Tibiale fraktueren, suprapatellêre intramedullêre nageltechnyk

Intramedullêre nageltechnyk foar tibiale fraktueren: troch in suprapatellêre, transartikulêre oanpak mei de knibbel bûgd op 20-30 ° en in spesifike beskermjende buis om de intra-artikulêre struktueren te beskermjen.

01.Tibial Intramedullary Nailing: tagong en ôfstimming, anterior knibbelpine

Chirurgyske tagong foar intramedullary nailing fan tibiale fraktueren is wichtich om de intramedullary nagel yn te setten troch it juste yngongspunt, om skea oan 'e intra-artikulêre knibbelstruktueren te minimalisearjen, en om optimale fraktuerrepositioning en goede nagelyngong te berikken.

De klassike oanpak foar tibiale stamfraktueren binne de mediaan infrapatellar of parapatellar oanpak. Hoewol dizze oanwêzigen wurde oanjûn foar fraktueren yn 'e midden, komme postoperative valgus, anterior of syndesmotyske deformiteiten faak foar yn mear proximale fraktueren.

De wichtichste oarsaak fan malalignment yn proximal tibiale fraktueren is misfoarming feroarsake troch lûken fan 'e quadriceps tendon tidens knibbelflexion en meganysk konflikt tusken de nagelpunt en de efterste tibiale cortex by it ynfoegje fan implantaat. De patella foarkomt ek axiale yngong fan 'e nagel yn' e sagittale fleantúch (fig. 1a, b). Dêrom is in oare mienskiplike metoade foar it ynfieren fan it punt troch in mediale parapatellêre ynsnijing, wat resulteart yn in bytsje medial-to-laterale nagelynfoegje (figueren 1c en 2). As de nagel yn it intramedullêre kanaal distaal nei de fraktuer komt, wurdt it proximale diel yn in eksostose tilt (figuer 2). Uteinlik draacht de rêstende spanning fan 'e anterior keamermuskels in bytsje by oan it ectropion (fig. 3).

Figure 1 a, b Mei help fan de konvinsjonele infrapatellar oanpak, de patella foarkomt axial yngong fan de nagel, resultearret yn de mienskiplike deformity fan anterior apikale sagittal alignment en ectropion coronal alignment.c Intramedullary nail alignment waard útfierd mei help fan de parapatellar oanpak.

Ofbylding 2 It benaderjen fan it yngongspunt troch in mediale parapatellêre ynsnijing liedt ta in bytsje mediale nei laterale nagelynfoegje. As de nagel yn it medullêre kanaal distaal nei de fraktuer (a) komt, wurdt it proximale diel yn in flare (b) kantele.

Fig. 3 Rêstende spanning fan it anterior spier compartment (a) produsearret in subtile ectopyske arranzjeminten (b)

It nageljen fan de tibia yn in mear útwreide posysje helpt om komplikaasjes te foarkommen dy't ferbûn binne mei swiere intraoperative knibbelflexion. De technyk waard beskreaun troch Gelbke, Jakma et al. yn 2010 en hat opdien populariteit yn de lêste jierren omdat nailing de tibia yn in hast rjochte limb posysje simplifies fraktuer manipulaasje en repositioning. Fluoroskopy is technysk makliker wurden om út te fieren. De fluoroskopytiid foar suprapatellêre spikers is rapportearre signifikant koarter te wêzen as foar infrapatellar spikerjen. Dêrnjonken is de nagelynfoegingshoek (yn it sagittale fleantúch) mear parallel oan 'e langsas fan' e tibia mei dizze oanpak as by infrapatellêre spikers; dit foarkomt meganyske botsing tusken de nagel tip en de posterior cortex, dêrmei it fasilitearjen fan fraktuer reduksje.

Postoperative anterior knibbelpine is in relevant probleem. Anterior knibbel-pine is rapportearre yn 50-70% fan pasjinten mei fraktueren, mei mar 30% fan pasjinten dy't pineferliening ûnderfine nei it fuortheljen fan 'e endplate. Tagong-relatearre littekenfoarming fan 'e patellare tendon en Hoffa's fetpad is rûsd as in potinsjele boarne fan postoperative knibbelpine. Dêrnjonken foarkomt de suprapatellêre oanpak de tradisjonele ynsidint fan it ôfbrekken fan 'e tûke fan' e patellêre tûke fan 'e saphenous nerve, dy't foarôfgeande knibbels en doffe sensaasje foarkomt (figuer 4). It trochjaan fan de nagel troch de quadriceps tendon, dêrmei it ferlitten fan de patellar tendon yntakt, liket te ferminderjen it taryf fan postoperative knibbel pine.

Fig. 4 Relaasje tusken de saphenous nerve en ferskillende tagongen ta de tibialis obliqua nagel

Troch it geunstige resultaat fan proximale fraktueren binne de oantsjuttingen yn 'e klinyske praktyk útwreide nei alle fraktueren.

Potinsjele problemen mei intramedullary nailing yn 'e suprapatellêre oanpak:

- Kin reaming puin litte yn 'e knibbelgewricht. Klinyske ûnderfining mei retrograde femorale nageljen hat lykwols gjin negative negative effekten op koarte of lange termyn sjen litten.

- Hoe wurdt it ymplantaat fuorthelle neidat de fraktuer genêzen is? Hoewol it technysk mooglik is om in intramedullêre nagel te ferwiderjen troch in suprapatellêre oanpak, is de technyk easken en de measte sjirurgen leaver in intramedullêre nagel te ferwiderjen fia in infrapatellêre oanpak.

02. Wannear moat in suprapatellêre intramedullêre nagel brûkt wurde?

Foardielen

- Semi-útwreide knibbelposysje fasilitearret fraktuermanipulaasje en -reduksje troch spierkrêften te ûntspannen en retinsje by it ynfoegje fan 'e nagel.

- Legere risiko fan postoperative malalignment fan proximale, segmentale en distale fraktueren yn ferliking mei tradisjonele techniken

- Nageljen is technysk makliker te fieren

- Spikerjen is mooglik as in 'single surgeon procedure'.

- Fermindere fluoroskopytiid

- Gjin skea oan 'e patellapees en minder foarkommen fan post-nailing anterior knibbelpine

- Makliker te fieren yn in multi-team proseduere, lykas by polytrauma.

Neidielen

- Risiko fan skea oan knibbel kraakbeen en oare intra-artikulêre struktueren

- Ferhege risiko fan knibbelynfeksje

- It fuortheljen fan it ymplantaat kin in oare oanpak fereaskje

Oantsjuttings

- Ekstra-artikulêre fraktueren fan 'e proximale tibia (Type AO 41A)

- Ienfâldige ferdielde fractures fan 'e tibiale diaphysis (type AO 42A-C)

- Segmentele tibiale diaphysisfraktuer (type AO 42C)

- Ekstra-artikulêre en ienfâldige intra-artikulêre distale útwreidingsfraktueren fan 'e distale tibia (typen AO 43A en C1)

- Floating knibbel

Kontraindiken

- Gustilo grade 3C iepen fraktueren fan 'e tibia fanwege ferhege risiko fan mienskiplike ynfeksje, hoewol in ferhege risiko fan mienskiplike ynfeksje is net rapportearre yn iepen fraktueren

- Swiere sêfte weefsel tear, fersmoarging of ynfeksje yn 'e suprapatellêre regio

- Ipsilaterale knibbelprothese (relative kontraindikaasje)

- Knie fúzje

- Knie hyperextension >20°

- Ipsilaterale tibiale plateaufraktuer mei it yngongspunt fan 'e nagel is in relative kontraindikaasje

- Implantaten dy't it yngongspunt fan 'e nagel belemmerje

- Ipsilaterale patellafracture (relative kontraindikaasje)

03. Chirurgyske metoaden

① Lichaamsposysje en perspektyf

Fig. 5 De pasjint leit op in radiolucent tafel dat in split-leg posysje mooglik makket. It brutsen lid wurdt frij hingjen litten en in rol wurdt pleatst ûnder it knibbelgewricht (a) om 10-30 ° fan knibbelflexion te berikken 

(b). De C-earm wurdt pleatst oan 'e tsjinoerstelde kant. It net beynfloede skonk wurdt 10-30 ° fan horizontaal ferlege om in goede ôfbylding yn 'e laterale posysje te garandearjen.

②Fyn it juste yngongspunt foar naald

Figure 6 Dizze oanpak is markearre troch de skacht fan 'e patella, tibiale tuberositeit en anterior tibiale cortex. In 2 sm longitudinale hûdincision wurdt makke 1-1,5 sm proximaal foar de boppeste basis fan 'e patella. De quadriceps tendon wurdt bleatsteld en in midline longitudinale ynsnijing wurdt makke yn 'e rjochting fan' e tendon fezels. De suprapatellêre útsparring wurdt iepene en de fingers fan 'e sjirurch komme yn' e knibbel fan ûnderen de patella yn om it gemak fan tagong te beoardieljen. In lichte útwreiding fan 'e limb kin de tagong ta de knibbel makliker meitsje. Ynfoegje fan in Langenbeck-retractor foar in lichte ferheging fan 'e patella kin ek tagong ferbetterje. As de mienskiplike romte tige smel is en ynstrumintaasje is lestich, kin de mediale of laterale stipeband proximaal dêrby ynsnien wurde om de patella semi-dislocate oan ien kant.

③ Beskerming fan kraakbeen

Figure 7 Beskerming fan it patellofemorale kraakbeen fan sjirurgysk-relatearre blessueres is ien fan 'e haaddoelen fan' e sjirurgyske proseduere. Dêrom moatte beskermjende mouwen brûkt wurde by it ynbringen fan ynstruminten en spikers.a Ynstruminten foar transartikulêre tagong omfetsje ynfoeghandgrepen, eksterne (sêfte) en ynterne (metalen) beskermjende mouwen, trokarpinnen, en poreuze draadliedingen. wire gids. De trocar needle wurdt gearstald mei de beskermjende sleeve en insertion handle.b Mounting handgreep mei laterale fentilaasje gatten. De knop boppe op 'e ynfoeghandgreep foarkomt tafallich losmeitsjen fan' e handgreepsamenstelling

④ Fier de guidewire yn en pas de posysje oan

Figure 8a De handgreep-assemblage wurdt ynfoege ûnder de patella troch de patellofemorale mienskip nei it winske yngongspunt op 'e tibia (figuer 9). Yn 'e measte gefallen sil de patella wat mediaal of lateraal bewege by it ynsetten fan ynstruminten. De groef yn 'e patellofemorale mienskip liedt normaal de trokarnaald automatysk nei de juste posysje.

Fig.. 8b Posysje waard befêstige yn beide fleantugen mei help fan fluoroscopy en korrizjearre as nedich. De trocar needle wurdt dan ferfongen troch in poreuze guidewire, in guidewire dy't troch it sintrum gat fan 'e guidewire giet en wêrfan de tip wurdt ynfoege yn' e proximal tibiale metafyse om de juste posysje te garandearjen.

Figure 8c As de guidewire yn in suboptimale posysje is, kin in twadde guidewire brûkt wurde om lichte oanpassingen te meitsjen yn in bettere posysje troch de poreuze guidewire, oant in maksimum fan 4,3 mm As alternatyf kin it makliker wêze om te begjinnen mei de guidewire en it sûnder help te pleatsen op it optimale punt fan yngong. It ynfoegje-ynstrumint mei de guidewire wurdt dan oer de guidewire gleed.

⑤ Utwreiding fan de medulla oblongata

Fig.. 9a It iepenjen fan de medullary holte út de ideale yngong punt is in krityske stap yn de sjirurgyske proseduere. Yn it anteroposterior fleantúch is dit it mediale aspekt fan 'e laterale tibiale spur. Yn it laterale fleantúch is it juste yngongspunt by de oergong tusken it artikulêre oerflak en de anterior cortex.

Fig. 9b De juste posysje fan 'e guidewire is yn oerienstimming mei de tibiale as yn' e anteroposterior fleantúch en sa ticht mooglik parallel oan 'e anterior cortex yn' e laterale projeksje. De guidewire hat de neiging om posterior te bewegen.

Figure 9c Yn gefallen dêr't in pin of spiker kin net ynfoege wurde goed, blokkearjen fan de spiker of pin helpt te liede de spiker yn de juste posysje. 

Blokkearjende nagels wurde brûkt yn 'e bredere metafyseale regio as de guidewire of nagel net parallel oan' e longitudinale as fan 'e bonte sintraal wurde kin of as fraktuer misalignment yn ien of beide fleantugen bliuwt by it ynfoegje fan' e nagel.

figuer 10 Op dit poadium is it oan te rieden dat de handgreep gearstalling wurdt befeilige oan de femoral condyle mei help fan in 3,2 mm gids tried. Dit foarkomt dat de gearstalling de tibia útkomt.

figuer 11 De 12,0 mm holle drill bit wurdt pleatst troch de ynterne beskermjende mouwe en del troch de guidewire nei de bonke. De medullary kanaal wurdt iepene troch boarjen nei in djipte fan 8-10 sm en in bal-einige guidewire wurdt ynfoege yn de proximal tibia.

⑥ Fraktuerreduksje

Figuer 12a Op dit stadium sette wy de brek werom.

Figure 12b Ofhinklik fan 'e lokaasje fan' e fraktuer en har morfology, kinne in ferskaat oan reduksje-ark lykas perkutane klips, retractors, lytse fragmintplaten en blokkearjende skuorren brûkt wurde om in goede ôfstimming te berikken. Yn proximal tibiale fraktuer reduksje, soms sels mei help fan ekstra implants, foardat it iepenjen fan de medullary kanaal troch boarjen. De reaming roede wurdt avansearre distaal en ynfoege yn it sintrum fan 'e distale tibiale metafyse. Nei it werposearjen wurde de lingte en diameter fan 'e nagel bepaald. As it nedich is, fergrutsje it tibiale kanaal nei de winske diameter troch te reitsjen yn stappen fan 0,5 mm. De iepening yn 'e beskermjende sleevehandgreep makket it mooglik om te spoelen en te sûgjen fan pún út' e gewrichten by it rommeljen. As it mooglik is, is it oan te rieden om in spiker mei in minimale diameter fan 10 mm te brûken. De 5,0 mm Locking Bolt foar dit soarte nagel is mear resistint foar mislearring dan de 4,0 mm Locking Bolt brûkt foar fynere nagels. De lingte fan intramedullêre nagels wurdt meastentiids bepaald mei in fluoroskopyske liniaal.

⑦ Ynfoegje intramedullary nagel

Fig.. 13a Nail ynfoegje troch de reaming roede ûnder fluoroscopy. Tink derom dat de ynfoegjehandgreep foar de suprapatellêre nagel langer is as dy foar de infrapatellêre nagel, om't de ôfstân fan 'e hûdsnij nei it tibiale nagelyngongspunt ek langer is.

Figure 13b Tink derom dat de bocht (Herzog-kromme) oan it proximale ein fan 'e intramedullêre nagel kin net ynfoege wurde troch de ynterne metalen beskermjende sleeve. Dêrom moat de ynterne beskermjende mouwe wurde fuortsmiten fan 'e handgreepmontage foarôfgeand oan it ynstekken fan' e nagel (b; sjoch paragraaf 'Flaters, gefaren en komplikaasjes'). Kontrolearje de definitive posysje fan 'e intramedullêre nagel yn' e anterior-posterior en laterale werjeften. Fuortsmite de reaming rod. As de spiker moat wurde ferfongen, lit de reaming roede yn plak en ynfoegje de nije spiker yn de roede. 5 mm-markearrings op 'e ynfoeghandgreep jouwe de djipte fan it ynfieren fan it ymplant yn' e proximale tibia oan (figuer 14). (ôfbylding 14)

⑧ Distale en proximale beskoatteling

Figure 14a Proximale en distale slot konfiguraasjes binne ôfhinklik fan spesifike fraktuer skaaimerken. Proximale beskoatteljen kin berikt wurde mei in rjochte earm. Distale beskoatteljen wurdt berikt frijhân of troch it brûken fan in radiopaque drill gids. Opsjoneel kin in einkap brûkt wurde, dy't foarkomt dat bonken yn 'e proximale ein fan' e intramedullêre nagel groeie en it letter fuortheljen fan it ymplantaat fasilitearret. Benammen oer-ynfoege nagels binne makliker te ferwiderjen as einkappen fan passende lingte wurde brûkt. De winske lingte fan 'e einkap wurdt mjitten troch it ynfoegjen fan in markearring op' e handgreep of troch it ynfoegjen fan in gidsdraad troch de rjochte earm.

Figure 14b De tip fan 'e guidewire jout de proximale posysje fan' e intramedullêre nagel oan. De skroef dy't de rjochte earm oan 'e spiker ferbynt, moat fuortsmiten wurde om de einkap yn te setten. De einkap giet troch de loop fan 'e ynfoegjehandgreep. De ynfoeghandgreep bliuwt op syn plak. Dit rjochtet de einkap mei de top fan 'e intramedullêre nagel en foarkomt dat it yn' e knibbel ferlern giet. It ynfoegjen fan de guidewire troch de barrel-einkap yn it proximale ein fan 'e nagel helpt ek de einkap nei syn juste posysje yn' e proximale ein fan 'e intramedullêre nagel te lieden. Oan 'e ein fan' e proseduere moat in sterile saline-oplossing spield wurde om alle oerbleaune púndieltsjes fuort te waskjen.

04. Foarsichtichheden

Foarsoarchsmaatregels foar sjirurgyske operaasjes

- Yn gefallen fan foarôf besteande osteoarthritis kin beheinde patellêre beweging mienskiplike tagong foarkomme. Incision fan it proximale diel fan 'e mediale of laterale stipeband fan' e mediale kant fasilitearret it ynbringen fan 'e trocarpin.

- In ipsilaterale knibbelprothese is gjin strikte kontraindikaasje foar suprapatellêre pinning. Tink derom dat it miskien net mooglik is om tagong te krijen ta it gewoane begjinpunt fan 'e proximale tibiale nagelproseduere.

- Yn fraktueren mei artikulêre útwreiding kinne ekstra skroeven ynfoege wurde om de artikulêre fraktuerkomponint te immobilisearjen. It is oan te rieden dat dizze skroeven wurde pleatst foarôfgeand oan it ynfoegjen fan nagel om sekundêre ferpleatsing fan 'e artikulêre fraktuer te foarkommen.

Proximal Tibia Fracture Considerations

Proximal tibiale fraktueren binne de dreechste tibiale fraktueren om te nageljen en easkje krekte yngongspunten (lykas hjirboppe beskreaun). Dizze fraktueren moatte wurde fermindere foardat it spikerjen wurdt om elke ferfoarmjende krêften tsjin te gean en sukses te maksimalisearjen. Yn guon gefallen, it korrekt pleatsen fan 'e beynfloede limb yn in semi-útwreide posysje en it krijen fan in krekte yngongspunt en it pleatsen fan' e nagel mei it medullêre kanaal yn 'e koronale en sagittale assen sil resultearje yn in goede ôfstimming fan' e tibia nei it nageljen.

Yn 'e measte gefallen is lykwols wat reduksjemanoeuvre nedich om befredigjende weryndieling fan dizze fraktueren te krijen en te behâlden. As de fraktuerline ienfâldich en hoekich is, kinne ienfâldige spitse resetklemmen of koaptaasjeklemmen, perkutan pleatst, brûkt wurde om reset te krijen en te behâlden by it nageljen. As de clamp is ûnfoldwaande of it fraktuer fleantúch net lient himsels oan clamping, pollen of blokkearjende screws kinne helpe te kommen ferpleatsing en malposition (figuer 15). Dizze skroeven wurde posterior pleatst nei de winske nagelposysje op 'e laterale werjefte en letterlik nei de winske nagelposysje op' e anterior-posterior werjefte. Goede pleatsing fan dizze screws foar goede reset kin wêze útdaagjend.

Fig.. 15 Locking screws pleatst oan 'e bûtenkant fan' e winske spiker paad yn 'e foar- en efterkant views (a) en efter de winske spiker paad yn' e kant werjefte (b) tsjingean de deformation krêften

In oare tige effektive technyk is tydlike fixaasje fan 'e fraktuer yn in anatomyske posysje (fig. 16). Meastentiids sil in lyts fragmint tubular plaat mei twa of trije inkele cortical locking screws hâld de fraktuer fermindere tidens woartel kanaal tarieding en spiker ynfoegje. De plaat sil beide ferpleatsing kontrolearje. De plaat moat wurde oerbleaun yn plak sa lang as der gjin fêste gat om foar te kommen it ferlies fan reduksje dat meastentiids bart nei plaat fuortheljen. Dizze plaat mei in inkele kortikale skroef is net stiif en sil gjin ynfloed op de relative stabiliteit fan 'e nagel. De resetplaattechnyk kin brûkt wurde foar sawol iepen as sletten fraktueren.

Figure 16 In lytse beskoattelje plaat mei in inkele kortikale skroef kin wurde krigen en ûnderhâlden yn anatomic reposition. Yn 'e measte gefallen moat de plaat nei it spikerjen op syn plak bliuwe. in Initial valgus deformity fan in proximal tibial fraktuer. b In lytse fraktuerplaat mei in inkele kortikale skroef wurdt mediaal pleatst om fraktuerreposisjonearring te krijen en te behâlden by it spikerjen. c De plaat wurdt net fuorthelle nei it spikerjen omdat it jout ekstra stabiliteit

Misalignment, gefaren en komplikaasjes

- Yntraoperative ferpleatsing fan 'e beskermjende sleeve kin liede ta skea oan' e kraakbeen en intra-artikulêre knibbelstruktueren (figuer 17). De beskermjende sleeve moat folslein opnij ynsteld wurde.

- Lichte kanteling fan 'e beskermjende mouw kin ekstraksje fan reamerkop fergrutsje. Fluoroskopy helpt om it probleem te identifisearjen. Re-oanpassing fan de beskermjende mouwe sil oplosse it probleem (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: It ymplantaat kin fêst yn 'e metalen mouw by de proksimale bocht (Herzog-kromme). Foar definitive spiker ynfoegje, de metalen buis moat wurde fuortsmiten, leaving allinne de bûtenste sêfte plastic mouwe. As de nagel fêst sit, moat it wer folslein fuortsmiten wurde en it ymplantaat opnij ynbrocht wurde nei it fuortheljen fan de metalen kanule allinich troch de plestikkanule.

Ofbylding 17 It weromlûken fan beskermjende mouwen sûnder fluoroskopyske observaasje kin liede ta knibbelblessuere

figuer 18 a Tilting of tafallich kantelen fan de beskermjende casing kin bemuoie mei reamer removal, as de reamer holle kin jam. b In fluoroscopic ynspeksje mei alignment korreksje kinne fuortsmiten fan de reamer holle. c De reamer kop kin fuortsmiten wurde as de reamer holle is net yn plak. d De rommelkop kin fuortsmiten wurde as de rommelkop net yn plak is.

Referinsjes

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. Okt 2020;32(5):440-454.