Fractures tibials, tècnica de les ungles intramedulàries suprapatel·lars

Tècnica de clavilles intramedul·lars per a fractures tibials: mitjançant un enfocament suprapatel·lar i transarticular amb el genoll flexionat a 20-30 ° i un tub de protecció específic per protegir les estructures intra-articulars.

01.Clavellament intramedullary tibial: accés i alineació, dolor al genoll anterior

L’accés quirúrgic per a la clausura intramedular de fractures tibials és important per inserir l’ungla intramedul·lar a través del punt d’entrada correcte, per minimitzar els danys a les estructures de genoll intra-articulars i aconseguir un reposicionament de fractures òptim i una entrada adequada d’ungles.

Els enfocaments clàssics per a les fractures de tija tibial són els enfocaments infrapatel·lars o parapatel·lars medians. Tot i que aquests enfocaments estan indicats per a fractures de mitja porció, les deformitats postoperatòries, anteriors o sindicals es produeixen freqüentment en fractures més proximals.

La causa principal de malignació en fractures tibials proximals és la deformitat causada per la tensió del tendó del quàdriceps durant la flexió del genoll i el conflicte mecànic entre la punta de les ungles i la còrtex tibial posterior durant la inserció de l’implant. La ròtula també impedeix l’entrada axial de l’ungla en el pla sagital (Fig. 1a, b). Per tant, un altre mètode comú per entrar al punt és mitjançant una incisió parapatel·lar medial, que dóna lloc a una inserció de les ungles lleugerament medial-lateral (Figs. 1C i 2). A mesura que l’ungla entra al canal intramedular distal a la fractura, la porció proximal s’inclina en una exostosi (Fig. 2). Finalment, la tensió de repòs dels músculs de la cambra anterior contribueix lleugerament a l’ectropió (Fig. 3).

Figura 1 A, B Utilitzant l’enfocament d’infrapatel·lar convencional, la ròtula impedeix l’entrada axial de l’ungla, donant lloc a la deformitat comuna de l’alineació sagital apical anterior i l’alineació coronal d’ectropió.C es va realitzar l’alineació de les ungles intramedulars mitjançant l’enfocament paraapatel·lar.

La figura 2 que s’acosta al punt d’entrada mitjançant una incisió parapatel·lar medial condueix a una inserció lleugerament medial a lateral. A mesura que l’ungla entra al canal medul·lar distal a la fractura (a), la porció proximal s’inclina en una flaire (b)

Fig. 3 Tensió en repòs del compartiment muscular anterior (a) produeix una disposició ectòpica subtil (b)

Fer clavar la tíbia en una posició més estesa ajuda a evitar complicacions associades a la flexió intraoperatòria greu del genoll. La tècnica va ser descrita per Gelbke, Jakma et al. El 2010 i ha guanyat popularitat en els darrers anys perquè clavar la tíbia en una posició gairebé recta simplifica la manipulació i el reposicionament de la fractura. La fluoroscòpia s’ha convertit en tècnicament més fàcil de realitzar. S'ha informat que el temps de fluoroscòpia per a la clausura suprapatel·lar és significativament més curt que per a la clausura infrapatellar. A més, l’angle d’inserció d’ungles (en el pla sagital) és més paral·lel a l’eix longitudinal de la tíbia amb aquest enfocament que amb la clava d’infrapatel·lar; D’aquesta manera s’evita el xoc mecànic entre la punta de l’ungla i l’escorça posterior, facilitant així la reducció de la fractura.

El dolor postoperatori del genoll anterior és un problema rellevant. S'ha reportat dolor anterior al genoll en un 50-70% dels pacients amb fractures, amb només el 30% dels pacients que pateixen alleujament del dolor després de l'eliminació de la placa final. La formació de cicatrius relacionada amb l'accés del tendó patellar i la coixinet de greix de Hoffa s'ha estimat com una font potencial de dolor postoperatori al genoll. A més, l’enfocament suprapatel·lar evita la incisió tradicional de tallar la branca de la branca patel·lar del nervi safenós, que evita l’adormiment anterior del genoll i la sensació atenuada (figura 4). Passant l’ungla a través del tendó del quàdriceps, deixant així el tendó patellar intacte, sembla reduir significativament la taxa de dolor postoperatori al genoll.

Fig. 4 Relació entre el nervi safeni i els diferents accessos a l’ungla de Tibialis obliqua

A causa del resultat favorable de les fractures proximals, les indicacions en la pràctica clínica s’han estès a totes les fractures.

Problemes potencials amb la clausura intramedular en l’enfocament suprapatel·lar:

- Pot deixar les deixalles a l’articulació del genoll. No obstant això, l'experiència clínica amb la clara femoral retrògrada no ha mostrat efectes adversos a curt o llarg termini.

- Com s’elimina l’implant després que la fractura s’hagi curat? Tot i que tècnicament és factible eliminar una ungla intramedul·lar a través d’un enfocament suprapatel·lar, la tècnica és exigent i la majoria dels cirurgians prefereixen eliminar una ungla intramedullaria mitjançant un enfocament infrapatel·lar.

02. Quan s’ha d’utilitzar una ungla intramedullaria suprapatel·lar?

Avantatges

- La posició semi-estesa del genoll facilita la manipulació i la reducció de la fractura per les forces musculars relaxants i la retenció durant la inserció de les ungles.

- Risc inferior de malignació postoperatòria de fractures proximals, segmentàries i distals en comparació amb les tècniques tradicionals

- La clausura és tècnicament més fàcil de realitzar

- La clausura és factible com a 'procediment de cirurgià únic '.

- Temps de fluoroscòpia reduït

- No hi ha danys al tendó patel·lar i menys incidència de dolor al genoll anterior post-unió

- Més fàcil de realitzar en un procediment multi-equip, com passa amb la politrauma.

Desavantatges

- Risc de danys al cartílag de genoll i altres estructures intra-articulars

- Augment del risc d’infecció del genoll

- L’eliminació de l’implant pot requerir un enfocament diferent

Indicacions

- Fractures extra-articulars de la tíbia proximal (tipus AO 41A)

- Fractures simples de la diafisi tibial (tipus AO 42A-C)

- Fractura de diafisi tibial segmentària (tipus AO 42C)

-Fractures d'extensió distal intra-articular extra-articulars i simples de la tíbia distal (tipus AO 43A i C1)

- Genoll flotant

Contraindicacions

- Fractures obertes de Gustilo Grau 3C de la tíbia a causa d’un augment del risc d’infecció articular, tot i que no s’ha reportat un augment del risc d’infecció articular en fractures obertes

- Llàgrima, contaminació o infecció de teixits tous greus a la regió suprapatel·lar

- Pròtesi de genoll ipsilateral (contraindicació relativa)

- Fusió del genoll

- Hiperextensió del genoll> 20 °

- La fractura de l'altiplà tibial ipsilateral que implica el punt d'entrada d'ungles és una contraindicació relativa

- Implants que obstrueix el punt d'entrada de les ungles

- fractura de ròtula ipsilateral (contraindicació relativa)

03. Mètodes quirúrgics

① Posició i perspectiva corporal

Fig. 5 El pacient es troba supí sobre una taula radiolucent que permet una posició de cama dividida. L’extremitat fracturada es deixa penjada lliurement i es col·loca un desplaçament sota l’articulació del genoll (a) per aconseguir 10-30 ° de flexió del genoll 

(b). El braç C es col·loca al costat oposat. La cama no afectada es baixa de 10-30 ° des de l'horitzontal per assegurar una imatge adequada en posició lateral.

② Fixeu el punt d'entrada de l'agulla dreta

Figura 6 Aquest enfocament està marcat per l’eix de la ròtula, la tuberositat tibial i el còrtex tibial anterior. Una incisió longitudinal de la pell de 2 cm es fa 1-1,5 cm proximal a la base superior de la ròtula. El tendó del quàdriceps s’exposa i es fa una incisió longitudinal de la línia mitjana en direcció a les fibres del tendó. S’obre el recés suprapatel·lar i els dits del cirurgià entren a l’articulació del genoll des de sota de la ròtula per avaluar la facilitat d’accés. Una lleugera extensió de l'extremitat pot facilitar l'accés al ròtula. La inserció d’un retractor de Langenbeck per a una lleugera elevació de la ròtula també pot millorar l’accés. Si l’espai articular és molt estret i la instrumentació és difícil, la banda de suport medial o lateral pot ser incisada proximal per tal de semi-indiscar la ròtula a un costat.

③ Protecció del cartílag

La figura 7 La protecció del cartílag patellofemoral de lesions relacionades amb la quirúrgica és un dels principals objectius del procediment quirúrgic. Per tant, les mànigues de protecció s’han d’utilitzar durant l’instrument i la inserció d’ungles. Els instruments per a l’accés transarticular inclouen nanses d’inserció, mànigues de protecció externes (suaus) i internes (metàl·liques), pins de trocar i guies de fil porós.B Les nanses d’inserció estan muntades amb una màniga protectora i una màniga protectora protectora (suau) i interna (metall), una pinça de troc i una guia de fil porosa. L’agulla del trocar es munta amb la màniga protectora i el mànec d’inserció.B Mànec de muntatge amb forats de ventilació lateral. El pom a la part superior del mànec d’inserció impedeix la desvinculació accidental del conjunt del mànec

④ Inseriu el fil de guia i ajusteu la posició

Figura 8a El conjunt de mànecs s’insereix a sota de la ròtula a través de l’articulació patellofemoral cap al punt d’entrada desitjat a la tíbia (figura 9). En la majoria dels casos, la ròtula es mourà lleugerament o lateralment durant la inserció de l’instrument. La ranura de l’articulació patellofemoral sol guiar l’agulla del trocar a la posició correcta automàticament.

La posició de la figura 8B es va confirmar en els dos plans mitjançant la fluoroscòpia i es va corregir quan fos necessari. L'agulla del trocar es substitueix després per un guia de guia porós, un fil guia que passa pel forat central del fil de guia i la punta del qual s'insereix a la metafisi tibial proximal per assegurar la posició correcta.

Figura 8C Quan el fil de guia es troba en una posició subòptima, es pot utilitzar un segon fil de guia per fer ajustaments lleugers en una posició millor a través de la guia porosa, fins a un màxim de 4,3 mm com a alternativa, pot ser més fàcil començar amb la guia i col·locar -lo sense asseure al punt òptim d’entrada. L'instrument d'inserció amb el fil de guia es llisca sobre el fil de guia.

⑤ Expansió de la medulla oblongata

Fig. 9a L’obertura de la cavitat medul·lar des del punt d’entrada ideal és un pas crític en el procediment quirúrgic. En el pla anteroposterior, aquest és l’aspecte medial de l’esperó tibial lateral. En el pla lateral, el punt d’entrada correcte es troba a la transició entre la superfície articular i l’escorça anterior.

Fig. 9b La posició correcta del fil de guia està en línia amb l’eix tibial en el pla anteroposterior i el més propera a paral·lel a la còrtex anterior possible en la projecció lateral. El fil de guia tendeix a moure's posteriorment.

Figura 9C En els casos en què un passador o ungla no es pot inserir correctament, bloquejar l’ungla o el passador ajuda a orientar l’ungla cap a la posició correcta. 

Les ungles de bloqueig s’utilitzen a la regió metafisal més àmplia quan el fil de guia o l’ungla no es pot centrar paral·lelament a l’eix longitudinal de l’os o quan la desalineació de la fractura en un o els dos avions roman durant la inserció d’ungles.

Figura 10 En aquesta fase, es recomana que el conjunt de mànecs estigui fixat al còndil femoral mitjançant un fil de guia de 3,2 mm. Això impedeix que el muntatge surti de la tíbia.

Figura 11 El bit de perforació buida de 12,0 mm es col·loca a través de la màniga de protecció interna i cap avall a través del fil de guia fins a l’os. El canal medul·lar s’obre perforant fins a una profunditat de 8-10 cm i s’insereix un fil conductor de boles a la tíbia proximal.

⑥ Reducció de la fractura

Figura 12a En aquesta fase, restablim la fractura.

Figura 12B Depenent de la ubicació de la fractura i de la seva morfologia, es poden utilitzar una varietat d’eines de reducció com ara clips percutànics, retractors, plaques de fragment petites i cargols de bloqueig per aconseguir una alineació adequada. En la reducció de la fractura tibial proximal, de vegades fins i tot amb l’ajuda d’implants addicionals, abans d’obrir el canal medul·lar mitjançant la perforació. La barra de reamada està avançada distalment i s’insereix al centre de la metafisi tibial distal. Després de reposicionar -se, es determina la longitud i el diàmetre de l’ungla. Si cal, amplieu el canal tibial al diàmetre desitjat mitjançant la reamada en increments de 0,5 mm. L’obertura al mànec de màniga protectora permet eliminar i la succió de les deixalles de l’articulació durant la reamada. Si és possible, es recomana utilitzar una ungla amb un diàmetre mínim de 10 mm. El cargol de bloqueig de 5,0 mm per a aquest tipus d’ungla és més resistent a la fallada que el cargol de bloqueig de 4,0 mm que s’utilitza per a les ungles més fines. La longitud de les ungles intramedulàries es determina normalment amb un regle fluoroscòpic.

⑦insert ungla intramedullar

Fig. 13A Inserció de les ungles a través de la vareta de fluoroscòpia. Tingueu en compte que el mànec d’inserció de l’ungla suprapatel·lar és més llarga que la de l’ungla infrapatel·lar perquè la distància de la incisió de la pell al punt d’entrada de les ungles tibial també és més llarga.

Figura 13B Tingueu en compte que la flexió (corba Herzog) a l’extrem proximal de l’ungla intramedul·lar no es pot inserir a través de la màniga de protecció del metall intern. Per tant, la màniga de protecció interna s’ha d’eliminar del conjunt de mànecs abans de la inserció de l’ungla (b; vegeu la secció “errors, perills i complicacions ”). Comproveu la posició final de l’ungla intramedul·lar a les vistes anteriors posteriors i laterals. Traieu la vareta reamenada. Si s’ha de substituir l’ungla, deixeu la vareta que s’enfronta al seu lloc i inseriu l’ungla a la vareta. Les marques de 5 mm al mànec d’inserció indiquen la profunditat d’inserció de l’implant a la tíbia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueig distal i proximal

Figura 14A Configuracions de bloqueig proximal i distal depenen de característiques específiques de la fractura. El bloqueig proximal es pot aconseguir amb un braç d’objectiu. El bloqueig distal es realitza a mà lliure o mitjançant l’ús d’una guia de perforació radiopal. Opcionalment, es pot utilitzar una tapa final, cosa que impedeix que l’os creixi a l’extrem proximal de l’ungla intramedul·lar i facilita l’eliminació posterior de l’implant. En particular, són més fàcils d’eliminar les ungles amb sobreinsercions quan s’utilitzen taps finals de longitud adequada. La longitud desitjada de la tapa final es mesura mitjançant la inserció d’una marca al mànec o mitjançant la inserció d’un fil de guia a través del braç d’objectiu.

Figura 14B La punta del fil de guia indica la posició proximal de l’ungla intramedul·lar. Cal treure el cargol que connecti el braç d’objectiu amb l’ungla per inserir la tapa final. La tapa final passa pel barril del mànec d’inserció. El mànec d’inserció roman al seu lloc. Això alinea la tapa final amb la part superior de l’ungla intramedular i impedeix que es perdi al genoll. Inserir el fil de guia a través de la tapa final del barril a l’extrem proximal de l’ungla també ajuda a guiar la tapa final a la seva posició adequada a l’extrem proximal de l’ungla intramedular. Al final del procediment, s’hauria d’esbandir una solució salina estèril per rentar les partícules restants de restes.

04. Precaucions

Precaucions per a les operacions quirúrgiques

- En els casos d’artrosi preexistent, el moviment patellar restringit pot evitar l’accés conjunta. La incisió de la porció proximal de la banda de suport medial o lateral del costat medial facilita la inserció del passador del trocar.

- Una pròtesi de genoll ipsilateral no és una contraindicació estricta per a la fixació suprapatel·lar. Tingueu en compte, però, que potser no és possible accedir al punt de partida habitual del procediment de claus tibial proximal.

- En fractures amb extensió articular, es poden inserir cargols addicionals per immobilitzar el component de la fractura articular. Es recomana situar aquests cargols abans de la inserció de les ungles per evitar el desplaçament secundari de la fractura articular.

Consideracions de fractura de tíbia proximal

Les fractures tibials proximals són les fractures tibials més difícils per clavar i requereixen punts d’entrada precisos (tal com es descriu més amunt). Aquestes fractures s’han de reduir abans de clavar -se per contrarestar les forces deformadores i maximitzar l’èxit. En alguns casos, posicionar correctament l’extremitat afectada en una posició semi-estesa i obtenir un punt d’entrada precís i col·locar l’ungla amb el canal medul·lar en els eixos coronals i sagitals donarà lloc a l’alineació adequada de la tíbia després de la clava.

No obstant això, en la majoria dels casos, es requereix alguna maniobra de reducció per obtenir i mantenir el reposicionament satisfactori d’aquestes fractures. Si la línia de fractura és senzilla i inclinada, es pot utilitzar per obtenir i mantenir el restabliment de pinces de restabliment de puntes o pinces de captació, col·locades percutànies per obtenir i mantenir restabliment durant la clava. Si la pinça és inadequada o el pla de fractura no es presta a la subjecció, el pol·len o els cargols de bloqueig pot ajudar a prevenir el desplaçament i la malposició (figura 15). Aquests cargols es col·loquen posteriorment a la posició de les ungles desitjades a la vista lateral i lateral a la posició de les ungles desitjades a la vista anterior-posterior. La col·locació adequada d’aquests cargols per a un bon restabliment pot ser difícil.

Fig.

Una altra tècnica molt eficaç és la fixació temporal de la fractura en una posició anatòmica (Fig. 16). Normalment una petita placa tubular de fragment amb dos o tres cargols de bloqueig cortical únic mantindrà la fractura reduïda durant la preparació del canal de l’arrel i la inserció d’ungles. La placa controlarà els dos desplaçaments. La placa s’ha de deixar al seu lloc sempre que no hi hagi cap bretxa fixa per evitar la pèrdua de reducció que es produeix normalment després de l’eliminació de la placa. Aquesta placa amb un sol cargol cortical no és rígida i no afectarà l’estabilitat relativa de l’ungla. La tècnica de placa de restabliment es pot utilitzar tant per a fractures obertes com tancades.

Figura 16 Es pot obtenir i mantenir una petita placa de bloqueig amb un sol cargol cortical en reposició anatòmica. En la majoria dels casos, la placa s’ha de deixar al seu lloc després de clavar -la. Una deformitat inicial de valgus d’una fractura tibial proximal. B Es col·loca medialment una petita placa de fractura amb un sol cargol cortical per obtenir i mantenir el reposicionament de fractures durant la clava. c La placa no s’elimina després de clavar -la perquè proporciona una estabilitat addicional

Desalineació, perills i complicacions

- El desplaçament intraoperatori de la màniga protectora pot causar danys a les estructures del cartílag i del genoll intra-articular (figura 17). La màniga protectora ha de ser completament reinserida.

- Una lleugera inclinació de la màniga protectora pot agreujar l'extracció del cap de remolí. La fluoroscòpia ajuda a identificar el problema. El reajustament de la màniga protectora solucionarà el problema (Fig. 18)

- Bloqueig de les ungles: l'implant es pot enganxar a la màniga metàl·lica a la flexió proximal (corba Herzog). Per a la inserció de les ungles final, cal eliminar el tub metàl·lic, deixant només la màniga de plàstic suau exterior. Quan l’ungla queda enganxada, s’ha de retirar completament i l’implant es va reinserir després d’eliminar la cànula metàl·lica només per la cànula de plàstic.

Figura 17 La retirada de màniga protectora sense observació fluoroscòpica pot provocar lesions al genoll

Figura 18 Una inclinació o incrustació accidental de la carcassa protectora pot interferir amb la retirada del reamer, ja que el cap de reame pot ser un embús. B Una inspecció fluoroscòpica amb correcció d’alineació permet eliminar el capçal. c El capçal de la reamada es pot treure si el cap de reamer no està al seu lloc. D es pot treure el cap de reamer si el cap de reamer no està al seu lloc.

Referències

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar Nailing de fractures de la Tíbia. Traumatol Orthop Orthop. 2020 oct; 32 (5): 440-454.