Tibia-hausturak, suprapatellar-en barneko iltze teknika

Haustura tibialetarako medular barneko iltze-teknika: hurbilketa suprapatelarraren bidez, belauna 20-30°-tan flexionatuta, eta artikulazio barneko egiturak babesteko hodi espezifiko baten bidez.

01.Tibial Intramedular Iltze: sarbidea eta lerrokatzea, aurreko belauneko mina

Haustura tibialen medular barruko iltzerako sarbide kirurgikoa garrantzitsua da medular barruko iltzea sarrera-puntu zuzenetik sartzeko, belauneko artikulazio barruko egituren kalteak minimizatzeko eta hausturaren birkokapen ezin hobea eta iltzeen sarrera egokia lortzeko.

Tibia-zurtoinaren hausturaren planteamendu klasikoak bitarteko infrapatellar edo parapatellar hurbilketa dira. Hurbilketa hauek erdialdeko hausturetarako adierazten badira ere, ebakuntza osteko valgus, aurreko edo sindesmotiko deformazioak maiz gertatzen dira haustura hurbilagoetan.

Hurbileko haustura tibialetan deformazio txarraren kausa nagusia belauneko flexioan koadrizeps tendoiari tiraka eta iltze-puntaren eta atzeko kortex tibialaren arteko gatazka mekanikoa inplantea sartzean eragindako deformazioa da. Patelak plano sagitalean iltze axiala sartzea eragozten du (1a, b. irudiak). Hori dela eta, puntuan sartzeko ohiko beste metodo bat medial parapatellar ebaki baten bidez da, eta horren ondorioz, erdialdetik alboko iltze apur bat sartzea da (1c eta 2. irudiak). Iltzea hausturatik urrun dagoen medularen barneko kanalean sartzen den heinean, hurbileko zatia exostosia bihurtzen da (2. irudia). Azkenik, aurreko ganberako muskuluen atseden-tentsioak apur bat laguntzen dio ektropioari (3. irudia).

1. Irudia a,b Ohiko hurbilketa infrapatelarra erabiliz, rotulak iltze axiala sartzea eragozten du, eta, ondorioz, aurreko lerrokadura apikala sagitalaren eta ektropioiaren lerrokatze koronaren deformazio arrunta sortzen da.c Parapatellar-aren hurbilketa erabiliz egin da iltze intramedularra.

2. Irudia Sarrera-puntura erdialdeko ebakidura parapatelar baten bidez hurbiltzeak azkazalaren erdialdetik alboko iltzetik sartzea dakar. Iltzea hausturatik urrun dagoen medulu-kanalean sartzen den heinean (a), hurbileko zatia erlantz batean inklinatzen da (b)

3. irudia Aurreko muskulu-konpartimentuko atseden-tentsioak (a) antolamendu ektopiko sotil bat sortzen du (b)

Tibia posizio hedatuago batean iltzatzeak ebakuntza barruko belauneko flexio larriarekin lotutako konplikazioak saihesten laguntzen du. Teknika Gelbke, Jakma et al-ek deskribatu zuten. 2010ean eta azken urteotan ospea lortu du, tibia gorputz-adarraren posizio ia zuzen batean iltzatzeak hausturaren manipulazioa eta birkokapena errazten duelako. Fluoroskopia teknikoki errazagoa bihurtu da. Patellar gaindiko iltzerako fluoroskopia-denbora nabarmen laburragoa dela jakinarazi dute infrapatelar iltzerako baino. Horrez gain, iltze-angelua (plano sagitalean) tibiaren luzetarako ardatzarekiko paraleloagoa da hurbilketa honekin iltze infrapatellar-arekin baino; honek iltze-muturren eta atzeko kortexaren arteko talka mekanikoa saihesten du, eta horrela haustura murriztea errazten da.

Operazio osteko belauneko aurreko mina arazo garrantzitsua da. Hausturak dituzten pazienteen % 50-70ean aurreko belauneko mina salatu da, eta pazienteen % 30ek bakarrik izan dute mina arintzea muturreko plaka kendu ondoren. Patelar tendoiaren eta Hoffaren gantz kuskuaren sarbidearekin lotutako orbainen eraketa ebakuntza osteko belauneko minaren iturri potentziala dela kalkulatu da. Horrez gain, suprapatellar hurbilketa saphenous nerbio adar patellar adarra mozteko tradizionala ebakitzea saihesten du, eta horrek aurreko belauneko sorbalda eta sentsazioa lausotzea saihesten du (4. Irudia). Iltzea koadrizepseko tendoitik pasatzeak, horrela patelar tendoia osorik utziz, ebakuntza osteko belauneko minaren tasa nabarmen murrizten duela dirudi.

4. irudia Nerbio safenoaren eta tibialis obliqua iltzerako sarbide ezberdinen arteko erlazioa

Haustura proximaleko emaitza onaren ondorioz, praktika klinikoko indikazioak haustura guztietara hedatu dira.

Medular barneko iltzatzearen arazo potentzialak suprapatellar ikuspegian:

- Belauneko giltzaduran fresatzeko hondakinak utzi ditzake. Hala ere, femoral iltze atzerakoiarekin egindako esperientzia klinikoak ez du epe laburrerako edo luzerako ondorio kaltegarririk erakutsi.

- Nola kentzen da inplantea haustura sendatu ondoren? Teknikoki bideragarria den arren medular barruko iltze bat suprapatellar hurbilketa baten bidez kentzea, teknika zorrotza da eta zirujau gehienek nahiago dute medular barneko iltze bat kentzea infrapatellar hurbilketa baten bidez.

02.Noiz erabili behar da suprapatelar-barneko iltze bat?

Abantailak

- Belaunaren posizio erdi hedatuak hausturak manipulatzea eta murriztea errazten du, muskulu-indarrak erlaxatuz eta atxikipena iltzeak sartzean.

- Haustura proximal, segmental eta urruneko ebakuntza osteko deformazio-arrisku txikiagoa teknika tradizionalekin alderatuta.

- Iltzatzea teknikoki errazagoa da

- Iltzatzea bideragarria da 'kirurgialari bakarreko prozedura' gisa.

- Fluoroskopia denbora murriztua

- Patelar tendoian kalterik ez eta iltze osteko belauneko aurreko minaren intzidentzia txikiagoa

- Talde anitzeko prozedura batean egitea errazagoa, politraumatismoarekin gertatzen den bezala.

Desabantailak

- Belauneko kartilagoan eta artikulazio barruko beste egitura batzuetan kaltetzeko arriskua

- Belauneko infekzio arriskua areagotu

- Inplantea kentzeak beste ikuspegi bat eskatu dezake

Adierazpenak

- Tibia proximaleko artikulazioz kanpoko hausturak (AO 41A mota)

- Tibia-diafisiaren haustura xehatu sinpleak (AO 42A-C mota)

- Tibia-diafisiaren haustura segmentala (AO 42C mota)

- Tibia distalaren luzapen distaleko artikulazio barruko haustura extra-artikularrak eta sinpleak (AO 43A eta C1 motak)

- Belauna flotatzen duena

Kontraindikazioak

- Gustilo graduko 3C tibiako haustura irekiak, artikulazioen infekzio-arriskua handitu delako, nahiz eta artikulazio-infekzio-arrisku handitu ez den jakinarazi haustura irekietan.

- Ehun bigunen urradura larria, kutsadura edo infekzioa suprapatelar eskualdean

- Belauneko protesia aldebiko (kontraindikazio erlatiboa)

- Belauneko fusioa

- Belaunaren hiperextensioa >20°

- Ipsilateral tibia-lautada haustura iltze-puntua inplikatzen duen kontraindikazio erlatiboa da

- Azkazaleko sarrera-puntua oztopatzen duten inplanteak

- Aldebiko rotularen haustura (kontraindikazio erlatiboa)

03. Metodo kirurgikoak

① Gorputzaren posizioa eta perspektiba

5. Irudia Gaixoa etzanda etzanda dago, hankak zatitutako posizioa ahalbidetzen duen mahai erradioargitsu baten gainean. Hausturako gorputz-adarra libreki zintzilik uzten da eta belauneko artikulazioaren azpian korritu bat jartzen da (a) belauneko flexioa 10-30° lortzeko. 

(b). C-besoa kontrako aldean jartzen da. Eragin gabeko hanka horizontaletik 10-30° jaisten da alboko posizioan irudi egokia bermatzeko.

②Bilatu eskuineko orratzaren sarrera-puntua

6. Irudia Hurbilketa hau rotularen ardatzak, tuberositatea tibiala eta aurreko kortex tibiala adierazten dute. 2 cm-ko luzera-ebakidura bat egiten da 1-1,5 cm-ra rotularen goiko oinarritik hurbil. Quadriceps tendoia agerian geratzen da eta erdiko lerroko luzetarako ebakia egiten da tendoi-zuntzen norabidean. Superpatellar errezesuna irekitzen da eta zirujauaren hatzak belauneko artikulazioan sartzen dira patellaren azpitik sartzeko erraztasuna ebaluatzeko. Gorputz-adarraren luzapen apur bat belaunerako sarbidea erraztu dezake. Langenbeck-en erretraktorea txertatzeak patella apur bat igotzeko ere sarbidea hobe dezake. Artikulazio-espazioa oso estua bada eta tresneria zaila bada, erdiko edo alboko euskarri-banda ondoan moztu daiteke, patela alde batera erdi-luzatzeko.

③Kartilagoen babesa

7. Irudia Patellofemoral kartilagoaren babesa kirurgia-prozeduraren helburu nagusietako bat da. Hori dela eta, tresna eta azazkalak sartzerakoan babes-mahukak erabili behar dira.a Sarbide transartikularrerako tresnen artean sartzen dira txertatzeko heldulekuak, kanpoko (bigunak) eta barneko (metalezkoak) babes-manhukak, trokar-pinak eta alanbre-gida porotsuak.b Sartzeko heldulekuak babes-manhuka batekin eta kanpoko (bigun) eta barneko (metalezko gida, metalezko gida) eta babesgarri batekin muntatzen dira. Trokarteko orratza babes-mahukarekin eta sartzeko heldulekuarekin muntatzen da.b Muntatzeko heldulekua alboko aireztapen-zuloekin. Sartzeko heldulekuaren gainean dagoen eskulekuak heldulekuaren ustekabean askatzea eragozten du

④ Sartu gida-harria eta egokitu posizioa

8a Irudia Heldulekua rotularen azpian sartzen da patelofemoral artikulaziotik zehar tibiako nahi den sarrera punturantz (9. Irudia). Kasu gehienetan, rotula zertxobait erdialdetik edo albotik mugituko da instrumentua sartzean. Patellofemoral artikulazioko zirrikituak normalean trokaroaren orratza posizio egokira gidatzen du automatikoki.

8b. Irudia Posizioa bi planoetan baieztatu zen fluoroskopia erabiliz eta zuzendu egin zen behar zenean. Ondoren, trokaro-orratza gida-harri porotsu batez ordezkatzen da, gida-hariaren erdiko zulotik pasatzen den gida-hari bat eta bere punta tibia metafisi proximalean sartzen den posizio zuzena ziurtatzeko.

8c. Irudia Gida-hariaren posizio ez-optimoan dagoenean, bigarren gida-hari bat erabil daiteke gida-hari porotsuaren bidez posizio hobe batean doikuntza txikiak egiteko, gehienez 4,3 mm-ra. Alternatiba gisa, errazagoa izan daiteke gida-hariarekin hastea eta laguntzarik gabe sartzeko puntu optimoan jartzea. Ondoren, gida-harriarekin txertatzeko tresna gidaren gainean irristatzen da.

⑤ Medularen hedapena

9a irudia barrunbe medularra sarrera-puntu idealetik irekitzea prozedura kirurgikoaren urrats kritikoa da. Plano anteroposteriorean, alboko espoloi tibialaren erdialdeko alderdia da. Alboko planoan, sarrera-puntu zuzena gainazal artikularraren eta aurreko kortexaren arteko trantsizioan kokatzen da.

9b. Irudia Gida-hariaren posizio zuzena plano anteroposteriorean ardatz tibialarekin bat dator eta alboko proiekzioan aurreko kortexarekiko paraleloenetik ahalik eta hurbilen. Gida-harria atzetik mugitzeko joera du.

9c irudia Pin edo iltze bat behar bezala sartu ezin den kasuetan, iltzea edo iltzea blokeatzeak iltzea posizio egokian gidatzen laguntzen du. 

Iltzeak blokeatzaileak eskualde metafisari zabalagoan erabiltzen dira gida-harria edo iltzea ezin denean hezurraren luzetarako ardatzarekiko paraleloan zentratu edo iltzeak sartzean plano batean edo bietan haustura oker lerrokatzea geratzen denean.

10. Irudia Fase honetan, heldulekua kondilo femoralean bermatzea gomendatzen da 3,2 mm-ko gida-hari bat erabiliz. Horrek muntaia tibiatik irtetea eragozten du.

11. Irudia 12,0 mm-ko zulagailu hutsa barneko babes-mahukaren bidez jartzen da eta gida-harritik behera hezurreraino. Kanal medularra zulatuz irekitzen da 8-10 cm-ko sakoneran eta boladun gida-hari bat sartzen da tibia proximalean.

⑥ Haustura murriztea

12a Irudia Fase honetan, haustura berrezarri dugu.

12b Irudia Hausturaren kokapenaren eta haren morfologiaren arabera, hainbat murrizketa-tresna erabil daitezke, hala nola larruazaleko klipak, erretraktilak, zati txikiko plakak eta blokeo-torlojuak lerrokatzea egokia lortzeko. Tibialaren haustura proximaleko murrizketan, batzuetan inplante osagarrien laguntzarekin ere, zulaketaren bidez kanal medularra ireki aurretik. Fresatzeko hagatxoa distalki aurreratzen da eta tibia-metafisi distalaren erdian sartzen da. Berriz kokatu ondoren, iltzearen luzera eta diametroa zehazten dira. Beharrezkoa izanez gero, handitu tibia kanala nahi den diametroraino 0,5 mm-ko gehikuntzan freskatuz. Mahuka babeslearen heldulekuaren irekierak junturatik hondakinak garbitu eta xurgatzeko aukera ematen du erresaketan zehar. Ahal izanez gero, gutxienez 10 mm-ko diametroa duen iltzea erabiltzea gomendatzen da. Iltze mota honetako 5,0 mm-ko blokeo-torlojua iltze finagoetarako erabiltzen den 4,0 mm-ko blokeo-bolt-a baino erresistenteagoa da hutsegitearekiko. Medular barneko iltzeen luzera erregela fluoroskopiko batekin zehazten da normalean.

⑦ Sartu medular barneko iltze

13a. Irudia Azkazalak sartzea fluoroskopiapean fresatzeko hagatik. Kontuan izan suprapatellar iltzerako txertatzeko heldulekua iltze infrapatelarrarena baino luzeagoa dela, azalaren ebakiduratik tibial iltze-punturainoko distantzia ere luzeagoa baita.

13b Irudia Kontuan izan medularen barneko iltzearen hurko muturrean dagoen bihurgunea (Herzog kurba) ezin dela sartu barneko babes-mahuka metalikotik. Hori dela eta, barruko babes-mahuka heldulekuaren multzotik kendu behar da iltzea sartu aurretik (b; ikusi 'Akatsak, arriskuak eta konplikazioak') atala. Egiaztatu medular barneko iltzearen azken posizioa aurreko-atzeko eta alboko ikuspegietan. Kendu hagatxoa. Iltzea ordezkatu behar bada, utzi hondatzeko hagatxoa bere lekuan eta sartu iltze berria hagatxoan. Sartzeko heldulekuan dauden 5 mm-ko markek inplantea tibia proximalean txertatzeko sakonera adierazten dute (14. irudia). (14. irudia)

⑧ Blokeo distala eta proximala

14a Irudia Blokeo hurbileko eta distaleko konfigurazioak hausturaren ezaugarri espezifikoen araberakoak dira. Gertuko blokeoa helburuzko beso batekin lor daiteke. Blokeo distala esku librean edo zulagailu-gida erradiopako baten bidez lortzen da. Aukeran, muturreko kapa bat erabil daiteke, eta horrek hezurra haztea saihesten du medular barruko iltzearen mutur proximalean eta gero inplantea kentzea errazten du. Bereziki, gehiegi sartutako iltzeak errazago kentzen dira luzera egokia duten muturreko tapoiak erabiltzen direnean. Bukaerako kaparen luzera nahi den neurtzen da heldulekuan marka bat sartuz edo gida-hari bat helburu-besoan zehar sartuz.

14b Irudia Gida-hariaren puntak medularen barneko iltzearen hurbileko posizioa adierazten du. Helburuko besoa iltzearekin lotzen duen torlojua kendu egin behar da amaierako tapoia sartzeko. Bukaerako kapa sartzeko heldulekuaren kanoitik pasatzen da. Sartzeko heldulekuak bere horretan jarraitzen du. Honek amaierako kapa medular barneko iltzearen goialdearekin lerrokatzen du eta belaunean galtzea ekiditen du. Gida-harria kanoi-muturreko kapatik iltzearen hurbileko muturrean txertatzeak ere laguntzen du muturreko kapa medular barruko iltze-mutur proximalean bere posizio egokian gidatzen. Prozeduraren amaieran, soluzio salino esteril bat garbitu behar da geratzen diren hondakin partikulak kentzeko.

04. Kontuz

Operazio kirurgikoetarako neurriak

- Aurrez existitzen den artrosiaren kasuetan, patelarraren mugimendu mugatuak artikulaziorako sarbidea eragotzi dezake. Erdialdeko edo alboko euskarriaren bandaren zati proximalaren ebakidurak erdialdeko albotik trokaro-pinaren sartzea errazten du.

- Belauneko protesi ipsilateral bat ez da superpatellar pinningaren kontraindikazio zorrotza. Kontuan izan, hala ere, ezin izango dela tibia proximal iltze prozeduraren ohiko hasierako puntura sartzea.

- Artikulazioaren luzapena duten haustuetan, torloju osagarriak sar daitezke, haustura artikularraren osagaia immobilizatzeko. Torloju hauek iltzeak sartu aurretik jartzea gomendatzen da, haustura artikularraren bigarren desplazamendurik ez izateko.

Tibia hurbileko hausturaren gogoetak

Hurbileko tibia hausturak iltzeko tibia hausturarik zailenak dira eta sarrera puntu zehatzak behar dituzte (goian deskribatu bezala). Haustura hauek iltzatu aurretik murriztu behar dira deformazio-indarren aurka egiteko eta arrakasta maximizatzeko. Zenbait kasutan, kaltetutako gorputz-adarra erdi-hedatutako posizioan behar bezala kokatzeak eta sarrera-puntu zehatz bat lortuz eta iltzea kanal medularrarekin koroal eta sagital ardatzetan jartzeak tibia ondo lerrokatzea lortuko du iltze ondoren.

Hala ere, kasu gehienetan, murrizketa-maniobra batzuk behar dira haustura horien birkokapen egokia lortzeko eta mantentzeko. Haustura-lerroa sinplea eta angeluduna bada, berrezartzeko besarkatz puntadun soilak edo koaptationezko besarkadak, larruazalki jarrita, iltzatzerakoan berrezartzea lortzeko eta mantentzeko erabil daitezke. Besarkada desegokia bada edo haustura-planoak ez badu besarkatzerik errazten, polenak edo blokeo-torlojuak desplazamenduak eta posizio txarrak saihesten lagun dezakete (15. irudia). Torloju hauek alboko ikuspegian nahi den iltze-posizioaren atzealdean jartzen dira eta aurreko-atzealdeko ikuspegian nahi den iltze-posizioaren alboan. Berrezartzeko torloju hauek behar bezala kokatzea zaila izan daiteke.

15. Irudia, nahi den iltze-bidearen kanpoaldean jarritako blokeo-torlojuak aurreko eta atzeko ikuspegietan (a) eta nahi den iltze-bidearen atzean alboko ikuspegian (b) deformazio-indarren kontra eginez.

Beste teknika oso eraginkorra haustura posizio anatomiko batean finkatzea da (16. irud.). Normalean, zati txikiko plaka tubular batek bi edo hiru blokeo kortikalen torloju bakarreko haustura murriztuko du sustrai-hodia prestatzean eta iltzeak sartzean. Plakak bi desplazamenduak kontrolatuko ditu. Plaka bere lekuan utzi behar da, betiere, hutsune finkorik ez dagoen bitartean, plaka kendu ondoren gertatu ohi den murrizketa-galera saihesteko. Torloju kortiko bakarra duen plaka hau ez da zurruna eta ez du iltzearen egonkortasun erlatiboan eragingo. Berrezarri plaka teknika haustura irekietan zein itxietan erabil daiteke.

16. Irudia Torloju kortiko bakarra duen blokeo-plaka txiki bat lor daiteke eta birposizio anatomikoan mantendu. Kasu gehienetan, plaka lekuan utzi behar da iltze ondoren. a Tibia-haustura proximal baten hasierako valgus deformazioa. b Torloju kortiko bakarra duen haustura-plaka txiki bat jartzen da erdialdetik, iltzatzerakoan haustura birkokatzea lortzeko eta mantentzeko. c Iltzatu ondoren plaka ez da kentzen egonkortasun gehigarria ematen duelako

Lerrokatzea, arriskuak eta konplikazioak

- Babes-manuka ebakuntza barruko lekualdatzeak kartilago eta artikulazio barruko belauneko egituretan kalteak eragin ditzake (17. irudia). Babes-manhuka guztiz sartu behar da.

- Babes-manhuka apur bat okertuz gero, erraiaren buruaren erauzketa areagotu daiteke. Fluoroskopiak arazoa identifikatzen laguntzen du. Babes-mahuka berriro doitzeak arazoa konponduko du (18. irudia)

- Azazkalen blokeoa: inplantea metalezko mahukan itsatsita geratu daiteke hurbileko bihurgunean (Herzog kurba). Azken iltzeak sartzeko, metalezko hodia kendu behar da, kanpoko plastikozko mahuka leuna bakarrik utziz. Iltzea itsatsita dagoenean, guztiz kendu behar da berriro eta inplantea berriro sartu behar da metalezko kanula kendu ondoren plastikozko kanulatik soilik.

17. Irudia Behaketa fluoroskopikorik gabe babes-mahuka erretiratzeak belauneko lesioak eragin ditzake

18. Irudia a Babes-eskuaren okertzeak edo ustekabean okertzeak oztopo egin diezaioke erreserba kentzeari, zulagailu-burua traba baitezake. b Lerrokadura-zuzenketa duen ikuskapen fluoroskopikoari esker, zulo-burua kentzen da. c Berari-burua kendu egin daiteke, ez badago bere lekuan. d Berari-burua kendu egin daiteke, ez badago bere lekuan.

Erreferentziak

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Tibiako hausturaren iltze suprapatelar. Oper Orthop Traumatol. 2020ko urria;32(5):440-454.