Fractures tibials, tècnica d'ungla intramedul·lar suprapatel·lar

Tècnica de clavament intramedul·lar per a fractures de tibia: mitjançant un abordatge suprapatel·lar, transarticular amb el genoll flexionat a 20-30° i un tub protector específic per protegir les estructures intraarticulars.

01.Clavat intramedul·lar tibial: accés i alineació, dolor de genoll anterior

L'accés quirúrgic per a l'clavament intramedul·lar de fractures tibials és important per inserir el clau intramedul·lar pel punt d'entrada correcte, per minimitzar el dany a les estructures intraarticulars del genoll i per aconseguir un reposicionament òptim de la fractura i una entrada adequada de l'ungla.

Les aproximacions clàssiques per a les fractures de la tija tibial són les aproximacions infrarotules mitjanes o parapatel·lars. Tot i que aquests enfocaments estan indicats per a fractures de porció mitjana, les deformitats postoperatòries valgus, anteriors o sindesmòtiques es produeixen amb freqüència en fractures més proximals.

La causa principal de la mala alineació en les fractures de tibia proximal és la deformitat causada per l'estirament del tendó del quàdriceps durant la flexió del genoll i el conflicte mecànic entre la punta de l'ungla i l'escorça tibial posterior durant la inserció de l'implant. La ròtula també impedeix l'entrada axial de l'ungla en el pla sagital (Fig. 1a, b). Per tant, un altre mètode habitual per entrar al punt és a través d'una incisió parapatel·lar medial, que dóna lloc a la inserció de l'ungla lleugerament de medial a lateral (Figs. 1c i 2). Quan el clau entra al canal intramedul·lar distal a la fractura, la porció proximal s'inclina en una exostosi (Fig. 2). Finalment, la tensió en repòs dels músculs de la cambra anterior contribueix lleugerament a l'ectropió (fig. 3).

Figura 1 a, b Utilitzant l'enfocament infrapatellar convencional, la ròtula impedeix l'entrada axial de l'ungla, donant lloc a la deformitat comuna de l'alineació sagital apical anterior i l'alineació coronal de l'ectropió.

Figura 2 Apropar-se al punt d'entrada a través d'una incisió parapatel·lar medial condueix a la inserció de l'ungla lleugerament medial a lateral. A mesura que l'ungla entra al canal medul·lar distal a la fractura (a), la part proximal s'inclina en una bengala (b)

Fig. 3 La tensió en repòs del compartiment muscular anterior ( a ) produeix una disposició ectòpica subtil ( b )

Clavar la tíbia en una posició més estesa ajuda a evitar les complicacions associades a la flexió intraoperatòria severa del genoll. La tècnica va ser descrita per Gelbke, Jakma et al. el 2010 i ha guanyat popularitat en els últims anys perquè clavar la tíbia en una posició gairebé recta de l'extremitat simplifica la manipulació i el reposicionament de la fractura. La fluoroscòpia s'ha tornat tècnicament més fàcil de realitzar. S'ha informat que el temps de fluoroscòpia per a l'enclavament suprapatellar és significativament més curt que per a l'enclavament infrapatellar. A més, l'angle d'inserció de l'ungla (en el pla sagital) és més paral·lel a l'eix longitudinal de la tíbia amb aquest enfocament que amb l'enclavament infrapatellar; això evita el xoc mecànic entre la punta de l'ungla i l'escorça posterior, facilitant així la reducció de fractures.

El dolor de genoll anterior postoperatori és un problema rellevant. S'ha reportat dolor de genoll anterior en el 50-70% dels pacients amb fractures, amb només el 30% dels pacients que experimenten alleujament del dolor després de l'eliminació de la placa terminal. S'ha estimat que la formació de cicatrius relacionada amb l'accés del tendó rotulà i el coixinet de greix de Hoffa és una font potencial de dolor de genoll postoperatori. A més, l'abordatge suprapatellar evita la incisió tradicional de tallar la branca de la branca rotuliana del nervi safena, la qual cosa evita l'adormiment del genoll anterior i la sensació d'apagada (figura 4). Passar l'ungla a través del tendó del quàdriceps, deixant així intacte el tendó rotuliana, sembla reduir significativament la taxa de dolor de genoll postoperatori.

Fig. 4 Relació entre el nervi safena i els diferents accessos a l'ungla tibial obliqua

A causa del bon resultat de les fractures proximals, les indicacions en la pràctica clínica s'han estès a totes les fractures.

Problemes potencials amb el clavament intramedul·lar en l'abordatge suprapatellar:

- Pot deixar restes de fresat a l'articulació del genoll. No obstant això, l'experiència clínica amb l'enclavament femoral retrògrad no ha mostrat cap efecte advers a curt o llarg termini.

- Com es retira l'implant després de la cicatrització de la fractura? Tot i que tècnicament és factible extirpar un clau intramedul·lar mitjançant un enfocament suprapatellar, la tècnica és exigent i la majoria dels cirurgians prefereixen extirpar un clau intramedul·lar mitjançant un enfocament infrapatellar.

02.Quan s'ha d'utilitzar un clau intramedul·lar suprapatel·lar?

Avantatges

- La posició semi-extensa del genoll facilita la manipulació i la reducció de la fractura relaxant les forces musculars i la retenció durant la inserció de les ungles.

- Menor risc de malalineació postoperatòria de fractures proximals, segmentàries i distals en comparació amb les tècniques tradicionals.

- El clavat és tècnicament més fàcil de realitzar

- El clavat és factible com a 'procediment de cirurgià únic'.

- Temps de fluoroscòpia reduït

- No hi ha danys al tendó rotulien i menys incidència de dolor de genoll anterior post-clavament

- Més fàcil de realitzar en un procediment multiequip, com amb el politraumatisme.

Inconvenients

- Risc de dany al cartílag del genoll i altres estructures intraarticulars

- Augment del risc d'infecció del genoll

- La retirada de l'implant pot requerir un enfocament diferent

Indicacions

- Fractures extraarticulars de la tíbia proximal (Tipus AO 41A)

- Fractures simples conminutes de la diàfisi tibial (tipus AO 42A-C)

- Fractura de la diàfisi tibial segmentària (tipus AO 42C)

- Fractures d'extensió distal intraarticular extraarticulars i simples de la tíbia distal (tipus AO 43A i C1)

- Genoll flotant

Contraindicacions

- Fractures obertes de tíbia grau 3C de Gustilo a causa de l'augment del risc d'infecció articular, encara que no s'ha informat d'un augment del risc d'infecció articular en fractures obertes.

- Esquinçament greu de teixits tous, contaminació o infecció a la regió suprapatel·lar

- Pròtesi de genoll ipsilateral (contraindicació relativa)

- Fusió de genolls

- Hiperextensió del genoll >20°

- La fractura de l'altiplà tibial ipsilateral que implica el punt d'entrada de l'ungla és una contraindicació relativa

- Implants que obstrueixen el punt d'entrada de l'ungla

- Fractura de ròtula ipsilateral (contraindicació relativa)

03. Mètodes quirúrgics

① Posició corporal i perspectiva

Fig. 5 El pacient es troba supinat sobre una taula radiotransparent que permet una posició de cama dividida. L'extremitat fracturada es deixa penjant lliurement i es col·loca un rotllo sota l'articulació del genoll (a) per aconseguir 10-30 ° de flexió del genoll. 

(b). El braç en C es col·loca al costat oposat. La cama no afectada es baixa 10-30° des de l'horitzontal per garantir una imatge adequada en posició lateral.

②Cerqueu el punt d'entrada de l'agulla correcte

Figura 6 Aquest enfocament està marcat per l'eix de la ròtula, la tuberositat tibial i l'escorça tibial anterior. Es fa una incisió cutània longitudinal de 2 cm 1-1,5 cm proximal a la base superior de la ròtula. El tendó del quàdriceps queda exposat i es fa una incisió longitudinal de la línia mitjana en direcció a les fibres del tendó. S'obre el recés suprapatel·lar i els dits del cirurgià entren a l'articulació del genoll per sota de la ròtula per avaluar la facilitat d'accés. Una lleugera extensió de l'extremitat pot facilitar l'accés a la ròtula. La inserció d'un retractor Langenbeck per a una lleugera elevació de la ròtula també pot millorar l'accés. Si l'espai articular és molt estret i la instrumentació és difícil, la banda de suport medial o lateral es pot incisar proximalment per tal de semi-dislocar la ròtula cap a un costat.

③Protecció del cartílag

Figura 7 La protecció del cartílag patelofemoral de les lesions relacionades amb la cirurgia és un dels objectius principals del procediment quirúrgic. Per tant, s'han d'utilitzar mànigues protectores durant la inserció d'instruments i claus.a Els instruments per a l'accés transarticular inclouen mànigues d'inserció, mànigues de protecció externes (tous) i internes (metall), agulles de trocar i guies de fil porós. L'agulla del trocar es munta amb la funda protectora i la nansa d'inserció.b Mànec de muntatge amb forats de ventilació laterals. El botó a la part superior del mànec d'inserció evita el desenganxament accidental del conjunt del mànec

④ Inseriu el cable guia i ajusteu la posició

Figura 8a El conjunt del mànec s'insereix per sota de la ròtula a través de l'articulació femororotuliana cap al punt d'entrada desitjat a la tíbia (figura 9). En la majoria dels casos, la ròtula es mou lleugerament de manera medial o lateral durant la inserció de l'instrument. El solc de l'articulació patelofemoral sol guiar automàticament l'agulla del trocar a la posició correcta.

Fig. 8b La posició es va confirmar en ambdós plans mitjançant fluoroscòpia i es va corregir quan calia. A continuació, l'agulla del trocar es substitueix per una guia porosa, una guia que passa pel forat central de la guia i la punta del qual s'insereix a la metàfisi tibial proximal per assegurar la posició correcta.

Figura 8c Quan el cable guia està en una posició subòptima, es pot utilitzar un segon cable guia per fer ajustaments lleugers en una millor posició a través del cable guia porós, fins a un màxim de 4,3 mm Com a alternativa, pot ser més fàcil començar amb el cable guia i col·locar-lo sense ajuda en el punt òptim d'entrada. L'instrument d'inserció amb el cable guia es fa lliscar sobre el cable guia.

⑤ Expansió de la medul·la oblongada

Fig. 9a L'obertura de la cavitat medul·lar des del punt d'entrada ideal és un pas crític en el procediment quirúrgic. En el pla anteroposterior, aquest és l'aspecte medial de l'esperó tibial lateral. En el pla lateral, el punt d'entrada correcte es troba a la transició entre la superfície articular i l'escorça anterior.

Fig. 9b La posició correcta del cable guia està en línia amb l'eix tibial en el pla anteroposterior i el més a prop possible de paral·lel a l'escorça anterior a la projecció lateral. El cable guia tendeix a moure's posteriorment.

Figura 9c En els casos en què un clau o un clau no es poden inserir correctament, bloquejar el clau o el clau ajuda a guiar el clau a la posició correcta. 

Els claus de bloqueig s'utilitzen a la regió metafisària més àmplia quan el fil guia o el clau no es poden centrar paral·lelament a l'eix longitudinal de l'os o quan es manté una desalineació de la fractura en un o ambdós plans durant la inserció del clau.

Figura 10 En aquesta etapa, es recomana fixar el conjunt del mànec al còndil femoral mitjançant un cable guia de 3,2 mm. Això evita que el conjunt surti de la tíbia.

Figura 11 La broca buida de 12,0 mm es col·loca a través de la funda protectora interna i cap avall a través del cable guia fins a l'os. El canal medul·lar s'obre perforant a una profunditat de 8-10 cm i s'insereix un fil guia amb punta de bola a la tíbia proximal.

⑥ Reducció de fractures

Figura 12a En aquesta etapa, reiniciem la fractura.

Figura 12b Depenent de la ubicació de la fractura i la seva morfologia, es poden utilitzar diverses eines de reducció com ara clips percutani, retractors, plaques de fragments petits i cargols de bloqueig per aconseguir una alineació adequada. En la reducció de fractura tibial proximal, de vegades fins i tot amb l'ajuda d'implants addicionals, abans d'obrir el canal medul·lar per perforació. La vareta de fresat s'avança distalment i s'insereix al centre de la metàfisi tibial distal. Després del reposicionament, es determina la longitud i el diàmetre de l'ungla. Si cal, amplieu el canal tibial fins al diàmetre desitjat escariant en increments de 0,5 mm. L'obertura del mànec de la màniga protectora permet netejar i aspirar els residus de l'articulació durant l'escariat. Si és possible, es recomana utilitzar un clau amb un diàmetre mínim de 10 mm. El cargol de bloqueig de 5,0 mm per a aquest tipus de clau és més resistent a la fallada que el pern de bloqueig de 4,0 mm utilitzat per a les ungles més fines. La longitud de les ungles intramedul·lars es determina normalment amb una regla fluoroscòpica.

⑦Inseriu un clau intramedul·lar

Fig. 13a Inserció d'ungles a través de la vareta de fresat sota fluoroscòpia. Tingueu en compte que la nansa d'inserció de l'ungla suprapatellar és més llarga que la de la ungla infrapatellar perquè la distància des de la incisió de la pell fins al punt d'entrada de l'ungla tibial també és més llarga.

Figura 13b Tingueu en compte que la corba (corba d'Herzog) a l'extrem proximal del clau intramedul·lar no es pot inserir a través de la funda protectora metàl·lica interna. Per tant, la funda protectora interna s'ha de treure del conjunt del mànec abans d'introduir el clau (b; vegeu la secció 'Errors, perills i complicacions'). Comproveu la posició final del clau intramedul·lar a les vistes anteroposterior i lateral. Traieu la vareta d'escariat. Si cal substituir el clau, deixeu la vareta d'escariat al seu lloc i introduïu el clau nou a la vareta. Les marques de 5 mm al mànec d'inserció indiquen la profunditat d'inserció de l'implant a la tíbia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueig distal i proximal

Figura 14a Les configuracions de bloqueig proximal i distal depenen de les característiques específiques de la fractura. El bloqueig proximal es pot aconseguir amb un braç orientador. El bloqueig distal s'aconsegueix a mà alçada o mitjançant l'ús d'una guia de perforació radiopaca. Opcionalment, es pot utilitzar un tap final, que evita que l'os creixi a l'extrem proximal de l'ungla intramedul·lar i facilita l'extracció posterior de l'implant. En particular, les ungles sobreinserïdes són més fàcils d'eliminar quan s'utilitzen taps finals de longitud adequada. La longitud desitjada de la tapa final es mesura inserint una marca al mànec o inserint un cable guia a través del braç d'orientació.

Figura 14b La punta del fil guia indica la posició proximal del clau intramedul·lar. Cal treure el cargol que connecta el braç d'orientació amb el clau per inserir la tapa final. La tapa final passa pel canó del mànec d'inserció. El mànec d'inserció roman al seu lloc. Això alinea la tapa final amb la part superior de l'ungla intramedul·lar i evita que es perdi al genoll. Introduir el cable guia a través de la tapa de l'extrem del canó a l'extrem proximal del clau també ajuda a guiar la tapa final a la seva posició adequada a l'extrem proximal del clau intramedul·lar. Al final del procediment, s'ha de rentar una solució salina estèril per eliminar les partícules de residus restants.

04. Precaucions

Precaucions per a les operacions quirúrgiques

- En casos d'osteoartritis preexistent, la restricció del moviment de la rótula pot impedir l'accés articular. La incisió de la porció proximal de la banda de suport medial o lateral des del costat medial facilita la inserció del pin del trocar.

- Una pròtesi de genoll ipsilateral no és una contraindicació estricta per a la fixació suprapatel·lar. Tingueu en compte, però, que és possible que no sigui possible accedir al punt de partida habitual del procediment de clavament tibial proximal.

- En fractures amb extensió articular, es poden inserir cargols addicionals per immobilitzar el component de fractura articular. Es recomana col·locar aquests cargols abans de la inserció del clau per evitar el desplaçament secundari de la fractura articular.

Consideracions sobre la fractura de la tíbia proximal

Les fractures tibials proximals són les fractures tibials més difícils de clavar i requereixen punts d'entrada precisos (com es descriu anteriorment). Aquestes fractures s'han de reduir abans de clavar per contrarestar qualsevol força deformant i maximitzar l'èxit. En alguns casos, col·locar correctament l'extremitat afectada en una posició semiestesa i obtenir un punt d'entrada precís i col·locar l'ungla amb el canal medul·lar en els eixos coronal i sagital donarà lloc a una correcta alineació de la tíbia després del clavat.

Tanmateix, en la majoria dels casos, cal alguna maniobra de reducció per obtenir i mantenir un reposicionament satisfactori d'aquestes fractures. Si la línia de fractura és senzilla i angulada, es poden utilitzar pinces simples de reinici o pinces de coaptació, col·locades percutàniament, per obtenir i mantenir el reinici durant el clavat. Si la pinça és inadequada o el pla de fractura no es presta a la subjecció, el pol·len o els cargols de bloqueig poden ajudar a prevenir el desplaçament i la mala posició (Figura 15). Aquests cargols es col·loquen posteriorment a la posició desitjada de les ungles a la vista lateral i lateralment a la posició desitjada de les ungles a la vista anterior-posterior. La col·locació adequada d'aquests cargols per a un bon restabliment pot ser un repte.

Fig. 15 Cargols de bloqueig col·locats a l'exterior de la trajectòria de claus desitjada a les vistes frontal i posterior (a) i darrere de la trajectòria de claus desitjada a la vista lateral (b) per contrarestar les forces de deformació

Una altra tècnica molt eficaç és la fixació temporal de la fractura en posició anatòmica (fig. 16). Normalment, una placa tubular de fragments petits amb dos o tres cargols de bloqueig corticals individuals mantindrà la fractura reduïda durant la preparació del conducte radicular i la inserció de les ungles. La placa controlarà ambdós desplaçaments. La placa s'ha de deixar al seu lloc sempre que no hi hagi un buit fix per evitar la pèrdua de reducció que es produeix habitualment després de la retirada de la placa. Aquesta placa amb un sol cargol cortical no és rígida i no afectarà l'estabilitat relativa de l'ungla. La tècnica de la placa de reinici es pot utilitzar tant per a fractures obertes com tancades.

Figura 16 Es pot obtenir una petita placa de bloqueig amb un sol cargol cortical i mantenir-la en reposició anatòmica. En la majoria dels casos, la placa s'ha de deixar al seu lloc després de clavar. a Deformitat valgus inicial d'una fractura de tibia proximal. b Es col·loca una petita placa de fractura amb un únic cargol cortical per obtenir i mantenir la reposició de la fractura durant el clavat. c La placa no es retira després de clavar perquè proporciona estabilitat addicional

Desalineació, perills i complicacions

- El desplaçament intraoperatori de la funda protectora pot provocar danys al cartílag i a les estructures intraarticulars del genoll (Figura 17). La funda protectora s'ha de tornar a introduir completament.

- Una lleugera inclinació de la funda protectora pot agreujar l'extracció del cap de l'escariador. La fluoroscòpia ajuda a identificar el problema. El reajustament de la funda protectora solucionarà el problema (Fig. 18)

- Bloqueig de les ungles: l'implant pot quedar enganxat a la funda metàl·lica a la corba proximal (corba d'Herzog). Per a la inserció final de les ungles, cal treure el tub metàl·lic, deixant només la funda exterior de plàstic tou. Quan l'ungla està enganxada, s'ha de treure completament de nou i tornar a inserir l'implant després de treure la cànula metàl·lica només a través de la cànula de plàstic.

Figura 17 La retirada de la màniga protectora sense observació fluoroscòpica pot provocar una lesió al genoll

Figura 18 a L'inclinació o la inclinació accidental de la carcassa protectora pot interferir amb l'extracció de l'escariador, ja que el cap de l'escariador es pot encallar. b Una inspecció fluoroscòpica amb correcció d'alineació permet treure el cap de l'escariador. c El capçal de l'escariador es pot treure si no està al seu lloc. d El cap de l'escariador es pot treure si el cap de l'escariador no està al seu lloc.

Referències

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clau suprapatellar de fractures de la tíbia. Oper Orthop Traumatol. Octubre 2020;32(5):440-454.