Fracturas de tibia, técnica de uña intramedular suprapatelar

Técnica de cravo intramedular para fracturas de tibia: mediante un abordaxe suprapatelar transarticular co xeonllo flexionado a 20-30° e un tubo protector específico para protexer as estruturas intraarticulares.

01.Clavado intramedular tibial: acceso e aliñación, dor anterior do xeonllo

O acceso cirúrxico para o cravado intramedular das fracturas tibiais é importante para inserir o cravo intramedular polo punto de entrada correcto, minimizar o dano ás estruturas intraarticulares do xeonllo e conseguir un reposicionamento óptimo da fractura e unha correcta entrada do prego.

Os enfoques clásicos para as fracturas do vástago tibial son os abordaxes infrapatelar mediano ou parapatelar. Aínda que estes enfoques están indicados para fracturas de porción media, as deformidades postoperatorias de valgo, anteriores ou sindesmóticas ocorren con frecuencia nas fracturas máis proximais.

A principal causa do mal aliñamento nas fracturas da tibia proximal é a deformidade causada pola tracción do tendón do cuádriceps durante a flexión do xeonllo e o conflito mecánico entre a punta da uña e a cortiza tibial posterior durante a inserción do implante. A rótula tamén impide a entrada axial da uña no plano saxital (Fig. 1a, b). Polo tanto, outro método común para entrar no punto é a través dunha incisión parapatelar medial, o que resulta nunha inserción lixeiramente medial-lateral da uña (figs. 1c e 2). Cando o prego entra na canle intramedular distal á fractura, a porción proximal inclárase nunha exostose (Fig. 2). Finalmente, a tensión en repouso dos músculos da cámara anterior contribúe lixeiramente ao ectropión (Fig. 3).

Figura 1 a,b Usando o abordaxe infrapatelar convencional, a rótula impide a entrada axial da uña, dando como resultado a deformidade común do aliñamento saxital apical anterior e o aliñamento coronal do ectropión.c O aliñamento intramedular da unha realizouse mediante o abordaxe parapatelar.

Figura 2 Achegarse ao punto de entrada a través dunha incisión parapatelar medial leva a unha inserción lixeiramente medial a lateral do prego. Cando o prego entra na canle medular distal á fractura (a), a porción proximal inclárase nun lanzamento (b)

Fig. 3 A tensión en repouso do compartimento muscular anterior (a) produce unha disposición ectópica sutil (b)

Clavar a tibia nunha posición máis estendida axuda a evitar complicacións asociadas á flexión intraoperatoria severa do xeonllo. A técnica foi descrita por Gelbke, Jakma et al. en 2010 e gañou popularidade nos últimos anos porque cravar a tibia nunha posición de extremidade case recta simplifica a manipulación e o reposicionamento da fractura. A fluoroscopia tornouse tecnicamente máis fácil de realizar. O tempo de fluoroscopia para o cravado suprapatelar foi significativamente máis curto que para o cravado infrapatelar . Ademais, o ángulo de inserción da uña (no plano saxital) é máis paralelo ao eixe lonxitudinal da tibia con este enfoque que co cravado infrapatelar; isto evita o choque mecánico entre a punta da unha e a cortiza posterior, facilitando así a redución da fractura.

A dor anterior do xeonllo postoperatorio é un problema relevante. A dor no xeonllo anterior informouse no 50-70% dos pacientes con fracturas, e só o 30% dos pacientes experimentaron alivio da dor despois da eliminación da placa final. Estímase que a formación de cicatrices do tendón rotuliano e da almofada de graxa de Hoffa relacionada co acceso é unha fonte potencial de dor no xeonllo postoperatorio. Ademais, o abordaxe suprapatelar evita a incisión tradicional de cortar a rama da rama rotuliana do nervio safeno, o que evita o entumecimiento anterior do xeonllo e a sensación embotada (Figura 4). Pasar a unha polo tendón do cuádriceps, deixando así o tendón rotuliano intacto, parece reducir significativamente a taxa de dor de xeonllos postoperatorio.

Fig. 4 Relación entre o nervio safeno e os diferentes accesos ao prego tibial oblicuo

Debido ao resultado favorable das fracturas proximais, as indicacións na práctica clínica estendéronse a todas as fracturas.

Problemas potenciais co clavado intramedular no abordaxe suprapatelar:

- Pode deixar restos de escariado na articulación do xeonllo. Non obstante, a experiencia clínica co clavado femoral retrógrado non mostrou ningún efecto adverso a curto ou longo prazo.

- Como se retira o implante despois de cicatrizar a fractura? Aínda que técnicamente é factible extirpar un cravo intramedular mediante un abordaxe suprapatelar, a técnica é esixente e a maioría dos cirurxiáns prefiren extraer un cravo intramedular mediante un abordaxe infrapatelar.

02.Cando se debe utilizar un cravo intramedular suprapatelar?

Vantaxes

- A posición semi-extendida do xeonllo facilita a manipulación e a redución da fractura ao relaxar as forzas musculares e a retención durante a inserción das uñas.

- Menor risco de malalineación postoperatoria de fracturas proximais, segmentarias e distais en comparación coas técnicas tradicionais.

- O cravado é tecnicamente máis sinxelo de realizar

- O cravado é factible como 'procedemento de cirurxián único'.

- Tempo de fluoroscopia reducido

- Sen danos no tendón rotuliano e menor incidencia de dor no xeonllo anterior posterior ao cravado

- Máis fácil de realizar nun procedemento multiequipo, como ocorre no politraumatismo.

Desvantaxes

- Risco de danos na cartilaxe do xeonllo e outras estruturas intraarticulares

- Aumento do risco de infección do xeonllo

- A eliminación do implante pode requirir un enfoque diferente

Indicacións

- Fracturas extraarticulares da tibia proximal (Tipo AO 41A)

- Fracturas simples conminutas da diáfise tibial (tipo AO 42A-C)

- Fractura de diáfisis tibial segmentaria (tipo AO 42C)

- Fracturas extraarticulares e intraarticulares simples por extensión distal da tibia distal (tipos AO 43A e C1)

- Xeonllo flotante

Contraindicacións

- Fracturas abertas de tibia de grao 3C de Gustilo debido ao aumento do risco de infección articular, aínda que non se informou de aumento do risco de infección articular nas fracturas abertas.

- Desgarro grave de tecidos brandos, contaminación ou infección na rexión suprapatelar

- Prótese de xeonllo ipsilateral (contraindicación relativa)

- Fusión de xeonllos

- Hiperextensión do xeonllo >20°

- A fractura da meseta tibial ipsilateral que implica o punto de entrada da unha é unha contraindicación relativa

- Implantes que obstruen o punto de entrada da unha

- Fractura de rótula ipsilateral (contraindicación relativa)

03. Métodos cirúrxicos

① Posición corporal e perspectiva

Fig. 5 O paciente está decúbito supino sobre unha mesa radiotransparente que permite unha posición de perna partida. O membro fracturado déixase colgando libremente e colócase un rolo debaixo da articulación do xeonllo (a) para lograr 10-30 ° de flexión do xeonllo 

(b). O brazo en C colócase no lado oposto. A perna non afectada báixase 10-30 ° desde a horizontal para garantir a imaxe adecuada na posición lateral.

②Busca o punto de entrada da agulla dereito

Figura 6 Este enfoque está marcado polo eixe da rótula, a tuberosidade tibial e a cortiza tibial anterior. Faise unha incisión cutánea lonxitudinal de 2 cm 1-1,5 cm proximal á base superior da rótula. O tendón do cuádriceps queda exposto e faise unha incisión lonxitudinal na liña media na dirección das fibras do tendón. Ábrese o receso suprapatelar e os dedos do cirurxián entran na articulación do xeonllo por debaixo da rótula para avaliar a facilidade de acceso. A lixeira extensión do membro pode facilitar o acceso á rótula. A inserción dun retractor Langenbeck para unha lixeira elevación da rótula tamén pode mellorar o acceso. Se o espazo articular é moi estreito e a instrumentación é difícil, a banda de apoio medial ou lateral pode incidirse proximalmente a ela para semi-dislocar a rótula cara a un lado.

③Protección da cartilaxe

Figura 7 A protección da cartilaxe patelofemoral da lesión cirúrxica é un dos principais obxectivos do procedemento cirúrxico. Polo tanto, débense utilizar fundas protectoras durante a inserción de instrumentos e cravos.a Os instrumentos para o acceso transarticular inclúen asas de inserción, mangas protectoras externas (brandas) e internas (metálicas), pasadores de trocar e guías de arame poroso.b As asas de inserción están ensambladas cunha funda protectora e unha guía externa (blanda) e interna (guía metálica) e unha guía protectora. A agulla do trócar está montada coa funda protectora e coa asa de inserción.b Asa de montaxe con orificios de ventilación laterais. A perilla na parte superior do asa de inserción impide a desenganche accidental do conxunto do asa

④ Insira o fío guía e axuste a posición

Figura 8a O conxunto da empuñadura insírese debaixo da rótula a través da articulación patelofemoral cara ao punto de entrada desexado na tibia (Figura 9). Na maioría dos casos, a rótula moverase lixeiramente medial ou lateralmente durante a inserción do instrumento. O suco da articulación patelofemoral adoita guiar automaticamente a agulla do trocar á posición correcta.

Fig. 8b A posición foi confirmada en ambos planos mediante fluoroscopia e corrixida cando fose necesario. A agulla do trócar substitúese entón por un fío guía poroso, un fío guía que pasa polo orificio central do fío guía e cuxa punta insírese na metáfise tibial proximal para garantir a posición correcta.

Figura 8c Cando o fío guía está nunha posición subóptima, pódese utilizar un segundo fío guía para facer pequenos axustes nunha mellor posición a través do fío guía poroso, ata un máximo de 4,3 mm Como alternativa, pode ser máis fácil comezar co fío guía e colocalo sen axuda no punto de entrada óptimo. A continuación, deslízase o instrumento de inserción co fío guía sobre o fío guía.

⑤ Expansión da médula oblongada

Fig. 9a A apertura da cavidade medular desde o punto de entrada ideal é un paso crítico no procedemento cirúrxico. No plano anteroposterior, este é o aspecto medial do espolón tibial lateral. No plano lateral, o punto de entrada correcto sitúase na transición entre a superficie articular e a cortiza anterior.

Figura 9b A posición correcta do fío guía está en liña co eixe tibial no plano anteroposterior e o máis paralela posible á cortiza anterior na proxección lateral. O fío guía tende a moverse cara atrás.

Figura 9c Nos casos en que non se pode inserir correctamente un alfinete ou un cravo, bloquear o cravo ou o pasador axuda a guiar o cravo na posición correcta. 

Os pregos de bloqueo utilízanse na rexión metafisaria máis ancha cando o fío guía ou o cravo non se poden centrar paralelamente ao eixe lonxitudinal do óso ou cando permanece un desalineamento da fractura nun ou ambos planos durante a inserción do prego.

Figura 10 Nesta fase, recoméndase fixar o conxunto da empuñadura ao cóndilo femoral mediante un cable guía de 3,2 mm. Isto evita que o conxunto saia da tibia.

Figura 11 A broca oca de 12,0 mm colócase a través da funda protectora interna e baixa a través do fío guía ata o óso. A canle medular ábrese perforando a unha profundidade de 8-10 cm e insírese un fío guía con extremo esférico na tibia proximal.

⑥ Redución da fractura

Figura 12a Nesta fase, restablecemos a fractura.

Figura 12b Dependendo da localización da fractura e da súa morfoloxía, pódense utilizar unha variedade de ferramentas de redución, como clips percutáneos, retractores, placas de pequenos fragmentos e parafusos de bloqueo para conseguir unha correcta aliñación. Na redución da fractura tibial proximal, ás veces mesmo coa axuda de implantes adicionais, antes de abrir a canle medular mediante perforación. A vara de fresado avanza distalmente e insírese no centro da metáfise tibial distal. Despois da reposición, determínase a lonxitude e o diámetro da unha. Se é necesario, amplíe a canle tibial ata o diámetro desexado escariando en incrementos de 0,5 mm. A abertura do asa da manga protectora permite o lavado e aspiración dos restos da xunta durante o escariado. Se é posible, recoméndase utilizar un cravo cun diámetro mínimo de 10 mm. O parafuso de bloqueo de 5,0 mm para este tipo de cravos é máis resistente ao fallo que o parafuso de bloqueo de 4,0 mm usado para as uñas máis finas. A lonxitude das uñas intramedulares adoita determinarse cunha regra fluoroscópica.

⑦Insira un cravo intramedular

Fig. 13a Inserción do prego a través da varilla de fresado baixo fluoroscopia. Teña en conta que o asa de inserción da unha suprapatelar é máis longa que a da infrapatelar porque a distancia desde a incisión da pel ata o punto de entrada da uña tibial tamén é máis longa.

Figura 13b Teña en conta que a curva (curva de Herzog) no extremo proximal do cravo intramedular non se pode inserir a través da funda protectora metálica interna. Polo tanto, a funda protectora interna debe ser eliminada do conxunto do mango antes de inserir o cravo (b; consulte a sección 'Erros, perigos e complicacións'). Comprobe a posición final do prego intramedular nas vistas antero-posterior e lateral. Retire a varilla de escariado. Se hai que substituír o cravo, deixe a varilla de fresado no seu lugar e insira o novo cravo na varilla. As marcas de 5 mm no asa de inserción indican a profundidade de inserción do implante na tibia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueo distal e proximal

Figura 14a As configuracións de bloqueo proximal e distal dependen das características específicas da fractura. O bloqueo proximal pódese realizar cun brazo de puntería. O bloqueo distal realízase a man alzada ou mediante o uso dunha guía de broca radiopaca. Opcionalmente, pódese usar unha tapa de extremo, que impide que o óso creza no extremo proximal da unlla intramedular e facilita a posterior retirada do implante. En particular, as uñas sobreinseridas son máis fáciles de eliminar cando se usan tapas finais de lonxitude adecuada. A lonxitude desexada da tapa final mídese introducindo unha marca no mango ou introducindo un fío guía a través do brazo de puntería.

Figura 14b A punta do fío guía indica a posición proximal do cravo intramedular. O parafuso que conecta o brazo de puntería co cravo debe ser eliminado para inserir a tapa final. O tapón final pasa polo barril do asa de inserción. O asa de inserción permanece no seu lugar. Isto aliña a tapa final coa parte superior da unha intramedular e evita que se perda no xeonllo. A inserción do fío guía a través da tapa do canón no extremo proximal do prego tamén axuda a guiar a tapa do extremo á súa posición correcta no extremo proximal do prego intramedular. Ao final do procedemento, débese lavar unha solución salina estéril para eliminar as partículas de restos restantes.

04. Precaucións

Precaucións para as operacións cirúrxicas

- En casos de artrose preexistente, o movemento patelar restrinxido pode impedir o acceso articular. A incisión da porción proximal da banda de apoio medial ou lateral desde o lado medial facilita a inserción do pasador do trocar.

- Unha prótese de xeonllo ipsilateral non é unha contraindicación estrita para o pinning suprapatelar. Teña en conta, con todo, que é posible que non sexa posible acceder ao punto de partida habitual do procedemento de cravado tibial proximal.

- Nas fracturas con extensión articular pódense introducir parafusos adicionais para inmobilizar o compoñente da fractura articular. Recoméndase colocar estes parafusos antes da inserción do cravo para evitar o desprazamento secundario da fractura articular.

Consideracións sobre a fractura da tibia proximal

As fracturas de tibia proximal son as fracturas de tibia máis difíciles de cravar e requiren puntos de entrada precisos (como se describe anteriormente). Estas fracturas deben reducirse antes de cravar para contrarrestar calquera forza deformante e maximizar o éxito. Nalgúns casos, a colocación correcta do membro afectado en posición semiextendida e a obtención dun punto de entrada preciso e a colocación do prego coa canle medular nos eixes coronal e saxital dará lugar a unha correcta aliñación da tibia despois do cravado.

Non obstante, na maioría dos casos, é necesaria algunha manobra de redución para obter e manter un reposicionamento satisfactorio destas fracturas. Se a liña de fractura é simple e angulada, pódense utilizar abrazaderas simples de reposición ou de coaptación, colocadas de forma percutánea, para obter e manter o reinicio durante o cravado. Se a abrazadeira é inadecuada ou o plano de fractura non se presta para suxeitar, o pole ou os parafusos de bloqueo poden axudar a evitar o desprazamento e a mala posición (Figura 15). Estes parafusos colócanse posteriormente á posición do prego desexada na vista lateral e lateralmente á posición desexada do prego na vista anterior-posterior. A colocación adecuada destes parafusos para un bo reinicio pode ser un reto.

Fig. 15 Parafusos de bloqueo situados na parte exterior do camiño do cravo desexado nas vistas frontal e traseira (a) e detrás do camiño desexado do cravo na vista lateral (b) contrarrestando as forzas de deformación

Outra técnica moi eficaz é a fixación temporal da fractura en posición anatómica (fig. 16). Normalmente, unha placa tubular de pequeno fragmento con dous ou tres parafusos de bloqueo cortical únicos manterá a fractura reducida durante a preparación do canal radicular e a inserción da uña. A placa controlará ambos os desprazamentos. A placa debe deixarse ​​no seu lugar mentres non haxa un oco fixo para evitar a perda de redución que adoita producirse despois da retirada da placa. Esta placa cun só parafuso cortical non é ríxida e non afectará a estabilidade relativa da unha. A técnica da placa de reinicio pódese utilizar tanto para fracturas abertas como pechadas.

Figura 16 Pódese obter e manter en reposición anatómica unha pequena placa de bloqueo cun único parafuso cortical. Na maioría dos casos, a placa debe deixarse ​​no seu lugar despois de cravar. a Deformidade inicial en valgo dunha fractura de tibia proximal. b Colócase medialmente unha pequena placa de fractura cun único parafuso cortical para obter e manter a reposición da fractura durante o cravado. c A placa non se retira despois de cravar porque proporciona estabilidade adicional

Desalineación, perigos e complicacións

- O desprazamento intraoperatorio da funda protectora pode producir danos na cartilaxe e nas estruturas intraarticulares do xeonllo (Figura 17). A funda protectora debe ser reinserida completamente.

- Unha lixeira inclinación da funda protectora pode agravar a extracción da cabeza do escariador. A fluoroscopia axuda a identificar o problema. O re-axuste da funda protectora resolverá o problema (Fig. 18)

- Bloqueo das uñas: o implante pode quedar atrapado na manga metálica na curva proximal (curva de Herzog). Para a inserción final do prego, é necesario retirar o tubo metálico, deixando só a funda exterior de plástico suave. Cando a uña está atascada, debe ser retirada completamente de novo e o implante reinserido despois de retirar a cánula metálica só a través da cánula de plástico.

Figura 17 A retirada da funda protectora sen observación fluoroscópica pode provocar lesións no xeonllo

Figura 18 a A inclinación ou a inclinación accidental da carcasa protectora pode interferir coa extracción do escariador, xa que a cabeza do escariador pode atascarse. b Unha inspección fluoroscópica con corrección de aliñamento permite retirar a cabeza do escariador. c A cabeza do escariador pódese retirar se a cabeza do escariador non está no seu lugar. d A cabeza do escariador pódese retirar se a cabeza do escariador non está no seu lugar.

Referencias

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clavo suprapatelar de fracturas da tibia. Oper Orthop Traumatol. 32 de outubro de 2020 (5): 440-454.