Tibiale fraktueren, suprapatellêr Intraadullary Nailtechnyk

Intraedullary Nailing Technique foar Tibiale fraktueren: troch in suprapatellêr, mei transarticulêre oanpak mei de knibbel flekt om 20-30 ° en in spesifike beskermjende buis om de intra-artikulêre struktueren te beskermjen.

01.Tibiale Intrameullary Nailing: Tagong en ôfstimming, anterior knibbel pine

Sjirurgyske tagong foar intramedullêre nageljen fan tibiale fraktueren is wichtich om de krekte yngongspunt te foegjen, om skea te foegjen oan 'e intra-artikulêre knibbel te meitsjen, om optimale fraktuer en juste nagel yngong te berikken.

De klassike oanpak foar tibiale stam-fraktueren binne de mediaan ynfrapatellar as parapatellar benaderingen. Hoewol dizze oanpak oanjûn foar mids diel fraktueren, postoperative valgus, anterior, as syndesmotyske deformiteiten foarkomme yn mear proximale fraktueren.

De wichtichste oarsaak fan Malalignment yn Proximale Tibiale fraktueren feroarsake troch lûkende fan 'e quadriquovs tidens de knibbelfleplend tusken de nagelpip en de posterior tibiale cortex by ymplante-ynstellingen. De Patella foarkomt ek aksiale yngong fan 'e nagel yn it Sagittal-fleantúch (Fig. 1a, B). Dêrom is in oare mienskiplike metoade om it punt yn te fieren is fia in mediale parapatellarre incision, dy't resulteart yn in bytsje medial-oant-later-laterale nagelynfoeging (fig. 1c en 2). Doe't de nagel it ynfallige kanaal distaal ynkomt oan 'e fraktuer, wurdt it proximale diel tilt yn in eksostosis (ôfb. 2). Uteinlik draacht de rêstpension fan 'e anterior Chambere-spieren in bytsje by oan it E -ctropyf (Fig. 3).

Figuer 1 A, B Mei de konvinsjonele Infrapatellêre-oanpak, foarkomt dat Patius yngong fan 'e NAIL, wat resultearre yn' e mienskiplike Sagittele-opstelling. Intramedullêre nagelôfspraak waard útfierd mei de Parapatellar-oanpak.

Figuer 2 benaderje it yngongspunt fia in mediale parapatellêr-ynsnij liedt ta in bytsje mediêr nei laterale nagel ynfoeging. Doe't de nagel it medullêre kanaal distaal ynkomt foar de fraktuer (A), wurdt it proximale diel tilt yn in flare (B)

Fig. 3 rêstjenspanning fan it anterior spierkomparty (A) produseart in subtile ectopyske regeling (B)

Nagelje de tibia yn in mear útwreide posysje helpt om komplikaasjes te foarkommen mei slimme intraöperative knibbelflexiong. De technyk waard beskreaun troch Gelbke, Jakma et al. Yn 2010 en hat populêre jierren krigen, om't de tibia nagel hat yn in hast rjochte ledemaatfrije fracture-manipulaasje en repositaasje. Fluoroskopy is technysk makliker wurden om te fieren. De Fluoroscopy tiid foar suprapatellar-nageljen is rapporteare om signifikant koarter te wêzen dan foar Infrapatellar nageling. Derneist is de nagelynterne (yn 'e Sagittele-fleantúch mear parallel mear oan' e longitudinale as fan 'e tibia mei dizze oanpak dan mei infrapatellêr nageljen; Dit foarkomt Meganyske botsing tusken de nagelpip en de posterior Cortex, dêrtroch FactiTuerreduksje fasilitearje.

Postoperative anterior knibbel pine is in relevant probleem. Anterior knibbel is rapporteare yn 50-70% fan pasjinten mei fraktueren, mei mar 30% fan pasjinten dy't pine-reliëf hawwe nei ferwidering fan 'e ôfgrûn fan' e ôfgrûn. Tagong-relatearre littekenfoarming fan 'e patellar fan' e patellar en de fet fan Hoffa is skatte om in potensjele boarne fan postoperative knibbel te wêzen. Derneist foarkomt de Suprapatellar-oanpak fan it tradisjonele ynkommen fan it ôfbrekken fan 'e patellêre ôfdieling fan' e sAFENOUske nerv, dy't foarkomt anterior knibbel en doffe sensaasje (figuer 4). De nagel trochjaan troch de quadriceps-tendon, wêrtroch't de patellêre tendon yntakt ferlit, liket it taryf fan postoperative knibbel te ferminderjen.

Fig. 4 Relaasje tusken de sAFENOUske nerv en ferskillende tagong ta de Tibialis ObleQira-nagel

Fanwegen de geunstige útkomst fan proximale fraktueren binne de oanwizings yn klinyske praktyk yn 'e klinyske praktyk útwreide nei alle fraktueren.

Potensjele problemen mei intramedullêre nageljen yn 'e suprapatellêre oanpak:

- Kin raming-paming ferlitte yn 'e knibbelgewricht. Klinyske ûnderfining mei Retrograde Femorale nagel hat lykwols gjin koarte- of ungewoane effekten foar lange termyn sjen litten.

- Hoe wurdt de ymplantaasje ferwidere nei't de fraktuer genêzen is? Hoewol it technysk mooglik is om in Intrameullêre nagel te ferwiderjen fia in suprapatellar-oanpak, freget de technyk dy't freget de measte sjirurgen leaver in Intrameullêre nagel troch in infrapatellar-oanpak te ferwiderjen.

02.Wannear soe in suprapatellêr Intramedullary Nail wurde brûkt?

Foardielen

- Semy-útwreide knibbelposysje fasiliteart fraktuermanipulaasje en fermindering troch ûntspannen fan spierten te ûntspannen en behâld tidens annulearring.

- Lower risiko fan postoperative malalignment fan proximale, segmentale, en distale fraktueren fergelike mei tradisjonele techniken

- Nailing is technysk makliker út te fieren

- Nailing is mooglik as in proseduere fan ien sjirurgy '.

- Redusearre fluoroskopy tiid

- Gjin skea oan 'e patellêrenton en minder ynsidinsje fan post-nageljende anterior knibbel pine

- Makliker om op te fieren yn in proseduere foar mear team, lykas by Polytraeuma.

Neidielen

- Risiko fan skea oan knibbelkaartsje en oare Atra-artikulêre struktueren

- ferhege risiko fan neigeefeksje

- Ferwidering fan 'e ymplantaasje kin in oare oanpak fereaskje

Oantsjutten

- Ekstra-artikulêre fraktueren fan it proximale tibia (type ao 41a)

- ienfâldige komminearre fraktueren fan 'e tibiale diaphysis (type ao 42a c)

- Segmental Tibial Diapsyse fraktuer (typ ao 42c)

- Ekstra-artikulêre en ienfâldige intra-artikulêre distale útwreidingsfrakturen fan 'e distale Tibia (Type AO 43a en C1)

- Driuwende knibbel

Kontraindikaasjes

- Gustilo-klasse 3C iepen fraktuer fan 'e tibia fanwegen ferhege risiko fan mienskiplike ynfeksje, hoewol in ferhege risiko fan mienskiplike ynfeksje is net rapporteare yn iepen fraktueren

- slimme sêfte tissue Tear, fersmoarging as ynfeksje yn 'e Suprapatellêr regio

- Ipsilaterale knibbel prothese (relative kontraindikaasje)

- Knee Fusion

- Knee Hyperextension> 20 °

- ipsilaterale tibiale plato fraktuer dy't it nagelyngongspunt belutsen is in relative kontraindikaasje

- Implantaten hindert de nagelyngongspunt

- Ipsilaterale patella fraktuer (relative contraindikaasje)

03. Surgyske metoaden

① Body Posysje en perspektyf

Fig. 5 De pasjint leit rêch oan in radiolucinte tafel dat in split-legposysje lit. De fraktuerde ledemaat wurdt frij litten, frij en in skúf wurdt pleatst ûnder de knibbelgewoane (a) om 10-30 ° knoeiflexion te berikken 

(b). De C-earm wurdt oan 'e tsjinoerstelde kant pleatst. De net beynfloede skonk wurdt 10-30 ° ferlege fan horizontaal om goed te garandearjen yn 'e laterale posysje.

②find it rjochter yngongspunt

Figuer 6 Dizze oanpak is markearre troch de skaft fan 'e patella, tibiale tuberositeit, en anterior tibiale cortex. In 2 CM Longitudinale hûdynsynsising wurdt 1-1,5 sm proximaal makke nei de superior basis fan 'e patella. De tendon quadriceps wurdt bleatsteld en in midline longitudinale incision wurdt makke yn 'e rjochting fan' e tendonfibers. It Suprapatellar-resesje wurdt iepene en de fingers fan 'e sjirurch en ynfiere de knibbel fan ûnderen fan ûnder de patella om jild fan tagong te beoardieljen. Lichte útwreiding fan 'e ledemaat kin tagong krije ta de knibbel. Ynstelling fan in Laanbeck-retractor foar ljochte hichte fan 'e patella kin ek tagong ferbetterje. As de mienskiplike romte heul smel is, is de ynstrumintaasje lestich, kin de mediale as laterale stipe-band derby yn oarder wurde yn oarderje om de patella nei ien kant te semy-misledigjen.

③protection of kraakbeen

Figuer 7 beskerming fan 'e patelloofmoralen kraakbeen fan sjirurgyske-relatearre blessuere is ien fan' e haaddoelen fan 'e sjirurgyske proseduere. Dêrom moatte beskermjende mouwen brûkt wurde tidens ynstruminten en nagel yn 'e nagelen foar transarticulêre mouwen, ekstern (sêft) en in eksterne) en ynterne (metaal) beskermjende mouw gear. De Trocar Naald wurdt gearstald mei it beskermjende mouw en ynfoeging Handeling, post-handgreep mei laterale fentilaasje gatten. De knop boppe op it ynfoegde ynfloed foarkomt tafallich ûntslach fan 'e handgagement fan' e handgreep

④ ynfoegje de guidewire en oanpasse de posysje

Figuer 8A De handgreep wurdt ûndertidige ûnder de patella yn 'e patella troch it patelloformorale joint nei it winske yngongspunt op' e tibia (ôfbylding 9). Yn 'e measte gefallen sil de patella in bytsje mediaal of lateraal bewege tidens ynfiersynstyns. De Groove yn 'e PatelloFemorale joint gideart normaal de trocar-need nei de juste posysje automatysk.

Fig. 8B-posysje waard befêstige yn sawol fleantugen mei fluorooscopy en korrizjeare wêr nedich. De Trocar Naalle wurdt dan ferfongen troch in poreuze guidewire, in gidswire dy't troch it sintrumgat fan 'e gidswire giet en waans tip wurdt ynfoege yn' e proximale tibiale metafysjes om te garandearjen om te soargjen foar de juste posysje.

Figuer 8C as de guidewear yn in suboptimale posysje is, kin in twadde guidewearen brûkt wurde om te meitsjen yn in bettere posysje, oant in maksimum fan 4,3 mm te begjinnen mei de gidswear en it plak te begjinnen mei it opfallend op it optimale punt fan yngong. It ynfoegynstrumint mei de gidswire wurdt dan glide oer de gidswire.

⑤ Utwreiding fan 'e medulla oblongata

Fig. 9a iepening fan 'e medullary holte fan it ideale yngongspunt is in krityske stap yn' e sjirurgyske proseduere. Yn it Anteroposterior-fleantúch is dit it mediale aspekt fan 'e laterale tibiale spur. Yn it laterale plane is it juste yngongspunt yn 'e oergong tusken it artikulêre oerflak en de anterior Cortex.

Fig. 9B De juste posysje fan 'e gidswire is yn oerienstimming mei de tibiale as yn' e anteroposterior fleantúch en sa ticht by parallel nei de anterior Cortex yn 'e laterale projeksje. De guidewear hat de tendens om posterior te bewegen.

Figuer 9C yn gefallen wêr't in pin as nagel net korrekt kin wurde ynfoege, de nagel of PIN blokkearje om de nagel yn 'e juste posysje te liede. 

Nails blokkearje wurde brûkt yn 'e breder metafysale regio doe't de guidewear of nagel net kin wurde foar de longitudinale as fan' e bonke yn ien of beide fleantugen bliuwt by ynfoege.

Figuer 10 op dit poadium is it oan te rieden dat de greep assosjeare wurde befeilige oan 'e Femoral Condyle mei in 3,2 MM-hantlieding draad. Dit foarkomt dat de gearkomst de Tibia útgiet.

Figuer 11 De 12.0 mm hollebit wurdt pleatst troch de ynterne beskermjende mouw en del troch de gidswire nei de bonke. De medullêre kanaal wurdt iepene troch te boarjen fan in djipte fan 8-10 sm en in bal-einige guidewire wurdt ynfoege yn 'e proximale tibia.

⑥ Fracture-fermindering

Figuer 12a op dit stadium, wy resette de fraktuer.

Figuer 12B ôfhinklik fan 'e lokaasje fan' e fraktuer en syn morberiteit, in ferskaat oan ferminderjen fan reaksjes lykas PerCutane Clips, Komplegearders, en blokkearjende skroeven kinne wurde brûkt om juste ôfstimming te berikken. Yn proximale tibiale fraktuerreduksje, soms sels mei help fan ekstra ymplantaten foardat jo de medullêre kanaal iepenje troch te boarjen troch te boarjen. De reaming-roede wurdt distaal avansearre en ynfoege yn it sintrum fan 'e distale tibiale metafyse. Nei repositionearjen binne de lingte en diameter fan 'e nagel bepaald. As nedich, fergrutsje it tibiale kanaal nei de winske diameter troch te reamjen yn 0,5 mm-stappen. De iepening yn 'e beskermjende mouwhandgreep lit it spoeljen en sûchje fan ôffal fan' e joint tidens reaming. As it mooglik is, wurdt oanrikkemandearre dat in nagel mei in minimale diameter fan 10 mm brûkt wurdt. De 5,0 mm opsluten foar dit soarte nagel is mear resistint foar mislearjen dan de 4,0 mm-beskoattele bolt brûkt foar finer nagels. De lingte fan Intramedullêre nagels wurdt normaal bepaald mei in fluoroskopyske hearsker.

⑦insert IntraDullary Nail

Fig. 13A Nagel ynfoegje troch de Reaming Rod ûnder fluoroskopy. Tink derom dat de ynfoegje om 'e Supplatellers-nagel langer is dan dat foar de Infrapatellar nagel, om't de ôfstân fan' e hûd yncition nei de Tibiale nagelyngong is ek langer.

Figuer 13B Tink derom dat de Bend (Herzog Curve) by it proximale ein fan 'e Intramed-nagel kin wurde ynfoege troch de ynterne metaal beskermjende mouw. Dêrom moat de ynterne beskermjende mouw fuortsmiten wurde fan 'e handgreep fan' e handgreep foarôfgeand oan ynfoege fan 'e nagel (B; sjoch seksje 'Flater, gefaren en komplikaasjes '). Kontrolearje de definitive posysje fan 'e Intraadullary Nail yn' e anterior-posterior en laterale werjeften. Ferwiderje de reamingstok. As de nagel moat wurde ferfongen, lit de reaming-roede yn plak gean en de nije nagel yn 'e roede ynfoegje. 5 MM-markearrings op 'e ynfoegjehandwang jouwe de djipte fan ynfoegje fan' e ymplantaasje fan 'e ymplantaasje yn' e proximale tibia (ôfb. 14). (Figuer 14)

⑧ distaal en proximaal beskoatteljen

Figuer 14A proximale en distale beskoattele konfiguraasjes binne ôfhinklik fan spesifike fraktuerkarakteristiken. Proximale beskoatteling kin wurde berikt mei in doel earm. Distaal beskoatteling wurdt folbrocht frijlitten of troch it gebrûk fan in Radiopaque Borle-hantlieding. Opsjonaal kin in einpap brûkt wurde, dy't bonlik foarkomt om te groeien yn it proximale ein fan 'e IntraDullary Nail en fasiliteart letterferwidering fan' e ymplantaasje. Benammen binne te folle ynfoege nagels binne makliker om te ferwiderjen as einappen fan passende lingte wurde brûkt. De winske lingte fan 'e einskap wurdt mjitten troch in mark te foegjen op it handgreep of troch in gids-draad te foegjen troch de doelwinning te foegjen.

Figuer 14B De tip fan 'e guidewear toant de proximale posysje fan' e Intraadullary Nail. De skroef dy't de doelwap ferbynt nei de nagel moat wurde ferwidere om de einskap yn te foegjen. De einskap giet troch it barrel fan 'e ynfoegjehandschappar. It ynfoegde ynskeakelje bliuwt op syn plak. Dit makket de einskap ôf te meitsjen mei de boppekant fan 'e intramedullêre nagel en foarkomt dat it fan ferlern is yn' e knibbel te wêzen. De gidswire ynfoegje fia de skuorreadpap yn it proximale ein helpt ek de einskap te lieden oan syn goede posysje yn it proximale ein fan 'e Intraadullary Nail. Oan 'e ein fan' e proseduere moat in sterile sâltoplossing wurde spoel om elke oerbleaune ôffalpartikels fuort te waskjen.

04. Foarsichtigens

Foarsoarchsmaatregels foar sjirurgyske operaasjes

- Yn gefallen fan foarsein Osteoarthritis, beheind patellêre beweging kinne jo foarkomme dat mienskiplike tagong is. Incion of the proximaal diel fan 'e mediale of laterale stipe band fan' e mediale sydfasiliteart ynfoegje fan 'e trivaatpin.

- In ipsilaterale knibbel foar proefkes is gjin strikte kontraindikaasje oan suprapatellar pinning. Opmerking lykwols dat it miskien net mooglik is om tagong te krijen ta it gebrûklike útgongspunt fan 'e proximale tibiale nageljende proseduere.

- Yn fraktueren mei artikulêre útwreiding kinne ekstra skroeven wurde ynfoege om de artikulêre fraktuerkomponint te immobilearjen. It wurdt oanrikkemandearre dat dizze skroeven wurde pleatst foarôfgeand oan nagel ynfoegje om sekundêre ferdringing te foarkommen fan 'e artikulêre fraktuer.

Proximale tibia fraktuerdewachten

Proximale tibiale fraktueren binne de dreechste tibiale fraktueren om krekte en fereaskje presys yngongspunten (lykas hjirboppe beskreaun). Dizze fraktueren moatte wurde fermindere foarôfgeand oan nagelje om alle deformearjende krêften tsjin te gean en sukses te maksimalisearjen. Yn guon gefallen dy't de troffen ledement korrekt pleatst yn in semy-útwreide posysje en it krijen fan in krekte yngongspunt en it pleatsen fan 'e nagel mei it medullêre karren yn' e krûd en sagittele assen yn 'e krekte ôfstimming fan' e tibia.

Yn 'e measte gefallen is guon fermindering lykwols nedich om befredigjende repositionearring te krijen en te behâlden fan dizze fraktueren. As de fraktyske line ienfâldich is en ienfâldige puntige wiidweidich klampen of krimp as krampen weromsette, bleau percutane, kinne wurde brûkt om reset te krijen en te behâlden tidens quailing. As de klem net genôch is of it fraktuerfleantúch lit him net liene om te kleamjen, pollen of blokkearende skroeven, kin helpe om Displacement en Malposition (Figuer 15) te foarkommen. Dizze skroeven wurde pleatst posterior nei de winske nagelposysje op it laterale werjefte en lateraal oant de winske nagelposysje op 'e anterior-posterior werjefte. Juste pleatsing fan dizze skroeven foar goede reset kin útdaagjend wêze.

Figl. 15 SCOCKING-skroeven pleatst oan 'e bûtenkant fan it winske nagelpaad yn' e foar- en efterstekings (a) en efter it winske nagelpaad yn 'e sydvicht (b) tsjin de deformation krêften tsjinwurkje

In oare heul effektive technyk is tydlike fixaasje fan 'e fraktuer yn in anatomyske posysje (ôfb. 16). Meastentiids in lyts fragmint tubulêre plaat mei twa of trije single Corticale beskoattele skroeven sille de fraktuer fermindere wurde by it stimburo fan 'e woartelferdigener en ynfoegje. De plaat sil sawol displacements behearskje. De plaat soe moatte wurde oerbleaun, salang't d'r gjin fêste gap is om it ferlies fan fermindering te foarkommen dat normaal foarkomt nei ferwidering foar plaat. Dizze plaat mei in ienige kortikale skroef is net rigide en sil gjin ynfloed hawwe op de relative stabiliteit fan 'e nagel. De technyk foar resetplaat kin brûkt wurde foar sawol iepen as sletten fraktueren.

Figuer 16 In lyts beskoattele plaat mei ien kortikale skroef kin wurde krigen en ûnderhâlden yn anatomyske reposysje. Yn 'e measte gefallen moat de plaat yn plak nei it plak bliuwe. In earste valgus-deformiteit fan in proximale tibiale fraktuer. B In lytse fraktuerplaat mei ien kortike skroef wurdt mediaal pleatst om fraktuerferkeap te krijen en te behâlden tidens nagel. C de plaat wurdt net ferwidere nei nagelen, om't it ekstra stabiliteit leveret

MISALIGNING, gefaren en komplikaasjes

- Intraopative Displacement of the Protective Sleeve kin resultearje yn skea oan 'e kraakbeen en intra-artikulêre knibbelstruktueren (figuer 17). De beskermjende mouw moat folslein reinsert wurde.

- lichte tilt fan 'e beskermjende mouw kin reamerkekstruksje fergrutsje. Fluoroskopy helpt it probleem te identifisearjen. Opnij oanpassing fan 'e beskermjende mouw sil it probleem oplosse (ôfb. 18)

- Nail Lock-Up: De ymplant kin yn 'e metalen mouw fêstmakke by it proximale bocht (Herzog-kromme). Foar definitive ynfoegje moat de metalen buis ferwidere wurde, ferlitte allinich de bûtenste sêfte plastyk mouw ferlitte. Doe't de nagel sit, moat it opnij folslein wurde ferwidere en de ymplantaasje herinnere nei it ferwiderjen fan it metalen kanule troch de plestik kanaal allinich.

Figuer 17 Protective Sleeve-weromlûking sûnder fluoroskopyske observaasje kin liede ta knibbelblessuere

Figuer 18 In tilt as tafallich tilt fan 'e beskermjende om' e beskermjende grindigen kin ynterferearje mei REAMERE-ferwidering, om't de Reamer Head Maag. B In fluoroskopyske ynspeksje mei it feroarsaakjen fan 'e ôfstimming makket ferwidering fan' e Reamer-holle. C de Reamer Head kin wurde ferwidere as de Reamer Head net yn plak is. D De Reamer Head kin wurde ferwidere as de Reamer Head net yn plak is.

Ferwizings

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, MOSHEIFF R, BLAUTH M. Suprapatellêr quail of fraktueren fan 'e tibia. OPER ORTHOP TRAUMATOL. 2020 okt; 32 (5): 440-454.