru nכ de rigid εn i nכ go afekt di rilitiv stεbiliti fכ di nel. Di riset plet teknik kin yuz fɔ ɔl tu di opin ɛn klos fraktrɔs.

Fig 16 dεn kin gεt wan sכmכl lכk plet wit wan singl kכrtikכl skru εn mεnten insay anatomical riposishכn. Bɔku tɛm, dɛn fɔ lɛf di plet na in ples afta dɛn nel am. wan initial valgus difכmiti fכ wan proksimal tibial fraktכs. b dεn put wan sכm fraktכs plet wit wan kכtikal skru mεdial fכ gεt εn mεnten fraktכs riposishכn we dεn de nel. C Di plet nɔ de kɔmɔt afta dɛn nel am bikɔs i de gi ɔda stebiliti .

Misalaynmɛnt, denja ɛn kɔmplikeshɔn dɛn .

- Intraopεraytiv displεsmεnt fכ di protεktiv sliv kin rεsult in damej to di kכtilaj εn intra-atikul kכn strכkchכ dεm (Figure 17). Di protɛktiv sliv fɔ ful-ɔp bak.

- smɔl tiltin fɔ di protɛktiv sliv kin mek di reamer ed ɛkstrakshɔn wɔs. Fluoroscopy de ɛp fɔ no di prɔblɛm. Ri-adjɔstmɛnt fɔ di protɛktiv sliv go sɔlv di prɔblɛm (Fig. 18)

- Nail lok-ap: di implant kin stכp na di mεtal sliv na di proksimal bεnd (hεzכg kכv). Fɔ mek dɛn put am fayn fayn wan, dɛn nid fɔ pul di mɛtal tiub, ɛn lɛf di ɔda sɔft plastic sliv nɔmɔ. We di nel dɔn stɔp, dɛn nid fɔ pul am kɔmɔt bak ɔl bak ɛn dɛn kin put di implant bak afta dɛn pul di mɛtal kanula tru di plastic kanula nɔmɔ.

Fig 17 Protective Sleeve Withdrawal Without Fluoroscopic Observation kin mek pɔsin in ni injuri na in ni

Fig 18 Wan tilt ɔ aksidɛnt tiltin fɔ di protɛktiv kes kin intafya wit riam rimɔv, as di riam ed kin jam. B Wan fluoroscopic inspekshɔn wit alaynɛshɔn kɔrɛkshɔn de alaw fɔ pul di reamer ed. C Di reamer ed kin kɔmɔt if di reamer ed nɔ de insay. D Di reamer ed kin kɔmɔt if di reamer ed nɔ de insay.

Rifrɛns dɛn .

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. suprapatellar nailing of fraktrɔs dɛn na di tibia. Oper Orthop traumatol. 2020 Ɔkt;32(5):440-454.